1. Омская государственная медицинская академия
Клиническое наблюдение
больной 18 лет
Макарова Татьяна Анатольевна
студентка 617 группы
лечебного факультета
tanushkamakarova@mail.ru

2. Жалобы при поступлении
 Онемение в левых конечностях
 Слабость в ногах
 Шаткость при ходьбе
 Головокружение
 Головная боль
 Нарушение почерка
 Замедление речи
 Снижение зрения

3. Anamnesis morbi
2003 год
в возрасте 11 лет впервые внезапно появилась жажда, полиурия,
тошнота, рвота, снижение массы тела на 10 кг, состояние
прогрессивно ухудшалось
госпитализирована в стационар в кетоацидотической коме по
неотложной помощи. Выписана с диагнозом сахарный диабет 1
типа, тяжелое течение, назначена инсулинотерапия
ежегодно госпитализировалась в эндокринологическое
отделение детской областной клинической больницы г.Омска
для коррекции инсулинотерапии
2003-2010 год
отмечается лабильный характер течения сахарного диабета со
склонностью к гипогликемическим состояниям.
Полной компенсации диабета не было

4. февраль 2010год
покачивание при ходьбе,
нарушение равновесия. За
медицинской помощью не
обращалась
март 2010год
присоединилось онемение в
левых конечностях, шаткость
при ходьбе, головокружение,
снижение зрения, нарушение
почерка (левша), речь стала
замедленной. В связи с чем
госпитализирована в эндо-
кринологическое отделение ОКБ

5. Данные о наследственности
 Сахарный диабет 1 типа у сестры
 Сахарный диабет 2 типа у тети
 Рассеянный склероз у бабушки в 45 лет

6. Status praesens
 Состояние удовлетворительное
 Масса тела – 60 кг, рост 159 см. ИМТ-
23,7 кг/м2
 Кожный покров бледно-розового цвета,
влажность повышена
 Грудная клетка правильной формы. При
перкуссии определяется ясный
лѐгочный звук. Дыхание везикулярное.
 Границы сердца не расширены. Тоны
сердца ритмичные, ясные, шумы не
выслушиваются. Пульс ритмичный,
удовлетворительного наполнения и
напряжения, 78 ударов в минуту
АД 120/80 мм. рт. ст

7. Status praesens
 Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
 Печень по краю реберной дуги.
 Селезенка, почки не пальпируются. Отеков нет.
 Пульсация артерий тыла стопы сохранена.
 Тактильная чувствительность сохранена.
 Вибрационная чувствительность снижена 5/5.
 Температурная чувствительность снижена, больше слева.
 Болевая чувствительность - участки гипоалгезии в
дистальных отделах нижних конечностей.
 Изменения кожи нижних конечностей нет.

8. Лабораторные исследования
 Общий анализ крови: без изменений
 Биохимический анализ крови: без особенностей
 Гликозилированный гемоглобин: 9,8% ( 4,5-6,1 %)
 Общий анализ мочи: глюкозурия (глюкоза - 0,5%)
 Исследование мочи на микроальбуминурию: суточная
экскреция альбумина 6 мг/ сут ( до 30 мг/сут)

9. Гликемический профиль (ммоль/л)

10. Инструментальные исследования
 Исследование глазного дна: Диабетическая
непролиферативная ретинопатия ОD. Начинающаяся
катаракта OS.
 УЗДГ сосудов головы: Скоростные показатели
кровотока по магистральным артериям головы в
экстракраниальном отделе в норме. Стенозирующих и
окклюзионных образований не выявлено. Имеется
асимметрия диаметра позвоночных артерий и
кровотока по позвоночной артерии

11. Клинический диагноз
 Сахарный диабет 1 типа,
тяжелая форма, декомпенсация
 Диабетическая дистальная
полинейропатия, сенсорная форма
 Диабетическая ретинопатия,
непролиферативная стадия

12. Лечение
 коррекция углеводного обмена:
 Инсулин-аспарт (новорапид) 8:00 - 9ЕД, 14:00 - 9ЕД,
19:00 - 9ЕД
 Инсулин-гларгин (лантус) в 22:00 - 17 ЕД п/к
 нейротропные витамины группы В: мильгамма 2мл в/м
 препараты тиоктовой кислоты: тиогамма 3% - 20мл на
физиологическом растворе в/в капельно

13. Динамика заболевания
На фоне проводимой терапии выраженность и характер
проявления неврологических расстройств не укладывалось
в клинику диабетической периферической полинейропатии
Пациентка консультирована неврологом - выявлены изменения:
снижение зрения, снижение тонуса мышц нижних конечностей,
участки гипоалгезии в дистальных отделах конечностей, в позе
Ромберга покачивается, координационные пробы затруднены
Проведена магнитно-резонансная томография
головного мозга.

