El desarrollo de los pueblos, determinó reclamos en la prestación de servicios en gral. , de la atención médica y complejidad de las prestaciones. http://auditoriamedica.wordpress.com

2. Consideraciones: El desarrollo de los pueblos, determinó reclamos en la prestación de servicios en gral. , de la atención médica y complejidad de las prestaciones . Este incremento de número y complejidad , se caracterizó por su aceleración y carácter acumulativo Auditoria Médica y Alta Complejidad

3. El paciente confía en el médico respecto a la calidad y no está en condiciones de juzgar la necesidad y calidad antes, ni emitir juicio después. “ Decide quien no gasta, y gasta quien no decide ” El creciente costo global de la atención médica, debe resolver la cobertura de modo eficiente, seguro y equitativo . Desafío para la auditoria médica profesional Auditoria Médica y Alta Complejidad

4. El crecimiento de la tecnología parece estar gobernado más por razones o causas e conómicas que por el beneficio médico que produce. “ No hay una planificación reguladora eficaz” Predomina la medicina mecanicista , ante que intelectual y espiritual. La tecnología es un factor de cambio poderoso Auditoria Médica y Alta Complejidad

5. Existen 4 variables , que se asocian en casi todos los casos: “ Equipamiento y/o aparatología de refinada tecnología” “ Personal con preparación y entrenamiento especializado” “ Alto grado de precisión en cuanto a los fines diagnósticos terapéuticos buscados - especificidad y sensibilidad” “ Elevado costo de las prestaciones” Definicion de Alta Complejidad

6. “ Se conjugan componentes materiales y económicos ” Representa el 25% y 35% del gastos de la seguridad social. Los médicos modelados por la revolución tecnológicas sin un pre grado que los eduque en este aspecto, son los protagonistas de incorporación. Variable principal: Estrategia de reducir la brecha entre gastos y recurso disminuir el costo de oportunidad moderar el consumo acrecentar eficacia. Definicion de Alta Complejidad

7. La incertidumbre que acompaña al acto médico. La aprensión y duda del médico de no haber hecho todo lo posible por el paciente. El tipo de retribución Atención médica en equipo La modalidad de financiación de los servicios La presión del mercado. El Profesional prescribe por:

8. deben practicar docencia de procedencias, indicaciones y costo de alta complejidad. Deben basarse en las razones clínico - epidemiológicas . Debe actuar sobre protocolos y algoritmos de patologías prevalentes, para autorizar Alta Complejidad. Las razones pueden ser por: Criterio económico de menor costo. Complejidad Progresiva . invasivas o no . Posibilidad de combinación con exámenes instrumentales. Criterio de rapidez y utilidad en el logro de los objetivos. Los Auditores profesionales

9. Eficacia: grado de modificación favorable del curso de una patología, no por mejoría espontánea. Efectividad : efecto social global de una prestación, reflejada en indicadores epidemiológicos para una patología en la comunidad. Seguridad: riesgo aceptable para el paciente y para el Prestador. El medico Auditor debe evaluar por:

10. la eficacia de diversas prácticas esta claramente probada. Ej.: TAC de Cerebro con todos sus aportes, logró que los procedimientos neuroquirurgicos descendieran del 2,7% al 0,3% del total de las cirugías. La eficacia de otras muchas prácticas, no está tan comprobada, para las cuales la autoridad federal de EEUU tiene rígidos criterios. En la actividad medica

11. Es el impacto producido en el medio por la aplicación de una practica de alta complejidad. Es menos conocida , las diferencias entre distintos países de desarrollo similar o incluso entre zonas de un mismo país, pueden arrojar diferencias de 10 a 1 o más. Efectividad

12. 1) Capacidad de utilización : Las autoridades de aplicación deben controlar permanentemente. En el 70% se encontró capacidad total del equipamiento relevado, el 12,55% subutilizado y el 16.75% fuera de uso . 2) Incorporación de tecnología sin selección ni planificación adecuada a la demanda, interés y nivel de capacitación. 9,24% de subutilización por falta de demanda y 14,29% por desinterés , incapacidad de manejo, etc. Otros aspectos a considerar

