2. Prevenção e Redução
da Fraude em Seguros

3. Conceito:
Mas...o que é fraude contra o seguro?
“Qualquer ato intencional destinado ao recebimento
de indenização ou benefício a que de outro modo não se teria
direito, praticado na contratação ou no curso do evento
previsto no contrato, e mesmo após sua ocorrência.”
Prevenir e combater a fraude é agir a favor do segurado.
É uma obrigação ética e legal.

4. Mundialmente, as fraudes ameaçam os governos, os negócios e a
sociedade, independente do grau de desenvolvimento da sociedade.
Razões apontadas para o crescimento da fraude em negócios no Brasil
• Perda dos valores morais e sociais;
• Impunidade;
• Insuficiência dos sistemas de controle;
• Problemas econômicos.

5. Contratos de Seguro
Princípios:
• Riscos aleatórios e incertezas;
• Proteção à vida, ao patrimônio e à renda;
• Mutualismo;
• Conduta ética;
• Boa fé das partes contratantes.

6. Impactos da Fraude
• Aumento da criminalidade;
• Aumento do custo do seguro;
• Inacessibilidade de novas camadas sociais
à proteção do seguro;
• Retração dos postos de trabalho.

7. Caracterização da Fraude
Qualquer ato intencional destinado ao recebimento de indenização ou
benefício a que de outro modo não se teria direito, praticado na
contratação ou no curso do evento previsto no contrato, e mesmo após
sua ocorrência.
Código de Ética do Mercado de Seguros, Previdência Complementar e
Capitalização - Cap. VII • Art. 21
“ ... A fraude é o contrário da boa fé.”
“Ela inviabiliza o seguro, porque altera a relação de proporcionalidade
que deve existir entre o risco e a mutualidade, rompendo o equilíbrio
econômico do contrato.”
Sergio Cavalieri Filho • Programa de Responsabilidade Civil • 7ª Edição 2007

8. Código Penal
Tipificação Penal:
• Art. 171, § 2º, inciso V:
Art. 171 Obter, para si ou para outrem, vantagem ilícita, em prejuízo alheio,
induzindo ou mantendo alguém em erro, mediante artifício, ardil, ou qualquer
outro meio fraudulento:
*** Pena Reclusão, de 1 (um) a 5 (cinco) anos, e multa.
• § 2º
Nas mesmas penas incorre quem:
“Inciso V Destrói, total ou parcialmente, ou oculta coisa própria, ou lesa o
próprio corpo ou a saúde, ou agrava as conseqüências da lesão ou doença, com o
intuito de haver indenização ou valor de seguro.”

9. Código Civil
Principais Conseqüências da Fraude contra o Seguro
• Art. 762: Nulo será o contrato para garantia de risco proveniente de ato doloso
do segurado, do beneficiário, ou de representante de um ou de outro;
• Art. 766: Se o segurado, por si ou por seu representante, fizer declarações
inexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou
na taxa do prêmio, perderá o direito à garantia, além de ficar obrigado ao prêmio
vencido;
• Parágrafo único: Se a inexatidão ou omissão nas declarações não resultar de má
fé do segurado, o segurador terá direito a resolver o contrato, ou a cobrar, mesmo
após o sinistro, a diferença do prêmio;
• Art. 768: O segurado perderá o direito à garantia se agravar intencionalmente o
risco objeto do contrato.

10. Atos Normativos da SUSEP
Relacionados à Prevenção de Fraude e outros Crimes:
Circular nº 344, de 21 de Junho de 2007.
Dispõe sobre os controles internos específicos para a prevenção
contra fraudes.
1º de Julho de 2008 • prazo limite para adequação das estruturas de
controles internos das Seguradoras.

11. Atos Normativos da SUSEP
Relacionados à Prevenção de Fraude e outros Crimes:
Circular nº 380, de 29 de Dezembro de 2008.
Dispõe sobre os controles internos específicos para a prevenção e
combate dos crimes de “lavagem” ou ocultação de bens, direitos e
valores, ou que com eles possam relacionar-se, o acompanhamento das
operações realizadas e as propostas de operações com pessoas
politicamente expostas, bem como a prevenção e coação do
financiamento ao terrorismo.
1º de Abril de 2009 • prazo limite para adequação das estruturas de
controles internos das Seguradoras.

