Este documento analisa o desenvolvimento da cidadania em relação à saúde e ao Serviço Nacional de Saúde português. Discute como o conceito de cidadania evoluiu da antiguidade até a era moderna e como isso levou ao desenvolvimento do Estado de bem-estar social e do direito à saúde. Também examina as reformas na política de saúde portuguesa entre 2002-2012 e como tentaram colocar o cidadão no centro do sistema de saúde.

1. A Cidadania e o Serviço Nacional
de Saúde
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO EM CIÊNCIA POLÍTICA E RELAÇÕES INTERNACIONAIS
Liliana de Almeida

2. Índice
• Introdução
• Da Cidadania à Saúde
• Do Estado Providência ao direito à Saúde
• O Cidadão no centro da mudança
• Conclusão

3. Introdução
Este trabalho:
• Avalia o desenvolvimento da Cidadania até à Cidadania em Saúde;
• Explora o conceito de Cidadania em Saúde integrado no Serviço Nacional de Saúde
(SNS);
• Analisa a Cidadania em Saúde nas medidas reformadoras em Saúde e nos programas
dos diversos Governos Constitucionais (2002-2012).

4. Da Cidadania à Saúde

5. Da Cidadania à Saúde
A CIDADANIA COMO PRIVILÉGIO
Esparta – elite de Cidadãos (Espartíatas)
• leais à defesa da sua cidade;
• com obrigações civis (cumprimento da lei e participação da Assembleia);
• participação no processo de governo (Conselho de Anciãos e Assembleia);
“A existência de uma classe cidadã devia arrancar desde condições de igualdade básica, e
aos Cidadãos era exigido um agudizado sentido de obrigação cívica, além do dever de
participar nos assuntos políticos do Estado e estarem preparados para defenderem o seu
país.” 1
1. Heater, D. (2007) Ciudadanía: una breve historia. Madrid, Alianza Editorial. pp.31

6. Da Cidadania à Saúde
A CIDADANIA E A HARMONIA CIVIL
Platão
Instauração de uma sociedade estável e harmonizada na qual a amizade e a confiança
ocupavam um lugar de relevo nas relações entre Cidadãos.
As virtudes que Platão desejava cultivar não eram as indispensáveis para triunfar na
guerra, mas sim aquelas que perseguiam a harmonia civil.
São Cidadãos exemplares aqueles que tratam com deferência o sistema sociopolítico,
respeitam as leis e exercem o autocontrolo, qualidades incutidas nas escolas públicas.

7. Da Cidadania à Saúde
A CIDADANIA ATIVA
Aristóteles
• Naturalidade da vida cívica
• Denominador comum de Cidadania
• Virtude Cívica
“O homem é por definição um animal político; por isso, ainda quando não necessitem da
ajuda mútua dos homens, pelo menos procuram (por natureza) a convivência.”
Bom Cidadão = autocontrolo + justiça + valor (patriotismo) + sabedoria

8. Da Cidadania à Saúde
A CIDADANIA (DES)IGUAL
Atenas
• Igualdade de participação na Assembleia; seleção por sorteio
• Liberdade de pensamento, expressão e de ação
• Participação no desenvolvimento e implementação das medidas políticas aprovadas
por decisão popular
Não poderia existir uma Cidadania democrática sem que existisse liberdade para
expressar opiniões e participar no desenvolvimento e implementação das medidas
políticas aprovadas por decisão popular.
Apesar dos princípios de igualdade e de oportunidade política se aplicarem aos Cidadãos,
nem todos eram iguais e existia uma divisão por idade e por sexo.

9. Da Cidadania à Saúde
EM ROMA… SÊ ROMANO
Ser Cidadão romano implicava…
• Obrigações: serviço militar e pagamento de impostos
• Direitos: vida privada, pública e política)
Eleger membros das Assembleias e candidatos; ter um assento na Assembleia;
converter-se em magistrado.
Foi com o Império que se avançou com a ideia de expansão geográfica de um estatuto de
Cidadania: aumento do número de cidadãos; crescimento do censo eleitoral; direito de
Cidadania a todos os habitantes livres do Império.

