2. Hérnia de Disco
Thaís Ribeiro

3. O QUE É A HÉRNIA DE DISCO?
• Consiste no deslocamento do conteúdo do disco
intervertebral, no caso o núcleo pulposo, através de sua
membrana externa chamada de anel fibroso (ânulo fibroso), e
esse deslocamento geralmente ocorre em direção póstero-
lateral.
• Associando-se a isso um processo degenerativo que acomete
a coluna vertebral em seus elementos ósseos, articulares,
ligamentares e os discos intervertebrais, sendo caracterizada
por alterações destrutivas as quais não são compensadas pela
regeneração.

4. HÉRNIA DE DISCO
• Caracteristicamente, este processo ocorre no homem ou na
mulher - sem diferenças entre sexos - em torno de 35 anos de
idade.
• Em 98% dos casos, as hérnias ocorrem nos espaços de L4-L5 e
L5-S1 região de grande mobilidade, sofrendo forças de
compressão e cisalhamento, tornando o núcleo pulposo
vulnerável ao deslocamento.
• Desequilíbrios musculares, traumas, esforços nas avd’s,
posturas que facilitam a desorganização da distribuição das
pressões do disco são alguns dos mecanismos que favorecem
a degeneração com conseqüente projeção do núcleo

5. HÉRNIA DE DISCO
• Sua sintomatologia se estende de acordo com a situação das
estruturas comprometidas que varia de sintomáticas a
assintomáticas, neste caso herniação para o centro dos corpos
vertebrais que delimitam o disco
• O diagnóstico clínico associado ao exame de imagem é
fundamental para a identificação da região envolvida.
• Pode ser um fator predisponente a escolioses não estruturais.
• Identificar o processo lesivo é de grande importância para
determinar o tratamento adequado, podendo ser de caráter
conservador ou cirúrgico.

6. RELEMBRANDO ANATOMIA...

7. RELEMBRANDO ANATOMIA...

8. FISIOPATOLOGIA

9. DISCOPATIA DEGENERATIVA
• À medida que nós envelhecemos o conteúdo de água dos
discos intervertebrais vai diminuindo. A perda de água faz com
que os discos se encolham e, consequentemente, o espaço
entre as vértebras fique mais estreito. Além disso, o disco fica
menos flexível.
• Este desgaste inevitável dos discos intervertebrais é chamado
de discopatia degenerativa ou degeneração discal.

10. DISCOPATIA DEGENERATIVA
• Afeta ligamentos e vértebras da coluna vertebral, e pode ser
considerada como uma adaptação anatômica ao desgaste pelo
uso contínuo das estruturas envolvidas. Faz parte do
envelhecimento normal porém, por razões não muito claras,
em algumas pessoas isso ocorre com mais intensidade e mais
cedo na vida. A discopatia degenerativa pode acabar
evoluindo para uma hérnia de disco. Também
pode acontecer o inverso. Uma hérnia de
disco frequentemente causa a degeneração
precoce do disco.

11. ETIOLOGIA
• Estão na origem da hérnia discal:
excesso de peso corporal/obesidade;
manutenção de uma má postura quando se está sentado, ou
quando se está em pé durante longos períodos de tempo;
profissões ou atividades lúdico-desportivas que exijam
levantamento de pesos excessivos por períodos de tempo
prolongados, principalmente se realizados de uma forma
inadequada;
alterações degenerativas (com ou sem traumatismo) da coluna
vertebral.

12. ETAPAS DE FORMAÇÃO DA
HÉRNIA DE DISCO
• ➀ Laceração do ânulo fibroso
• Quando a pessoa faz um esforço exagerado que causa
estresse sobre o disco, o conteúdo gelatinoso pode forçar o
ânulo fibroso além da sua capacidade de resistência. Então
algumas fibras do ânulo fibroso se rompem dando início ao
problema. Nesta fase tem início a dor lombar, devido à
inflamação local, mas ainda não há hérnia de disco.
• ➁ Piora da laceração
• A pessoa continua a causar estresse sobre o disco e a
laceração aumenta. A dor torna-se mais intensa. O núcleo
pulposo vai começar a se deslocar e formar a hérnia de disco.