12. Tipos de Fraude
Fraude Oportunista:
• Em geral, cometida pelo cidadão comum;
• De pequeno valor, mas de grande freqüência.
Fraude Premeditada:
• Cometida por delinqüentes ou quadrilhas especializadas;
• Em geral, envolve valores elevados.

13. Modalidades de Fraude
Ramo de Vida:
• Segurado falecido antes da contratação do seguro;
• Informações falsas em declaração de saúde para
contratação do seguro;
• Auto-mutilação;
• Simulação de mortes e de acidentes;
• Extensão indevida de períodos de convalescença;
• Informações incorretas passadas por médicos em atestados
de convalescença.

14. Modalidades de Fraude
Ramo Automóvel:
• Contratação de seguro do mesmo veículo em várias
seguradoras;
• Inversão de responsabilidade do causador do sinistro;
• Empréstimo de seguro;
• Agravamento de danos;
• Montagem de sinistros;
• Superfaturamento de orçamentos;
• Falsa declaração de roubo ou furto;
• Contratação de seguro após a ocorrência do sinistro.

15. Modalidades de Fraude
Ramo de Danos:
• Preenchimento de informações incorretas no Formulário
de contratação;
• Contratação de apólices de um mesmo bem em diferentes
seguradoras (mesma cobertura);
• Omissão de fatos nas vistorias;
• Montagem de sinistros (sinistro intencional);
• Declaração de perdas inexistentes;
• Aumento deliberado de danos;
• Falsa declaração de roubo ou furto;
• Envio de averbações de cargas inexistentes (notas frias);
• Não averbação de cargas (anti-seleção de risco).

16. Modalidades de Fraude
Ramo Saúde:
• Omissão de informações na declaração de saúde;
• Empréstimo de Carteira Médica;
• Conivência na divisão de consultas;
• Maquiagem de procedimentos;
• Declaração de consultas que não ocorreram;
• Superfaturamento de remédios e materiais.

17. Entidades do Mercado de Seguros
• O papel das entidades do Mercado de Seguros no
esforço para prevenir e reduzir as fraudes.
Seguradoras, Corretores e Prestadores de Serviços:
• Fornecimento de informações;
• Adequação de processos internos;
• Adoção de melhores práticas;
• Aumento da capacitação técnica.

18. Entidades do Mercado de Seguros
O papel das entidades do Mercado de Seguros no esforço para prevenir
e reduzir as fraudes
Seguradoras
Fornecimento de informações;
Adequação de processos internos;
Adoção de melhores práticas;
Corretores
Aumento da capacitação técnica.
Prestadores
de Serviços
Apoio na execução de ações;
Outros Serviços jurídicos;
Prestadores Treinamento;
de Serviços Tecnologia da informação.
A cooperação com as autoridades públicas e a participação da sociedade
irão fortalecer as ações previstas para prevenção da fraude em seguros.

19. O Papel do Corretor de Seguros
Algumas ações preventivas:
• Cuidar para o correto preenchimento das informações na
proposta de seguro;
• Esclarecer conceitos de seguro ao consumidor;
• Informar sobre as conseqüências da fraude no seguro;
• Informar a existência de penalidades para o
cometimento de fraudes.

20. Principais Desafios para Prevenir e Reduzir a Fraude em
Seguros:
• Mudar o paradigma de que a fraude é um custo
inerente ao negócio;
• Desvincular a imagem da fraude da imagem do
crime sem vítimas;
• Punição dos Fraudadores;
• Levar à reavaliação das visões que o público em
geral, legisladores, reguladores e líderes de comunidades
têm em relação à fraude em Seguros.

21. Ação Institucional
Código de Ética • Lançado em Agosto de 2006
www.viverseguro.org.br > CnSeg > Publicações > Código de Ética:
Capítulo VII • Combate às Fraudes e à Lavagem de Dinheiro
• Art.20 As empresas aderentes se comprometem a estabelecer cláusulas
contratuais claras, de forma a evitar erros de interpretação.
• Art.21 As empresas aderentes deverão desenvolver ações voltadas ao
efetivo combate à fraude, entendida como qualquer ato intencional
destinado ao recebimento de indenização ou benefício a que de outro
modo não se teria direito, praticado na contratação ou no curso do
evento previsto no contrato, e mesmo após sua ocorrência.