13. Insuficiencias de mantenimientos internos . Número de operadores. Número de usuarios. Porcentajes de dispositivos en mal estado. Incorporación de tecnología sin estudio técnico y de necesidades reales: Subutilización por falta de demanda Incapacidad técnica para su manejo Detectar:

14. “ Se necesita un conocimiento sólido de la medicina y una rejerarquizacion del acto intelectual médico para revertir la tendencia a la especialización y el uso excesivo de la tecnología”. Análisis decisional : es una disciplina que estudiando matemáticamente la sensibilidad y especificidad de una prestación, y la indicación para cada patología en particular, da una respuesta coincidente a la de un médico de proceder criterioso.

15. El método científico tradicional sigue las siguientes etapas: Elaborar una hipótesis diagnostica Testear esa Hipótesis Confirmación de la hipótesis Actuación Terapéutica . El metodo cientifico

16. La posibilidad de múltiples hipótesis ante un determinado síntoma (más de 80 causas de dolor torácico ), y la imposibilidad intelectual de trabajar con más de 3 o 4 a 6 con inteligencias privilegiadas , obliga a acotar las posibilidades. Las etapas clásicas de la semiología, permiten consolidar el algoritmo para determinar la tecnología adecuada. El mecanismo del pensamiento se orienta a lo que está habituado a tratar (una anemia puede ser un tumor de colon para el gastroenterólogo, un déficit vitamínico para el hematólogo, o una paraneoplasia, para el oncólogo).

17. La actitud intelectiva para el diagnóstico , debe ser encausada por: La prevalencia de las enfermedades, es decir pensar en términos de lo más probable, criterio que está muy bien explicitado en el conocido aforismo “si hay ruidos de cascos piensa en caballo y no en cebras”. La penalidad , entendida como el daño o muerte , o la omisión de un diagnóstico en el cual no podía haberse dejado de pensar. Para el Diagnostico

18. Un 70% de posibilidades de ocurrencias de un fenómeno puede ser considerado como probable , muy probable o altamente probable , según el interlocutor. Es necesario cuantificar un lenguaje común entre pares y paciente. “ debe descartarse esta enfermedad ”, puede equivaler a “es muy probable esta enfermedad ”, en el idioma de dos médicos. Esta cuantificación se consigue evaluando la sensibilidad y la especificidad. Terminos Cualitativos

19. a: Enfermedad b: Test o práctica a + a – Verdadero Negativo Falso Negativo Falso Positivo Verdadero Positivo Especificidad Sensibilidad

20. Verdaderos positivos Sensibilidad = Verdaderos positivos + falsos negativos Verdaderos negativos Especificidad = Verdaderos negativos + falsos positivos

21. Sensibilidad: “ es la capacidad de una prueba para clasificar como positivo a las personas que sufren la enfermedad ”. Especificidad: “ capacidad de una prueba para clasificar como negativos a las personas que no padecen la enfermedad”. Esta probabilidad llamada “pretest” aparece en las tablas elaboradas por quienes han estudiado a fondo estos aspectos para cada síntoma o patología en particular.

22. La Probabilidad “umbral de tratamiento (P’ )”, expresada de 1 a 100, como %, depende de la enfermedad de que se trate. (riesgo tratamiento como estreptocóccica, es mínimo, se vuelve máximo en by pass coronario si el diag. no está claramente establecido) /……………………….………./ ……………/ 0 P’ 100 Cuando la probabilidad pretest está a la derecha de P’, superando el umbral de tratamiento, deberían considerarse todos enfermos y tratarse como tales, a sabiendas que algunos no están enfermos. En este caso el beneficio sería el tratamientos de los enfermos y el costo sería el tratamiento de los sanos .