10. Da Cidadania à Saúde
A CIDADANIA EM TRANSFORMAÇÃO
Idade Média
• Cidadania e a Religião (Cristianismo);
• Cidadania clássica ressuscitada;
• Cidadania como um privilégio numa cidade ou povoação.
Santo Tomás de Aquino - Cristianismo e Cidadania; reconhece em Aristóteles
importância na conceção do modelo cristão do universo.
Marsílio de Pádua - sistema de representação com o objetivo de legislar, em que os
cargos públicos executivo e judiciais deviam submeter-se a um processo eleitoral.
Bartolo - requisitos necessários para Cidadania; primeira distinção entre a Cidadania por
nascimento e a concedida legalmente.

11. Da Cidadania à Saúde
A CIDADANIA NA ERA DAS REVOLUÇÕES
Início do século XVII – desenvolvimento de colónias britânicas nos EUA; Cidadania
relacionada com participação cívica no serviço comunitário.
Século XVIII e final do século XX - duas linhas de pensamento sobre Cidadania
(republicana e liberal).
• Revolução americana e francesa do século XVIII:
• De uma série de deveres políticos (patriotismo, lealdade, obediência)
• Para um grupo de direitos políticos com definição de condição Cidadã (emancipação política
e compromisso ativo com a vida pública)

12. Da Cidadania à Saúde
DA CIDADANIA POLÍTICA AOS DIREITOS SOCIAIS
Século XIX: Cidadania passa a definir-se pela posse de direitos e liberdades civis.
• 1848 - Sufrágio Universal (exercício de soberania de todos os habitantes de uma
nação);
• 1875 – Constituição – voto sem restrições
• 1870-1880 - Sufrágio Universal identificava-se com a República; mas a República
situava-se por cima do Sufrágio Universal
• Fim de século - educação, a associação e greve, bem como a proteção social
assumem maior importância

13. Da Cidadania à Saúde
DA CIDADANIA SOCIAL À ASSISTÊNCIA
• Necessários para a liberdade individual: liberdade da pessoa, de
expressão, de pensamento e religião, direito à propriedade e à
Direitos Civis justiça.
• Século XVIII –Tribunais Justiça
• Direito a participar no exercício do poder político como
membro de um corpo investido de autoridade política ou como
Direitos Políticos eleitor dos seus membros.
• Século XIX – Parlamento, Governo Local.
• Direito à segurança, um mínimo de bem-estar económico,
partilhar plenamente a herança social e viver a vida de um ser
Direitos Sociais civilizado conforme os padrões da sociedade.
• Século XX – sistema educativo, serviços sociais.

14. Da Cidadania à Saúde
Em Saúde, o tema da Cidadania assume particular destaque após 1978.
“Direito e dever das populações em participar individual e coletivamente no
planeamento e prestação dos seus cuidados de Saúde.” (WHO e Unicef, 1978)
Princípios do conceito de Cidadania em Saúde:
• Literacia, capacitação e empowerment;
• Humanização
• O combate ao desperdício.
As reformas em Saúde devem visar o desenvolvimento de formação, educação e reforço
da confiança do Cidadão nas suas capacidades.

15. Do Estado Providência ao Direito à Saúde

16. Do Estado Providência ao direito à Saúde
O Estado Providência surge no final da I Guerra Mundial para:
• Superar as desigualdades sociais provocadas pelo Estado Liberal;
• Com premissas principais na questão da igualdade como determinante do conceito de
justiça social.
A evolução data do final do século XIX e encontra-se ligada os conceitos de:
• Liberdade;
• Propriedade;
• Segurança;
• Igualdade.
Conceitos na base do liberalismo, em conjunto com a ideia de que todas as relações
laborais se deviam regular através de um contrato social.