22. Ação Institucional
Código de Ética • Lançado em Agosto de 2006
www.viverseguro.org.br > CnSeg > Publicações > Código de Ética:
Capítulo VII • Combate às Fraudes e à Lavagem de Dinheiro
• Art.22 - As empresas aderentes cooperarão com as autoridades
policiais e demais organismos públicos e privados para o combate
à lavagem de dinheiro.

23. Objetivo da Legislação Aplicável à Fraude em Seguros
Resultados esperados:
• Estabelecimento de punições mais severas aos
fraudadores de Seguros;
• Diminuição da propensão de fraudar em seguros;
• Aumento do nº de casos de fraudes encaminhados à
justiça, motivados pela aprovação de alterações ou de
novas leis;
• Aumento da condenação de fraudadores.

24. Iniciativas Institucionais para Quantificar a Fraude
Métricas
Universo
Pesquisado
Responsável pela pesquisa e divulgação de indicadores : CNseg

25. Por Que Quantificar a Fraude?
Benefícios:
• Orienta o direcionamento das ações de prevenção
e combate à fraude;
• Permite aferição das ações implementadas;
• Promove a conscientização dos setores governamentais,
da sociedade, dos segurados e do próprio mercado de seguros
sobre este mal;
• Suporta a justificativa de retorno (custo x benefício) dos
projetos de prevenção e combate à fraude das Seguradoras;
• Auxilia as Seguradoras no cumprimento da Circular
Susep 344/2007.

26. SQF – Sistema de Quantificação de Fraudes
Sinistros com Sinistros com Sinistros com Sinistros com
características características típicas fraude fraude
típicas de fraude, de fraude e que foram detectada, comprovada - o
sejam elas indicadas alvo de alguma ação de podendo ter sinistro é
por filtros investigação, seja pelo sido ou não negado.
automatizados, pelo analista de sinistros, por comprovada.
analista de sinistros serviços de sindicância –
ou por outros tipos internos ou externos a
de procedimentos seguradora ou por outro
internos. tipo de investigação.

27. Resultado da Pesquisa SQF - 2009

28. Conclusões
• O principal fator de sucesso no combate à fraude é a prevenção;
• Tendência de expansão das carreiras, com a especialização de
mão-de-obra e qualificação de pessoal;
• A redução da fraude em seguros traz benefícios para a sociedade,
possibilitando a redução do custo do seguro;
• Inibir a fraude contribui para o crescimento do setor de seguros
e sua importância no cenário econômico nacional.

29. Prevenção à Lavagem de Dinheiro

30. Prevenção à Lavagem de Dinheiro
História :
Segundo alguns a lavagem de dinheiro nasceu na China há 3000 anos atrás,
quando mercantes adotavam, para proteger os próprios patrimônios das
garras dos governantes da época, técnicas muito parecidas as usadas hoje
pelos lavadores.
Segundo outra escola de pensamento o termo "lavagem de dinheiro" deriva
do fato que nos anos '20 e '30 os “gangsters”, mafiosos americanos (entre
os quais o famoso Al Capone), tinham o hábito de reciclar o dinheiro em
espécie, que recebiam do contrabando, prostituição, jogo ilegal e extorsão,
através de redes de lavanderias (mas também de caça níqueis) que eram
usadas para justificar uma origem aparentemente "lícita" para o dinheiro.

31. História:
O crime de "lavagem de dinheiro" iniciou a ser configurado internacionalmente
só nos anos '80, no âmbito do combate aos narcotraficantes. O FATF-GAFI
(Financial Action Task Force on Money Laundering), um dos principais
organismos internacionais de referência e pesquisa no combate à lavagem de
dinheiro, e o principal agente de integração e coordenação das políticas
internacionais neste sentido, foi criado em 1989 por iniciativa dos países do G-
7 e da União Européia, no âmbito da Organização para Cooperação e
Desenvolvimento Econômico (OCDE).

32. Historia:
No Brasil a primeira lei que trata especificamente do crime de "lavagem
de dinheiro" é de 1998 (lei 9.613/98). No mesmo ano foi também criado o
COAF (Conselho de Controle de Atividades Financeiras), órgão do governo
preposto especificamente ao combate à lavagem de dinheiro.

