Dra. LOURDES LOYOLA AVELLANEDA Medico Endocrinologo Hospital Central Militar I CURSO NACIONAL DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS EN DIABETES 27 ABRIL 2012

1. DIABETES MELLITUS
ETIOPATOGENIA, CLASIFICACIÓN Y
DIAGNÓSTICO
Dra. LOURDES LOYOLA AVELLANEDA
ESPECIALISTA EN ENDOCRINOLOGÍA
ESPECIALISTA EN SALUD PÚBLICA

2. I TEMA
I Curso Nacional de
Urgencias y
Emergencias en
Diabetes
27-04-2012

3. LA DIABETES EN EL MUNDO
Se estima que actualmente la diabetes afecta a 366
millones de adultos en el mundo y que éstas cifras
aumentarán a 552 millones el 2030.
Diabetes Atlas Fifth Edition. International Diabetes Federation. 2011

4. EPIDEMIOLOGÍA EN DIABETES USA
 Prevalencia Total de Diabetes en USA:
25.8 millones (8.3%) de la población
 Diagnosticados: 18.8 millones
 Sin Diagnosticar: 7.0 millones
 Prediabetes: 79 millones*
 Incidencia: 1.9 millones en mayores de
20 años en el 2010.
* Incluye HbA1c para diagnóstico.
Data from the 2011 National Diabetes Fact Sheet (released Jan. 26, 2011)

5. PERSPECTIVA POR REGIONES
 África: el 78% de las personas con diabetes no ha
sido diagnosticada
 Europa: la prevalencia más alta de diabetes tipo 1 en
niños
 Oriente Medio y Norte de África: 6 de los 10
principales países en prevalencia de diabetes
 América del Norte y Caribe: 1 de cada 10 adultos
tiene diabetes
 América Central y del Sur: el 12,3% del total de
fallecimientos han sido de origen diabético
 Sudeste Asiático: casi una quinta parte de la
población diabética mundial vive en sólo siete países
 Pacífico Occidental: 132 millones de adultos tienen
diabetes, la mayor cifra de todas las regiones
Diabetes Atlas Fifth Edition. International Diabetes Federation. 2011

6. Diabetes Atlas Fifth Edition. International Diabetes Federation. 2011

7. PERSPECTIVA POR REGIONES
Número de personas con diabetes por grupo de edad y por región
17
15

8. PERSPECTIVA POR REGIONES
Prevalencia estimada de casos de Diabetes tipo 1 en niños por región
17
15

9. PERSPECTIVA POR REGIONES
Países con mayor incidencia para Diabetes tipo 1 en niños (0 – 14 años)
17
15

10. PERSPECTIVA POR REGIONES
Número de muertes atribuibles a la Diabetes
17
15

11. PERSPECTIVA POR NIVEL DE
DESARROLLO
350
300
diabetes tipo 2 (millones)
Número de adultos con
250
200
150
100
50
0
1995 2000 2025 1995 2000 2025 1995 2000 2025
Paises Paises en Todos
Desarrollados Desarrollo los países
King H, Aubert RE, Herman WH. Diabetes Care 1998; 21: 1414-1431

12. EL COSTO NO MONETARIO
DE LA DIABETES
La diabetes afecta a 246 millones de personas
en todo el mundo y se espera que llegue a
afectar a unos 380 millones para 2025
Cada año, otros 7 millones de personas
desarrollan diabetes
Cada año, 3,8 millones de fallecimientos están
relacionados directamente o se producen por
causas relacionadas con la diabetes, como la
enfermedad cardiovascular empeorada por
trastornos de los lípidos e hipertensión de
origen diabético.
Cada 10 segundos muere una persona por causas
relacionadas con la diabetes.
Cada 10 segundos muere una persona por causas
relacionadas con la diabetes.
Fuente: Atlas de la IDF, Quinta Edición, 2011

13. DIABETES EN LAS AMERICAS
Proyección
35 millones 64 millones
Boletín Epidemiológico OPS vol.22,No.2 junio 2001

14. DIABETES MELLITUS EN
LATINOAMERICA
 Latinoamérica, incluye 21 países con casi
500 millones de habitantes y se espera un
aumento del 14% en los próximos 10
años.
 Existen alrededor de 15 millones de
personas con DM en Latinoamérica y esta
cifra llegará a 20 millones en 10 años.
 El 90 a 95% de estos pacientes sufren
diabetes tipo 2.
Guías ALAD, Volumen XIV. Nº 3 - Sep 2006

