Apres un bref rappel d'anatomie sur le coeur, la presentation donne les differentes prises en charge d'un patient cardiaque en odontologie conservatrice selon la pathologie .

1. Prise en charge du patient
cardiopathe en Odontologie
conservatrice
Année : 2013 - 2014
Encadrés par:
Dr. BENDEKKICHE H.
Préparé et Présenté par
Medani Islam
Laihem Mohamed

2. Introduction
Dans l’exercice quotidien de sa profession, le
médecin dentiste est souvent amené à soigner les
dents de patients cardiopathes. Ces soins ne sont
pas tous sans risques. Un geste à caractère
invasif, une négligence d’asepsie, l’utilisation
d’anesthésique, la prescription de médicaments,
le caractère même de la maladie, chacun de ces
paramètres peut aboutir à des accidents
potentiellement graves*. C’est pourquoi il faut
redoubler de vigilance.
--------------

3. PLAN
- 1ère PARTIE : RAPPELS DE BASE
- 2e PARTIE : PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE
DES - RISQUES ENCOURRUS CHEZ LE
CARDIOPATHE
- 3e PARTIE : PRISE EN CHARGE DES RISQUES
DUS A UNE MALADIE
- RECOMMANDATIONS GENERALES
- CONCLUSION

4. Rappels de bases

5. I - L'ODONTE
( VASCULARISATION ET INNERVATION)
--------------

6. II - LE CŒUR
(CIRCULATION, ET PHYSIOLOGIE CARDIAQUE)
--------------

8. III - LIEN DENT-COEUR
--------------
les dents et le cœur sont en relation grâce:
 à la circulation sanguine (petite circulation),
 système nerveux extrinsèque du cœur.

9. IV- INFECTION FOCALE
--------------
1) La cavité buccale est une source principale de bactériémie (il ya plus de
200 germes) exemple : streptococus. (%)
Certains facteurs peuvent influencer la flore buccale comme par exemple: l’age,
hormones, hydrate de carbone,…etc

10. 3) Pathologie de l’odonte :
- carie de l’émail
- carie de la dentine
-pulpite :
- abcès apical, kyste, granulome :

11. V- THÉRAPEUTIQUES EN OC
--------------
elles consistent toutes à :
Enlever la carie (curetage dentinaire ), Enlever la pulpe (pulpectomie,
pulpotomie), obturer le canal et la chambre pulpaire, faire des
reconstitutions coronaires, sceller des sillons (avec le sealant),
Reséquer un apex, prescrire des médicaments (antibiotiques,
Antalgiques et anti inflammatoires,…) .

12. Le cardiopathe court donc des risques
d’aggravation de son état maladif.
Quels sont ces risques?

13. 2e PARTIE :
PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE
DES RISQUES ENCOURRUS
CHEZ LE CARDIOPATHE

14. GENERALITES
--------------
Avant tout traitement, s’entretenir avec le malade . C’est l’Enquête
médicale qui consiste en :
1) l’ Inspection :
obésité Anémie Cyanosehippocratisme

15. 2) L’ Interrogatoire :
Apres avoir demandé de quoi il s’agit nous posons directement quelques
questions : avez-vous des problèmes cardiaques ? Des problèmes
vasculaires ? Êtes-vous suivi par un médecin ? Etc…
Rq: il est recommandé de lui faire remplir un questionnaire au préalable.
3) Le but de l’enquête médicale:
est de classer le malade selon le degré de risque qu’il encourt :
a) un risque syncopal
b) un risque anesthésique
c) un risque hémorragique
d) un risque infectieux
e) un risque médicamenteux
Il y a bien sur d’autres risques, mais non spécifiques au cardiopathe. Nous
les citerons seulement.
Rq: Avant les soins il est recommandé d’avoir un consentement éclairé.

