Patología de la pared abdominal: Diastesis de rectos, Hematoma de la pared abdominal, Neoplasias de la pared abdominal, Hernias abdominales, del periné, inguinales, etc. Manejo quirúrgico, tratamiento.

1. PATOLOGÍA DE LA PARED
ABDOMINAL
Mathey Cabrera, Lais Stephanie

2. CAVIDAD ABDOMINAL
 Los límites de la pared abdominal son:
-Superior: apófisis xifoides del esternón junto al borde inferior
de las últimas costillas
-Inferior: ligamentos de Poupart y la pelvis.
 La piel del abdomen es laxa y no esta adherida salvo a nivel
de la línea alba y del ombligo.
 Incisiones previas en la pared abdominal pueden ocasionar
trastornos a nivel de la vascularización.

3. 1 2
 ANATOMÍA DE PARED
ABDOMINAL
1. Rectos abdominales
2. Línea alba o media
3. Línea semilunar
4. Oblicuo externo
5. Oblicuo interno
3
6. Transverso 4
5
6

5. ENFERMEDADES QUIRÚRGICAS
DE LA PARED ABDOMINAL

6. DIASTASIS DE RECTOS
 Definida como
separación mayor de 2
cms de los rectos
anteriores.
 Constituye una entidad
distinta de las hernias
 No tiene anillo y la
posibilidad que ocurra un
evento
obstructivo, atascamiento
o estrangulación es poco
probable
 Es un particular defecto
de la pared que produce
más bien problemas de
tipo estéticos.

7. HEMATOMA DE LA PARED ABDOMINAL
 El HEPA es una
entidad clínica poco
frecuente
 Se origina por la rotura
de la arteria epigástrica
inferior o bien de
pequeños vasos del
músculo recto anterior
del abdomen.
 Pacientes
anticoagulados

8. Neoplasias de la pared abdominal
 Son neoplasias raras
 Comportamiento clínico similar
 Subtipos histológicos distintos
 El tratamiento de elección para la mayoría de
neoplasias es Qx.
 La neoplasia mas común de tejidos blandos de la
pared abdominal es el tumor desmoide

9. Intraoperative pictures of surgery for abdominal wall desmoid tumor. A) Abdominal wall
with tumor. B) Macroscopic view of the tumor. C) Abdominal wall after polypropylene
mesh repair. Economou et al. Journal of Medical Case Reports 2011 5:326
doi:10.1186/1752-1947-5-326

10. CONCEPTO DE HERNIA
 PROTRUSIÓN O SALIDA INTERMITENTE O
PERMANENTE DEL CONTENIDO NORMAL DE UNA
CAVIDAD A TRAVÉS DE LAS CAPAS MUSCULARES O
APONEURÓTICAS QUE FORMAN LA PARED DE DICHA
CAVIDAD
 LA SALIDA SE PRODUCE A TRAVÉS DE UN ORIFICIO
O DEFECTO ANATÓMICO NATURAL O ARTIFICIAL
 EN EL CASO DE LAS HERNIAS ABDOMINALES SALEN
O PROTRUYEN VISCERAS y/o TEJIDOS DE DICHA
CAVIDAD

11. HERNIA DE PARED
ABDOMINAL
Protrusión del contenido de la cavidad abdominal a
través de defectos, bien sean congénitos o adquiridos
de la pared abdominal.
El contenido herniado siempre se acompaña del
peritoneo parietal que constituye el saco herniario.
Los elementos protruidos con mayor frecuencia son las
asas intestinales, epiplón y colon.
 CLÍNICA: muy variable, desde malestar intestinal
inespecífico hasta la obstrucción intestinal, como
síntoma agudo más frecuente.

12. Epidemiología
19 – 21 % de la población, predominio en hombres
Riesgo de presentación 27-28% poblador peruano
Tercer lugar en establecimientos del MINSA y de
ellas la hernia inguinal representa el 75 a 85 %
Enfermedad limitante con potencial para complicarse,
por lo que se debe evitar cirugía de urgencia para
disminuir riesgos.
Cirugía de hernias parámetros válidos para
elaboración de indicadores de infección intrahospitalaria.

