1. Le cancer: faire équipe pour la
continuité des soins
Jean-Pierre Ayoub, MD, FRCPC
Oncologue médical, CHUM
Centre hospitalier de l’Université de Montréal
2. Plan de la présentation
Ampleur du problème
Trajectoire de soins actuelle (problèmes/solutions)
Modèles de suivi partagé
7. Ampleur du problème -
60% des patients ayant un diagnostic de cancer survivront >5 ans
Source: Fichier des tumeurs du Québec
8. Ampleur du problème – Pourquoi?
Figure 2 Nombre de médecins par 100 000 habitants, selon la catégorie de
médecins, Canada, 1978 à 2010
250
2010:
203
1997:
200 184
Nombre de médecins par 100 000 habitants
1978:
147
150
100
50
0
1978
1980
1982
1984
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006
2008
2010
Tous les médecins Médecins de famille Spécialistes
Source: Institut canadien d ’information sur la santé
9. L ’ampleur du problème - Pourquoi?
Source: Institut canadien d ’information sur la santé
10. L’ampleur du problème - Pourquoi?
Vieillissement de la population
Croissance de la population
Mise au point de traitements plus efficaces pour
les maladies cardiovasculaires et pour certains
cancers
L’impact croissant du cancer n’est pas
contrebalancé par le nombre de médecins (de
famille et spécialistes) soignant cette clientèle
11. Trajectoire des soins
Diagnostic potentiel de néo. par médecin de famille
Pneumologue Chirurgien Gynécologue
Gastroentérologue
Oncologue médical
Radio-oncologue
12. Problèmes avec la trajectoire actuelle
Accès au médecin de famille lors des premiers
symptômes
Accès au centre spécialisé pour diagnostic et
traitement
Le médecin de famille n ’est plus impliqué dans le
suivi du malade une fois dans un centre spécialisé
Absence de communication du centre spécialisé avec
le médecin de famille
Une fois un traitement oncologique actif est terminé,
l ’accès au médecin de famille peut être difficile
13. Problèmes avec la trajectoire actuelle (suite)
Rôles des médecins de famille et des spécialistes
ambigus
Compensation financière pour le suivi par le médecin
de famille
Problème d’échange d’information
14. Problème d’échange d’information –
Modèle de lettre servant à la communication avec le médecin de famille
Diagnostic
Stade
Symptômes actuels
Objectif du traitement (cure, palliation de symptômes)
Plan de traitement (radiothérapie, chimiothérapie)
Problèmes anticipés (effets secondaires du traitement, complications du cancer)
Pronostic (espérance de vie)
Information donnée au malade et à la famille
Suivi planifié (soins primaires par le médecin de famille ou l’oncologue)
Soins à domicile
Un court narratif peut suivre le résumé ci-haut
Coordonnées du spécialiste en oncologie en cas de questions
Braun, Can Fam Physician July 2003 49;882-886
15. Problème d’échange d’information –
Modèle de lettre servant à la communication avec le médecin de famille
Degré de satisfaction des Niveau de base (%) avant Après l’implantation du modèle de
médecins de famille l’implantation du modèle de lettre lettre (%)
Pertinence 17 60
Ponctualité 10 44
Format 10 63
Quantité d’information présentée 10 56
Satisfaction en général 10 56
Braun, Can Fam Physician July 2003 49;882-886
16. Solutions
Établir des corridors de services entre les soins primaires et les
soins spécialisés (RUIS)
Améliorer la communication entre le médecin de famille et les
spécialistes
Intégrer le médecin de famille dans l’équipe interdisciplinaire et
assurer sa formation médicale continue (vidéoconférence)
Adresser les barrières financières et administratives (PEM, AMP)
en sensibilisant le MSSS et la FMOQ aux besoins
Augmenter l’exposition des stagiaires de la faculté de médecine
à l’oncologie pendant la formation
18. Quelles sont les opportunités pour l’intégration
du médecin de famille dans l’ équipe
interdisciplinaire?
Suivi en communauté
Gestion des effets secondaires de la chimio
Gestion de la douleur
Suivi du malade une fois les traitements actifs terminés
Pratique hospitalière
Administration de la chimio après prescription par l’oncologue
Suivi de patients hospitalisés pour complications de la maladie
ou des traitements
19. Ce que le médecin de famille ne doit pas
faire
Prescription de la chimiothérapie
Modification des traitements
20. « Docteur, ne serait-ce pas mieux d ’être suivie par un
spécialiste? » -
Grunfeld, et al. JCO 24:848, 2006
R Suivi par un spécialiste
A dans un centre d ’oncologie
N
968 patientes opérées D
pour un cancer du sein O SUIVI AD 5 ANS POST-CHx
et ayant complété une M
thérapie (chimio/radio)
I
adjuvante
S
E Suivi par leur propre
médecin de famille (feuille
R
d ’instruction)
22. Observation de la fréquence des évènements dans
l ’étude de Grunfeld
MD de famille Spécialiste ∆ (%) Intervalle de
confiance – 95%
(%) (%)
(%)
Récidive 11.2 13.2 2 -2.13-6.16
Décès 6 6.2 0.2 -2.90-3.26
Complication 3.5 3.7 0.2 -2.26-2.65
sérieuse
23. Conclusions de l ’étude de Grunfeld
Le suivi post-traitement pour un cancer du sein peut être
effectué par le médecin de famille
Aucune différence dans la détection des récidives ni des décès
Aucune différence dans la qualité de vie
Ainsi, les patientes ont l ’option d ’effectuer le suivi avec un seul
médecin (au lieu de 2, 3 ou 4)
24. Modèle de plan de suivi actuel –
Trajectoire du malade
Pré-cancer Dx fin Rx 1-2 ans post-Rx 5 ans post-Rx
Médecin de ……………………………………………………….