16. I- RISQUE SYNCOPAL
--------------
1) définition :
une syncope est une perte de connaissance de survenue brutale et en
principe spontanément réversible en moins d'une minute, secondaire à une
ischémie cérébrale aigue diffuse liée à une chute du débit cérébral.
2) étiologies multiples . Son origine peut être :
- vagale (peur, stress, émotion, …),
- liée à la douleur (piqure d’injection,…) ,
- anesthésique (surdosage, mauvaise qualité,…),
- liée à l’atteinte d’une zone réflexogène,
-liée à la position( station debout prolongée, mise en position debout
rapide).
-liée à une cardiopathie existante telle que : troubles du rythme,
vavuloparhies ( RAo surtout,…), cardiomyopathie obstructive,
cardiopathies congénitales (tétralogie de Fallot surtout,…), infarctus du
myocarde, HTA,…

17. 3) prévention de la syncope :
a) Avant l’acte : prémédication
Prémédication sédative
Molécules Posologie adulte Posologie pédiatrique
gardénal 100mg (cp) : 1cp la veille
50mg (sirop) : 1c/c la veille
+ 2c/c 1h avant l’acte.
Hydroxyzine (Atarax)
25mg (cp) : 2cp la ville +
2cp 1h avant l’acte.
10mg (sirop) : 2-3 c/c la
veille + 2-3 c/c 1h avant
l’acte.
tranxene
10mg (cp) : 1cp la veille + 1
cp 1h avant l’acte
------------------------
Diazépam (Valium)
10mg (cp) : 1cp la veille +
1cp 1h avant l’acte.
(sirop) : 2c/c la veille + 1c/c
1h avant l’acte.

18. b) Pendant l’acte :
le faire asseoir confortablement, éliminer les gênes ,lui manifester des signes
d’écoute, s’assurer qu’il n’est pas à jeun ou fatigué, Eviter les interventions
longues, Surveiller le pouls, le rythme cardiaque, les manifestations anormales.
Si le soin nécessite l’anesthésie : choisir xylocaine sans adrénaline,
c) Apres l’acte :
Le faire reposer un peu dans la salle d’attente.

19. 4) conduite à tenir en cas de syncope :
Arrêter les soins, S’assurer de la vacuité de la cavité buccale, Mettre le patient
en décubitus dorsal ou PLS, Lui assurer un confort thermique, Lui parler pour
le rassurer, Surveiller sa ventilation et son état cardio-vasculaire, Lui faire
respirer l’alcool chirurgical.
Si l’évolution est favorable, prévenir son médecin traitant et assurer son
retour au domicile, reporter alors les soins.
Si l’évolution est défavorable, Il faut évoquer alors:
un arrêt cardio-respiratoire ( ou arrêt cardiaque). C’est l’état de mort
apparente . D'où l'importance de connaître les gestes de réanimation
cardiaque(ventilation artificielle, massage cardiaque externe) jusqu'à l’arrivée
du SAMU qui prendra la relève..
Remarques: Il y a d’autres malaises comme la lipothymie, ( malaise proche de
l’évanouissement…), Devant une lipothymie, il faut penser alors à :malaise
simple d’origine vagale, hypoglycémique, d’origine toxique (anesthésie
locale), d’origine cardiaque . Le médecin dentiste peut ainsi envisager une
réponse en attendant les secours si c’est nécessaire.

20. II- RISQUE ANESTHESIQUE
--------------
Il existe deux familles d’anesthésiques locaux :
- les amino esters (procaine, benzocaine),
- et les amino-amides (lidocaine, mepivacaine, prilocaine,
articaine).
Le choix d’utilisation quasiment exclusif est porté sur les amino-amides en
médecine dentaire .
Certaines techniques d’anesthésie locale sont vivement contre indiquées ou
déconseillées chez le cardiopathe :
-risque d’endocardite d’Osler : anesthésie intra-ligamentaire contre indiquée
- risque d’hématome retro-pharyngé : anesthésie loco-régionale déconseillée
chez les cardiopathes traites par antiplaquettaires ou par anticoagulants .
-TP<50 : anesthésie intra-osseuse avec vasoconstricteur déconseillée.

21. III- RISQUE HEMORRAGIQUE
--------------
1) Un cardiopathe prend généralement des médicaments
anticoagulants, dans certaines maldies (cardiopathies ischémiques, par
exemple).
Ce sont les traitements antiplaquettaires (ex : aspirine,…) et les traitements
anticoagulants comme les anti-vit K (Sintrom,…),héparines (comme
l’héparinate de Ca ou de Na), et les nouveaux anticoagulants (Apixaban,
rivaroxaban).
2) le médecin dentiste doit évaluer le risque hémorragique, grâce aux
paramètres suivants :
 nature de l’acte à réaliser,
 origine du risque
 examens biologiques (taux de plaquettes, TP, INR , TCA ,TH)
 observance, compliance, autonomie du patient
 Modification du traitement anticoagulant : réduction des AVK, relai
des AVK par l’héparine.
Par contre le traitement se poursuit sans aucune modification avec un INR
compris entre 2 et 3.5.

