infecciones de la embarazada y recien nacido. Pesquisa y control durante el embarazo

1. Controles Infectológicos
durante el Embarazo
Dra Liliana Vázquez
Médica Infectóloga

2. Infecciones Perinatales
Características
• Afectan un número pequeño de RN (0.5 al 1%).
• Pueden producir daño severo de por vida.
• El diagnóstico oportuno mejora el pronóstico y
puede prevenir la infección neonatal.

3. Situación Epidemiológica en
Argentina
• El 99% de los partos ocurrieron dentro de una institución
• El 66,5% de las mujeres tuvieron más de 5 controles de salud
durante su embarazo.
• El 7% llegó al parto sin control prenatal.
Se puede decir que las mujeres tienen acceso al control de los
embarazos y a la infraestructura de las instituciones de salud.
• Más de la mitad de las mujeres notificadas con VIH son
diagnosticadas en el marco de un embarazo.
La situación de embarazo genera una oportunidad en el
sistema de salud para que las mujeres accedan al análisis
Sistema Informático Perinatal (SIP), 2010
Boletín epidemiológico DS y ETS, dic 2011

4. Infecciones Perinatales
Porque es importante la evaluación prenatal?
 70-80% de las madres son asintomáticas.
 50-70% de los RN expuestos infectados nacen
asintomáticos.
 Muchas son prevenibles, en otras el diagnóstico y
tratamiento precoz mejora la morbimortalidad
fetal y neonatal.

5. 5 Infecciones Congénitas y Perinatales
• Sífilis
• VIH
• Hepatitis B
• EGB
• Chagas

6. 5 Infecciones Congénitas y Perinatales
• Sífilis
• VIH
• Hepatitis B
• EGB
• Chagas

7. Seroprevalencia de Sífilis en mujeres
puérperas. Argentina, 2010-2011
Objetivo para el año 2015 , disminuir tasa de TV a 0,5/1000 RNV

8. Repetir en el puerperio
INMEDIATO, antes del
alta conjunta
www.msal.gov.ar/images/stories/bes/graficos/0000000113cnt-2013-05_guia-prevencion-transmision-vertical-2013

9. Sífilis y Embarazo
Toda prueba "NO treponémica" positiva, debe
ser confirmada con una prueba "treponémica"
TODAS las VDRL (+) independientemente del título,
tienen que ser confirmadas con FTA- Abs

10. De no estar disponible el resultado confirmatorio, realizar
el tratamiento completo con la 3ra dosis
Si el resultado final no estuviera disponible a la semana se
recomienda continuar con la 2da dosis
Indicar la 1ra dosis mientras se espera el resultado de la
prueba confirmatoria
Realizar el tratamiento con tres dosis de penicilina
benzatínica de 2.4 millones I.M (una por semana)
Sífilis y Embarazo

11. Sífilis - Embarazo y Pareja sexual
• Las parejas deben recibir penicilina benzatínica, aún
teniendo una prueba no treponémica negativa.
• Los tratamientos de la pareja así como los resultados
serológicos del seguimiento, deben constar en la HC
materna.
• Un padre no tratado condicionará el tratamiento del
RN.
Tan importante como el tratamiento de la
embarazada es el tratamiento de la pareja sexual.

12. 5 Infecciones Congénitas y Perinatales
• Sífilis
• VIH
• Hepatitis B
• EGB
• Chagas

13. Seroprevalencia de VIH en mujeres
puérperas. Argentina, 2010-2011
Objetivo para el año 2015 , disminuir tasa de TV a <2%

14. Iconos en la historia de la transmisión
vertical del VIH en Argentina
1985-2010

15. VIH Transmisión vertical en Argentina
Argentina (2009-2011)
Aproximadamente cada año se:
• Diagnostican 5.500 casos nuevos.
• Fallecen 1.400 personas por sida.
• Se infectan 100 niños/as por TV.
TV es 3 % del total de las notificaciones
MSAL. Boletin epidemiologico DS y ETS 2012

16. Niños expuestos al VIH por vía perinatal,
según año de nacimiento. Argentina 2000-
2011
Datos 2000-2009: Htal Garrahan, INBIRS ( Conicet- UBA) Virología del Htal Muñiz, S.M. Ludovica de La Plata, Htal. Posadas, Centro de
Referencia de Córdoba y CPRS de Pcia. Bs Aires. 2010-2011: Centro de Referencia de Córdoba, Htal Garrahan, Htal Muñiz, Htal Posadas ,
INBIRS y Centro de Tecnología en Salud Pública.

