Revisión Bibliográfica

1. Eduardo Aceves RMI
Esclerosis tuberosa
Revisión bibliográfica
El complejo de Esclerosis Tuberosa (TSC) es un desorden multisistémico,
autosómico, dominante que afecta a niños y adultos. Se da a partir de mutaciones en uno
de dos genes reguladores del crecimiento y diferenciación celular, el TSC1 (codifica para
hamartina) ó TSC2 (codifica para tuberina).Se han encontrado dos regiones
cromosómicas para la génesis de TSC, en el cromosoma 9q y en el 16p. Se encuentra
descrito por primera vez por Bourneville en 1880 y se caracteriza por la aparición de
hamartomas diseminados, generalmente en cerebro, ojos, piel, riñones, hígado, corazón
y pulmones. La incidencia aproximada es de 1 en 10,000.
Frecuentemente causa desórdenes neurológicos incapacitantes incluyendo
epilepsia, retraso mental y autismo. Otras manifestaciones frecuentes son angiofibromas
faciales, angiomiolipomas renales y linfangiomatosis pulmonar.
Los criterios diagnósticos consisten en mayores y menores (tabla 1). Los
hallazgos de genética molecular actualmente se utilizan únicamente para corroborar el
diagnóstico. Es importante tener en cuenta que las manifestaciones clínicas aparecen en
distintos puntos de desarrollo y tienen penetrancia variable. Previamente el diagnóstico
se asociaba a la triada de retraso mental, epilepsia y angiofibromas faciales aunque la
triada completa se presenta únicamente en 1/3 de pacientes.
Tabla 1. Criterios diagnósticos para TSC
Criterios mayores Criterios menores
Angiofibromas faciales Múltiples criptas en piezas dentarias
Fibromas ungueales Pólipos rectales hamartomatosos
Parches de Shagreen Quístes óseos
Máculas hipomelanóticas Líneas radiales de migración de materia
Tuberosidades corticales blanca
Nódulos subependimarios Fibromas gingivales
Tumores subependimarios de células Parches retinales acrómicos
gigantes Lesiones cutáneas en confeti
Hamartomas renales Quístes renales múltiples
Rabdomiolipoma renal
Linfangiomatosis
Dos criterios mayores ó un criterio mayor más uno menor hacen el diagnóstico de TSC. Para un
diagnóstico probable, se necesita un mayor y uno menor. Para diagnóstico posible, uno mayor ó 2
menores.
Manifestaciones dermatológicas
Las manifestaciones cutáneas más frecuentes son los angiofibromas faciales,
máculas hipomelanóticas, fibromas subungueales múltiples, parches en piel de zapa,
placas frontales y lesiones “de confeti”. Es importante recordar de nuevo, que también
las lesiones dermatológicas se presentan en distintos puntos del desarrollo por lo que
algunas pueden aparecer y desaparecer al paso del tiempo.
Jozwiak et al realizaron un estudio con 106 niños con diagnóstico de TSC con
edades entre 1 mes y 18 años y de 1984 y 1995. El diagnóstico de TSC fue realizado
basado en los criterios utilizados en 1992 (muy similares a los actuales). Todos los
pacientes fueron revisados por un pediatra y un dermatólogo además de asistir a una
clínica de neurología. Estos fueron sus resultados (tabla 2):
1

2. Tabla 2. Lesiones cutáneasen 106 pacientes con diagnóstico de TSC
Lesión cutánea n %
Máculas hipomelanóticas 103 97.2
Angiofibromas faciales 79 74.5
Parches en piel de zapa 51 48.1
Manchas café con leche 30 28.3
Molusco fibroso péndulo 24 22.6
Placa fibrosa frontal 20 18.9
Fibromas periungueales 16 15.1
Lesiones en confeti 3 2.8
Las máculas hipomelanóticas (Fig. 1) son las lesiones más frecuentemente
encontradas en pacientes con TSC. En el 66% las lesiones se observan al nacimiento y
otro 20% se presentan hasta los primeros meses de edad. Estas máculas se encuentran
distribuidas asimétricamente de forma diseminada, pero son más comunes en el tronco
y las nalgas. En el estudio mencionado, la presentación varió desde 2 hasta más de 20 y
generalmente son mayores a 1cm. La forma más común de presentación es en forma de
hoja de árbol y muchas veces se pueden observar incluso sin utilizar la luz de Wood.
Cuando se localizan en la piel cabelluda, pueden producir áreas de cabello
hipopigmentado.
Fig. 1. Máculas ihpomelanóticas
Las lesiones en confeti (Fig. 2). Son máculas blancas muy pequeñas (1-3mm)
generalmente distribuídas en antebrazos y piernas.
Fig. 2. Lesiones en confeti
Las manchas café con leche (Fig. 3) son evidentes en tronco y extremidades y
generalmente aparecen en los primeros meses de vida. Frecuentemente son únicas y
tienen un diámetro de 1 a 3cm.
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3. Fig. 3. Manchas café con leche
Los angiofibromas papulonodulares (Fig. 4) faciales son nódulos rosados-rojos
con superficie suave. Se distribuyen de forma bilateral en áreas centrofaciales,
particularmente en los pliegues nasolabiales (en mariposa), hacia las mejillas y barbilla.
En la mayoría de pacientes, las lesiones se hacen evidentes en 2-5 años. Estas lesiones
presentan crecimiento progresivo, especialmente en la pubertad.