22. IV- RISQUE INFECTIEUX
--------------
1) Définition :
Le risque infectieux est le risque lié à la pénétration et au développement
dans l’organisme humain de microorganismes pathogènes, tels que les
bactéries, les champignons, les virus, etc.
Cette pénétration de bactéries ( généralement transitoire) dans la circulation
sanguine à partir d’une porte d’entrée s’appelle bactériémie.
Le plus redoutable de ces risques chez un cardiopathe est le risque
d’endocardite infectieuse (mortalité entre 15 et 25% d’âpres l’ADF). C’est
une greffe microbienne sur l’endocarde ou valve cardiaque.

23. 2) L’EI peut s’évoquer devant les signes suivants :
Son diagnostic se base sur les
critères majeurs et mineurs de
Duke

24. 3) cardiopathies à risque d’endocardite infectieuse
(d’après l’ANAES) :
Classification des cardiopathies à risque d’endocardite infectieuse
Conférence de consensus 2002
GROUPE A
Cardiopathies à haut risque
GROUPE B
Cardiopathies à risque modéré
 Prothèses valvulaires
 Antécédents d’endocardite
infectieuse
 Candidat à la chirurgie vasculaire
 Cardiopathie congénitale
cyanogène non opérable et
dérivation chirurgicale
(pulmonaire-systémique)
-opérée mais présente un shunt
résiduel.
-opérée avec mise en place de matériel
prothétique
 Cardiopathies non cyanogènes sauf
communication interauriculaire
 Valvulopathies : insuffisance,
rétrécissement, bicuspidie aortique,
insuffisance mitrale
 Dysfonctions valvulaires acquises
 Prolapsus de la valve mitrale avec
insuffisance mitrale et/ou
épaississement valvulaire
 Cardiomyopathie hypertrophique
obstructive (avec souffle à
l’auscultation)
 Bicuspidie aortique

25. 4) Prophylaxie de l’EI : (selon le consensus du 2 mars 1992)
Protocoles et modalités de l`antibioprophylaxie
molécules Posologie adulte
Posologie
pédiatrique
Pas
d’allergie
au B-
lactamine
Amoxicilline
- 3g per os 1h avant l’acte
- 2g per os en cas
d’intolérance gastrique à
l’amoxicilline ou si poids
<60kg
75mg/kg
allergieauB-
lactamine
Pristinamycine
1g per os 1h avant l’acte
Pyostacine® 500 (2cp)
25mg/kg
Clindamycine
600mg per os 1h avant l’acte
Dalacine® 300 (2cp)
15mg/kg
Erythromycine 2g per os 2h avant l’acte 20mg/kg

26. RECOMMANDATIONS
1) En fait, il n’y a pas de preuve véritable de l’efficacité ou de l’inefficacité
de l’antibioprophylaxie.
2) l’ANAES suggère de maintenir ce principe lors des gestes à risque alors
que pour la NICE( National InstituteFor Health and Clinical Excellence)
l’antibioprophylaxie contre l’EI n’est plus recommandée contrairement à
l’ANSM de 2011 (seuls les patients à risque d’EI sont concernés par les
protocoles de prévention)
4) Parmi les actes contre indiqués chez le patient à haut risque d’EI,
signalons les gestes suivants d’odontologie conservatrice :
Traitement endodontique sur dent vivante en plusieurs séances, Traitement
sans digue,( mais se rappeler que la pose de digue est un acte invasif ),
Retraitement endodontique., Amputation radiculaire (ou résection apicale),
Chirurgie péri-apicale, Eviter la tronculaire

27. 5) Si l’endodontie doit se faire sur une dent pluri-radiculée (à partir de 3
canaux), confier le travail à une structure spécialisée.
6) Si une dent nécrosée présente des lésions péri-apicales, l’abstention
thérapeutique est de mise, quelle que soit la dent incriminée.
7) La technique de coiffage direct et la pulpotomie sont à éviter : elles
peuvent être source de bactériémie.
8) Chez l’enfant le traitement canalaire d’une dent de lait ou d’une dent
permanente immature est contre indiqué (risque oslerien plus grand à cause
de la vascularisation riche, et de l’apex ouvert)

28. VI- RISQUE MEDICAMENTEUX
--------------
Danger d’interaction médicamenteuse :
Exemple: les barbituriques et les tétracyclines diminuent l’effet
anticoagulant des anti-vitamine K, exposant ainsi le malade à des embolies.