23. / ……/………………………..……/…………/..………/ 0 P1 P’ P2 100 La probabilidad está ubicada a la izquierda de P ’, no alcanza el umbral, deberían considerarse todos sanos y, por lo tanto no recibir tratamiento , a sabiendas que algunos no están sanos. En este caso el beneficio sería el no tratamiento de los sanos y el costo resultaría el no tratamiento de los enfermos. Para ajustar beneficios y costos , es necesario acotar la probabilidad con dos nuevos puntos (P1 y P2), mediante la selección de test diagnósticos adecuados.

24. Practicas diagnostica Enfermos /……/………………………..……/…………/..………/ 0 P1 P’ P2 100 Sanos Test de sensibilidad Entre P1 y P2 existe una zona gris donde cobra utilidad las prácticas diagnósticas. A la izquierda de P’ se requiere test de sensibilidad para asegurar un diagnóstico y pasar al sector derecho. / ……/………………………..……/…………/..………/ 0 P1 P’ P2 100 Alta especificidad De manera inversa, a la derecha de P’ se requiere test de alta especificidad para descartar enfermedad y pasar al sector izquierdo.

25. Si el resultado es sorprendente, repetirlo antes de decidir una conducta. Si un test no cambiará la conducta no conviene realizarla. Manifestaciones raras de enfermedades comunes son más frecuentes que manifestaciones comunes de enfermedades raras. La prioridad del diagnóstico diferencial está en pensar en aquellos que no se puede dejar de pensar. No se puede buscar lo que no se piensa. Aforismos

26. M etodología para el análisis decisorio , no asegura resultado, expresa la mejor opción esperada, basándose en el beneficio de la precisión, sensibilidad y especificidad dentro de un margen de seguridad y costo . Permiten al auditor decidir. La respuesta ideal es la elección del procedimiento de mayor sensibilidad y especificidad , menor riesgo, menor costo , así como que el resultado favorezca el diagnóstico , pronóstico y tratamiento. Algoritmo o arbol de decisiones:

27. ¿ El resultado de una prueba imprescindible para establecer un pronóstico o un tratamiento racional? ¿Se puede llegar a una conclusión similar con procedimientos más económicos ? ¿El uso de un procedimiento más costoso está justificado para una menor morbilidad o por una rapidez significativa en obtener la información? ¿Se superponen los resultados de dos procedimientos simultáneamente, o por el contrario la asociación de ambos permitirá reducir los falsos positivos o falsos negativos? Cuestionario para el Medico Auditor

28. Falta información estadística para evaluar prestaciones alternativas: Sobrevida a los cinco años con hemodiálisis vs. Transplante renal. Desconocimiento de la demanda salvo excepciones: un ingreso en diálisis cada 1.000 hab./ año Irracional distribución del equipamiento : tomógrafos uno cada 1.000.000 hab. Falta de Normatización en los controles (se llegó a comprar MP con un programa de 35 controles anuales. Injustificada indicación (43% de inutilidad de las TAC solicitadas en un hospital de la SS). Desarrollo inarmonico de la tecnologia

29. Desvío de recursos a las complicaciones mas que a prevención. Inversión de marcapasos para chagásicos . Endemia de 3.000.000 de infectados, 10% de los cuales son insuficientes cardíacos. Inadecuada estructura (falta de cama en UTI, estado anárquico de la Alta Complejidad - revisión crítica con criterio de racionalidad.- Desarrollo inarmonico de la tecnologia

30. La tecnología y desactualizaciones de NN , dio lugar a prestaciones no nomencladas , que cuentan con un agrupamiento nomenclado no incluido en P.M.O. Es verdadero desafío para el auditor , acordar precio , normatizar , y asesorar la incorporación al menú prestacional. “ Las prácticas no NN se resuelven en normas y aranceles por acuerdo de parte…”. “ Debe tenerse en cuenta, la complejidad , y acreditación que la misma exige” Prestaciones NO nomencladas de Alta Complejidad

31. Recordar criterios diferentes para tecnología adecuadas en cirugías. Todas las prestaciones no nomencladas , por el hecho de configurar una excepción , serán autorizadas por la Auditoria Médica con los mismos criterios y modalidad que las prácticas de alta complejidad nomencladas . Prestaciones NO nomencladas de Alta Complejidad

34. Incluye: Aplicables a las personas sanas y enfermas . Las habilidades y conocimientos de prestadores. Prácticas: diagnósticas –terapeuticas -rehabilitación Las empleadas en servicios de salud. Se confunde “tecnología médica”, con “alta tecnología”: Alta tecnología = alto costo. Equipamientos sofisticados y complejos. Limitados a determinados lugares. Disponibilidad restringida.