13. Factores Etiológicos
Sexo ( H. Umbilical, inguinal, crural, etc. )
Descenso de testículos ( inguinal, escrotal e inguinoescrotal )
Trastorno desarrollo pared abdominal ( Gastroquisis )
Variaciones de estructura pared abdominal ( Edad )
Perforación aponeurosis paquete
vasculonervioso
( Hernias epi e hipogástricas )


14. Factores Coadyuvantes
Edad Obesidad
Enf. Cardiaca Enf. Pulmonar
Embarazo Hiperplasia Próstata
Ascitis
Estreñimiento Crónico
Desnutrición
Hipertensión
Diabetes
Oper . Anteriores Ins. Renal Crónica
Inmunodeprimidos Parkinson

15. CLASIFICACION
POR SU PRESENTACIÓN CLÍNICA
REDUCTIBLE: suele protruir con esfuerzos (tos, Valsalva) y se
reintroduce con facilidad.
INCOERCIBLE: aquella que se puede reducir, aunque vuelve a salir
con facilidad por el orificio de herniación.
IRREDUCTIBLE: el contenido herniado no puede reintroducirse en
la cavidad abdominal (por su gran volumen, adherencias…). Se trata
de un diagnóstico clínico.
INCARCERADA: hernia irreductible que se acompaña de trastorno
del tránsito intestinal, lo más habitual cierto grado de obstrucción
intestinal. Se debe intervenir quirúrgicamente con carácter urgente.
ESTRANGULADA: aquella en que existe compromiso vascular e
isquemia del contenido herniado, con riesgo de necrosis.
Habitualmente es la evolución de la hernia incarcerada, pero no
siempre es así.
POR SU LOCALIZACIÓN

16. a.- Mesentéricas
1. Internas K46
b.- Diafragmáticas
Mesentéricas Diafragmáticas
1. Hiatal ( H.del hiato esofágico )
1 Transepiploicas H. por deslizamiento
2 Transmesocólicas H. parahiatales
H. mixtas
3 Transmesentéricas
H. hiatal esóf. corto y
4 H. hiato Winslow estómago torácico
5 H. duodenales : Izq.- Der.
2 Defectos congénitos del diafragma
6 H. pericecales
3 H. lumbocostal ( Trígono de
7 H. intersigmoideas. Bochdalek )
4 H. Morgagni ( der ) y H.. Larrey ( izq .
8 H. Treitz ).
5 H. agujero de la vena cava.
6 H. de origen traumático.
7 Otras formas de hernia.

17. 2. EXTERNAS K40
H . inguinales
H. umbilicales
H . crurales, femorales
H. de la línea alba (epi-
hipogástricas)
H . pararrectales ( Spiegel )
H . de Littré
H. Richter
H . de Lepetit
H . de Grynfelt
Gastroquisis
Otras formas de Hernias


18. 3.- H. Incisionales K43.9
Apendicitis aguda
Varón 40 años Eventración Protrusión
Incisión Rocky-Davies Maniobra de Valsalva 10 x 5 cm.

19. SÍNTOMAS COMPLICACIONES
 HERNIA IRREDUCTIBLE
 BULTO EN LA REGION  EL SACO NO SE REINTEGRA AL
ABDOMEN
AFECTADA, QUE
AUMENTA EN  H. INCARCERADA
BIPEDESTACIÓN Y CON  SE PRODUCE SUBOCLUSIÓN
LOS ESFUERZOS INTESTINAL
 H. ESTRANGULADA
 DOLOR AL  COMPROMISO DE LA
IRRIGACIÓN SANGUINEA DEL
ANDAR, PERMANECER CONTENIDO HERNIADO
DE PIE O HACER
ESFUERZOS. SI HAY
ESTRAGULACIÓN EL
DOLOR ES MUY
INTENSO

20. EVENTRACIÓN EVISCERACIÓN
 SALÍDA DE VISCERAS
 LLAMADA TAMBIÉN HERNIA
ABDOMINALES AL EXTERIOR
LAPAROTÓMICA
 SUELE PRODUCIRSE ENTRE LOS
 SE PRODUCE A NIVEL DE UNA
4 - 12 DÍAS DESPUÉS DE LA
OPERACIÓN ABDOMINAL PREVIA OPERACIÓN POR
 FALLO EN EL CIERRE
 EL CONTENIDO ABDOMINAL  INFECCÍÓN HERIDA
QUEDA SITUADO POR DEBAJO  TOSEDOR CRÓNICO
DE LOS PLANOS CUTÁNEOS
 CUBRIR CON COMPRESAS
ESTERILES EMPAPADAS EN
 SÍNTOMAS DE
SUERO SALINO
OBSTRUCCIÓN, INCACERACIÓN
O ESTRANGULACIÓN

