Tuberkulose
Epidemiologie, Diagnostik und
Therapie
Dr. med. R. Bätge (Dr. med. M. Weber)
Epidemiologie
Globale Situation
1/3 der Weltbevölkerung, d.h.
1,7 Milliarden Menschen infiziert
davon 95 % in den
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Epidemiologie
Globale Situation
Inzidenz pro 100 000 Bevölkerung im Jahr 2002
Epidemiologie
Europa
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stagnierend bei ca. 4000/ Jahr
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Infektionsweg
Übertragung durch Aerosolpartikel (Keimlast 1-
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Mycobacterium tuberculosis -
Primär-Tuberkulose
Symptome unspezifisch!
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Mycobacterium tuberculosis -
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Tb-Exposition
Infektion
25%
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Mycobacterium tuberculosis -
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Mycobacterium tuberculosis -
Reakivierte Tb (Post-Primär-Tb)
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Tuberkulose
Diagnostik
Tuberkulintest
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ohne Erkrankung (Latente Infektion)
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Tuberkulose
Diagnostik - IGRA
Interferon-Gamma-Tests (Interferon Gamma Release Assay = IGRA)
Seit 2005 verfügbar
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Tuberkulose
Diagnostik
Bakteriologie
Mikroskopischer Nachweis (Ziehl-Neelsen,
Fluoreszenzmikroskopie)
10 000 – 15 000 Keim...
Tuberkulose
Infektiösität
Kinder < 10 Jahre
generell nicht infektiös
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offene Lungentuberkulose
mikroskopisch
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Tuberkulose
Therapie - Historischer Rückblick
Streptomycin Monotherapie (Br Med J, 1948)
Isoniacid Monotherapie (Lancet 19...
Tuberkulose
Therapie - Natürliche Resistenz
Resistenz
gegen:
Streptomycin (SM),
Isoniazid (INH), Ethambutol
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Tuberkulose
Zielstellung moderne Therapie
kurzdauernde Therapie mit gut verträglichen Medikamenten
→ Optimierung der Patie...
Tuberkulose
Therapie – Initialphase
4 verschiedene Medikamente über 2 Monate
Standardmedikamente
INH Isoniazid 5 mg/kgKG (...
Tuberkulose
Therapie – Kontinuitätsphase
2 Medikamente über 4 Monate
INH 5 mg/kgKG (HD 300 mg)
RMP 10 mg/kgKG (HD 600 mg)
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Tuberkulose
Resistenz
Monoresistenz
Resistenz gegen ein Standardmedikament
Polyresistenz
Resistenz gegen mindestens 2
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Tuberkulose
Resistenz - XDR
Extensive Resistenz (XDR-Tb) – 2006 erstmals
Resistenz gegen INH und RMP
Resistenz gegen Fluor...
Tuberkulose
Resistenz - Therapie
Monoresistenz
Initialphase: Immer 2 Monate mit den 4 verbleibenden
Standardmedikamenten
K...
Tuberkulose
Therapieüberwachung
Tägliche Selbstmedikation,
monatlicher Arztbesuch
Ambulante Überwachung der täglichen oder...
Tuberkulose
Arbeitsfähigkeit
Guter Allgemeinzustand
Keine wesentlichen funktionellen Einbußen
Gute Therapieverträglichkeit...
26 Jahre, Asylant, Afghanistan
19 Jahre, Asylant, Afghanistan
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Epidemiologie, Diagnostik und Therapie

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Detmold Flüchtlingssymposium 25.11.2015

  1. 1. Tuberkulose Epidemiologie, Diagnostik und Therapie Dr. med. R. Bätge (Dr. med. M. Weber)
  2. 2. Epidemiologie Globale Situation 1/3 der Weltbevölkerung, d.h. 1,7 Milliarden Menschen infiziert davon 95 % in den Entwicklungsländern (WHO 1992) Inzidenz: Ca. 9 Millionen Neuerkrankungen /Jahr Tendenz steigend (WHO 2000) Mortalität: Ca.3 Millionen Menschen /Jahr sterben Infiziert Nicht Infiziert 0 10 20 30 40 50 60 70 80 2000 2005 2010 2020 Jahr MillionenMenschen Sterberate/Jahr
  3. 3. Epidemiologie Globale Situation Inzidenz pro 100 000 Bevölkerung im Jahr 2002
  4. 4. Epidemiologie Europa Inzidenz pro 100 000 Bevölkerung im Jahr 2002