29. VII- AUTRES RISQUES
--------------
1) Risques physiologiques : état de grossesse, période d’allaitement,
personne âgée
2) Risques de décompensation d’une maladie chronique : Asthme mal
équilibré qui se déclenche à la suite d’une douleur d’un stress,…, Diabète,
3) Risques d’allergies : En dehors des allergies médicamenteuses, et
normalement déclarées, le patient peut présenter des allergies à des produits
utilises par le médecin dentiste ( coton, latex des gants,…).
Il faut alors gérer en plus chacun de ces états et cela dépasse le cadre du
mémoire.

30. VIII- PRECAUTIONS GENERALES
CHEZ UN CARDIOPATHE
--------------
Compte tenu des différents risques qui pèsent sur un cardiopathe, le médecin
dentiste peut dégager un certain nombre de précautions générales à prendre
lors des soins dentaires.
1) Prendre contact si nécessaire avec le médecin ou le cardiologue
traitant pour :
- connaître avec précision la pathologie du patient.
- connaître les thérapeutiques en cours et ses complications
éventuelles (antivitamine K par exemple).
- connaître le type d’intervention chirurgicale subi.
- lui expliquer l’état dentaire actuel du patient, les soins
envisageables en fonction de l’importance du risque oslérien,
- lui demander ses conseils et suggestions.

31. 2) En fonction des réponses du médecin , il sera possible de :
savoir s’il existe pour le malade un risque oslérien majeur, important, faible ou
nul.
2.1) En cas de risque majeur, il faudra supprimer impérativement tout foyer
infectieux sous couverture antibiotique adéquate, à dose suffisante.
2.2) En cas de risque important, la prophylaxie sera très rigoureuse, et tout acte
opératoire endobuccal devra être fait sous couverture antibiotique.
2.3) En cas de risque faible, les soins conservateurs seront possibles sous
couverture antibiotique.
2.4) En cas de cardiopathies à risque nul, ces patients seront traités comme des
patients normaux
3) Prendre en compte les différents risques encourus par le patient :
syncopal, anesthésique, hémorragique, infectieux, médicamenteux.
Remarques : Ne pas oublier de gérer les cofacteurs de risques infectieux(
tabagisme, tartre,…), les états de maladies concomitantes ( diabète,…) et les états
naturels (grossesse,…).

32. 3eme partie:
Prise en charge des risques
dus a une maladie

33. I- CLASSIFICATION DES CARDIOPATHIES
--------------
1- Les cardiopathies congénitales : 2- Les cardiopathies acquises :
La fréquence des ces pathologies est de 7 ‰ à la naissance
pour passer à 1‰ à 10 ans du fait de la guérison spontanée
des formes mineures et la forte mortalité des formes
majeures.
Elles se divisent en :
*Les cardiopathies non cyanogènes :
-La sténose de l’aorte.
-La persistance du canal artériel.
-La communication inter-auriculaire (C.I.A).
-La communication inter-ventriculaire (C.I.V).
-La sténose de l’artère mitrale.
-La communication inter-aorto-pulmonaire.
*Les cardiopathies cyanogènes :
-La trilogie de Fallot.
-La tétralogie de Fallot.
-L’atrésie tricuspidienne.
*Les Valvulopathies :
-Insuffisance mitrale (IM), rétrécissement mitral (RM) et
maladie Mitrale (IM + RM).
-Insuffisance Aortique (IR), rétrécissement Aortique (RA) et
maladie aortique (IA + RA).
-Le RAA : il est à l’origine d’une grande partie des
Valvulopathies.
*Le trouble du rythme :
-Tachycardie et bradycardie sinusales.
-Arythmie sinusale.
-Extrasystoles.
*Les cardiopathies ischémiques :
-Infarctus du myocarde (IDM).
-Angine de poitrine ou angor.
*Les cardiopathies inflammatoires :
-Péricardite.
-Endocardite.
-Myocardite.
*L’hypertension artérielle (H.T.A).
*Les maladies thromboemboliques.
*Les coronarites.
*L’insuffisance cardiaque.