15. STANDARDS OF MEDICAL CARE
IN DIABETES—2012

16. Table of Contents
Section Slide No.
ADA Evidence Grading System of
3
Clinical Recommendations
I. Classification and Diagnosis 4-11
II. Testing for Diabetes in Asymptomatic Patients 12-15
III. Detection and Diagnosis of
16-19
Gestational Diabetes Mellitus (GDM)
IV. Prevention/Delay of Type 2 Diabetes 20-21
V. Diabetes Care 22-67
VI. Prevention and Management of
68-112
Diabetes Complications
VII. Assessment of Common Comorbid Conditions 113-114
VIII. Diabetes Care in Specific Populations 115-135
IX. Diabetes Care in Specific Settings 136-144
X. Strategies for Improving Diabetes Care 145-150
ADA, Diabetes Care Vol 35: Suppl. 1, S64-S71, January 2012

17. I. CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO

18. DEFINICIÓN DE DIABETES MELLITUS
Describe un desorden metabólico de
múltiples etiologías
Caracterizado por hiperglicemia crónica con
alteración del metabolismo de carbohidratos,
grasa y proteínas
Defectos en la secreción de insulina
(disfunción células beta), acción de insulina
(resistencia insulina) o ambas
Asociada a complicaciones macro vasculares
y micro vasculares severas
Revista ALAD, suplemento No. 1-Año 2000

19. CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE DM
I. Diabetes tipo 1.
A.- Inmunológica.
B.- Idiopática.
II. Diabetes tipo 2.
III. Otros tipos de Diabetes.
IV. Diabetes Gestacional.
ADA, Diabetes Care Vol 35: Suppl. 1, S64-S71, January 2012

20. CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE DM
III. Otros tipos:
A. Defectos genéticos de la función de células ß.
B. Defectos genéticos de la acción de la insulina.
C. Enfermedades del páncreas exocrino.
D. Endocrinopatias.
E. Inducida por drogas o químicos.
F. Infección.
G. Formas no comunes de la diabetes mediada por
inmunidad.
H. Otros S. Genéticos.
ADA, Diabetes Care Vol 35: Suppl. 1, S64-S71, January 2012

21. CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE DM
OTROS TIPOS ESPECIFICOS DE DM
Defectos del cromosoma 20,
HNF-4alfa(antes MODY 1)
Del cromosoma 7,
glucoquinasa (antes MODY 2)
Defectos genéticos de la
función de célula beta Del cromosoma 12, HNF-1 alfa
(antes MODY 3), del DNA
mitocondrial y otros
Incluye hasta el Mody 6. DNA
mitocondrial y otros
Resistencia a la insulina tipo A,
Leprechaunismo, S. de
Defecto Genético en la Rabson-Mendenhall, diabetes
acción de la insulina lipoatrófica y otros
ADA, Diabetes Care Vol 35: Suppl. 1, S64-S71, January 2012

22. CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE DM
OTROS TIPOS ESPECIFICOS DE DM
Pancreatitis, trauma del páncreas,
pancreatectomía, neoplasia, fibrosis
Enfermedades del quística, hemocromatosis, y otras
páncreas exocrino
Acromegalia, S. de Cushing,
glucagonoma, feocromocitoma,
Endocrinopatías somatostinoma, aldosteronoma
Vacor, pentamidina, ac. Nicotínico,
glucocorticoides, hormona tiroidea,
Inducida por drogas o diazóxido, tiazidas, agonista
químicos betaadrenergicos dilantina gamma
interferón y otros

23. CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE DM
OTROS TIPOS ESPECIFICOS DE DM
Rubéola congénita, citomegalovirus
Infecciones y otros
S. De “hombre rígido”(stiff-man
Formas poco syndrome) anticuerpos contra
comunes de DM receptores de la insulina y otros
inmunológicas
S. Down, S. Klinefelter, S Turner, S.
Otros S. Genéticos Wolfram, ataxia de Friedreich,
asociados con corea Huntington, S.Lawrence
Diabetes Moon Beidel, porfiria, S. Prader
Willi y otros
ADA, Diabetes Care Vol 35: Suppl. 1, S64-S71, January 2012