13. ETAPAS DE FORMAÇÃO DA
HÉRNIA DE DISCO
• ➂ Instalação da hérnia de disco
• O núcleo pulposo é comprimido em direção à parte
enfraquecida do ânulo fibroso. Sem resistência adequada o
conteúdo gelatinoso expande e comprime a raiz nervosa
desencadeando os sintomas que irradiam pelo trajeto do
nervo ciático, quando a hérnia de disco é lombar. Em uma
hérnia de disco cervical, a compressão das raízes nervosas
causam sintomas nos braços.

14. QUADRO CLÍNICO
• Os sintomas vão variar de acordo com o local da coluna onde a hérnia
de disco está localizada. A compressão nervosa pode ocasionar sinais e
sintomas irradiados para os membros, como dor, diminuição da força,
alteração da sensiblilidade e limitação no movimento. A dor é o sintoma
mais comum da hérnia de disco.
• Hérnia de disco na coluna cervical – Dor no pescoço e dificuldade para
movimentá-lo. A dor pode irradiar para um ou para os dois braços e
pode vir acompanhada de fraqueza muscular e diminuição da
sensibilidade. Quando há compressão da medula os sintomas podem
acometer também as pernas.
• Hérnia de disco na coluna torácica – Dor na região da coluna torácica
podendo apresentar dormência e fraqueza muscular em áreas do tórax,
abdome e membros inferiores.
• Hérnia de disco na coluna lombar – Dor na região lombar que pode
irradiar para uma ou para as duas pernas. Essa dor é chamada de dor
ciática porque ocorre devido a compressão dos nervos que formam o
nervo ciático. A dor pode vir acompanhada de diminuição da força e da
sensibilidade das pernas.

15. QUADRO CLÍNICO
• A lombalgia é menos importante do que a dor ciática no diagnóstico
da hérnia de disco. Quando persistente como único sintoma, outras
doenças devem ser investigadas.
• dor na coluna lombar (lombalgia)
• dor e parestesia nos membros inferior (ciatalgia)
• dor lombar e no membro inferior (lombociatalgia)
• alteração de sensibilidade nos membros inferiores (disfunção
sensitiva)
• déficit motor nos membros inferiores (alteração da força muscular)
• teste de estiramento do nervo ciático positivo (sinal de Lasegue)
• atrofia da musculatura profunda da coluna
• alteração postural em decorrência da dor (postura antálgica)
• diminuição da amplitude de movimento articular.
APÓS INÍCIO DE
EPISÓDIOS DE
LOMBALGIA

17. • A pressão no disco é maior quando a pessoa está sentada e
diminui quando fica em pé. É menor ainda quando o indivíduo
deita.

18. RX
• Geralmente não recomendada no início dos sintomas de
radiculopatia compressiva principalmente na ausência de
sinais de alerta de possam sugerir doenças inflamatórias ou
neoplasias.
• São utilizadas a incidência ântero-posterior e perfil.
• Incidência oblíqua raramente é indicada, por aumentar a
exposição à radiação ionizante e o custo

19. RM
• É considerado o estudo de escolha para avaliar a hérnia discal
lombar e a compressão radicular, devido a sua acurácia, por
não ser método invasivo, e não apresentar radiação ionizante.
• No entanto, a alta prevalência de achados anormais em
indivíduos assintomáticos reserva o seu uso para situações
selecionadas, como síndrome da cauda eqüina, radiculopatia
com déficit neurológico, radiculopatia com quadro atípico ou
acompanhada de sinais de alerta para neoplasia ou infecção...
• Em pacientes que têm indicação cirúrgica, o exame ajuda a
definir se a estenose de canal é central ou foraminal, os níveis
de acometimento e a extensão da lesão.
• nos quadros clássicos de radiculopatia, o resultado do exame
pode não modificar o resultado do tratamento conservador
(A)

20. RM
Ressonância magnética. A: coluna normal. B: hérnia de disco L5-S1

21. TC
• Demonstração superior da anatomia óssea da coluna vertebral
em relação aos demais métodos de imagem.
• Apresenta boa resolução para identificar as hérnias discais
lombares, porém a sensibilidade para o diagnóstico da hérnia
discal é inferior à da ressonância magnética (B)
• Embora o exame seja melhor indicado na avaliação de
fraturas, pode ser útil em pacientes com hérnia de disco
lombar que não podem ser submetidos à ressonância
magnética

