1. LASCO
Dermatologia na Atenção Básica

2. TRATAMENTO PADRÃO
DA HANSENÍASE
Dr. Egon Daxbacher
Assessor técnico do Programa Nacional de Hanseniase/ MS
Professor auxiliar substituto de dermatologia do HUPE / UERJ
Coordenador de departamentos SBD-RJ

3. Características
• Baar
• Transmissão respiratória
• Intracelular obrigatório
• Incubação longa
• Replicação lenta
• Pele e nervos
• Doença no Homem / Sem cultivo

4. Fite positivo

6. CLASSIFICAÇÃO OPERACIONAL
PBPB MBMB
ATÉ 5 LESÕESATÉ 5 LESÕES MAIS DE 5 LESÕESMAIS DE 5 LESÕES
BACILOSCOPIABACILOSCOPIA
NEGATIVANEGATIVA
BACILOSCOPIABACILOSCOPIA
POSITIVAPOSITIVA

7. POLIQUIMIOTERAPIA (PQT):
- Eficácia comprovada;
- Tratamento ambulatorial;
- Maior aderência do paciente;
- Blister (cartela) facilita o tratamento, inclusive para
pacientes analfabetos;
-Minimiza o risco de desenvolvimento de resistência
medicamentosa.

9. Tratamento
• PB 6 meses
• MB 12 meses
• MB 24 meses

10. P Q T – PB Adulto

11. P Q T – MB Adulto

12. ESQUEMA ROM – LESÃO ÚNICA
(Rifampicina+Ofloxacina +Minociclina)
O Ministério da Saúde/ATDS recomenda a adoção do ROM:
• para pacientes paucibacilares,
• com lesão única de pele e
• sem envolvimento de tronco nervoso
Gomes MK, Stefani M, Sousa ALOM,Rabello P F.B, Pennini S, Narahashi K, Ueda E, Daxbacher ER,
Aslanian F M.N. P., Nery JAC, Sales AM, Oliveira MLW, Martelli CMT SINGLE LESION LEPROSY
PACIENTS MULTICENTRIC COHORT TREATED WITH SINGLE DOSE
DRUG THERAPY: FINDINGS ON THREE-YEAR FOLLOW-UP AND PUBLIC HEALTH
PERSPECTIVE IN BRAZIL CAD. SAÚDE COLET., RI O DE JANEIRO, 16 (2): 363 - 376, 2008 – 363

13. PQT - Esquema padrão:
Paucibacilar (adulto)
PQT/PB – 6 doses em até 9 meses
Rifampicina
600 mg 1 vez ao mês na dose supervisionada
Dapsona
100 mg uma vez ao mês na dose supervisionada
100 mg 1 vez ao dia, auto-administrada.

14. PQT - Esquema padrão:
Multibacilar (adulto)
PQT/MB – 12 doses em até 18 meses
Rifampicina
600 mg 1 vez ao mês na dose supervisionada
Dapsona
100 mg uma vez ao mês na dose supervisionada
100 mg 1 vez ao dia, auto-administrada.
Clofazimina
300 mg uma vez ao mês na dose supervisionada
50 mg diários ou 100 mg em dias alternados, auto-
administrada

15. Rifampicina mensal
• Chandorkar, A. G., N. P. Burte, et al. (1984). "Once monthly rifampicin (1200 mg) plus daily
dapsone (100 mg) and clofazimine (100 mg) in the initial treatment of lepromatous leprosy."
Indian J Lepr 56(1): 63-70.
• Yawalkar, S. J., A. C. McDougall, et al. (1982). "Once-monthly rifampicin plus daily
dapsone in initial treatment of lepromatous leprosy." Lancet 1(8283): 1199-1202.

16. Mecanismos de ação - Multiplicação
Rifampicina - RNA polimerase
Dapsona – Via do PABA
Ofloxacin – DNA Girase
Minociclina – Ribossomo (síntese proteinas)

17. RIFAMPICINA:
• Inibe a RNA polimerase
• Ação bactericida. É muito ativa contra o Mycobacterium
leprae. Em poucos dias não há mais bacilo viável no
exame baciloscópico.
• 15 dias interrompe a transmissào.
• Nunca deve ser administrada como monoterapia.
• Pode inibir o efeito de anticoncepcionais.