37. Evidencia: Poca sustitución de las nuevas por antiguas tecnologías Intervencionismo, deshumanización , costo de c/ proceso. Aumento de procesos atendidos por envejecimiento poblacional. ETS debe efectuar estimación de valor y contribución relativa en la mejora de salud individual y colectiva y su impacto social.

38. Se constató incertidumbre , en la salud individual y colectiva en disminución del sufrimiento, mejora en calidad de vida o prolongación de ésta. La ETS es una actividad compleja: Involucra conocimientos y habilidades de investigación básica y aplicada. Práctica clínica, enfermería, epidemiología. Ingeniería, economía, gestión y otras. Clara visión comercial, legal y éticas de la tecnología sanitaria suele ser también necesaria.

39. Ciclo de Vida: 1. Innovación: invención de un producto o proceso y se completa con la primera aplicación práctica . Determinante: P ersistencia de Enfermedad e invalidez . Enfermedades Crónicas. 2. Difusión. Anuncio – motivaciones – expectativas - Los pacientes son motivados por la nueva tecnología. Y los médicos la aceptan Por: C uriosidad intelectual , perspectiva de mayores ingresos , prestigio profesional, presión de colegas, amenazas de juicios o creencia de que aportará alivio a sus pacientes.

40. Los prestadores especializados : Adquieren la innovación La ofrecen a los médicos. Y mantienen ventaja competitiva. Favorecen la difusión: Competencia, tamaño de las instalaciones , la forma de pago , el prestigio y la actividad docente . Relación: Velocidad de Difusión y Nivel Socio Económico: “ concentración de tecnologías alrededor de áreas de gran poder adquisitivo”.

41. Ejemplo: Evaluación Epidemiológica de incorporación de DMO: Con: Indicadores de utilización, razones de uso. Relación con estudios previos, tratamiento, resultado. Se demostró: que la mayoría de los profesionales que indicaron DMO, no conocían la utilidad, la fisiopato - semiología de la enfermedad Principal Factor para que en una localidad comiencen a solicitarla, es la incorporación de un densitómetro.

42. 3. Incorporació n : inicia cuando la tecnología emergente, es reconocida por prestadores y financiadores. Utilización Amplia : en el sector privado con fines de lucro, incorporan como Bien de Consumo . Los prestadores: Analizan el mercado y la rentabilidad Estimulan y crean la demanda a través de diversos mecanismos. La cobertura es reducida por Ingresos Escasos en la Población. En este Modelo Sistémico goza de imagen de calidad y prestigio , los medios de comunicación , fascinan a gente, y médicos.

43. La Alta Tecnología se concentra en grandes ciudades y en centros privados . Al servicio de la población urbana. Grandes masas urbanas y rurales de escasos recursos no tienen acceso. La tecnología, se concentra en el sector privado y de la Seguridad Social, (Argentina y Uruguay), Chile, Cuba y Costa Rica se distribuyen equitativamente. La selección por indicaciones Clínicas Epidemiológicas son el principal problema de utilización.