17. Seguro de Saúde Seguro de acidentes (1884) Seguro de velhice/invalidez
(1883)
Beneficiários Trabalhadores Trabalhadores Trabalhadores, empregados
com 2.000 marcos per capita
Benefícios Tratamento médico gratuito, Custos do tratamento Pensões de invalidez no caso
subsídio de doença em caso médico; subsídio em caso de de incapacidade permanente
de incapacidade para o incapacidade temporária; ou de duração maior que um
trabalho até ½ do salário pensões em caso de ano; pensões de velhice
incapacidade temporária depois dos 70 anos
Duração Subsídio de doença pago Tratamento médico e pensões Pensões de invalidez: cinco
durante 13 semanas (26 a durante 14 semanas anos de contribuição como
partir de 1913) período de espera; pensão de
velhice: 20 anos de
contribuições
Contribuintes 2/3 pelo segurado e 1/3 (ou Empregadores Metade pelo trabalho e outra
mais) pela entidade patronal metade pelo patrão;
contribuição do estado de 50
marcos (por pensão per
capita)
Instituições de Apoio Fundamentalmente: fundos Associações patronais Instituições públicas,
de seguros locais ou subdivididas por sectores regionais, de seguros
autoadministrados industriais

18. Do Estado Providência ao direito à Saúde
1942 - Relatório de Beveridge - Saúde como uma condição necessária para criação de
sistema viável de segurança social na Grã-Bretanha.
1944 - publicação do Livro Branco (equidade e gratuitidade aos cuidados de Saúde)
1948 – Criação do National Health Service, com base em cinco aspetos fundamentais:
(1) Gratuitidade dos serviços de Saúde prestados ao Cidadão;
(2) Promoção da Saúde em que o Estado é o principal responsável;
(3) Universalidade;
(4) Igualdade na qualidade dos serviços prestados à população;
(5) Autonomia clínica.

19. Do Estado Providência ao direito à Saúde
DA GRATUITIDADE PARA O TENDENCIALMENTE GRATUITO
• O igual acesso aos cuidados de Saúde em que a garantia de financiamento pesava
unicamente nas contas do Estado (gratuitidade) deu-se em 1979 com a criação do SNS.
(Lei nº56/79, de 15 de Setembro)
• Na II Revisão Constitucional (1989) a gratuitidade do acesso ao SNS prevista foi
alterada passando a “tendencialmente gratuito” (Constituição da República
Portuguesa, 2005, artigo 64º).

20. O Cidadão no centro da mudança

21. O Cidadão no centro da mudança
REFORMAR PARA MELHORAR
• Uma reforma implica necessariamente uma alteração, uma mudança do status quo,
visando, pelo menos teoricamente, uma melhoria.
Principais dificuldades no setor da Saúde:
• Acesso aos cuidados de Saúde;
• Qualidade dos cuidados;
• Ineficiência;
• Crescimento da despesa.

22. O Cidadão no centro da mudança
Políticas de Saúde (2002 a 2012) :
(1) 2002-2005: Reforma Estrutural da Saúde. Etapa assente na ideia de
complementaridade entre o setor público, setor social e o setor privado.
(2) 2005-2011: criação das Unidades de Saúde Familiares (USF), novo estatuto legal
hospitalar.
(3) Desde 2011: memorando de entendimento; corte na despesas, redução de custos.

23. O Cidadão no centro da mudança
2002
Luís Filipe Pereira é empossado ministro da Saúde no XV Governo Constitucional e
encontra um SNS fragilizado, que necessitava urgentemente de uma reforma estrutural.
Problemas: ineficiência, ineficácia e ausência de responsabilização na
(in)sustentabilidade do SNS.
Em 2002 Portugal era um dos países europeus com uma maior despesa relativa em
Saúde, mas:
• elevada manifestação de insatisfação dos utentes
• um dos mais baixos índices de satisfação da União Europeia.
Luís Filipe Pereira deu então início à reforma estrutural da Saúde com a finalidade de
reformar o sistema de Saúde em Portugal colocando o Cidadão como referencial último
de atuação e facultando à população cuidados de Saúde de qualidade, em tempo útil,
com eficácia e humanidade.