14. МРТ

15. Магнитно-резонансная томография
Заключение: Признаки многоочагового
поражения белого вещества головного мозга,
вероятнее демиелинизирующий процесс.
Незначительная дилятация передних рогов
боковых желудочков и III желудочка

16. Консультация невролога
 Диагностирован рассеянный склероз
 Рекомендована пульс терапия метипредом по
1,0 в/в капельно № 5 через день.

17. Терапия метипредом
Сложность лечения заключалась в подборе
инсулинотерапии на фоне введения высоких доз
глюкокортикостероидов. В связи с чем терапия метипредом
проводилась в эндокринологическом отделении. Коррекция дозы
инсулина проводилась по уровню гликемии.

18. На фоне пульс-терапии метипредом
состояние больной улучшилось:
уменьшилась головная боль,
головокружение, шаткость при ходьбе,
онемение в левых конечностях, слабость
в ногах.
После окончания пульс терапии
больная переведена в отделение лечения
прогрессирующих заболеваний нервной
системы, где проводилась терапия
меньшими дозами преднизолона

19. Лечение в неврологическом отделении
 глюкокортикостероиды: преднизолон
 90 мг в/м - 60мг в/м - 30мг в/м ( утром)
 коррекция углеводного обмена:
 Инсулин-аспарт ( новорапид ) 8:00 – 6-8-10 ЕД, 14:00-6-8-10
ЕД, 19:00-6-8ЕД,
 Инсулин-гларгин (лантус) в 22:00 - 28 Ед, п/к
 препараты тиоктовой кислоты
 нейротропные витамины группы В

20. Клинический диагноз
 Сахарный диабет 1 типа, тяжелая форма, декомпенсация
 Диабетическая дистальная полинейропатия, сенсорная форма
 Диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия
 Рассеянный склероз, многоочаговый дебют
 Левосторонний гемисиндром .
 Атаксический синдром

21.  Больная выписана в удовлетворительном состоянии
Рекомендовано:
 Инсулинотерапия
 Курсы витаминов группы В 2-3 раза в год
 Препараты тиоктовой кислоты
 Прием пирацетама в течение 3 месяцев
 Проведение МРТ с контрастированием через 4-6 месяцев

22. Динамика заболевания
 Через 4 месяца вновь появилась шаткость походки, изменение
почерка, снижение зрения. Симптомы купировались
самостоятельно.
 В сентябре 2010год появилась неуверенная походка, изменение
почерка, снижение зрения, двоение в глазах, головные боли в
затылочных и височных областях, головокружение.
Госпитализирована в отделение лечения прогрессирующих
заболеваний нервной системы.
 При проведении МРТ головного мозга с контрастированием
выявлены новые очаги демиелинизации. Проведено лечение
глюкокортикостероидами с положительной динамикой.
 В настоящее время получает амбулаторное лечение и находится
на диспансерном наблюдении эндокринолога и невролога.

23. Список литературы
 Строков И.А. Диабетическая полинейропатия: клиника, диагностика,
лечение / И.А. Строков, Ж.А. Афонина // Лечащий врач. – 2008. - №3. –
с. 10-15.
 Строков И.А. Лечение диабетической полинейропатии / И. А. Строков,
К.И. Строков // Лечащий врач. – 2009. - №5. – С. 17-22.
 Астамирова Х.С. Лечение сахарного диабета / Х.С. Астамирова , М.С.
Ахманов // Эндокринология - М., 2001. – С. 105-116 М. – 1997. - 464с.
 Бисага Г.Н. Инструментальная диагностика рассеянного склероза / Г. Н.
Бисага, А.В. Поздняков // Рассеянный склероз. - М., 2000. - с.148-180.
 Гусев Е.И. Рассеянный склероз / Е.И. Гусев. Т.Л. Демина // Консилиум
медикум. – М., - 2000. - №2. – С. 1-9.
 Интернет- источники: www. medmir. com, www.consilium-medicum.ru.

24. Спасибо за внимание!