34. Repercussions buccales des cardiopathies:
La plupart du temps les manifestations buccales sont dues surtout au
traitement:
Hyposialie-xérostomie (diurétique, IEC, bétabloquants).
Réactions lichénoides (IEC, diurétique).
Altération du gout (certains IEC, acetazolamide). - sécheresse de la bouche (à
cause des diurétiques).- ulcération muqueuse (à cause des anti-arythmiques).-
hyperplasies gingivales (à cause des médicaments anti-arythmiques, inhibiteurs
calciques comme nifedipine). pétéchies (à cause des bétabloquants).-
gingivorragies (à cause des anticoagulants). - Œdème des glandes salivaires
(clonidine). Toxidermies ulcéreuses (antagonistes de l’angiotensine II).
Mais en plus dans les cardiopathies congenitales nous pouvons retrouver:
Eruption retardée des deux dentitions. Malpositions dentaires. Hypoplasies de
l’email. Dent a aspect bleuté (vasodilatation pulpaire).Caries
fréquentes.Problèmes parodontaux( défauts d’hygiène buccale)

35. II- CARDIOPATHIE CONGENITALE
--------------
1) Définition :
Une cardiopathie congénitale est une cardiopathie malformative diagnostiquée
dés l’enfance, et caractérisée par un trouble de la dynamique cardiaque, à cause
de défauts structurels, fonctionnels, ou de position de cœur.
2) Quelques exemples:
CIA, CIV, Tetralogie de Fallot, PCA,
Stenose de la valve pulmonaire ou
aortique, coarctation de l’aorte,
transposition des gros vaisseaux
3) Signes cliniques :
Cyanose si le sang n’est pas bien
oxygéné.Souffle cardiaque. Retard de
croissance. Infections pulmonaires.

36. 4) Prise en charge :
Prendre contact avec le cardiologue avant tout soin pour connaître la pathologie
du patient, le traitement médical en cours (AVK ? …), le type d’intervention
chirurgical subi, et pour l’informer de l’état dentaire du patient.)
Un éventuel risque oslérien (surtout pour les cardiopathies cyanosantes non
corrigées, les anomalies et prothèses valvulaires, les souffles dus a des shunts),
déterminera le plan de traitement et le protocole thérapeutique à envisager,
notamment une antibioprophylaxie avant tout acte sanglant et il serait même
sage d’éviter les traitements endodontiques (voir risque d’EI).
En cas de traitement anticoagulant : N’intervenir que si TP >= 30% et éviter
une prescription de médicaments interférant les AVK.

37. III- VALVULOPATHIE
--------------
1) Définition : Une valvulopathie est une atteinte de l’orifice d’une des
valvules du cœur, (généralement : valvule mitrale et valvule aortique).
2) Quelques exemples :
prolapsus valvulaire mitral. - prothèse
valvulaire. - Rétrécissement mitral.
- Rétrécissement tricuspidien. -
insuffisance aortique. - insuffisance
tricuspide. -insuffisance mitrale. -
maladie de Marfan.
3) Risques potentiels :
Nous les avons déjà vus :
risque syncopal , risque anesthésique ,
risque hémorragique ,
risque infectieux d’endocardite
d’Osler, et risque médicamenteux

38. 4)Prise en charge :
Après évaluation des risques potentiels en concertation avec le cardiologue , le
médecin dentiste décidera si les soins se feront au cabinet ou s’il faut l’orienter
vers une structure spécialisée.
En cas de prise en charge au cabinet, suivre le protocole du risque d’infection
d’EI :
- antibioprophylaxie si manipulation de pulpe.
- séances courtes, sinon espacer les séances d’une semaine si plusieurs
étapes sont nécessaires (alterner la molécule d’antibioprophylaxie :
amoxicilline, clindamycine, pristinamycine).
- éviter : pulpotomie, coiffage, reprise de traitement canalaire, résection
apicale.
- la pulpectomie avec obturation peut se faire, mais sur les mono-
radiculées vivantes et séance tenante, avec condition d’asepsie très stricte
(digue obligatoire).

