Aula ministrada pela Dra. Maria Goretti Lins para os membros da Liga de Pediatria do RN - LiPERN em 12 de março de 2013.

1. ASMA BRÔNQUICA
INFORMAÇÕES ATUALIZADAS ATRAVÉS DO JORNAL DE PEDIATRIA E DO CONSENSO
INTERNACIOMAL DE PENUMOLOGIA E TISIOLOGIA.
CONCEITO:
A asma é uma doença inflamatória crônica, caracterizada
por hiper-responsividade brônquica, reversível
espontaneamente ou com tratamento.
Manifesta-se clinicamente por episódios recorrentes de
sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse

2. DADOS IMPORTANTES:
- Doença crônica mais frequente na criança em todo o mundo
- Difícil diagnosticar antes dos 3 anos de idade(bronquiolite,CE,
dd.VAS, displasia pulmonar, Loeffer)
- Terceira causa de internação (crianças e adultos jovens) – Brasil
- Prevalência - 20% (estudo ISAAC – Brasil) 70% dos episódios de
sibilância decorrem de infecções respiratórias virais, destaca-se o
VSR. Outros agentes: adenovirus, influenza, fumo, frio, poluentes
- Meninos > meninas
- 30-50% pode desaparecer na puberdade

3. FREQUENCIA RESPIRATÓRIA NORMAL:
Menores de 2meses: 40-45ipm
Lactentes até 2anos: 25 – 35 ipm
Pre-escolar: 20-25 ipm
Escolar: 18-20 ipm
Adolescentes: 16-20 ipm
TAQUIPNÉIA:
RN – 2meses: > 60 ipm
2meses a 1 ano: > 50 ipm
1 a 4 anos: > 40 ipm
> 4 anos: > 30 ipm

4. FREQUÊNCIA CARDIACA NORMAL:
0 a 28 dias: 130-160 bpm
primeiro ano de vida: 120 – 140 bpm
segundo ano de vida: 110 – 120 bpm
3 a 5 anos: 100 – 120 bpm
6 a 11 anos: 90 – 120 bpm
BRADICARDIA OU TAQUICARDIA:
RN: < 80 ou > 200 bpm
0 a 1 ano: < 80 ou > 180 bpm
1 a 8 anos: < 80 ou > 180 bpm
> 8 anos: < 60 ou > 160 bpm

5. PRESSÃO ARTERIAL:MÉDIA SÍSTOLE/DIÁSTOLE
0 – 3 MESES: 70-50mmHg
3-9m: 85/65
9-12m: 90/70
1-3anos: 90/60
5 a 9 anos: 95/60
9 a 11 anos: 100/60
11 a 13 anos: 105/65
> 13 anos: 110 /70

6. EXAME FÍSICO DO PACIENTE COM ASMA
DESCRIÇÃO
1. INSPEÇÃO: a) estado geral da criança
b) nível de consciência
c) presença de sudorese, febre ou hipotermia
2, FR
3. FC
4. PA
5.Uso da musculatura acessória: tiragem subcostal, intercostal, fúrcula e BAN
6. AUSCULTA RESPIRATÓRIA E CARDÍACA
7. DISTENSÃO ABDOMINAL
8. PERFUSÃO PERIFÉRICA – ENCHIMENTO CAPILAR
9. SATURAÇÃO DE OXIGÊNIO

7. CLASSIFICAÇÃO DA ASMA:
sintomas diurnos sintomas noturnos PFE
INTERMITENTE: nenhum - <2 semana < 2 / mês > 80%
PERSISTENTE LEVE: 3-4 semana 3 – 4 / mês > 80%
PERSISTENTE MODERADA: diariamente > 5 / mês > 60 e < 80%
GRAVE: contínuo frequente < 60%
PONTUAÇÃO CLASSIFICATÓRIA: ADIANTE
• LEVE: MENOR QUE 5 PONTOS
• MODERADA: ENTRE 5 E 7 PONTOS
• GRAVE: ACIMA DE 8 PONTOS

8. Pontuação clínica para avaliação da gravidade da crise de asma
Parâmetro Pontuação
0 1 2
FC < 120 120-160 > 160
FR < 40 40-60 > 60
Sibilos ausentes expiratórios inspiratórios+expiratórios
Uso musc.acessór. Não Sim Sim
Humor e Fala Bom humor Irritado Sonolento
fala bem consegue fala
falar entrecortada
CLASSIFICAÇÃO:
CRISE LEVE: MENOR QUE 5 PONTOS
MODERADA: ENTRE 5 e 7 PONTOS
GRAVE: ACIMA DE 8 PONTOS.

