1. Caractéristiques et avantages d’un
modèle de prise en charge d’une
population en GMF
Congrès annuel AMQ
19 avril 2012
Gerry Bédard, M.D., M.Sc.
Groupe santé Concerto
2. Prise en charge optimale d’une population
◦ 50,000 personnes
Prestation de services dans la communauté
◦ par les médecins de famille de 3 GMF
GMF L’Assomption
GMF MédiCentre Mascouche
GMF à venir
◦ Soutenus par une équipe multidisciplinaire en provenance
du CSSS (délocalisation des services)
Catégorisation de la clientèle
◦ Appuyée sur la pyramide de gestion des maladies
chroniques
3. Application de trajectoires de soins et services
◦ Pour la clientèle porteuse de maladies chroniques
◦ Pour la clientèle à haut volume
◦ Développés à partir des consensus et des données
probantes
Application de plans d’interventions
interdisciplinaires individualisés
◦ Pour la clientèle à haut risque de complication et les
cas complexes
◦ Développés à partir des besoins de la clientèle compte;
tenu de la condition propre à chaque client
4. Mise en place d’une fonction de gestion de cas
◦ Pour les cas complexes;
◦ Pour assurer une meilleure coordination avec les
soins et services disponibles au CSSS (éviter la
duplication).
Utilisation d’un système d’information adapté
◦ Permet le partage de l’information entre
cliniciens;
◦ Adaptée aux particularités du programme;
◦ Permet la gestion populationnelle.
5.
6.
7. 1. Comment adapter les pratiques de l’équipe multidisciplinaire,
au premier chef celles des médecins de famille, des infirmières,
des pharmaciens et des autres professionnels?
2. Comment dépister les clientèles à risque?
3. Comment prioriser les clientèles à risque?
4. Comment cibler les cas complexes?
5. Comment élaborer des plans d’interventions interdisciplinaires
individualisés pour des clients porteurs de plusieurs maladies
chroniques importantes chez un même individu?
6. Comment adapter les technologies de l’information pour
soutenir les pratiques, le partage des tâches et la prise en
charge du plan de soins par le client et ses proches?
8. Les pratiques professionnelles
Comment adapter les pratiques de
l’équipe multidisciplinaire, au
premier chef celles des médecins de
famille, des infirmières, des
pharmaciens et des autres
professionnels?
9. Les pratiques professionnelles
◦ Rôles et responsabilités
Le médecin est le leader clinique
L’infirmière devient l’intervenant-pivot
Adaptés en fonction de la catégorisation
d’un client donné
Prédéterminés dans les trajectoires de
soins et services
Adaptés dans les Plans d’interventions
interdisciplinaires
10. Les pratiques professionnelles
◦ Formation
Les pathologies: physiopathologie, évaluation
clinique, l’enseignement, le traitement
Travail en interdisciplinarité Pratique
collaborative
Approche motivationnelle (ÉduCoeur en route)
Coaching, Autosoins
Solution informatique
11. Les pratiques professionnelles
◦ Trajectoires de soins et services
Cheminement du patient appuyé sur des
critères objectifs
Évaluations cliniques balisées
Enseignement structuré (ÉduCoeur en route)
Plans de traitement standardisés (Consensus)
Approche globale par pathologie
14. Les pratiques professionnelles
◦ Plans d’interventions interdisciplinaires
Élaborés avec l’ensemble des professionnels
qui peuvent apportés une valeur ajoutée
Objectifs sont déterminés en équipe
interdisciplinaire
Interventions des professionnels impliqués
sont déterminés selon les besoins spécifiques
du client
Suivis déterminés selon la sévérité de la
condition globale du client
15. Les pratiques professionnelles
Comment dépister les clientèles à risque?
Comment prioriser les clients Grands
Utilisateurs?
Comment cibler les cas complexes?
Comment élaborer des plans d’interventions
interdisciplinaires individualisés pour des clients
porteurs de plusieurs maladies chroniques
importantes chez un même individu?
16. Les pratiques professionnelles
Catégorisation de la clientèle (dépister)
◦ Élaboration de critères objectifs
Médical, psychosocial, fonctionnel,
◦ Évaluation de la clientèle avec code(s) de
vulnérabilité (incluant HTA, HLP)
Identification des Grands Utilisateurs
(prioriser)
◦ Croisement base de données GMF-CSSS
◦ Évaluation de la consommation des ressources
lourdes (urgence, hospitalisation)
17. Les pratiques professionnelles
Élaboration des Plans d’interventions
interdisciplinaires (cibler, élaborer)
◦ Évaluation de l’ensemble des besoins
Médical, psychosocial, fonctionnel
◦ Implication de l’équipe multidisciplinaire
◦ Implication du SAD
◦ Élaboration d’objectifs
Approche interdisciplinaire Approche collaborative
◦ Évolution de la condition
Variation de niveau de catégorisation
18. Les pratiques professionnelles
Comment adapter les technologies de
l’information pour soutenir les
pratiques, le partage des tâches et la
prise en charge du plan de soins par le
client et ses proches?