24. DIABETES MELLITUS
CLASIFICACIÓN CON BASE EN TIPO Y ETAPAS
ETAPAS Normo glicemia
Hiperglicemia
Regulación GAA Diabetes Mellitus
normal glucosa
ITG DM-NIR DM-IRC DM-IRS
TIPO
DM1
DM 2
OTROS
TIPOS
DMG
ADA, Diabetes Care Vol 35: Suppl. 1, S64-S71, January 2012

25. DIABETES MELLITUS 1

26. DIABETES TIPO 1
ETIOPATOGENIA
Factores Factores
Genéticos Ambiental
es
Activación
Inmunológica
Destrucción de las
células beta del
páncreas
ENFERMEDA
D

27. HISTORIA NATURAL DE DIABETES TIPO 1
Desencadenante
ambiental
Pérdida 1er pico
de secreción de
insulina
Susceptibilidad
% Células genética
Auto
Beta
Inmunidad
indemnes ITC
GAA
DM 1
Comp
Sierra ID, Mendivil CO. y col. Hacia el Manejo Práctico de
la Diabetes Mellitus Tipo 2.Ed Kimpres. 2005

28. FACTORES
AMBIENTALES
DE RIESGO
PARA LA DIABETES
TIPO 1
Aumentan el Riesgo Disminuyen el Riesgo
 Infecciones Virales  Bajo Peso al Nacer
 Mayor Edad Materna  Talla Baja al Nacer
 Incompatibilidad de Grupos  Lactancia Materna
Sanguíneos  Suplemento Temprano con
 Proteínas de la Leche de Vaca Vitamina D
 Incremento en la Velocidad de  Asistencia a Preescolar
crecimiento  Enfermedades Atópicas
 Sucesos Estresantes
Diabetologia 2003.46:447-454

29. FACTORES INMUNOLOGICOS DE RIESGO
PARA LA DIABETES TIPO 1
•Destrucción autoinmune de células pancreáticas.
•Marcadores de destrucción inmune:
Anticuerpos Antiislotes
Autoanticuerpos antiinsulina
Autoanticuerpos Antiacido glutamicodescarboxilasa (GAD)
Autoanticuerpos Anti-tirosinfosfatasa: IA2 y IA2B
En 85 a 90 % de pacientes con Diabetes tipo 1
están presentes uno o mas de ellos

30. DIABETES TIPO 2
ETIOPATOGENIA
Factores Factores
Genéticos Ambientales
Resistencia a Defecto en la
la Insulina Secreción
Defecto en la Secreción Resistencia a la insulina
ENFERMEDA
D

31. HISTORIA NATURAL DE DIABETES TIPO 2
Sedentarismo
Malos hábitos
alimentarios Pérdida 1er pico
de secreción de
insulina
Susceptibilidad
% función genética
Sobrepeso
de la
u
células Resistencia
obesidad
Beta a la GAA
indemnes Insulina ó
ITG
DM 2
Comp
Sierra ID, Mendivil CO. y col. Hacia el Manejo Práctico de
la Diabetes Mellitus Tipo 2.Ed Kimpres. 2005

32. PRINCIPALES MECANISMOS FISIOPATÓLOGICOS DM
Efecto Secreción
incretina pancreática
de insulina
Secreción
Pancreática
Absorción y tránsito
del carbohidrato en
de Glucagon ?
intestino
HIPERGLICEMIA
+
Captación
Producción periférica
hepática de de glucosa
glucosa Adapted from: Inzucchi SE, Sherwin RS in: Cecil Medicine 2011

33. DIABETES TIPO 2:
Papel de la Genética
•Han sido descritas diferentes mutaciones
genéticas causantes de diabetes.
•Los estudios en gemelos han demostrado el
innegable papel de la herencia en este tipo
de diabetes.
•Se ha demostrado  en la expresion de
múltiples genes nucleares relacionados con
el metabolismo oxidativo y la función de las
mitocondrias.
Curr Op Clin Nut Metab Care. 2004;7:383-390

34. DIABETES TIPO 2:
Papel de los Factores Ambientales
•El estilo de vida:
Sedentarismo
Ausencia de actividad física
•Hábitos Alimenticios Inadecuados:
Dieta rica en carbohidratos y pobre en fibras
Dieta rica en grasas saturadas
•Edad (mayor de 40 años)
•Obesidad (90% de los pacientes con DM son
obesos)
•Deficiencia de cromo
Am J Epidemiol 134, 1991:590-603