  5. 5. Epidemiologie Europa TB Inzidenz in Europa, 1996-2002 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 TB Fälle / 100,000 Osteuropa Mitteleuropa EU & Westeuropa
  6. 6. Epidemiologie Deutschland Erkrankungsrate ab 2009 stagnierend bei ca. 4000/ Jahr Risikogruppen: Sozial schwache Bevölkerungsanteile und Randgruppen HIV: Meist jüngere Menschen mit geringer Tuberkulose-Prävalenz TNF-alpha Inhibitoren: rheumatologische Erkrankungen ⇒Kein Einfluß auf Tuberkulose Inzidenz Inzidenz: 5 Ausland : 1Deutsch 0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 XX 2009 2010 Jahr TB-Fälle gesamt
  7. 7. Epidemiologie Deutschland – Problem Resistente TB Zunahme resistenter Tuberkulosen in den letzten Jahren INH RMP PZA EMB SM INH + RMP jegl. Resistenz 0 4 8 12 Anteil resistenter Tuberkulosen in %, Jahr 2003
  8. 8. Epidemiologie Deutschland – Problem Resistente TB 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Estland Kasachstan Lettland Litauen Norwegen Belgien Deutschland Anteil multiresistente Tb in %, 2002 Anteil multiresistente Tb in % in Deutschland nach Geburtsland, 2002 0 1 2 3 4 5 6 Deutschland Zentral-undOsteuropa andereLänder
  9. 9. Tuberkulose Infektionsweg Übertragung durch Aerosolpartikel (Keimlast 1- 10, Größe < 5 µm) Deposition im Alveolarraum Phagozytose durch nicht aktivierte Alveolarmakrophagen Keimvermehrung intrazellulär Übertragung durch nicht pasteurisierte Milch infizierter Rinder in Mitteleuropa heute ohne Bedeutung
  10. 10. Mycobacterium tuberculosis - Primär-Tuberkulose Symptome unspezifisch! Allgemeinbefinden ↓↓ Gewicht ↓↓ Fieber über mehrere Wochen dumpfe lokalisierte Thoraxschmerzen pleuritische Schmerzen Husten Kinder 50% asymptomatisch Subklinisch hämatogene Streuung Lungenspitzen, Knochen, Hirn, Nieren
  11. 11. Mycobacterium tuberculosis - Klinische Stadien Tb-Exposition Infektion 25% Spontan- Heilung? Superinfektion Reinfektion? keine Infektion 75% Reaktivierte Tb erneute Tb-Exposition latente Infektion Progr.- Primär TbPrimär-Tb 5% 5% 95%
  12. 12. Mycobacterium tuberculosis - Progrediente Primär-Tb Lunge: z. B. endobronchiale Aussaat Pleura Erguß bei ca 20- 30% bronchogene Aussaat
  13. 13. Mycobacterium tuberculosis - Reakivierte Tb (Post-Primär-Tb) Jedes Organ kann betroffen sein Bevorzugte Regionen: Lunge (Simon‘sche Spitzenherde) Knochen Hirn Nieren
  14. 14. Mycobacterium tuberculosis - Miliar-Tb Ca. 1-3% der Tuberkulosen Unkontrollierte, hämatogene Dissemination Voraussetzung geschwächtes oder nicht voll entwickeltes zelluläres Immunsystem (früher: Kinder < 3a, alte Menschen; aktuell zusätzlich: AIDS, …) Mortalität 10 -20% (AIDS 40-50%)
  15. 15. Tuberkulose Diagnostik Tuberkulintest derzeit einziger Nachweis einer Infektion ohne Erkrankung (Latente Infektion) Probleme: Kreuzreaktion, falsch negative Befunde Röntgen Erkennung (Kontaktpersonen,…), Verlaufsbeurteilung
  16. 16. Tuberkulose Diagnostik - IGRA Interferon-Gamma-Tests (Interferon Gamma Release Assay = IGRA) Seit 2005 verfügbar Patientenblut + Tb-Antigene Interferon Gamma Freisetzung, falls T- Lymphoz. (Gedächtniszellen) früher Kontakt hatten Sensitivität wie THT Spezifität besser (BCG-Impfung ohne Interaktion) Kinder < 5 Jahre Nicht empfohlen
  17. 17. Tuberkulose Diagnostik Bakteriologie Mikroskopischer Nachweis (Ziehl-Neelsen, Fluoreszenzmikroskopie) 10 000 – 15 000 Keime /ml Material notwendig Kultur (Fest-, Flüssigkultur) 100 Keime /ml Material notwendig Ergebnis: Flüssig nach ca. 2 Wochen, Fest nach ca. 4 Wochen Nukleinsäureamplifikationstechniken (PCR) Indikationsuntersuchung (begündeter Verdacht, Sputum mikroskopisch negativ, rasche Notwendigkeit Therapieeinleitung [Meningitis, HIV,…] Mindestens 2 unabhängige Proben untersuchen Kein Therapiekontroll-Instrument
  18. 18. Tuberkulose Infektiösität Kinder < 10 Jahre generell nicht infektiös Erwachsene offene Lungentuberkulose mikroskopisch kulturell andere Organe nicht infektös Therapieeffekt 3 Wochen nach Therapiebeginn Ansteckungsgefahr ↓↓↓ Mikroskopisch offene TB: 3 mikroskopisch negative Sputa abwarten infektiös!