18. SULFONAS (dapsona, DDS, diamino-difenil-sulfona)
• Competição com PABA
• Bacteriostática
• Estima-se que em 3 a 4 meses de uso de dapsona, os
bacilos tornam -se inviáveis.
• Utilizada no tratamento de hanseníase desde 1941.
• Orientar a ingestão da droga após uma refeição.

19. CLOFAZIMINA
• Corante fenazídico de depósito (desconhecido).
• Bacteriostático e tem importante ação anti-inflamatória.
• Os bacilos tornam-se inviáveis em cerca de 5 meses.
• Doses acima de 100 mg / dia não devem ser dadas por
tempo superior a 3 meses .
• Tratamento de reações tipo 2 subentrantes

20. Oliveira (1996, RJ e AM): 0,33/pac/ano/ de observação/PQT Dfixa coortes
de altas 155 pac. 1986-92;
Maroja et al. (2001, AM) 0,81%, coortes de 19.000 casos 1982-2001;
.Nery et al. (2003, FIOCRUZ) 0,18% , coortes de 1584 pac de 1986 - 2000

22. 12-month versus 24-month
WHO/MDT-MB regimen
No difference in leprosy treatment
outcomes comparing 12 and 24-dose MDT
regimens:a preliminary study.
AM, Sales;PC;TSabroza; JAC,Neryç;NC,
Dupprè;E N,Sarno. Cad. Saude Pública,Rio de
Janeiro, 2007
1. Instituto Oswaldo Cruz, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brazil
2. Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brazil

24. Evolução Baciloscópica (IB)
PQT/OMS
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
diag alta 1 2 3 4 5 6 7
Tempo (anos)
ìndiceBaciloscópico(IB)

25. 2,64
1,75
1,06
2,27
1,56
1,03
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
Diagnóstico 12 doses 24 doses
IBMédio
Grupo 1
Grupo 2
EVOLUÇÃO BACILOSCÓPICA EM CASOSEVOLUÇÃO BACILOSCÓPICA EM CASOS
MULTIBACILARES APÓS 12 E 24 DOSES DA PQTMULTIBACILARES APÓS 12 E 24 DOSES DA PQT
Sales AM., et al, 2004.Sales AM., et al 2007

27. CRITÉRIOS PARA ALTA POR CURA:
Cumprimento do número de doses preconizadas.
Regularidade do tratamento.

28. PROBLEMAS
• Dose mensal não-supervisionada
• Falha na tomada das doses auto-administradas
• Alta por cura fora do prazo ou do número de doses
• Critérios inexistentes: baciloscópicos (positividade e
morfologia) , Lesões residuais (clareamento da clofazimina) ,
ansiedade com quadros reacionais
• Esquemas não recomendados
• Baciloscopias iniciais > 4+ ?????

34. Atenção
• 15 dias após início da PQT  febre + palidez + dor abdominal +
prurido evoluindo com rash máculo papuloso + icterícia +
linfadenomegalia generalizada
• Decorridos mais 13 dias foi suspensa PQT + internação em
Hospital de Macaé
• Evoluiu com anemia grave, anasarca, hepatomegalia e piora do
estado geral.
• RX TÓRAX com opacidade na base pulmonar direita
• EAS evidenciando proteinúria
• Iniciaram ATB para PNM e ITU, sem corticoterapia

35. Evolução
Antes do quadro Durante o quadro Recuperação
Hto 40.5 24.8 30.3
Hb 13.4 7.7 10.1
Leuco 8.020 16.600 7.600
Eos/Bt/ Linfo 3/1/40 12/4/30 0/0/53
Plaquetas 213.000 185.000 412.000
TGO - 142 57
TGP - 153 67
BT/BD - 8.4/6.3 1.2/0.4
Ptn t - 4.7 8.0
URC/ HMC - negativa -