9. INTERPRETAÇÃO DA OXIMETRIA NA CRISE DE ASMA:
% DE SATURAÇÃO SIGNIFICADO CRISE ASMÁTICA
Acima de 95% Sem Hipóxia LEVE
Entre 91 e 95% Hipóxia MODERADA
Entre 85 e 90% Hipóxia GRAVE

10. TRATAMENTO PROPRIAMENTE DITO:
• ASMA LEVE:
• Instalar Cxímetro de pulso (se disponível no serviço)
• Fornecer O2 para manter SaO2 de 95%
• Fazer Β2-agonista de ação rápida de 20/20 minutos/1h
– Salbutamol spray -2 a 4 jatos OU nebulização com Berotec 1 gota: 3 Kg
• Reavaliar em 1 Hora através de:
• Exame físico, PFE ( se disponível no serviço), SaO2 e outros exames, se necessário
• SE CRIANÇA NORMALIZOU, DAREMOS ALTA COM BETA – 2 INALATÓRIO PARA
CASA E ORIENTAMOS PROCURAR ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL.

11. ASMA MODERADA:
1 – OXIGÊNIO ÚMIDO NA NEBULIZAÇÃO COM BETA –
2: 20/20 Min. – 3 sessões
2 – INICIAR corticóide: Hidrocortisona 5 mg/kg/dose de 6/6
h ou PREDNISOLONA OU PREDNISONA.
3 – pegar ACESSO VENOSO
4 - SUSPENDER DIETA SE NECESSÁRIO
5 – REAVALIAR COM UMA HORA

12. PACIENTES QUE NÃO PODEM TER ALTA NESSE MOMENTO:
• PFE entre 60 e 80% do melhor previsto;
• Ex. físico: sintomas moderados, uso da musculatura acessória
DEVEM PERMANECER NO SERVIÇO RECEBENDO O SEGUINTE TRATAMENTO:
– O2 6 L/min
• Β2-agonistas e anticolinérgicos inalatórios a cada 20 min/1h
– Salbutamol spray - 4 a 6 jatos; Fenoterol (Berotec) 0,15 g/kg/dose
• Corticóide é mantido sistêmico
Reavaliar após 1hora

13. Resposta boa dentro de 1-2 h
Aumentar intervalo do aerossol para 2/2h
• Resposta sustentada por 60 minutos após o último tratamento;
• Exame físico normal: nenhuma angústia;
• PFE > 70%;
• SaO2 > 95%
CRIANÇAS QUE TIVERAM BOA RESPOSTA:
Alta com orientação_________________

14. ORIENTAÇÕES para o Tratamento domiciliar
• Continuar tratamento inalatório com β2-agonistas
• Considerar uso de corticóides orais na maioria dos casos
• Considerar a adição da combinação inalatória
• Esclarecimento ao paciente: tomar os medicamentos
corretamente; revisar o plano de ação; acompanhamento
médico próximo.

15. SE APÓS REAVALIAÇÃO, ENCONTRAMOS:
PFE < 60% do melhor previsto;
Ex. físico: sintomas graves em repouso(sonolência, confusão
mental), retrações torácicas persistentes;
Nenhuma melhora após o tratamento inicial:
PFE < 30%
PCO2 > 45mmHg
PO2 < 60mmHg
INTERNAR!