Fig. 4. Angiofibromas faciales
La placa fibrosa frontal (Fig. 5) son placas amarillentas-cafés, levemente
elevadas, de consistencia variable, crecen muy lentamente al correr de los años.
Fig. 5. Placa fibrosa frontal
Parches en piel de zapa (Fig. 6). Se localizan asimétricamente en superficies
dorsales y de forma particular en la región lumbosacra. Se encuentran levemente
elevados, son de color amarillo-café o rosadas con una textura similar a piel de naranja.
La frecuencia de estas lesiones aumentan con la edad. Son múltiples y varían en tamaño
de pequeños milímetros a varios centímetros.
Fig. 6. Parches en piel de zapa
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4. Los fibromas periungueales o subungueales (tumores de Koenen) se localizan
alrededor o debajo de los lechos ungueales (Fig. 7).
Fig. 7. Fibromas periungueales
Molusco fibroso péndulo (Fig. 8). Son crecimientos pedunculados solitarios o
múltiples particularmente en el cuello y rara vez en axilas e ingles.
Fig. 8. Molusco fibroso péndulo
Lesiones renales
Los angiomiolipomas renales son tumores benignos compuestos de vasos
anormales, células inmaduras de músculo liso y células lipídicas. Son bilaterales y en
muchas ocasiones se presentan de forma múltiple en cada riñón. Tienen vasculatura
anormal y muy frecuentemente aneurismas por lo que una complicación importante es
el sangrado que pone en riesgo la vida. La remoción quirúrgica es evitada en la medida
de lo posible tratando de preservar la función renal. Los angiomiolipomas que son
mayores de 3 a 4cm de diámetro se pueden tratar con embolización de forma efectiva.
Además, puede haber lesiones epiteliales como quístes, enfermedad renal
poliquística y carcinomas de células renales. En una serie de pacientes con TSC, el
carcinoma renal tuvo un desarrollo para los 28 años, 25 años antes de lo que se espera
en pacientes sin TSC.
Manifestaciones pulmonares
La linfangiomatosis afecta a mujeres y se caracteriza por proliferación
diseminada de células de músculo liso y cambios quísticos en el parénquima pulmonar.
Durante la edad adulta temprana, se manifiesta como disnea o neumotórax. La
incidencia en mujeres con TSC es de entre el 26 y 39%; la mayoría son asintomáticas.
Manifestaciones neurológicas
Las manifestaciones neurológicas, que incluyen epilepsia, retraso cognitivo y
anormalidades de comportamiento aparentemente están relacionadas a las
tuberosidades corticales cerebrales que se encuentran presentes en hasta el 80% de los
pacientes. Las tuberosidades son anormalidades de desarrollo en la corteza
caracterizadas histológicamente por la pérdida de estructura, neuronas dismórficas,
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5. astrocitos grandes y células gigantes. Estas lesiones persisten durante toda la vida pero
no tienen el riesgo de volverse malignas.
Los pacientes con TSC, hasta en el 70-80% de los casos presentan epilepsia. Los
espasmos infantiles ocurren del 20-30% de los niños con TSC. Estudios clínicos sugieren
que un número más alto de tuberosidades (más de 7) se relacionan con el desarrollo de
espasmos infantiles y epilepsia intratable.
En aproximadamente el 10% de los pacientes con TSC, el crecimiento de tumores
subependimarios de células gigantes puede causar obstrucción de flujo de LCR,
hidrocefalia, hipertensión intracraneal e incluso muerte. Estos tumores, se cree, derivan
de nódulos subependimarios, que son hamartomas asintomáticos que protruyen de las
paredes de los ventrículos laterales y tercero.
Lesiones cardiacas
Los rabdomiomas cardiacos se presentan en el 50 al 70% de los niños con TSC y
son el principal tumor cardiaco diagnosticado in utero. Estos tumores pueden estar
asociados a falla cardiaca en la infancia y el 47% de los pacientes pueden tener
asociadas arritmias cardicas como taquicardia auricular, taquicardia ventricular,
bloqueo AV completo y síndrome de Wolff-Parkinson-White. Muy frecuentemente los
rabdomiomas desaparecen espontáneamente en la vida adulta.
Tratamiento
Una vez hecho el diagnóstico, lo más importante es el envío a centros
especialistas en esta enfermedad. En caso de no tener la posibilidad de hacerlo, se
recomienda la interconsulta a especialistas en los órganos probablemente afectados
para tener un manejo global del paciente.
Las afecciones dermatológicas pueden ser manejadas con fines cosméticos.
En cuanto al seguimiento a largo plazo, lo más importante es el monitoreo del
crecimiento de lesiones. Lo que se recomienda es la obtención de imágenes radiológicas
de encéfalo y abdomen por lo menos cada 3 años y de forma más temprana en pacientes
con lesiones cerebrales ó renales con crecimiento progresivo demostrado. Se
recomienda una RM de encéfalo en pacientes hasta por lo menos los 21 años de edad y
posteriormente cada 2 ó 3 años. En pacientes con angiomiolipomas múltiples ó una
lesión única que es progresiva, esta indicado un US, RM ó TC de forma anual. En
pacientes con linfangiomatosis, se recomiendan pruebas de función pulmonar anuales.
El tercer punto es el consejo genético para ayudar a los pacientes a la planeación
familiar. Debido a que es un desorden autosómico dominante, se debe explicar que el
riesgo de tener hijos afectados es de aproximadamente 50%.
Actualmente se esta investigando el uso de sirolimus (inhibidor de mTOR) como
un potencial agente terapéutico.
Bibliografía
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