vesikovajinal ve rektovajinal fistüller vesicovaginal and rectovaginal fistulas

1. VAJĠNAL
FĠSTÜLLER
DR.KIVANÇ
KAYHAN

2. VESĠKOVAJĠNAL
FĠSTÜLLER

3. ĠNSĠDANS VE ETĠO
• vesicovaginal fistulae: Fistül her iki epitel yüzeyi arasında
oluşan anormal bağlantı kanalıdır. genital tract (vagina,
cervix, uterus) ile urinary tract (bladder, urethra and ureter)
arasında olur. Dünyada 2 million onarılmayan fistula olan
hasta olduğu tahmin edilmektedir. 3. Dünya ülkelerinde
incidence 1-2 /1000 doğumdur. Genç yaş grubu(dar pelvis
nedeniyle), primiparite risk oluşturur .
• Doğum(gelişmemiş olan ülkeler, %90) ve pelvik
cerrahi(gelişmiş ülkelerde, %70) ve diğer girişimlerden
kaynaklanır.
• Doğum travması en sık nedendir. Uzamış, ilerlemeyen
travayda fetal kranyum ile simpfizis arasında mesane ve
trigone sıkışır ve basınç nekrozu sonucunda pelvik selülite
bağlı fistül gelişimi olur. Fistula Hospital of Addis Ababa,
Ethopia, 1975 kurulmuştur. Batı Africada 1-3/BİN doğum
sıklığında görülür.

5. PELVĠC KOMġULUKLAR

6. VAJĠNAL FĠSTÜL-ETHOPĠA
• 1959, Doctors Reg and Catherine Hamlin Sydney‟den
mezun,
• Princess Tsehai Memorial Hospital in Addis Ababa,
• Dünyada en az 2 milyon fistül ile yaşayan hasta mevcut ve
her yıl 50-100 bin yeni vaka eklenmektedir(WHO, 1989)
• 30,000 fistula patients have been treated, 1,300 operations
are carried out each year.
• All the fistula repairs are carried out transvaginally, and
91% of those with a vesicovaginal fistula are cured,
although some will still have a degree of stress
incontinence, or severe frequency due to a small
contracted bladder.
• İlk tx cure %90lar civarında ve cost 350 dolar

7. ĠNSĠDANS VE ETĠO
• abdominal hysterectomy ise gelişmiş ülkelerdeki en sık
vesicovaginal fistulae nedenidir(1/1800 hyst).
• Posthist fistül gelişiminde ya cuff kapatılması esnasında
dikiş geçilir ya da fark edilmeyen mesane travması sonucu
urinoma(idrar içeren kist) gelişir ve cufftan patlar ve
fistülleşir.
• Diğer nedenleri pelvic trauma, foreign body erosion ,
urogynecologic surgery such as anterior colporrhaphy
and urethral diverticulectomy, and pelvic radiation
• therapy.).

8. NE YAPALIM-NE YAPMAYALIM?
• Önlemek için mesane ve cx diseksiyonu
özellikle eski sezeryanlı hastalarda keskin
olarak yapılmalıdır. Tampon ya da başka
şekilde yapılan künt diseksiyon özellikle
detrusorun zayıf olduğu mesanelerde
dokuyu yırtmaktadır. Ayrıca sütür
esnasında exposure iyi sağlanmalı,
mesane aşağı ve laterale indirilmelidir.
Ekartasyona özen gösterilerek exposure
iyi şekilde sağlanmalıdır. Tüm alınacak
önlemlere rağmen yine de fistül
gelişebilir.

10. VESĠCOVAJĠNAL FĠSTÜL
ETĠYOLOJĠSĠ
1.OBSTETRİK NEDENLER:
• Accidental trauma
• Alt segment (özellikle tekrarlayan c/s)
• Forceps doğum
• Omuz extractionu
• obstructed labour (ort 4 gün süren, 7-8 günü bulan!)
 fistula-inducing duğumlar 93% ölü fetusla
sonuçlanmıştır!!

11. Obstructed Labour-Injury Complex
• Urologic injury- VVF, Uvf, UrVF, UtVF, Complete Urethral
loss, secondary hydronephrosis, stress incontinence,
böbrek yetmezliği
• Gynaecologic- Amenorrhoea (psychologic, chemical),
gynaetresia, cervical injury = incompetence/stenosis, PID,
secondary infertility.
• Gastrointestinal tract- RVF, 3rd degree perineal tear, anal
sphincter incompetence
• Musculoskeletal system- Osteitis pubis, pressure yaraları
• Central Nervous System- Foot drop (common peroneal
nerve, L4,5 S1,2), Bladder dysfunction
• Chronic cilt ulceration
• Social- Isolation, divorce, malnutrition, suicide

12. Spectrum of Injuries Seen in the
"Obstructed Labor Injury Complex"

13. VESĠCOVAJĠNAL FĠSTÜL ETĠYOLOJĠSĠ
2.Cerrahi nedenler
• > 70% in UK & developed world.
Doku kanlanması bozulmakta=
necrosis, or direct injury to the lower
urinary tract.
• Hysterectomy
• Colporrhaphy
• Colposuspension, sling op.
• Cervical stumpectomy

16. VESĠCOVAJĠNAL FĠSTÜL
ETĠYOLOJĠSĠ- 3. Radiation:
• Pre-operative pelvic irradiation post-operative
fistula gelişim riskini artırmaktadır.
• Irradiation kendisi fistula sebebi olabilir.
Oblitirative endarteritis = Ischaemia. Bu durum
aynı zamanda alışılagelmiş fistül cerrahisinin
başarı şansını da azaltır.
• cervical cancer pelvic radiation therapy
0.6±2% vesicovaj fistül insidansı
mevcuttur(stage of disease and dosimetry
bağlı olarak değişmektedir)
4. Malignancy:
• Pelvik malignancy nedeiyle surgery or
radiotherapy fistül riskini artırmaktadır
• Malign hastalık nedeniyle doku kaybı da fistül
gelişimine yol açar.