19. Les technologies de l’information
o Solution robuste, souple, adaptable,
“intelligente”
o Base de données exploitable
o Utilisation conviviale
• équilibre rigueur-convivialité
o Partage d’information entre professionnels
• éviter la duplication
o Liens avec le DMÉ
• Interface?
20. Les technologies de l’information
o Télésoins
• Efficacité éprouvée
• Technologie simple (personnes âgées)
• Intégration de l’information dans la même
solution
o Portail patient
• Questionnaires, données cliniques
• Intégration de l’information dans la même
solution
• Information clinique, enseignement
(interaction)
21. Entente de collaboration avec le GMF
◦ Consentement des patients au partage
d’information GMF-CSSS
◦ Validation des trajectoires de soins et services
◦ Élaboration aux Plans d’Interventions
Interdisciplinaires Individualisés
◦ Validation des ordonnances collectives
◦ Prise en charge de clientèle orpheline
22. Entente de collaboration avec le CSSS
◦ Accès aux données: Med-Echo, ADT, Rapport
financier annuel
◦ Ressources humaines: équipe multidisciplinaire
(processus sélection, libération des ressources)
◦ Ressources informationnelles: interface SIDER,
ADT
◦ Suivi budgétaire
◦ Productivité
23. Entente de collaboration avec le CSSS
◦ Accès aux médecins spécialistes: priorisation des
clientèles lourdes
◦ Accès au plateau diagnostique et thérapeutique:
priorisation des clientèles lourdes
◦ Accès aux services de première ligne du CSSS:
SAD, services psychosociaux
25. Améliorer les paramètres de santé de la population
visée par le programme
Impliquer la clientèle dans la prise en charge de
leur état de santé, notamment par l’auto-soins
Assurer la meilleure coordination possible pour les
soins requis par les clientèles plus lourdes
26. Assurer une meilleure prise en charge
populationnelle par les médecins de famille
Recentrer autour du médecin de famille la
distribution des soins et services pour leur clientèle
Soutenir les médecins de famille dans leur rôle de
prise en charge globale de leur clientèle
Valoriser le rôle de la médecine familiale
27. Réduire l’utilisation des ressources
lourdes du réseau
Améliorer la performance clinique du
réseau
Permettre l’exportation du programme
vers d’autres réseaux locaux de services
28. Production d’un tableau de bord exhaustif
◦ Volumes d’activités
◦ Productivité
◦ Accessibilité
◦ Continuité
◦ Conformité
◦ Effets
◦ Satisfaction
29. Important cadre d’évaluation multipartite
Chapeauté par le MSSS
Amélioration des paramètres de santé
Démonstration « d’autofinancement »
Gains efficience > coûts
Satisfaction des clients
Information clinique du système d’information
Indicateurs organisationnels
30.
31.
32. Sur une période de référence de 3 ans :
◦ 3% de la population est hospitalisée 3 fois ou plus
et occupe 50% des jours-présence en lits de courte
durée
◦ 1% de la population est hospitalisée 5 fois ou plus
et occupe 25% des jours-présence en lits de courte
durée
◦ Ces clientèles sont définies comme étant des
Grands Utilisateurs
33. Au Québec
◦ Groupe témoin MPOC avec télésoins à
Maisonneuve-Rosemont
Réduction de 88,3 % du taux d’hospitalisation
Réduction de 58,8 % du nombre de visites à
domicile
◦ Grands utilisateurs - CSSS des Sommets
Réduction de 72,1 % des visites à l’urgence
Réduction de 80,2 % des jours présence
Expériences américaines probantes
34. Mesure des gains d’efficience
o Évaluation des activités des Grands Utilisateurs
• Hospitalisation
• Urgence
o Gains d’efficience établis sur base de 50%
o Coûts évités dégagés
o Réduction de la courbe de croissance des
dépenses
37. Partenariat avec Bell Solution santé
• Solution entièrement financée par Bell
Solution éprouvée
Adaptatée selon le Programme
Télésoins
Portail patient
38. 30 médecins de famille
15 infirmières
3 travailleurs sociaux
1 psychologue
1 physiothérapeute
1 ergothérapeute
1 inhalothérapeute
1 nutritioniste
1 pharmacien
Équipe soutenue par un psychiatre, un médecin
de famille, un pharmacien et trois infirmières de
l’équipe Concerto
Concerto, février 2010 38
39. Patients mieux suivis et informés
Professionnels mieux organisés
Médecins de famille mieux soutenus dans
leur pratique
Démonstration de l’efficacité et de la
pertinence de la première ligne
Concerto, février 2010 39
40. Conçu par des médecins
Concrétisé par des infirmières
Merci de votre attention!
Questions?