33. Lavagem de Dinheiro - Definição:
“ é o nome dado às operações realizadas para a legalização
do dinheiro oriundo da prática de atividades criminosas -
narcotráfico, terrorismo, contrabando e tráfico de armas e
munições ou material destinado à sua produção, extorsão
mediante seqüestro e crimes praticados por organizações
criminosas, contra a administração pública e contra o sistema
financeiro nacional”

34. Lavagem de Dinheiro
Fases:
Despersonalização do Dinheiro (Colocação):
É a introdução dos recursos obtidos com a prática de atividades criminosas no sistema
financeiro, na economia de varejo ou, ainda, sua remessa para países diversos daquele onde
foram obtidos, com o objetivo de ocultar a sua origem ilegal.
Superposição de Transações (Camuflagem):
É o disfarce ou encobrimento da fonte daqueles recursos obtidos ilegalmente,
criando camadas complexas de transações financeiras projetadas com o propósito
de dificultar a identificação da origem do dinheiro e promover o anonimato
dos seus verdadeiros titulares.
Reversão do Dinheiro em Atividades Lícitas ou Ilícitas (Integração):
Os recursos ilícitos são re-introduzidos no sistema econômico-financeiro, integrando-se aos
demais ativos do sistema, completamente desconectados da sua origem criminosa. Nessa
fase, é extremamente difícil distinguir a riqueza legal da ilegal.

35. Lavagem de Dinheiro
Fatores comuns:
• Necessidade de ocultar a origem e o verdadeiro
dono do capital;
• Necessidade de manter sempre o controle do capital;
• Necessidade de mudar rapidamente a forma do capital para poder
enxugar o grande volume de dinheiro gerado da atividade criminal de
origem.

36. Lavagem de Dinheiro
Indícios:
Avaliação a maior do valor a ser pago como indenização de sinistro ou no valor de
importância segurada;
Pagamento de sinistro sem documentação comprobatória da ocorrência do evento
que lhe deu causa;
Emissão de apólice cujo risco já tenha ocorrido ou lançamento de sinistro
anteriormente a sua ocorrência;
Emissão de apólice para cobertura de bens ou pessoas inexistentes ou para cobertura
de pessoa já falecida;
Pagamento de indenização desvinculada da cobertura do contrato de seguro;
Pagamento de indenização a terceiros, não indicados como beneficiários ou
reconhecidos como legítimos herdeiros, por força de legislação vigente;

37. Lavagem de Dinheiro
Indícios:
Pagamento de indenização em valor superior ao capital declarado na apólice;
Pagamento ou recebimento, a título de pró-labore, quando desvinculado do prêmio
comercial fixado pela companhia;
Sinistralidade anormal.
Cancelamento prematuro de apólice, com devolução de prêmio ao segurado, sem
propósito claro ou em circunstâncias aparentemente não-usuais, especialmente
quando o pagamento é feito em dinheiro ou a devolução seja à ordem de terceiro;
Dificuldade na identificação de cliente;
Contratação, por clientes estrangeiros, de serviços prestados sem razão justificável,
quando for possível contratá-lo em seus países de origem;
Propostas para a contratação de seguro de bens
Sabidamente relacionados, direta ou indiretamente,
aos crimes de lavagem de dinheiro;

38. Lavagem de Dinheiro
Indícios:
Propostas incompatíveis com o perfil do segurado ou propostas discrepantes das
condições normais de mercado, em função desse perfil ou do lugar onde atue o
corretor;
Contratação, por um mesmo segurado, de várias apólices de pequeno valor, seguidas
de cancelamento com a devolução dos respectivos prêmios;
Indicação de beneficiário sem aparente relação com o segurado;
Mudança de titular do negócio imediatamente anterior ao sinistro;
Pagamento de prêmio elevado em dinheiro ou pagamento de prêmios a maior, com
posterior devolução de diferença;
Pagamento de prêmio por meio de cheque ou ordem de
pagamento, por pessoa que não seja o próprio segurado.