16. Se não houve nenhuma melhora após o tratamento inicial
Tratamento:
– O2 6 L/min
– Β2-agonistas e anticolinérgicos inalatórios (6-10
jatos de salbutamol spray/dose) a cada 20 min.
– Corticóides sistêmicos MANTIDOS
– REAVALIAÇÕES FREQUENTES de h / h

17. Admitir a necessidade de cuidados intensivos
– O2 6 L/min
– Β2-agonistas e anticolinérgicos inalatórios
– Corticóide intravenoso mantido: iniciar METILPREDNISOLONA
– Considerar o uso de Β2-agonistas intravenoso
– Providenciar UTI para possível intubação e
possibilidade de ventilação mecânica

18. ERROS mais comuns durante o tratamento no pronto socorro:
– História e exame físico inadequados
– Falta de medidas funcionais para avaliar a gravidade e a
resposta ao tratamento
– Não identificação da asma de risco
– Uso de aminofilina como tratamento principal
– Subdoses de B2-agonista ou grande intervalo entre as doses
– Dose insuficiente ou demora na administração de corticóide

19. Erros mais comuns durante o tratamento no pronto socorro:
Na alta:
• Liberação precoce do pronto socorro
• Falta de orientação para usar a medicação
• Não orientar tratamento a longo prazo
• Não orientar sobre retorno se os sintomas piorarem
• Não prescrever prednisona ou equivalente(Moderada)
• Não encaminhar ao especialista, se necessário

20. Conduta frente a crise de asma:
• Oxigenioterapia
Nas crianças, a meta é manter a SpO2 ≥ 94-95%.
• Broncodilatadores de curta ação:
A administração de doses repetidas de β2-agonistas por via
inalatória, a cada 10-30 min na primeira hora, constitui a medida inicial
de tratamento.
É semelhante a eficácia desses medicamentos quando
administrados através de inalador pressurizado acoplado a espaçador,
valvulado ou não valvulado, ou de nebulizadores.
Em pacientes pediátricos sem resposta ao tratamento usual,
considerar o uso de nebulização contínua.
A água destilada não deve servir como veículo nas nebulizações em
nenhuma hipótese, devido ao risco de agravamento e até mesmo de
óbito durante a exacerbação.
• Corticóides

21. Medicamentos:
• Salbutamol gotas, 0,07-0,15 mg/kg .Dose máxima: 5 mg (1 mL) ou
1 gota para cada 3 Kg.
• Salbutamos spray 100mcg, 1 jato/2-3 kg, a cada 20 min, por 3
doses.Dose máxima: 10 jatos
• Fenoterol (Berotec) gotas, 1 gota/3 kg.Dose máxima: 10 gotas.
• Corticoides:
• Os corticoides sistêmicos são essenciais no tratamento da
exacerbação e devem ser usados precocemente, desde a forma
moderada.
• Não existem evidências suficientes que suportem a utilização dos
corticoides inalatórios em substituição aos orais ou parenterais no
tratamento das exacerbações.
• O uso de corticoides por via oral ou intravenosa tem efeito clínico
equivalente.

22. CORTICÓIDES:
• Prednisona ou prednisolona Suspensão oral ou comprimidos,
1-2 mg/kg/dia.Dose máxima: 60 mg
• Hidrocortisona Solução injetável, 5 mg/kg/dose a cada 4-6 h
Dose máxima: 250 mg
• Metilprednisolona Solução injetável, 0,5-1,0 mg/kg/dose a
cada 4-6 h. Dose máxima: 60 mg

23. AGRADECIMENTOS:
MEUS SINCEROS AGRADECIMENTOS À LIGA DE PEDIATRIA DO RN PELA OPORTUNIDADE DE
CONTRIBUIR NA FORMAÇÃO DE NOVOS FUTUROS PEDIATRAS, NO CONHECIMENTO DE
UMA PATOLOGIA DE RECONHECIDA IMPORTÂNCIA PARA TODOS NÓS.
MARIA GORETTI LINS MONTEIRO
COORDENADORA DA RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA DO
HOSPITAL INFANTIL VARELA SANTIAGO
NATAL, 12 DE MARÇO DE 2013.