22. QUANDO DEVEMOS OPERAR?
• O tratamento, ao contrário do que muitos pensam, é a
princípio conservador!!!
• Síndrome da cauda eqüina , um evento raro, como a única
indicação absoluta para o tratamento cirúrgico da hérnia de
disco da coluna lombar (A)
• dor ciática intratável por medidas conservadoras por período
de seis a 12 semanas
• parestesia no dermátomo correspondente ao nível da hérnia
de disco lombar
• alterações motoras relacionadas à raiz nervosa que está sendo
comprimida pela hérnia de disco lombar
• Lombociatalgia resistente ao tratamento conservador por um
período superior a 12 semanas (A)
Retenção urinária
Anestesia em sela
Obstipação
Ciatalgia contínua
Anestesia plantar

23. Classificação dos métodos
cirúrgicos para a hérnia do
disco lombar
• Microdiscectomia clássica;
• Procedimentos minimamente invasivos posteriores:
Percutâneo
Aberto
• Procedimentos minimamente invasivos anteriores e laterais:
Endoscópico transperitoneal
Endoscópico retroperitoneal
• Procedimentos de estabilizações segmentares;
• Implante de prótese de núcleo pulposo
• Técnicas de regeneração do disco intervertebral

24. MICRODISCECTOMIA
CLÁSSICA
• Com o uso do microscópio cirúrgico e o refinamento da
técnica operatória, atualmente consegue-se atingir resultados
bastante positivos e satisfatórios, podendo propiciar aos
pacientes o retorno às suas atividades habituais.
• Indicações:
I. todos os tipos morfológicos de hérnias do disco
intervertebral (contida, protusa, extrusa, sequestrada e
migrada)
II. estenose do canal vertebral (central e do recesso lateral),
III. degeneração das facetas articulares (hipertrofia e cistos
sinoviais)
IV. degeneração dos ligamentos amarelos (hipertrofia e
calcificação).

25. MICRODISCECTOMIA
CLÁSSICA
• Decúbito horizontal ventral, com flexão da região lombar
• O doente permanece em repouso no leito de 12 a 24 horas, e
a alta hospitalar ocorre no primeiro ou segundo dia após a
cirúrgia.

26. • <iframe width="560" height="315"
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27. • <iframe width="560" height="315"
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28. • Um estudo observacional chamado de Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT)
foi realizado na Faculdade de Medicina de Dartmouth, na cidade de Hanover, nos
Estados Unidos.
• A pesquisa analisou 13 clínicas, em 11 Estados americanos, afim de verificar o que
acontece com essa pequena parcela de sofredores de dores na coluna vertebral que
não querem operar imediatamente e preferem optar por um tratamento de
reestruturação da coluna vertebral que não seja invasivo.
• Todos os 2.000 participantes desse estudo sofriam dores resultantes de hérnias de disco
e dores ciáticas nas pernas. O grupo A, os que não fizeram a cirurgia, receberam
fisioterapia, aconselhamento e drogas antiinflamatórias. O grupo B optou pela cirurgia
feita de maneira tradicional por um médico ortopedista.
O estudo constatou que a cirurgia aparenta promover o alívio da dor em um prazo
mais curto, porém, a maioria dos pacientes acaba se recuperando de qualquer
maneira com o tempo.
• Ao final, nem a espera nem a cirurgia saíram vencendo claramente. A conclusão foi que
a maioria dos pacientes pode decidir com calma e segurança o que deve fazer,
baseada em suas preferências pessoais e seu nível de dor. Embora muitos pacientes
não tivessem mantido o tratamento designado, a maioria se saiu bem em ambos os
comportamentos.
Em muitos casos, os pacientes submetidos à cirurgia relataram alívio imediato à dor. Ao
mesmo tempo em que, após um período de três a seis meses, os pacientes dos dois
grupos relataram melhoras significativas. Dois anos depois, o estudo constatou que
cerca de 70% dos pesquisados disseram ter sentido “uma melhora importante” de seus
sintomas. Nenhum dos pacientes que esperou sofreu consequências sérias e teve
resultados desastrosos.
• Houve um considerável número de mudanças de opção nos dois sentidos: pacientes
que escolheram primeiramente pela cirurgia e decidiram esperar e vice-versa.
• O mais importante é que esse estudo comprovou que não há urgência em operar a
hérnia de disco lombar
• Em grande parte dos pacientes, ela desaparece com tratamentos clínicos e, em muitos
casos de cirurgia da hérnia, a dor é reincidente depois de 2 a 3 anos.