famille
X X
Spécialiste en
oncologie
Rôle primaire Communication
……… Rôle incerrtain X Peu/pas de communication
25. Pourquoi le modèle de suivi à long terme en oncologie
est-il différent du modèle de suivi partagé qui existe en
hypertension, diabète, insuffisance rénale chronique,
hyperlipidémie, MCAS?
1. Problème d’éducation en oncologie (notions d’histoire
naturelle de différents cancers, des effets
secondaires/complications à long terme des traitements
oncologiques)
2. La phase de traitement en centre spécialisé en oncologie
est longue et intensive. Pendant cette période (~1 an), le
patient voit peu/pas le médecin de famille, et le spécialiste
s’occupe des comorbidités
26. Modèle de plan de suivi actuel –
Docteur, est-ce que je devrais avoir un médecin de
famille?
• Perception qu’un diabète ou une hypertension légers ainsi que les soins
préventifs usuels passent en 2e priorité devant le cancer qui menace la vie du
patient
• Le patient développe des liens affectifs puissants pour le spécialiste (et le centre
d’oncologie) qui a « sauvé » le malade et perd les liens établis avec le MD de
famille (années)
• Réaction de la part du MD de famille:
Le spécialiste « vole » ou « garde » leurs malades
• Réaction de la part du spécialiste:
Le MD de famille « ne s’intéresse pas » ou « n’est pas à l’aise » avec le suivi de
ces malades
• Les soins primaires du malade risquent d’en souffrir s’il n’y pas de modèle
partagé de suivi – Earle, et al. Cancer 101:1712, 2004
27. Modèle de plan de suivi actuel –
Docteur, est-ce que je devrais avoir un médecin de
famille?
14 884 survivants à 5 ans
d’un cancer colorectal de la
banque de patients de
Medicare aux É-U Soins aigus
Soins pour les comorbidités
Soins préventifs
Cas témoins de la banque de
patients de Medicare sans
cancer aux É-U
Earle, et al Cancer 101:1712, 2004
28. Modèle de plan de suivi –
Docteur, est-ce que je devrais avoir un médecin de
famille?
Soins % de suivi % de suivi % de suivi % de suivi
primaires par recommandé recommandé recommandé recommandé
(global) (soins aigus) (comorbidités) (soins
préventifs)
Oncologue 53 11 64 35
seulement
MD de famille 57 25 71 37
seulement
Les deux 64 31 72 47
Earle, et al Cancer 101:1712, 2004
29. Vers un modèle de suivi partagé
Pré-cancer Dx Fin de Rx 1-2 ans 5 ans
Post-Rx Post-Rx
Médecin
___________
de famille
Spécialiste en
_____________
oncologie
Communication
Rôle primaire
Rx Traitement oncologique ___ Rôle secondaire
30. Vers un modèle de suivi partagé
Rôles du médecin de famille Rôles du spécialiste en
oncologie
• Soins biopsychosociaux pendant et
après la maladie • Traitement antinéoplasique et être
disponible au besoin pour les
• Soins des conditions comorbides complications et pour répondre aux
questions du MD de famille
• Référer au spéciaiste pour
évaluation périodique et pour les • Informer le MD de famille du plan
complications de la maladie et des de traitement et du plan de suivi
traitements qui nécessiteraient son nécessaire au congé
expertise
• Référer le malade au MD de famille
• Consulter avec le spécialiste lorsqu’il durant et après la phase de
y a des incertitudes traitement pour les soins de
conditions comorbides
31. Conclusions
Avec le vieillissement et l’accroissement de la population, on s’attend à ce que
près de 1.5 million de Québécois développent une forme ou une autre de cancer
au cours des 30 prochaines années.
Un modèle de suivi partagé entre le médecin de famille et les spécialistes du
diagnostic jusqu’aux soins palliatifs est nécessaire
Il existe présentement des obstacles à la collaboration
Des études prospectives de modèles de suivi partagé en oncologie pourraient
démontrer des bénéfices cliniques et au niveau de la qualité de vie, facilitant
l’implantation
Les médecins de famille et les spécialistes en oncologie sont des joueurs sur la
même équipe