17. Niños expuestos al VIH por vía perinatal,
según año de nacimiento. Argentina 2000-
2011
Datos 2000-2009: Htal Garrahan, INBIRS ( Conicet- UBA) Virología del Htal Muñiz, S.M. Ludovica de La Plata, Htal. Posadas, Centro de
Referencia de Córdoba y CPRS de Pcia. Bs Aires. 2010-2011: Centro de Referencia de Córdoba, Htal Garrahan, Htal Muñiz, Htal Posadas ,
INBIRS y Centro de Tecnología en Salud Pública.
Iniciativa regional OMS
Disminuir tasa de TV a <2%,
año 2015

18. www.msal.gov.ar/images/stories/bes/graficos/0000000113cnt-2013-05_guia-prevencion-transmision-vertical-2013

19. VIH tasa de transmisión vertical
Según el momento del diagnóstico
• Durante el embarazo 3%.
• Trabajo de parto de 23%.
• Puerperio 35% .
• Sin profilaxis antiretroviral 35%
La posibilidad de disminuir la transmisión perinatal
depende del comienzo precoz de la terapia
antirretroviral durante el embarazo.
La profilaxis ARV
previa al
nacimiento
 30% la TV

20. VIH y Embarazo
Normativa del MSAL
• Ofrecimiento obligatorio en la 1ra consulta a la
mujer embarazada y a su pareja.
• Repetir la serología a la mujer en el último
trimestre.
• En el caso de las mujeres embarazadas que
llegan al parto sin diagnóstico de VIH en el
último trimestre, se recomienda la realización
del test rápido.

21. VIH – Embarazo y Pareja sexual
En una encuesta realizada a los efectores de
salud acerca del ofrecimiento del test a la pareja
• 38% lo ofrecía rutinariamente a las parejas de las
mujeres embarazadas.
• 29% únicamente lo ofrecía si el resultado de la mujer
embarazada era confirmado como positivo.
• 26% no lo ofrecía nunca.
2008, MSAL

22. 5 Infecciones Congénitas y Perinatales
• Sífilis
• VIH
• Hepatitis B
• EGB
• Chagas

23. Hepatitis B
OMS, 2008

24. Hepatitis B
Epidemiología en Argentina
En el año 2009, el 0,19% (de 35.251 embarazadas
evaluadas en siete unidades centinelas en el ámbito
nacional) tuvo un diagnóstico de hepatitis B
(González, 2010).
La Argentina es un país de baja prevalencia, alrededor del 2%
de la población estuvo en contacto con el virus de la hepatitis B

25. Hepatitis B
Riesgo de evolucionar a la cronicidad
0
20
40
60
80
100
nacimiento 1-6 meses 7-12 meses 1-4 años niños y
adultos

26. Hepatitis B crónica
Evolución
Ptes infectados en el período perinatal
90% hepatitis crónica
25% cirrosis y/o hepatocarcinoma
Fallecen entre la 3ra y 4ta década de la vida

27. Hepatitis B
Transmisión vertical
Cuando se produce el contagio?
–5% intraútero.
–95% en el momento del parto.
–A través de la leche materna.