39. IV- TROUBLE DU RYTHME
--------------
1) Définition :
Un trouble du rythme (ou arythmie cardiaque), c’est une anomalie du rythme,
c’est à dire une anomalie du nombre de pulsations par minute.
2) Les principales arythmies. Ce sont les suivantes:
tachycardie sinusale ; : Extrasystoles auriculaires, tachycardie auriculaire :
flutter auriculaire : fibrillation auriculaire : tachycardies jonctionnelles (ou
maladie de Bouveret): extrasystoles ventriculaires : Tachycardie ventriculaire :
Fibrillation ventriculaire : Torsades de pointe : Bradycardie sinusale : bloc
auriculo-ventriculaire (BAV) :

40. 3) Prise en charge :
- Contacter le médecin traitant .
- Prendre le pouls et la TA; Bilan d’hémostase (INR).
- Préparation sédative si nécessaire; Patient non à jeun mais repas pas trop
riche non plus.
- Eviter intervention trop longue, et la réaliser en décubitus dorsal pour plus de
confort
- Si patient avec arythmie non contrôlée et non traitée : Orienter vers une
structure spécialisée
- Si patient avec arythmie contrôlée et traitée : Tous les soins sont possibles
avec les précautions d’usage.
- Si patient porteur d’un pacemaker (ou pile, ou stimulateur cardiaque) ou d’un
défibrillateur implantable : Soins possibles avec les précautions d’usage.
- Eviter tous les instruments électriques (bistouri électrique unipolaire par
exemple,…) et ultrason, dans les actes chirurgicaux (comme la résection
apicale par exemple)
Rq: La bradycardie sinusale est contrôlée par l’atropine et la quinidine.

41. V- HYPERTENSION ARTERIELLE (HTA)
--------------
1) Définition :
On dit qu’il y a HTA selon l’OMS si : PAS ≥ 140 mmHg et/ou PAD ≥ 90
mmHg, sur un sujet allongé, au repos depuis quelques minutes, aux deux bras,
à plusieurs reprises sur 3 à 6 mois.
Cette définition est reprise par l’HAS en 2000 et réactualisée en 2005.
2) Autres Definitions L’HTA est de grade I si :
140 ≤ PAS ≤ 159 et/ou 90 ≤ PAD ≤ 99.
L’HTA est de grade II si : 160 ≤ PAS ≤ 179 et/ou
100 ≤ PAD ≤ 109.
L’HTA est de grade III si : PAS ≥ 180 et/ou PAD ≥
110.
Le patient hypertendu est dit équilibré si PAS <
140 et PAD < 90 mm Hg. Dans le cas contraire, il
est non équilibré.
3) Signes cliniques :acouphènes, céphalées,
vertiges, épistaxis, artériosclérose.

42. 4) Prise en charge
Ne traiter que les normotendus ou les hypertendus contrôlés sous traitement.
Les autres il faut différer les soins et les adresser au médecin traitant.
Remarque:
Si accès hypertensif pendant les soins ou après injection anesthésie locale avec
adrénaline :
- Position demi assise ou PLS du patient.
- Apprécier le plan vasculaire, neurologique (troubles de la parole, de la
motricité), et respiratoire (détresse respiratoire).
- Appeler SAMU.
- En attendant le SAMU, donner Adalate en sublingual, et essayer de
déterminer les facteurs déclenchant. Eviter toute injection de médicaments

43. VI- CARDIOPATHIE ISCHEMIQUE
--------------
1) Définition :
Une cardiopathie ischémique est une diminution de l’apport du flux sanguin au
muscle cardiaque (myocarde) par les artères coronaires. (Généralement à cause
d’une plaque d’athérome ou d’un thrombus fibrino cruorique obturant plus ou
moins une coronaire).

44. 2) Signes cliniques

45. 3) Exemples d’affections:
a) angine de poitrine (angor) :
Définition : vasoconstriction des artères coronaires à l'origine d'une ischémie
myocardique (angor d’effort, angor instable, angor de prinzmetal)
b) IDM (infarctus du myocarde):
Définition : obstruction d’une artère coronaire cardiaque responsable d’une
ischémie d’aval, conduisant à une nécrose du tissu myocardique.