36. Evolução
Persistência de linfonodomegalia

37. Ao exame, paciente em regular estado geral, vigil, orientada.
Hipocorada 2+/4+, hipohidratada 2+/4+, ictérica +/4+, acianótica.
Enchimento capilar preservado. Linfonodomegalias cervical bilateral,
submandibular bilateral e submentoniana, móveis dolorosos e
elásticos.
Tax: 37,9º C
AR: MVUA S/RA
ABD: atípico, peristalse débil, doloroso a palpação profunda em
hipocôndrio direito. Fígado palpável a 2 cm de RCD, doloroso, borda
romba, superfície lisa, hepatimetria de 12 cm. Traube maciço, ponta
de baço palpável.
MMII:pulsos palpáveis, panturrilhas livres, sem sinais de TVP; Edema
1+/4+, frio, com cacifo, indolor.

38. Exame dermatológico:
Pele com aspecto infiltrado em todo corpo, principalmente em face,
MMSS e MMII. Presença de lesões hipocrômicas em MMII com
alteração de sensibilidade. Não foram palpados espessamento de
nervos.
Glic 79 Hem: 2,64 Leuc 3900 TGO: 87 LDH: 1353
Ur 20 Hg: 7,5 Bastão 13% TGP: 111 VHS: 51
Cr 0,76 Hcto 22,1 Segm 46 BT: 3,22 TAP: 63%
Na 136 Plaq 180.000
Linf 25,4%
Atipia
linfocitária
BD: 2,97 PTT 38,5”
K 3,9 Alb 3,0 Mono 15% BI: 0,29 INR 1,33
Ca 7,4 Fos 2,5 Eos 4,2 GGT: 49 FA: 704

39. USG abdome:
Hepatoesplenomegalia homogênea; vesícula biliar atrófica, de paredes
espessadas, sem cálculos em seu interior. Linfonodos aumentados
peripancreáticos, próximos ao tronco celíaco. Pâncreas normal.
Algumas áreas hipoecóicas ao redor da vesícula biliar. Ausência de
dilatações de vias biliares intra e extrahepáticas.
Raio-x tórax
EAS: Sem alterações
Piócitos 40/50
Hemácias 10/15
Ptn 3+
Leuc 3+
Glic +
Sg +

40. RecomendaçõesRecomendações
A avaliação para a sua utilização deve
ser feita em centros de referência
Unidades básicas de Saúde podem
utilizar esses esquemas, sob
orientação dos centros de referência

41. Drogas com trabalhos na literatura
Rifampicina Rifabutina/Rifapentina
Clofazimina
Dapsona
Ofloxacin Perfloxacin Sparfloxacin/Moxifloxacin
Minociclina
Claritromicina

42. Drogas Alternativas
• Macrolídeos
• Inibem a sub-unidade 50S do Ribossomo.
• Disturbios gastrintestinais.

43. Drogas Alternativas
• Quinolonas
• Inibem a DNA girase.
• Impossibilidade na gravidez e crianças.
• Alterações gastrintestinais, fotodermatite e
pigmentaão cutânea.

44. QUINOLONAS
• A ofloxacina torna o bacilo inviável em aproximadamente 25
dias de uso consecutivo.
• São raros os efeitos adversos graves que indiquem a
interrupção da droga.
• Os efeitos adversos mais comuns são: náusea, diarréia,
fotodermatite, pigmentação cutânea e alterações do SNC
(sonolência, insônia, ansiedade, depressão, crises
convulsivas).

45. Drogas Alternativas
• Tetraciclinas
• Inibem a sub-unidade 30S do Ribossomo.
• Alterações dentárias.
• Alterações gastrintestinais, fotodermatite e
pigmentaão cutânea.

46. MINOCICLINA
• É a única tetraciclina com efeito bactericida sobre o
Mycobacterium leprae, bem estudada.
• Os efeitos adversos mais comuns são:
- descoloração dentária nas crianças (contra-indicada em
menores de 8 anos).
- pigmentação da pele e mucosas.
- fotossensibilidade.
- exantema esfoliativo
-sintomas gastrointestinais e tonteira.