28. Hepatitis B
Inmunoprofilaxis
Tipodeexposición GammaglobulinaEspecífica(HB) Vacunaparahepatitis B
Perinatal 0,5ml,enlas 72hs devida. (hastala
semana)
0,5mldentrodelas 12horasdevida
2ªdosis almes,3ªdosis alos 6m
Sexual 0,06ml/kgdentrodelos 14días del
contacto
1ªdosis,simultáneamenteconlagammaglobulina;
resto,idemanterior
Convivientes No Sí.2ªalmes,3ª alos 6meses
Los RN se deben bañar meticulosamente.
No está contraindicada la lactancia, en los niños que recibieron
adecuadamente la inmunoprofilaxis.
Si al momento del nacimiento se desconoce la serología materna, aplicar la
vacuna para HB, y solicitar de urgencia HBs Ag a la madre.
Con HBs Ag (+), administrar ɤglobulina HB al RN, antes de la semana de vida

30. Hepatitis B
Factores de riesgo
26%
32%
3%
14%
19%
2%1%
2%
1%
Desconocido
Heterosexuales
Homosexuales
Convivientes
Adictos IV
Trabajadores de la salud
Hemodializados
Instituciones cerradas
Transfundidos

31. Tasa de Hepatitis B
Según grupo etario

33. Hepatitis B perinatal
Prevención
 Evaluación serológica y con HBs Ag durante el
embarazo.
 Tratamiento de las embarazadas con HB crónica y alta
carga viral.
 Inmunoprofilaxis oportuna a los RN de madres
portadoras crónicas.
 Vacunación de las pacientes susceptibles, se puede
hacer aún durante el embarazo.

34. 5 Infecciones Congénitas y Perinatales
• Sífilis
• VIH
• Hepatitis B
• EGB
• Chagas

35. 2 y el 16%
• 0,3 y el 1‰
/RN vivos.
50 a 70% de sus
hijos se
Colonización GU y GI materna
Colonizan del feto o RN
(intraútero por vía ascendente o en el momento del
nacimiento)
50-70%
Sepsis neonatal precoz
1%
J Infect Dis 1977;136:137--52
Estreptococo ß hemolítico Grupo B (EGB)

36. PAI y Sepsis Neonatal por EGB
…"Las mujeres colonizadas con EGB, identificadas
entre las 26 y 28 sem EG, que recibieron antibióticos
parenterales durante el parto tuvieron una reducción
en la colonización del 51 al 9 % y en la sepsis neonatal
de 6 a 0 %".....
Boyer KM, Gotoff SP. N Engl J Med 1986;314:1665–1669

37. Estreptococo ß hemolítico Grupo B (EGB)

38. Prevención de la SNP por EGB, en
Argentina
• Se aprobó una en abril del 2006, una ley nacional que
obliga a realizar cultivo universal (vaginal y rectal) para la
búsqueda de EGB, a todas las embarazadas a partir de las
35 sem de gestación.
• En aquellas Instituciones en donde no cuentan con los
recursos para realizar cultivo, la PAI se debe implementar
a partir de la identificación de los “factores de riesgo”.

39. Sepsis Precoz por EGB
CYMSA 1994 - 2013
RNv (N°)
Periodo I
(59422)
Periodo II
(64412)
P RR IC 95%
Episodios de SP
N (%) 44 (0.07) 40 (0.06) 0.420
EBGB
N (%) 13 (0.02) 4 (0.01) 0.019 1.59 1.22 - 2.07
Bacilos gram (-)
N (%) 10 (0.02) 17 (0.01) 0.255
En el período estudiado se registraron 123834 RN vivos (RNv), y de ellos 23790 RN
ingresaron a la UCI e intermedio neonatal (UCIN).
Normas MSAL de PAI
1994-2004 2005-2013

40. Prevención de la sepsis neonatal precoz
por EGB
Existen dos estrategias, para identificar las
pacientes que deben recibir PAI:
• Búsqueda de pacientes colonizadas por EGB. Requiere la
toma de cultivo vaginal y perianal, entre la semana 35-
37 de embarazo, y el cultivo en medios selectivos.
• Identificación de pacientes con factores de riesgo*. Las
pacientes que al momento del parto presenten algún
factor de riesgo, deben recibir la PAI desde el comienzo
del trabajo de parto o la ruptura de membranas (lo que
suceda primero), y hasta el parto.

41. PAI para EGB
• Hijo previo con sepsis por EGB.
• Bacteriuria durante el embarazo por EGB.
• Cultivo vag/rectal (+) para EGB (actual embarazo)
Sin resultado de cultivo o sin conocer el resultado
• Nacimientos de menos de 37 sem EG.
• Fiebre intraparto (>38°C)
• RPM > 18 hs.