24. O Cidadão no centro da mudança
Programas do XV e XVI Governos Constitucionais
Algumas medidas tomadas de 2002 a 2005:
• Lei da Gestão Hospitalar (criação dos hospitais SA e SPA);
• Empresarialização de 34 hospitais em 31 hospitais SA;
• Reestruturação de hospitais universitário;
• Reorganização das urgências;
• Adoção de um novo modelo de parcerias público-privadas (desenvolvimento de novas
unidades hospitalares com regime de parcerias público-privadas).
• Criação das redes nacionais de cuidados primários e cuidados continuados, Programa
de Combate às Listas de Espera Cirúrgica, Sistema Integrado de Gestão dos Inscritos.
As estratégias usadas para a reforma estrutural da Saúde incidiram numa influência do
modelo de New Public Management e na criação da Entidade Reguladora da Saúde.

25. O Cidadão no centro da mudança
2005-2011
XVII e XVIII Governos Constitucionais
António Correia de Campos (ministro da Saúde 2005-2008) e Ana Jorge (2008-2011)
Três objetivos centrais (Programa do XVII Governo Constitucional):
• criação de unidades de Saúde familiares,
• criação da rede de cuidados continuados integrados
• assegurar as boas contas no SNS.

26. O Cidadão no centro da mudança
Programa do XVIII Governo Constitucional
Aponta como principal pilar do sistema de Saúde a concretização de uma política de
Saúde centrada no Cidadão e orientada para mais e melhor Saúde.
Propôs como principais medidas: consolidação da reforma dos cuidados de Saúde
primários, antecipação do prazo para a concretização da rede nacional de cuidados
continuados integrados e a forte dinamização da promoção de Saúde.
Destaque para quatro medidas de âmbito social:
• Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral; Saúde Mental; Saúde Sexual e
Reprodutiva da Mulher e a Proteção contra o Fumo do Tabaco
…e três sobre sustentabilidade do SNS:
• Política do Medicamento, Taxas Moderadoras, Reorganização das Maternidades,
urgências e serviços de atendimento permanente.

27. O Cidadão no centro da mudança
PLANO NACIONAL DE SAÚDE 2004-2010
A participação do Cidadão no sector da Saúde apresenta-se como importante orientação
estratégica:
• aumentar o acesso a informação validada e isenta;
• aumentar a liberdade de escolha no acesso aos cuidados de Saúde;
• encorajar experiências múltiplas de empoderamento do Cidadão vis-à-vis com o sector
da Saúde;
• dar voz à Cidadania através de organizações da sociedade civil;
• desenvolver estratégias de atenção particular aos socialmente excluídos;
• desenvolver estratégias que promovam a redução das desigualdades em Saúde.

28. O Cidadão no centro da mudança
MEMORANDO DE ENTENDIMENTO
As propostas do ME visaram: racionalização da oferta, retirada de rendas de privilégio,
concorrência entre prestadores tendo em vista a eficiência, a eliminação da ineficiência
de trabalho, redução das redundâncias entre subsistemas e o setor público hospitalar.
Objetivos:
• aumentar a eficiência e a eficácia do sistema nacional de Saúde;
• gerar poupanças adicionais na área dos medicamentos para reduzir a despesa pública
com medicamentos;
• gerar poupanças adicionais nos custos operacionais dos hospitais.
Medidas prioritárias - financiamento do SNS, definição de preços e comparticipação de
medicamentos, prescrição e monitorização da prescrição, setor farmacêutico, compras e
aprovisionamento centralizado, cuidados de Saúde primários, serviços hospitalares, e
serviços transversais.