35. DIFERENCIAS ENTRE DIABETES TIPO 1 Y 2
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Tipo 1 Tipo 2
Incidencia 5-10 % 90-95%
Inicio Agudo Gradual
No siempre
Síntomas al diagnóstico Presentes
presentes
Cetoacidosis Frecuente Infrecuente
Escolares y
Edad de aparición adolescentes
Adultos
Uso de insulina Siempre No siempre
Nature Biotecnology 2002

36. DIFERENCIAS ENTRE DIABETES TIPO 1 Y 2
CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE
Tipo 1 Tipo 2
Edad de Aparición 7 a 14 años 35 a 64 años
Aumento de Aumento de
Tendencias frecuencia en frecuencia en niños
menores de 5 años y adolescentes
Delgado Obeso
Fenotipo No acantosis Si acantosis
nigricans nigricans
Enfermedades Alteraciones Síndrome
Asociadas Inmunológicas Metabólico
Nature Biotecnology 2002

37. DIFERENCIAS ENTRE DIABETES TIPO 1 Y 2
PATOGÉNESIS
Tipo 1 Tipo 2
a) Predominantemente
Deficiencia absoluta Resistencia a la insulina con
por destrucción deficiencia relativa de insulina.
Insulina inmunológica de los b) Predominantemente con
islotes pancreáticos defecto secretor de insulina con
o sin resistencia a la insulina.
Diabetes Care. 2006: Suppl 1,29:543-548

38. DIABETES GESTACIONAL
Es la alteración del metabolismo de los
Hidratos de Carbono, de severidad variable
que comienza o se reconoce por primera vez
durante el embarazo.
ADA, Diabetes Care Vol 35: Suppl. 1, S64-S71, January 2012

39. DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
 Tomar a las 24 – 28 semana de gestación
 No diagnóstico previo de diabetes
 Tener 8 horas de ayuno previo
Carga 75 gr glucosa.
2 o más valores
DMG
mayores o iguales a
Ayunas 92
60 min 180
120 min 153
ADA, Diabetes Care Vol 35: Suppl. 1, S64-S71, January 2012

40. BÚSQUEDA DE DMG
Toda Embarazada con los
Factores de Riesgo
 Antecedente familiar DM
 Obesidad
 DMG embarazo anterior
 Mortalidad perinatal
inexplicada
 Macrosomía
ADA, Diabetes Care Vol 35: Suppl. 1, S64-S71, January 2012

42. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE
DIABETES SEGÚN LA ADA
1 HbA1C 6.5%. El test debe ser realizado en un
laboratorio que cumpla estandares internacionales
de calidad.
O
2 Glucosa Basal 126 mg/dl. Basal se define como
glucosa en ayunas sin ingesta de mínimo 8 horas.
O
3 Glicemia de 2-hora plasmática 200 mg/dl durante
el test de tolerancia a la glucosa. Este test debe
cumplir los standares que plantea la OMS con 75 gr
de glucosa anhidra disuelta en agua.
O
4 Paciente con síntomas clásicos de
descompensación o crisis hiperglicémica con
glicemia aleatoria de 200 mg/dl
ADA Clinical Practice Recommendations, Diabetes Care, January 2012

43. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE STATUS
GLICÉMICO SEGÚN ADA
NORMAL IFG or IGT DIABETES
FPG < 100 mg/dl IFG FPG > 126 mg/dl
FPG > 100 - 125 mg/dl
2-h PG < 140 mg/dl IGT 2-h PG > 200 mg
2-h PG > 140 - Random PG > 200 +
199 mg/dl symptoms
< 5.7 % 5.7% to 6.4% ≥ 6.5%
ADA, Diabetes Care Vol 35: Suppl. 1, S64-S71, January 2012