42. Estreptococo ß hemolítico Grupo B (EGB)
El intervalo mínimo es al menos de 4h (desde el inicio del T de P
o la RM hasta el nacimiento).

43. Infección perinatal por EGB
Identificación de embarazadas portadoras
Sensibilidad
%
Especificidad
%
PCR en
tiempo real
94 96
Cultivo Preparto 54 97
Factores de riesgo 42 70
Pediatrics 2002;110(3):471-80

44. Infección perinatal por EGB
El futuro
Vacuna polivalente inmunogénica.
Métodos de diagnóstico rápidos, accesibles
y económicos.

45. Estreptococo ß hemolítico Grupo B (EGB)
Se recomienda:
• Cultivos a las embarazadas entre 35-37 semanas.
• Embarazadas que se internan con RPM o APP*, deben ser
cultivadas y recibir PAI con Penicilina o Ampicilina EV, hasta
que se obtenga un cultivo (-).
• No indicar PAI en pac. colonizadas c/ cesárea programada
sin TP o sin RPM.
• En el caso de no poder realizar cultivo, indicar PAI con
factores de riesgo.
* Se incluyen las pts en TP, que no responden a la uteroinhibición, en
quienes se sospeche un parto inminente

46. 5 Infecciones Congénitas y Perinatales
• Sífilis
• VIH
• Hepatitis B
• EGB
• Chagas

47. Enfermedad de Chagas
• La prevalencia en embarazadas
fue del 4,2% en 2009.
• La tasa de TV es del 5% de
madres con enf. de Chagas.
• Se estima que nacen 1.300
niños/año infectados por
transmisión congénita.
• La TV representa el 10% del
total de enf de Chagas.

48. Pesquisa de Chagas crónico
• Ningún método tiene 100% de E, ni S
• Para que un individuo sea considerado
chagásico, deben tener al menos dos
métodos serológicos diferentes (ELISA
+ HAI, ELISA + IF o HAI + IF) positivos.
Manual para la atención del paciente infectado con Tripanosoma cruzi. MSAL 2005

49. Chagas y Embarazo
Lactante infectado Tratamiento
Seguimiento del RN
Gestantes con IgG para Chagas (+) x2 métodos

50. Chagas congénito
Tratamiento
9 / 10 niños tratados en fase aguda
SE CURAN

51. Chagas Congénito
Prevención
 Identificación de pacientes con Chagas crónico (IgG x2)
 Evaluación y seguimiento de los RN hijos de madres con
Chagas crónico, alta a los 10 meses con IgG negativa.
Ptes que ingresan al parto, sin constancia del resultado de
la IgG x2 para Chagas, se debe solicitar el control
serológico, antes del alta.

52. Pesquisa Infectológica durante el
embarazo
Antes de solicitar los estudios serológicos recordar:
• Revisar los controles serológicos realizados con
anterioridad, para evitar pedir estudios inecesarios.
• No es necesario solicitar IgM, para el screening
infectológico inicial.
• Siempre pida que le congelen suero por si necesita
repetir algún estudio en forma pareada.

53. Pesquisa Infectológica durante el
embarazo
SEROLOGIA 1er control 2do trimestre 3er trimestre Puerperio
VDRL X X X
IgG para Chagas x2 (Elisa y otro) X
Atg sup HB X X1
VIH (Elisa) X X
EGB 35-37 sem EG
(cultivo vag y rectal) X
Urocultivo x
IgG para varicela 5 x
IgG para toxoplasmosis X X2 X2
IgG para rubeola X
VACUNAS
antigripal3 X
DTPa4 X
X1 con factores de riesgo (hepatitis, drogadicción IV, Tx de sangre, ella o su pareja,
X2 negativo, repetir cada trimestre
3 en otoño invierno, en cualquier momento del embarazo
4 una sóla dosis cada 10 años, 5 si dice no haber tenido varicela

54. Es indispensable involucrar a las parejas sexuales de la mujer embarazada para que
asume el compromiso de ser parte del cuidado de este embarazo