29. O Cidadão no centro da mudança
PROGRAMA DO XIX GOVERNO CONSTITUCIONAL
Limitações impostas pelo ME são essenciais para cumprimento do Programa do Governo:
• revisão das taxas moderadoras
• implementação de serviços partilhados,
• necessidade da mobilidade dos recursos humanos
• reforma hospitalar
• prescrição pela substância ativa dos medicamentos (DCI)
• alteração dos preços de referência,
• as aquisições centralizadas de medicamentos e dispositivos médicos
• combate contra a fraude
• contratualização das convenções de meios complementares de diagnóstico e de
terapêutica

30. O Cidadão no centro da mudança
O Programa do XIX Governo Constitucional prevê medidas relacionadas com a
participação do Cidadão na Saúde e sublinha que o Cidadão deve ser um protagonista
ativo no exercício do seu direito a cuidados de Saúde através do reforço do exercício de
liberdade de escolha.
Mas…
É patente o desaparecimento do Cidadão enquanto centro do sistema e alvo das
reformas do SNS.
Pois…
As medidas implementadas têm incidido na limitação e redução de custos, na
reorganização dos hospitais através da discussão da reforma hospitalar, concentração dos
serviços, constante negociação com o setor farmacêutico para pagamento da dívida dos
medicamentos.

31. O Cidadão no centro da mudança
Relatório de Primavera 2012 - Crise & Saúde: um país em sofrimento
• Conclui que as medidas da troika estão a limitar o acesso aos cuidados de Saúde.
• Alerta que as medidas aplicadas em tão curto espaço de tempo e sem se olhar para os
seus efeitos criam dificuldades no acesso dos Cidadãos aos cuidados de Saúde.
• Sublinha a existência de indícios de situações de racionamento implícito nos serviços
públicos de Saúde.
• Alerta que os processos de cuidados, Cidadania e literacia, não parecem estar na
agenda do Ministério da Saúde.
• Destaca pela negativa a atividade dos gabinetes do Cidadão e dos conselhos da
comunidade, bem como dos dispositivos de apoio local.

32. Conclusão

33. Conclusão
A conquista de direitos dos Cidadãos tem sido um esforço contínuo.
Cidadania em Saúde é um conceito recente e pouco trabalhado pelos investigadores, o
que torna difícil a sua avaliação mais ou menos objetiva.
O ónus de Cidadania em Saúde colocado no conceito de empowerment não garante
resultados diretos. A participação do Cidadão na sua Saúde, quer a nível macro ou de
tomada de decisão, é complexa e difícil de avaliar
O Cidadão faz exigências dos seus direitos, mas esquece-se dos seus deveres para com a
sociedade em que está inserido.
Apesar do Cidadão ser um protegido do SNS no direito à proteção da Saúde, as medidas
implementadas manifestaram mais interesse nas questões económica e sustentável.

34. Conclusão
Alguns objetivos estratégicos presentes nos Programas dos diferentes Governos
Constitucionais desde 2002 até 2012 visam a Cidadania em Saúde, bem como algumas
das medidas que entretanto foram implementadas neste período.
Mas…
Se numa balança colocarmos de um lado a Cidadania em Saúde e do outro a
Sustentabilidade, este último pesa mais.
Inquestionável:
• A atenção dada à melhoria da acessibilidade aos cuidados de Saúde primários;
• A vontade de melhorar a amplitude da Rede Nacional de Cuidados Continuados
Integrados;
• A criação dos diversos programas nacionais inseridos nos Planos Nacionais de Saúde
por terem visarem a promoção da saúde e prevenção da doença.

35. Conclusão
O Cidadão parece ter desaparecido do Programa do XIX Governo Constitucional quando
se analisam os objetivos estratégicos para o setor da Saúde.
O Relatório de Primavera de 2012 do OPSS foi bastante crítico relativamente às medidas
implementadas e espelho disso é o título escolhido para este estudo: Crise & Saúde: um
país em sofrimento.
O Sistema de Saúde português encontra-se ainda fortemente autocentrado e o Cidadão
não se revê na forma como as medidas reformadoras são decididas e implementadas.

36. Sugestão
O que fazer para mudar este panorama?
• Maior ligação à comunidade
• Desenvolvimento de programas de promoção de Saúde
• Criação de entidade que capacite associações de doentes e que seja um elo entre a
Saúde e o Cidadão.

37. Obrigada!