44. J Clin Endocrinol Metab 93: 2447–2453, 2008
Diabetes Care 32 (7):1327-1334, 2009

45. HbA1C SUSTENTADO COMO
HERRAMIENTA DE SCREENING Y
DIAGNÓSTICO
 HbA1c no requiere que el paciente esté en
ayunas.
 HbA1c refleja mayor tiempo el perfil glícemico
plasmático del paciente
 Es relativamente afectado por eventos agudos
como el stress y la enfermedad que varian
glicemias habituales.
 De suma utilidad en control del paciente diabético
y prediabético.
 HbA1c con métodos estandarizados es confiable
para diagnóstico y control del paciente diabético.
J Clin Endocrinol Metab 93: 2447–2453, 2008
Diabetes Care 32 (7):1327-1334, 2009

46. CONDICIONES PARA REALIZAR TTGO
Ayuno de 8 a 14 horas.
Evitar restricciones en la dieta durantes los 3 días
precedentes (consumo mínimo 150 g HCO diarios)
Evitar cambio de la actividad física habitual durante
los 3 días precedentes
Mantenerse en reposo y sin fumar durante la prueba
No infección u otra enfermedad intercurrente
Suspender medicación que pueda alterar la prueba
En niños PTOG se calcula 1,75g por kilos de peso sin
exceder los 75grs en total
Guias ALAD de DM2 supl 1 año 2000

47. http://www.diabetes.org/diabetes-basics/prevention/diabetes-risk-test/?loc=DropDownDB-RiskTest

48. RECOMENDACIONES PARA SCREENING
DIABETES MELLLITUS
 Considere TTGO a adultos con IMC ≥25 kg/m2 con uno o
mas factores de riesgo
 En aquellos que no tengan factores de riesgo empiece a
testear a los 45 años
 Si el test sale normal
 Repita en un intervalo de 3 años.
 Use HbA1C, glicemia basal o TTGO 75 gr para
seguimiento
 En aquellos con riesgo alto de diabetes
 Identifique y maneje otros factores de riesgo
cardiovascular.
 Los prediabeticos deben realizarse screening anual
ADA. II. Testing in Asymptomatic Patients. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S13.

49. CRITERIOS DE SCREENING DIABETES
PARA ASINTOMÁTICOS
Testeo debe considerarse en todos los adultos con IMC ≥25 kg/m2*
con uno o mas de los factores de riesgo siguientes:
• Inactividad Física
• Familiares en primer grado con diabetes
• Pertenecer a siguiente grupo racial: negros, hispanos, asiaticos
• Mujeres con hijo macrosómico
• Hipertensión (≥140/90 mmHg o en tratamiento antihipertensivo)
• HDL <35 mg/dL y/o o triglicéridos >250 mg/dL.
• Mujeres con sindrome de ovario poliquístico (PCOS)
• HbA1C ≥5.7%, IGT o IFG en test previo
• Cuadros asociados a insulinoresistencia (obesidad severa, acantosis)
• Historia de DCV
*Si hay riesgo puede ser menor el IMC en algunos grupos etnicos.
ADA. Testing in Asymptomatic Patients. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S14. Table 4.

50. RECOMENDACIONES POST
DIABETES GESTACIONAL
En Mujeres que han tenido diabetes gestacional se
recomienda:
 Elscreening de diabetes debe empezar a las 6-12
semanas postparto usando HbA1c
complementaria.
 Tomarse TTGO cada 3 años .
 Mujeres que fueran detectadas con prediabetes
deben ser sometidas a cambios de estilo de vida o
metforminazarlas para prevenir diabetes.
ADA. III. Detection and Diagnosis of GDM. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S15.

51. Management of Hyperglycemia in Type 2
Diabetes: A Patient-Centered Approach
Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and
the European Association for the Study of Diabetes (EASD)

52. METAS METABOLICAS SEGUN ADA
EN DM
American Diabetes Assoc. Goals
HbA1C < 7.0% (individualization)
Preprandial glucose 70-130 mg/dL (3.9-7.2 mmol/l)
Postprandial glucose < 180 mg/dL
Blood pressure < 130/80 mmHg
LDL: < 100 mg/dL (2.59 mmol/l)
< 70 mg/dL (1.81 mmol/l) (with overt CVD)
Lipids HDL: > 40 mg/dL (1.04 mmol/l)
> 50 mg/dL (1.30 mmol/l)
TG: < 150 mg/dL (1.69 mmol/l)
HDL = high-density lipoprotein; LDL = low-density
ADA. Diabetes Care. 2012;35:S11-63
lipoprotein; PG = plasma glucose; TG = triglycerides.