29. Projeto Diretrizes
• Não existe diferença na avaliação a longo prazo, com pelo
menos dois anos de seguimento, com relação ao tempo ideal
para a cirurgia da hérnia de disco na coluna lombar.(B)
• Estudo que avaliou 528 pacientes, que foram operados em
intervalo de tempo que variou de seis semanas a seis meses,
não mostra diferença com relação à qualidade de vida ou à
limitação funcional.
• A grande maioria dos pacientes com hérnia de disco da coluna
lombar apresenta indicações relativas para qualquer forma de
tratamento cirúrgico (A). A qualidade de vida ou a limitação
funcional do paciente tratado de forma conservadora ou com
discectomia convencional, independente do tempo em que a
cirurgia foi realizada, mostra recuperação mais rápida com a
cirurgia, mas os resultados finais com dois anos de evolução
são semelhantes

30. Estenose do canal
Thaís Ribeiro

31. A ESTENOSE
• Doença degenerativa da coluna vertebral estreitamente
relacionada ao envelhecimento humano, pois tem como causa
a doença degenerativa dos discos intervertebrais e artrose das
facetas articulares posteriores da coluna vertebral, com
conseqüente estreitamento do canal vertebral.
• Na coluna cervical e na dorsal pode causar compressão
medular, associada ou não à compressão radicular.
• Na coluna lombar pode causar compressão de uma ou mais
raízes da cauda eqüina
• Os processos degenerativos podem ocorrer em indivíduos a
partir da terceira década de vida, podendo também acometer
precocemente indivíduos com seqüela de trauma, doença
inflamatória degenerativa ou malformações congênitas

32. Etiologia
Quanto às causas da estenose do canal vertebral, Arnoldi et al.
as dividiram em três tipos:
• Estenose congênita: notada em pacientes com acondroplasia,
possui causa idiopática (desenvolvimento);
• Estenose adquirida: causada principalmente por degeneração
discal e óssea, associada a espondilolistese.
Outras causas são as lesões iatrogênicas, pós-traumáticas,
metabólicas e tumorais;
• Associação entre as formas citadas

33. Desgaste
Discal
Aumento da
mobilidade
local e
distribuição
assimétrica
da carga
axial
Aumento de
mobilidade
nas facetas,
desgaste
precoce e
osteoartrose
Retrolistese/Es
pondilolistese
+
Osteófitos
Estenose
do canal

34. ESTENOSE DA COLUNA LOMBAR
• O quadro clínico é variável nessa doença e depende da raiz ou
raízes acometidas. Não é raro haver uma dissociação entre os
dados de exame clínico e de exames por imagem.
• A principal característica da estenose do canal vertebral
lombar é a claudicação neurogênica, que pode estar associada
a crises de lombalgia, com rigidez matinal e piora após
repouso prolongado, em razão da osteoartrose das facetas
articulares
• Nessa situação, o paciente anda curvado para frente
(ampliando o diâmetro do canal vertebral), caminha pequenos
trechos e se senta para amenizar os sintomas, necessitando
de algum tempo para retomar a caminhada.
• Alterações urinárias, intestinais e sexuais, que podem ser sutis
ou graves.

35. ESTENOSE DA COLUNA LOMBAR
• Compressões agudas da cauda eqüina!!!!, causadas por
hérnias discais extrusas e volumosas, em um canal estreito,
pode ocorrer síndrome da cauda eqüina. Essa síndrome é rara,
mas caracteriza uma situação de urgência e suas
características clínicas são:
I. anestesia em sela (região perineal),
II. retenção urinária
III. obstipação
IV. ciatalgia
V. anestesia plantar
VI. podendo ocorrer paralisia flácida dos membros inferiores

36. ESTENOSE DA COLUNA CERVICAL
• O diagnóstico das síndromes cervicais é realizado por meio de
anamnese e exames músculo esquelético e neurológico.
• Devemos diferenciar, a partir desses dados, quadros clínicos
relacionados à compressão radicular e da medula espinhal. A
compressão radicular leva à dor, paresia ou paralisia do
território correspondente, hipotrofia dos músculos
acometidos e parestesias, com perda de sensibilidade no
território radicular correspondente.
• A sua distribuição permite, muitas vezes, o diagnóstico clínico
da raiz ou raízes comprometidas.