22. IRRIGACIÓN INERVACIÓN
 PORCIÓN
 ARTERIAS LUMBARES
SUPRAUMBILICAL
 RAMAS DE LA AORTA QUE SE
 5 ÚLTIMOS NN.
ANASTOMOSAN CON LAS
INTERCOSTALES
ARTERIAS EPIGÁSTRICAS
SUPERIOR E INFERIOR
 PORCIÓN
INFRAUMBILICAL
 RAMAS DEL PRIMER
N. LUMBAR

23. DE LA PARED ANTERIOR
 De la línea media
 Umbilical
 De la línea media:
epigástrica, hipogástric
a
 De la pared lateral
 De Spiegel
 Inguinales
 Inguinales: Directa
Indirecta
 Crurales

24. Localización: Existen muchas localizaciones y tipos de
hernias. Las más frecuentes son:
 Inguinal 80 - 90 %
 Crural 2 - 5 %
 Umbilical 2 %
 Incisional 1,5 %
 Epigástrica 1 %
 Otros1%

25. DE LA PARED POSTERIOR
 Hernia de Grynfelt
 Hernia de Petit

26. HERNIA DE GRYNFELT -LESSHAFT
 El espacio de Grynfelt-
Lesshaft puede ser
triangular o más
frecuentemente en forma
de cuadrilátero
 Límites: por arriba y detrás
por el músculo serrato
posteroinferior; por arriba
y delante por la
duodécima costilla, por
debajo y delante por el
músculo oblicuo menor y
por debajo y medialmente
por el músculo cuadrado
lumbar.

27. HERNIA DE GRYNFELT -LESSHAFT
TRATAMIENTO
 La reparación clásica, descrita por Dowd
en 1907, o sus modificaciones, involucran
la identificación del defecto fascial y el
cierre primario por aproximación de sus
bordes, así como la aproximación del
músculo oblicuo mayor a la fascia del
músculo dorsal ancho. Este cierre se
refuerza al llevar hacia arriba un colgajo de
fascia lata y aponeurosis del músculo
glúteo mayor.

28. HERNIA DE PETIT
 Poco frecuente.
 Protruye entre oblicuo por
delante, cresta ilíaca por abajo y
por el latissimus dorsi por atrás.
 El oblicuo menor es el suelo de
este triangulo y para que se
produzca debe estar debilitado o
ausente.

29. HERNIAS DEL PERINÉ
 Hernias perineales del triangulo anterior
 Hernias perineales del triángulo posterior

30. Perine anterior
Linea biisquiática
Perine posterior

31. HERNIAS INGUINALES

32. INCIDENCIA
• APARECE 2 - 5% POBLACION
• HERNIA MÁS COMÚN ENTRE AMBOS SEXOS H.I.
INDIRECTA
• H/M 9/1
• 20% BILATERALES
• H.I.I. MAYOR INCIDENCIA 15 – 20 AÑOS
• H.I.D. MAS FRECUENTE EDAD ADULTA , RARO NIÑOS
• LAS HERNIAS LADO DERECHO MÁS FRECUENTE

33. ETIOLOGIA
• ORIGENES CONGENITOS MAYORIA H. INGUINALES
H.I.I FALTA DE OBLITERACION PROCESO VAGINAL
• DEFECTOS ADQUIRIDOS
• H.I.D DESARROLLO DEFICIENTE M. TRANSVERSO
TENSIONES Y ESFUERZOS DURANTE LA VIDA
(ORINAR, DEFECAR, TOS, LEVANTAR PESAS)
• FACTORES BIOLOGICOS DISM. HIDROXIPROLINA
COLAGENO HERNIA DIRECTA
• OBESIDAD
• TABAQUISMO
• DESNUTRICIÓN – DEFICIENCIA VITAMINAS
• EDAD AVANZADA
• ENFERMEDADES CRÓNICAS

34. Componentes de una Hernia
• Envoltura
• Saco Herniario
Cuello.
Cuerpo.
Fondo.
• Contenido.
– Habitualmente las vísceras más próximas y con mayor
movilidad.