49. ATENÇÃO: Para crianças, fazer o ajuste de doses e observar
a contra-indicação da minociclina e ofloxacin em crianças
abaixo de 8 anos.
Minociclina – 2 mg / kg
Ofloxacina – 10 mg / kg
Clofazimina:
• Estudos mostram que é uma droga de depósito
• Grandes doses saturam os tecidos e estabelecem platô
sérico mais rapidamente
• Pequenas doses diárias demoram muito mais tempo para
alcançar platô sérico, mas contribuem para manutenção dele

50. Ofloxacin
MARIVIC F. BALAGON, ROLAND V. CELLONA, RODOLFO M. ABALOS, ROBERT H. GELBER & PAUL R.
SAUNDERSON. The efficacy of a four-week, ofloxacin-containing
regimen compared with standard WHO-MDT in PB leprosy. Lepr Rev (2010) 81 (1), 27–33

51. Moxifloxacin
• PARDILLO ET AL Powerful Bactericidal Activity of Moxifloxacin in Human Leprosy.
ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Sept. 2008 52(9), p. 3113–3117
• PARDILLO ET AL Rapid killing of M. leprae by moxifloxacin in two patients with
lepromatous leprosy. Lepr Rev (2009) 80 (2), 205–209
Ji B, Grosset J. Combination of rifapentine-moxifloxacin-minocycline (PMM) for the treatment of
leprosy. Lepr Rev. 2000 Dec;71 Suppl:S81-7.
•

52. Tratamento
• Reação tipo I
• AINE
• Corticosteróide (1 mg/Kg)
• Reação tipo II
• Talidomida
• Corticosteróide
• Pentoxifilina
• Neurite
• Corticosteróide (1 mg/Kg) + imobilização

53. Corticoide
INDICAÇÕES DE USO
Reação Tipo 1 (RT1) ou Reação Reversa (RR)
• Lesões cutâneas inflamatórias de aparecimento súbito, formando
placas novas ou por exarcerbação de lesões antigas, por vezes
acompanhadas de febre e outros sintomas gerais
• Lesões cutâneas inflamatórias em trajetos de troncos nervosos (por
exemplo, na face)
• Lesões cutâneas inflamatórias disseminadas, com tendência à
ulceração;
• Neurite (bem definida após palpação e avaliação da função neural),
com ou sem lesões cutâneas agudas.

54. MEDIDAS A SEREM ADOTADAS NA REAÇÃO
REVERSA E/OU NEURITE:
Manter o tratamento específico
Introduzir prednisona, 1 a 1,5 mg/kg /dia
Manter a dose inicial até a regressão clínica e melhora
da função.
Reduzir a dose a intervalos fixos e quantidade
predeterminada.
Retornar à dose imediatamente anterior em caso de
reagudização.
Imobilização do membro afetado.
Em caso de neurite crônica e agravamento do caso ,
avaliar indicação de cirurgia descompressiva.

55. ESQUEMAS
PRECONIZADOS
Reação Tipo 1:
• Prednisona: 1 a 1,5mg/kg/dia (excepcionalmente 1,5 a 2mg/kg/dia) até a melhora clínica,
Observe-se que na grande maioria dos casos, os resultados desejados são obtidos com a
dose de 1mg/kg/dia.
• Esquema de retirada: reduzir 10mg a cada 15 dias
• Ao atingir a dose de 20mg/dia, passar a reduzir 5mg a cada 15 dias. A partir de 5mg/dia,
manter esta dose por 15 dias seguidos e em seguida passar a dias alternados por mais 15
dias.
• A continuidade do processo de retirada depende da manutenção da melhora clínica e da
avaliação com a estesiometria (efeitos adversos associados à retirada estão descritos na
Tabela 1).
• Tempo total de uso na RT1: em média, seis a nove meses para cada episódio.

56. Manejo das reações tipo II:
Talidomida (homens, ou mulheres fora da idade fértil):
As reações de eritema nodoso hansênico respondem muito
bem à talidomida na dose de 100 a 400 mg / dia.
Manter uma dose de ataque mais elevada até que os
sintomas reacionais diminuam, e a partir de então proceder
à retirada progressiva da talidomida, por exemplo, 300 mg /
dia por 07 a 15 dias, 200 mg / dia por 7 a 15 dias e 100
mg / dia por 7 a 15 dias.