39. O Mercado na forma da lei:
A lei e a regulamentação baixada pela SUSEP estabelecem, para instituições e
profissionais,um conjunto de obrigações gerais e permanentes destinadas à
prevenção, detecção ou combate à lavagem de dinheiro, compreendendo:
Correta identificação e manutenção de cadastros de clientes, beneficiários e
representantes;
Manutenção de registros e cópias de documentos que comprovem operações ou
transações em valor superior a R$ 10.000,00;
Garantia de acesso da SUSEP a todos os cadastros, registros e documentos, pelo prazo
mínimo de cinco anos a partir do início da operação ou encerramento da transação;
Obrigação de criar e implementar, em cada instituição,
mecanismos internos de controle e detecção de práticas
Que possam caracterizar indício da ocorrência de
lavagem de dinheiro;

40. O Mercado na forma da lei:
Indicação de um diretor responsável pelo cumprimento das obrigações
decorrentes da lei, e pelo treinamento dos funcionários das áreas
ligadas à manutenção de cadastros de clientes e operações, e às tarefas de controle e
detecção das eventuais irregularidades.
Dever de informar à SUSEP, em 24 horas, com objetividade e clareza, quaisquer
operações ou transações que eventualmente possam configurar indícios da prática de
lavagem de dinheiro, sobretudo em relação à qualificação das partes
envolvidas, valores, forma de realização, instrumentos utilizados, fundamentos
econômicos e legais de cada operação.
Os comunicados à SUSEP deverão ser feitos em formulário disponível no site
www.susep.gov.br. Importante saber que, de acordo com a Lei no 9613/98, a
comunicação feita de boa fé isentará a entidade autora de
qualquer responsabilidade civil ou administrativa, bem como
seus controladores, administradores e empregados

41. Lavagem de Dinheiro
Cadastro: combate com informação
O cadastro de clientes exigido nos termos da Circular nº 380/2008 deverá
conter, no mínimo, as seguintes informações:
No caso de pessoa física, nome completo, número único de identificação, com a
seguinte ordem de preferência: número de inscrição no Cadastro de Pessoas
Físicas (CPF/MF), número de identificação, válido em todo o território
nacional, nesse caso acompanhado da natureza do documento, órgão expedidor e
data da expedição, ou número do Passaporte, com a identificação do País de
expedição, endereço completo (logradouro, bairro, CEP cidade e unidade da
,
Federação), número de telefone e código DDD, profissão, patrimônio estimado ou
faixa de renda mensal, seu enquadramento, se for o caso, na condição de pessoa
politicamente exposta – PEP;

42. Lavagem de Dinheiro
Cadastro: combate com informação
No caso de pessoa jurídica, os cadastros conterão, no mínimo, a
denominação ou razão social, atividade principal exercida, número de CNPJ
ou no Cadastro de Empresa Estrangeira/BACEN (CADEMP) para empresas
offshore, endereço completo (logradouro, bairro, CEP, cidade, unidade da
Federação), número de telefone e código DDD, nome s dos controladores até
o nível de PF’s e enquadramento de PEP se for o caso. Informações acerca
da situação patrimonial e financeira.

43. PEP – Pessoas Politicamente Expostas
A Circular SUSEP nº 380/2008 em seu Art. 4º determina que as Seguradoras, Resseguradores e
Corretores devem adotar as providências para o estabelecimento de relação de negócios e o
acompanhamento das operações ou propostas de operações realizadas com pessoas
politicamente expostas.
Definição de PEP de acordo com a Circular 380/2008:
§ 1o Consideram-se pessoas politicamente expostas os agentes públicos
que desempenham ou tenham desempenhado, nos cinco anos anteriores, no
Brasil ou em países, territórios e dependências estrangeiras, cargos,
empregos ou funções públicas relevantes, assim como seus representantes,
familiares e outras pessoas de seu relacionamento próximo.

44. Lavagem de Dinheiro
Canais Internos de Comunicação
Em caso de denúncia sobre fraude e lavagem de dinheiro
utilize-se dos seguintes canais:
Ligue para Ouvidoria: XXXX-XXXX;
Envie e-mail para : compliance@berkley.com.br

45. Fontes de Pesquisa deste Trabalho
CNseg – Confederação Nacional das empresas Seguros
Gerais, Previdência Privada e Vida, Saúde Suplementar e
Capitalização;
FUNENSEG : Escola Nacional de Seguros;
Site: Monitor das Fraudes;
Regulatórios: Lei 9613/98 e Circulares SUSEP 344/2007 e
380/2008.