46. 4) Voici la classification de l’angor selon la société canadienne de
cardiologie :
Elle se base sur la «réserve coronaire» du patient:
Cl I : activités quotidiennes non limitées
Cl II : activités quotidiennes limitées discrètement
Cl III : limitation importante des activités quotidiennes
Cl IV: douleur a chaque activité physique quotidienne

47. 5) Prise en charge :
En premier lieu, avoir en tête les points suivants :
-) évaluer réserve coronaire par l’interrogatoire, le but étant de préciser la
sévérité de l’atteinte coronaire, sa stabilité, son évolutivité.
-) Minimiser le stress (analgésie adéquate, prémédication)
-) Les séances doivent être courtes
-) Trinitrine a portée de main
-) Apres un infarctus du myocarde, une récidive peut avoir lieu dans les 30
premiers jours suivants. En effet un quelconque stress ( par exemple celui
engendré par les soins) entraine un besoin accru d’oxygène pour le myocarde
déséquilibrant la coronaropathie. Classiquement les soins sont alors contre
indiqués pendant 06 mois.
a) Si Patient avec un angor :
Bien entendu un patient avec angor de décubitus ne doit pas être traité allongé.
a.1) Si l’angor est de cl I ou cl II : Tous les soins sont possibles avec les
précautions d’usage.
a.2) Si l’angor est de cl III : décision de soins en accord avec son médecin
traitant
a.3) Si l’angor est de cl IV : prise en charge hospitalière

48. Remarques :
Si la crise d’angor survient pendant les soins :
-) Arrêter tout.
-) Rassurer le patient.
-) Appeler de l’aide (SAMU par exemple).
-) Position confortable
-) Trinitrine sublinguale.
b) Patient avec antécédents d’infarctus du myocarde :
Entrer en contact avec le cardiologue et connaître la date de l’infarctus
Si délai moins de 30 jours :
Orienter vers une structure spécialisée en cas d’urgence, sinon différer les soins

49. c) Si délai de 30 jours a 6 mois avec l’un des critères suivants :
Angor instable, angor de cl III et IV, insuffisance cardiaque, arythmie
cardiaque, pathologie valvulaire, diabète, insuffisance rénale, antécédent
d’AVC, anémie. Conduite à tenir:
Orienter vers une structure spécialisée, ou bien différer les soins.
Dans le cas contraire, tous les soins sont possibles en accord avec son médecin
traitant ou bien différer les soins.
d) Si délai plus de 6 mois : tous les soins sont possibles avec les précautions
d’usage :
- limitation à 3 carpules d’anesthésie avec vaso,
- antibioprophylaxie en présence des pathologies
- éviter de prescrire des corticoïdes

50. e) Que faire si l’infarctus survient au cabinet ?
- faire appeler une équipe spécialisée pour le transfert du malade.
- en attendant, mettre le malade en position demi assise ;
- réaliser une oxygénation au masque.

51. f) Patient porteur d’un stent
Le traiter comme un patient ayant eu un antécédent d’infarctus du myocarde. Il faut
seulement tenir compte du risque hémorragique qu’il encoure. En effet l’aspirine et le
clopidogrel sont associés au traitement durant la 1ere année qui suit la pose du stent,
pour prévenir une thrombose de l’endo-prothèse.

52. VII- RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU (RAA)
--------------
1) Définition :
Le RAA est une maladie inflammatoire aigue auto-immune, qui affecte surtout
les articulations et le cœur.
il faut 4 conditions absolues à la survenue
d’un RAA :
-infection à streptocoque β hémolytique du
groupe A.
- terrain prédisposé (génétique).
- site pharyngien (angine).
- persistance de l’infection.

53. 2) Signes cliniques et critères de Jones:

54. 3) Prise en charge
a) si RAA sans lésion cardiaque:
le patient traité par son cardiologue (Extencilline®, une injection intra
musculaire une fois tout les 3 semaines, pour éviter une greffe bactérienne par
le streptocoque A sur le cœur), sera pris en charge de préférence les jours qui
suivent cette injection.
b) Si RAA avec lésions cardiaques (prophylaxie à vie):
b.1) S’il s’agit d’une péricardite ou myocardite isolée, la rareté d’une
greffe bactérienne dans ces pathologies ne requiert aucune autre prophylaxie
hormis celle précédemment décrite.
b.2) S’il s’agit d’une péricardite ou myocardite associée à une atteinte de
l’endocarde, le risque d’endocardite infectieuse est très important et
l’antibioprophylaxie est de règle.