37. ESTENOSE DA COLUNA CERVICAL
• A progressão da estenose pode causar mielopatia cervical e se
caracteriza por paraparesia espástica dos membros inferiores,
alterações esfincterianas e alterações sensitivas do tronco e
dos membros inferiores, surgindo reflexos patológicos como
os de Babinski, Hoffman e Wartenberg.
• Crises de cervicalgia podem acontecer ou não, na
dependência de comprometimento músculo esquelético, pois
a compressão medular não causa dor.
• Em alguns casos, há o sinal de Lhermitte, caracterizado por
uma sensação de choques elétricos no corpo, desencadeados
pela flexão da cabeça

38. DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
• Compreensão e avaliação da estenose do canal vertebral,
possibilitando o planejamento terapêutico
• Rx: osteófitos, degeneração das facetas articulares,
desalinhamentos no plano frontal (escoliose e laterolistese) e
lateralmente (espondilolistese e retrolistese).
• TC: avaliar a forma do canal vertebral, principalmente das
estruturas ósseas responsáveis pelo estreitamento
• RM: MÉTODA DE ESCOLHA!!!
• Eletroneuromiografia é um exame que dá informações sobre
quais são as raízes nervosas afetadas e qual o grau de
acometimento das mesmas. Esse dado é importante em
pacientes com estenose de múltiplos níveis. Também
possibilita determinar se a compressão é aguda ou crônica e
se há denervação.

40. • A mielografia era o exame
de escolha até a
introdução da
mielotomografia
computadorizada e da
ressonância magnética.
Esse exame permite a
observação da
compressão sobre o
tecido neural e avaliar de
forma completa o
segmento estudado na
porção central do canal e
mesmo a emergência das
raízes nervo
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

41. TRATAMENTO
• Orientação do paciente em relação às atividades cotidianas,
explicando-lhe noções de postura e ergonomia e solicitando
que evite carregar peso.
• Emagrecimento auxilia a diminuir a carga sobre a região
lombar.
• Dor intensa na fase aguda -> Repouso (não obrigatório e não
interfere no resultado)
• Antiinflamatórios não-esteróides, miorrelaxantes,
manutenção da atividade física e reabilitação têm efeitos
comprovados na fase aguda.
• Medicamentos analgésicos e antiinflamatórios não hormonais
são as drogas de escolha para iniciar o tratamento

42. TRATAMENTO
• O tratamento cirúrgico é indicado quando houver deficit neurológico
progressivo, resistente ao tratamento conservador e com prejuízo da
qualidade de vida do paciente.
• A cirurgia é feita em caráter eletivo!!
• A única justificativa para urgência é a presença de síndrome aguda
da cauda eqüina
• Os princípios básicos do tratamento cirúrgico são:
• descompressão completa da medula espinal e das raízes nervosas,
abrindo não somente a região central do canal vertebral, como os
recessos laterais;
• estabilização da coluna vertebral no local da descompressão, que
pode ser realizada por meio de artrodese do segmento abordado,
com a utilização de enxerto ósseo e implantes metálicos, quando
houver evidência de instabilidade vertebral

43. RESULTADOS
• Os resultados obtidos com a cirurgia podem apresentar piora
com o tempo, conforme observado em trabalho retrospectivo
realizado por Katz, que observou a deterioração dos
resultados cirúrgicos em 45% dos pacientes em sua série.
Portanto, deve-se manter o tratamento clínico e fisioterápico
mesmo após o tratamento cirúrgico

44. UFA! ACABOU!!!

45. Referências
• http://www.neurocirurgiabh.com/coluna/hernia-de-
disco/cirurgia-de-hernia.html
• http://www.slideshare.net/el2010/aula-hrnia-de-disco-lombar
• http://www.mundoeducacao.com/biologia/hernia-disco.htm
• http://www.herniadedisco.com.br/espaco-dr-
coluna/artigos/pense-antes-de-operar-a-hernia-de-disco/
• http://www.herniadedisco.com.br/wp-
content/uploads/2009/09/estenose1.pdf