57. Clofazimina: REAÇÕES SUBENTRANTES:
300 mg / dia por 30 dias
200 mg / dia por 30 dias
100 mg / dia por 30 dias
(Não ultrapassar 90 dias – perigo de obstrução intestinal)
Dificuldade: restrição da doação de clofazimina pela
OMS.
MS/2005.

58. Pentoxifilina: como adjuvante no controle das reações tipo
II em caso de contra-indicação ou intolerância ao uso da
talidomida.
Dose de 400 mg de 8/8 horas:
- iniciando 1 comp/dia por 7 dias
- depois 1 comp. De 12/12 horas por 7 dias
- 1 comp. De 8/8 horas na terceira semana
- associada a prednisona
Efeitos adversos: gastro-intestinais (náuseas, vômitos) e do
Sistema Nervoso Central (tonteira, cefaléia, confusão
mental, tremores).

59. Reação Tipo 2 (RT2) ou Eritema Nodoso Hansênico (ENH)
• Comprometimento de nervos (bem definido após palpação e avaliação
da função neural);
• Presença de lesões oculares reacionais, com manifestações de
hiperemia conjuntival com ou sem dor, embaçamento visual,
acompanhadas ou não de manifestações cutâneas;
• Edema inflamatório de mãos e pés (mãos e pés reacionais);
• Glomerulonefrite;
Corticoide
INDICAÇÕES DE USO

60. • Orquiepididimite;
• Artrite;
• Eritema nodoso grave com ulceração e/ou acometimento de órgãos
internos;
• Reações tipo eritema polimorfo-símile, síndrome de sweet-símile e
fenômeno de Lúcio (reação necrotizante da pele).
INDICAÇÕES DE USO
Reação Tipo 2 (RT2) ou Eritema Nodoso Hansênico (ENH)
OBS: Recomenda-se o uso associado à Talidomida, tratamento de eleição da Reação Tipo 2.

61. Os corticosteróides também são recomendados em situações em que a
Talidomida seja contra-indicada.
• O uso dos corticosteróides em substituição à Talidomida (como por exemplo,
em mulheres grávidas ou em idade fértil)
• Associação com outras drogas que possibilitem a retirada do corticosteróide no
menor tempo possível, tais como a Pentoxifilina e/ou Clofazimina, ficando a
associação com imunossupressores (Azatioprina e Ciclosporina), a critério das
referências regionalizadas habilitadas para um bom controle clínico e
laboratorial do seu uso.
• Se houver disponibilidade de Clofazimina separada para reação hansênica. Não
se recomenda o corte de cartelas de PQT.
INDICAÇÕES DE USO

62. Reação Tipo 2
• Prednisona: 1 a 1,5 mg/kg/dia até a melhora clínica
• Manter a dose inicial por 15 a 30 dias, quando deve ser iniciada a retirada gradual da
medicação. Observe-se que na grande maioria dos casos, os resultados desejados são
obtidos com a dose de 1mg/kg/dia.
•
• Esquema de retirada: reduzir 10 mg a cada 15 dias. Ao atingir a dose de 20mg/dia,
passar a reduzir 5mg a cada 15 dias. A partir da dose de 5 mg/dia, manter esta dose por
15 dias seguidos e depois manter em dias alternados por mais 15 dias.
• A continuidade do processo de retirada depende da manutenção da melhora clínica e da
avaliação com a estesiometria (efeitos associados à retirada estão descritos na Tabela 1).
• Tempo total de uso na RT2: em média, três a cinco meses
ESQUEMAS
PRECONIZADOS

64. IMUNOSSUPRESSORES:
PULSOTERAPIA METILPREDNISOLONA
CICLOSPORINA / AZATIOPRINA
MICOFENOLATO MOFETIL / METOTREXATE
ETANERCEPT / INFLIXIMAB
CICLOFOSFAMIDA / CLORAMBUCIL

65. OBRIGADO!!!
egon.daxbacher@saude.gov.br
www.telessauderj.uerj.br/ava