  19. 19. Tuberkulose Therapie - Historischer Rückblick Streptomycin Monotherapie (Br Med J, 1948) Isoniacid Monotherapie (Lancet 1953) Streptomycin, Para-Aminosalizylsäure, Isoniazid über 18-24 Monate (Br Med J, 1958)
  20. 20. Tuberkulose Therapie - Natürliche Resistenz Resistenz gegen: Streptomycin (SM), Isoniazid (INH), Ethambutol (EMB) in 1 von 105 - 106 Keimen Rifampicin (RMP) in 1 von 107 Keimen Populationsdichte von Tb-Keimen: ca. 105 Keime in verkäsenden Granulomen, Makrophagen ca. 107 - 109 Keime in Kavernen
  21. 21. Tuberkulose Zielstellung moderne Therapie kurzdauernde Therapie mit gut verträglichen Medikamenten → Optimierung der Patienten-Compliance Kombinationstherapie und rasche Reduktion der Keimzahl → Vermeidung der Entstehung und Selektion von Resistenzen Effektive Sterilisation mit Abtötung auch der metabolisch gering aktiven Keime (Persister) → Vermeidung eines Rezidivs
  22. 22. Tuberkulose Therapie – Initialphase 4 verschiedene Medikamente über 2 Monate Standardmedikamente INH Isoniazid 5 mg/kgKG (HD 300 mg) RMP Rifampicin 10 mg/kgKG (HD 600 mg) PZA Pyrazinamid 25 mg/kgKG (HD 2500 mg) EMB Ethambutol 25 mg/kgKG (HD 2000 mg) (SM) Streptomycin 15 mg/kgKG (HD 1000 mg)
  23. 23. Tuberkulose Therapie – Kontinuitätsphase 2 Medikamente über 4 Monate INH 5 mg/kgKG (HD 300 mg) RMP 10 mg/kgKG (HD 600 mg) Intermittierende Therapie (2x/3x Woche): INH 15 mg/kgKG (HD 900 mg) RMP 10 mg/kgKG (HD 600 mg) Therapie 6 Monate, Heilungsrate > 95%
  24. 24. Tuberkulose Resistenz Monoresistenz Resistenz gegen ein Standardmedikament Polyresistenz Resistenz gegen mindestens 2 Standardmedikamente aber nicht INH und RMP zusammen Multiresistenz Resistenz mindestens gegen INH und RMP
  25. 25. Tuberkulose Resistenz - XDR Extensive Resistenz (XDR-Tb) – 2006 erstmals Resistenz gegen INH und RMP Resistenz gegen Fluorochinolone Resistenz gegen mindestens ein injizierbares Zweitlinienmittel (Amikacin, Capreomycin, Kanamycin) Ca. 5-10% der Patienten mit Multiresistenz MDR-Tb weltweit 5,4% (650.000 Patienten) Deutschland 2004-2006: 7 Fälle
  26. 26. Tuberkulose Resistenz - Therapie Monoresistenz Initialphase: Immer 2 Monate mit den 4 verbleibenden Standardmedikamenten Kontinuität: Für INH oder RMP→EMB Therapiedauer Kontinuität: INH oder RMP fehlt → 10 Monate PZA fehlt → 7 Monate EMB oder SM fehlt → 4 Monate Multi- / Polyresistenz Mindestens 5 verschiedene effektive Medikamente über mindestens 2 Jahre Heilungsrate ca. 50%
  27. 27. Tuberkulose Therapieüberwachung Tägliche Selbstmedikation, monatlicher Arztbesuch Ambulante Überwachung der täglichen oder intermittierenden Medikamenteneinnahme (DOT = directly observed treatment) Freiwillige Therapie im Krankenhaus Zwangseinweisung nach §30, Absatz 2, Infektionsschutzgesetz in abgeschlossenes Krankenhaus Peru: Tuberkulose-Inzidenz Verlauf unter DOTS-Strategie
  28. 28. Tuberkulose Arbeitsfähigkeit Guter Allgemeinzustand Keine wesentlichen funktionellen Einbußen Gute Therapieverträglichkeit ⇒nach Sistieren der Infektiosität Cave Isoniazid und auch Ethambutol können Reaktionsvermögen beeinträchtigen Berufe mit möglicher Eigen- oder Fremdgefährdung
  29. 29. 26 Jahre, Asylant, Afghanistan
  30. 30. 19 Jahre, Asylant, Afghanistan
  31. 31. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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