36. Clasificación
• Contenido:
– Epliplocele
– Enterocele total o parcial (de Richter).
– Colon. (ciego, sigmoides).
– Apendice.
– Divertículo de Meckel (de Littre).

37. Clasificación
• Etiología.
Congénitas.
Adquiridas.
Recidivadas.

38. CAPAS DE LA PARED ABDOMINAL A NIVEL
CANAL INGUINAL
• PIEL
• TCSC
• FASCIA CAMPER
• FASCIA SCARPA
• FASCIA OBLICUO MAYOR
• FIBRAS MUSCULO CREMASTERICO
• ESTRUCTURAS DEL CORDÓN ESPERMÁTICO
• FIBRAS MUSCULO CREMASTERICO
• APONEUROSIS TRANSVERSO ABDOMINAL
•FASCIA TRANSVERSALIS
•TEJIDOS PREPERITONEALES
•PERITONEO

39. LÍMITES DEL CANAL
INGUINAL:
PARED ANTEROR O EXTERNA:
OBLICUO MAYOR Y FIBRAS
OBLICUO MENOR.
PARED POSTERIOR O INTERNA:
FASCIA TRANSVERSALIS,
GRASA PREPERITONEAL,
REFORZADA TENDON
CONJUNTO.
PARED SUPERIOR O TECHO:
BORDES INFERIORES MUSCULO
OBLICUO MENOR Y
TRANSVERSO.
PARED INFERIOR O PISO:
EL LIGAMENTO INGUINAL
(POUPART) Y LACUNAR
(GIMBERNAT).

40. CORDÓN ESPERMÁTICO.
Un conducto deferente
Dos plexos venosos y linfáticos: anteriores y posteriores
Tres arterias: arteria deferencial, espermática y funicular
Tres nervios que son las ramas genitales de los nervios:
abdomino-genital mayor
abdomino-genital menor
genito-crural

42. Clasificación
• Localización.
• Condición.
• Contenido.
• Etiología.

43. Clasificación.
• Localización.
H. inguinal.
H. crural.
H. umbilical.
H. epigástrica.
H. Spiegel.
H. Lumbar

44. Clasificación (condición)
Coercibles
Reductible
Incoercibles
Crónicas
Irreductible
Agudas Atascadas
Deslizadas
Estranguladas

46. CLASIFICACIÓN DE NYHUS DE LA HERNIA DE LA INGLE
TIPO I: HERNIA INGUINAL INDIRECTA -- ANILLO INGUINAL INTERNO NORMAL,
(EJ.HERNIA PEDIÁTRICA)
TIPO II: HERNIA INGUINAL INDIRECTA -- ANILLO INGUINAL INTERNO DILATADO
PERO LA PARED INGUINAL POSTERIOR INTACTA; LOS VASOS EPIGASTRICOS
PROFUNDOS INFERIORES NO DESPLAZADOS
TIPO III: DEFECTO DE LA PARED POSTERIOR
A. HERNIA INGUINAL DIRECTA
B. HERNIA INGUINAL INDIRECTA -- EL ANILLO INGUINAL INTERNO DILATADO,
MEDIALMENTE AGRANDADO O DESTRUYENDO LA FASCIA TRANSVERSALIS DEL
TRIÁNGULO DE HESSELBACH (EJ., ESCROTAL MASIVA, DESLIZANTE, O LA HERNIA
EN PANTALÓN).
C. HERNIA FEMORAL
TIPO IV: HERNIA RECURRENTE
A. DIRECTA
B. INDIRECTA
C. FEMORAL
D. COMBINADA

47. CUADRO COMPARATIVO
HERNIA INGUINAL HERNIA INGUINAL
INDIRECTA DIRECTA
ACCESO AL CONDUCTO ORIFICIO INGUINAL PARED POST. DEL
INGUINAL PROFUNDO CONDUCTO (Triángulo de
Hesselbach)
SALIDA DEL ORIFICIO INGUINAL ENFERMEDAD
CONDUCTO INGUINAL SUPERFICIAL INGUINAL SUPERFICIAL
LLEGADA A ESCROTO FACILMENTE RARAMENTE
ESTRANGULACIÓN MAS FRECUENTE RARAMENTE, PERO
RECIDIVA
SITUACIÓN CON LATERAL MEDIAL
RESPECTO A VASOS (OBLICUA EXTERNA)
EPIGÁSTRICOS
PATOGENIA GENERALMENTE DEBILIDAD EN PARED
CONGÉNITOS MUSCULAR FASCIA
TRANSVERSALIS