44. 4. Abandono : es la etapa final del Ciclo de Vida Tecnológico. No hay proporción en el abandono de antiguas por modernas. Se produce un crecimiento continuo . Aposicionamiento en forma de capas crecientes. Características de las nuevas: mayor exactitud y seguridad. El reemplazo no repercute significativamente como obsolescencia de las antiguas

45. Argentina, evaluación de tecnologías - ANMAT - 1992 - Secretaría de Salud - vinculación FDA y OPS. Cuenta con áreas: Consejo Asesor permanente. Dirección de tecnología medica , de asunto jurídico Dirección de coordinación y administración Periódicamente publica un boletín que incluyen normativas y temas de incumbencias en tecnologías. Misión: protección de la salud, vigilar inocuidad de productos destinados a protegerla o restablecerla – alimentos, medicamentos, cosméticos, reactivos de diagnósticos, aparatos médicos, o de uso doméstico que pudieran afectarla.

46. Objetivos: Garantizar la calidad de los productos que hacen a la salud humana. Controlar y fiscalizar la calidad de los dispositivos médicos. Normalizar la fabricación, importación /exportación, depósito, transferencia y comercialización de dispositivos médicos.

47. TECNOVIGILANCIA: Es el conjunto de métodos y observaciones que permiten detectar Incidentes Adversos, leves, moderados o graves durante la utilización de un dispositivo médico que pueden causar un daño al paciente operador o medio ambiente que lo circunda. Objetivo: Tomar contacto con incidentes , evaluarlos y tomar las acciones regulatorias correspondientes a la luz de los resultados de la investigación. Ante la sospecha de incidente adverso: Considerar la relación temporal entre dispositivo y el incidente. El conocimiento de que el dispositivo puede causar daño o riesgo de daño. La exclusión de otras causas que puedan haber provocado el efecto Los antecedentes bibliográficos .

48. Aspectos a evaluar: Una tecnología en salud es útil si la calidad de vida (medida en términos objetivos y/o sujetivo mejora gracias a su aplicación. Análisis Costo –utilidad Relaciona los costos de la tecnología en salud con la supervivencia ajustada por calidad de vida Utilidad Relaciona la efectividad de varias tecnologías en salud (por ejemplo, expresada en número de vidas salvadas o números de días libres de enfermedad) con costos (expresados en unidades monetarias) Análisis Costo – Efectividad El/los efecto/s esperado/s se obtiene/n de la forma esperada en las condiciones prácticas de aplicación de la tecnología en salud Efectividad El/los efecto/s esperado/s se obtiene/n de la forma esperada en condiciones ideales. Eficacia El/los efectos esperado/s por el uso de la tecnología en salud sobre pasa/n ampliamente el/ los riesgo/s probable/s Seguridad

49. Cuando se evalúa?: En cualquiera de las fases de su ciclo de vida. Fase experimental : estudio de seguridad y eficacia, siendo una condición para pasar a las siguientes etapas. Fase de implantación: analiza efectividad, utilidad clínica e impactos económicos y organizativos previsibles. Ámbito de ensayo clínico, t rabajo de la evaluación. Fase de generalización: ámbito de aplicación, difusión y seguimiento a medio y largo plazo de efectos esperados y no esperados, y tiempo probable de vida. Fase de declive: se evalúa el momento en que la tecnología es sustituibles.

50. ¿Qué y como se evalúa?: La evaluación y tecnología en salud comprende: seguridad, eficacia, efectividad, utilidad, impacto económico, consecuencias organizativas, implicaciones éticas. El método empleado para evaluar tecnología, es la consolidación de la mejor evidencia posible. Es necesario, recolectar, analizar, y sintetizar información de la mejor calidad, y es imprescindible el acceso a las series nacionales y extranjeras, que facilitan este trabajo en el ámbito de la Auditoria. La información será primaria (contenida en registros sistemáticos y en base de datos) y secundarias (contenida en trabajos originales o de revisión sistemática). Todos los métodos se basan y/o complementan con los resultados proporcionados por la revisión sistemática de la literatura de la mejor evidencia disponible.

51. Punto de vista de la Auditoria: Partir de donde se está y vincular la evaluación más con calidad y efectividad , que con contención de costos . Usar la evaluación como vía para vincular a los profesionales con los decisores de gestión y las estrategias de la reforma del sector salud. Incluir la evaluación como un componente esencial del rol regulador de los Ministerios de Salud o equivalentes jurisdiccional.