55. VIII- INSUFFISANCE CARDIAQUE (IC)
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1) Définition :
L’insuffisance cardiaque est un état dans lequel le cœur n’est plus capable
d’assurer la perfusion des organes périphériques au repos ou à l’effort.
2) signes cliniques :
Essoufflement aggravé en position allongée, Augmentation du poids par
rétention d’eau, Œdème des chevilles, des jambes et abdomen (œdème
déclive), Fatigue et faiblesse, Nausées, palpitation, douleur thoracique, réveil
nocturne soudain (difficulté à respirer.

56. 3) la classification de la sévérité de l’insuffisance cardiaque, selon la NYHA
(New -York Heart Association) :
NYHA I : pas de limitation de l’activité physique ordinaire.
NYHA II : limitation légère de l’activité physique, fatigue, palpitation,
dyspnée, mais à l’aise au repos.
NYHA III : limitation marquée de l’activité physique mais à l’aise au repos.
NYHA IV: limitation sévère même au repos.

57. 4) Prise en charge :
Avoir en tête : éviter d’allonger le patient et faire des séances courtes
a) Si patient avec insuffisance cardiaque NYHA I ou II :
Tous les soins sont possibles en respectant les précautions d’usage. Cependant :
- s’assurer que le malade n’est pas gêné par sa ventilation
- veiller à positionner le fauteuil en fonction du confort du malade
- appeler une unité de réanimation en cas d’hypoxie.
b) Si patient avec insuffisance cardiaque NYHA III :
Demander l’avis du cardiologue si les soins doivent se faire en cabinet ou en
milieu spécialisé.
c) Si patient avec insuffisance cardiaque NYHA IV :
orienter le patient vers une structure spécialisée.

58. RECOMMANDATIONS
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- Préconiser un carnet de suivi pour chaque cardiopathe.
- Questionnaire médical à faire remplir pour chaque patient.
- Informer le patient de tout foyer infectieux, lui précisant les conséquences
éventuelles, et lui faire signer un certificat de consentement aux soins dentaires
en accord avec son médecin traitant.
- Surveiller régulièrement l’état et l’hygiène bucco dentaire du patient
cardiaque (au moins deux fois par an).
- Connaître parfaitement les précautions à prendre lors de la prise en charge du
patient cardiaque .
- Savoir évaluer les risques encourus du cardiopathe .
- Sont contre indiques pour les groupes A et B à risque d’EI les gestes
suivants :
a) Anesthésie intra ligamentaire
b) Reprise de traitement canalaire
c) Traitement endodontique sur dent à pulpe non vivante
d) Toute chirurgie péri apicale

59. - Antibioprophylaxie pour les groupes A et B à risque d’EI, lors de :
a) Mise en place d’une digue
b) Soins endodontiques sur dents à pulpe vivante
- Les soins endodontiques des groupes A et B à risque d’EI, sont réalisés
qu’après :
a) vérification de la vitalité de la dent,
b) sous digue,
c) en une seule séance,
d) et sur dent monoradiculée
- Pour les groupes A et B à risque d’EI, avant tout soin, faire prendre un bain de
bouche à la chlorhexidine pendant 30 secondes
Les actes bucco dentaires non invasifs sont permis à tous
Antibiotherapie curative de tout foyer infectieux
Asepsie stricte lors de toute réalisation d’un acte bucco dentaire
Si les soins nécessitent plusieurs séances, les faire espacer de 10 jours

60. Conclusion
Un cardiopathe est un patient dit à risque. Le
medecin dentiste aura à remettre en état
toute la cavité orale. Pour remplir cette
tache, Il devra tenir compte des risques
potentiels encourus (risque syncopal, risque
anesthésique, risque hémorragique, risque
infectieux, risque médicamenteux,), et la
concertation avec le médecin traitant doit
être quasi systématique.
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