48. Hernia Directa
Hernia indirecta

49. DIAGNÓSTICO
 SINTOMAS  SIGNOS
 Sensación de masa  Masa (reductible)
 Dolorabilidad región inguinal  Dura: víscera sólida
 Masa que se autoreduce  Blanda: v. Hueca
 Irregular: epiplon
 SINT. EN
COMPLICACIONES  SIGNOS EN
COMPLICACIONES
 Masa dolorosa
 Masa dolorosa
 Cambios de color en piel
 Dolor abdominal
 Síntomas de Obstrucción
Intestinal  Cambio de coloración
en piel

51. CIERRE COMPLETO DEL CONDUCTO
CELOMICO
CIERRE INCOMPLETO DEL CONDUCTO
HERNIA ESCROTAL ESTRANGULADA HERNIA ESCROTAL ESTRANGULADA
( SUSPENDIDA )

52. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE MASA EN LA INGLE
HERNIA FEMORAL
ADENITIS INGUINAL
TESTICULOS ECTOPICOS
LIPOMA
VARICOCELE
HEMATOMA
ABSCESO DEL PSOAS
ADENITIS FEMORAL
HIDROCELE
LINFOMA
TUBERCULOSIS
NEOPLASIA METASTASICA
EPIDIDIMITIS
TORSION TESTICULAR
ANEURISM O PSEUDOANEURISMA FEMORAL
QUISTE SEBACEO
HIDRADENITIS DE GLANDULAS APOCRINAS INGUINALES

53. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 Convencional
 Sin malla
 Con malla
 Laparoscópico

54. Implante de la malla de marlex

55. Laparoscópica
1982 Ger Cierre simple de hernias.
1990 Schultz Uso tapón de mallas
1992 Gozayerly Cierre simple con sutura.
1993 Malla intraperitoneal (IPOM)
1993 Preperitoneal (TAPP)
1993 Extraperitoneal (TAEP)

56. Materiales protésicos
Homoinjertos
Heteroinjertos
Auto injertos : Fascia , tendón , piel.
Metálicos : Acero , tantalio, plata.
Sintéticos
Nylon, Orlón, teflon.
Poliester : Dacrón , Mersilene
Polypropilene : Prolene, Atrim, Marlex
Polytetrafluroetilene : Borlex, Goretex

57. MANEJO QUIRÚRGICO DE LAS HERNIAS INGUINALES
1. REPARACIÓN ANTERIOR:
• T. BASSINI
• T. MACVAY (LIGAMENTO DE COOPER)
• T. SHOULDICE
2. REPARACIÓN POSTERIOR:
• T. NYHUS
• T. STOPPA
3. REPARACIÓN CON MALLA SIN TENSIÓN:
• T. LICHTENSTEIN
• T. RUTKOW
4. REPARACIÓN LAPAROSCÓPICA:
• REPARACIÓN PREPERITONEAL TRANSABDOMINAL (TAPP)
• ABORDAJE TOTALMENTE EXTRAPERITONEAL (TEPA)

58. Bassini
TRATAMIENTO
Mc Vay
SIN MALLA Shouldice
Nyhus
CONVENCIONAL
Mesh Plug
QX CON MALLA Libre tensión
Rutkow-
TEP Robbins
LAPAROSCOPICO
TAAP

59. COMPLICACIONES POST OPERATORIAS
INMEDIATAS MEDIATAS TARDIAS
Hemorragia Hemorragia / Recurrencia
Seroma
Retención Infección Rechazo
urinaria material
Dehiscencia Atrofia
testicular
Hidrocele

60. Clasificación de Gilbert y Rutkow
TIPO I : Anillo Inguinal apretado. Indirecta.
TIPO II : Anillo no mayor de 4 cms. Indirecta.
TIPO III : Anillo mayor de 4cms. Indirecta.
TIPO IV : Todo el piso del conducto. Directa.
TIPO V : Defec. divert. suprapúbico Directa.
TIPO VI : Defec. anillo profundo y piso. Mixta.
TIPO VII : Hernia: Femoral / Crural.