17. PELVĠC RADIATION

18. VESĠCOVAJĠNAL FĠSTÜL
ETĠYOLOJĠSĠ
5.Diğer nedenler:
• Infections e.g. LGV, Schistosomiasis, TB,
Actinomycosis, etc.
• Catheter ile ilişkili
• Trauma (penetrating trauma)
• Infection
• Coital Injury
• Neglected pessary
• Yabancı cisim

20. Vesicovaj fistül sınıflandırması
• İlk Sims (1852), lokalizasyonuna göre urethra, urethra
kökü-mesane boynu-trigone, mesane gövdesi-
tabanı, utero-vesical fistül şeklinde
• Benion Thomas (1945):
Juxta urethral, Midvaginal, Juxtacervical
• Krishner (1949) bu klasifikasyona kombine şıkkı
eklemiş,
• Chasser Moir ise Circumferential tipi eklemiş,
• Lawson (1968):
Juxtaurethral, Midvaginal, Juxtacervical, Very
large vault, Combined
• Hamilton/Nicholson
Basit (sağlıklı doku): VVF, RVF, UrVF
Kompleks (doku kaybı, skar, enf) High RVF, Vut. F
3rd dünya ülkelerinde 60% mid-vaginal, juxtacervical or
massive ( obst. Etio nedenli), UK 50% vag vault
(surgical etiology).

21. Fistül Değerlendirilmesi
Mahfouz (1930)
• fistula boyut, formu, çeşitliliği, mevcut durum
• vagina dokusu skarlanması ve fistül
mobilizasyonuna etkisi,
• fistulün pelvic duvarlara tutunumu,
• urethral sphincter durumu ve internal orifice of
the urethra permeability (occluded by fibrosis),
• ureteral orificelerin lokasyonu ve fistula ile ilişkisi,
• Eşlik eden komplikasyonlar: recto-vaginal fistula,
inflammatory lesions of the pelvis, vagina, vulva
or peritoneum
• Birden fazla fistula varlığı değerlendirilmelidir

22. Fistül boyu önemli mi ??
• St. George noted in 1969:
“This [size] is not very important as long as
other factors are favourable. It has been found that
an opening of 1 cm or less with unhealthy tissues,
fixed to bone within a stenosed vagina, is worse
than an opening of 5 cm or more with lax vaginal
walls, no fixity and a wide vaginal introitus. Also, a
small bladder neck fistula is found to be more
difficult and less successful at repair than a large
mid-vaginal fistula.”
• Addis Ababa, Kelly and Kwast (1993a), uterus
rüptürü ve başarısız cerrahi tamir ile yapılacak
cerrahinin tedavinin başarısızlığını doğurduğu
bulunmuştur. statistically significant association
(p < 0.001)

25. VAJĠNAL FĠSTÜL TĠPLERĠ
• Waaldijk 1716 kadın, 9 yıl, nijeryada, %60 <2 cm, 22% >6
cm. (85%) urethra mesane ile beraber etkilenmişken,
ureterin birlikteliği azdır.
• Lee et all obstetric etiologies 8% , 303 fistula vakası,
benign hast cerrahi tx ise %90(simple” total abdominal
hysterectomy 70% )dır. Urethrovaginal fistula urethral
diverticulectomy ile, VVF anterior colporrhaphy, and stress
incontinence procedureleri sonrasında ortaya çıkar.
• Vesicouterine fistulas en nadir genitourinary fistuldir. low
transverse cesarean, supracervical hysterectomy,
operative vaginal delivery, and dilation and curettage. ile
ilişkilidir.
• ureterovaginal fistulas 20 hasta, 2 (10%) ilk 48 hours, 10
(50%) postop 2.hafta, 7 (35%) 2-4 weeks, > 6 weeks bir
hastada leakage ortaya çıkmıştır.

27. TETKĠKLER
• 1. CBC: Hb düşer, WBC artar
• 2. URINE : UTI , VVFde sıktır. Onarım öncesi
mutlaka tx edilmelidir.
• 3. SERUM : Renal Function Test
• 4. IVU(Intravenous urography ): ihtimalli
uriner sist fistülleri
• 5.HSG: amenorrhoea ve Ut.VF fistul
araştırılması,
• 6. CYSTOSCOPY: mesane mucosa
incelenir, calculi araştırılır, ureteric orifice
ve mesane boynu ile ilişkisi incelenir.

28. SEMTOMATOLOJĠ&TEġHĠS
• Leakage tarzı fistül yeri ile ilişkilidir. Geniş fistüllerde kontinyu
kaçak görülürken, küçük fistüllerde hastanın hikayesi ve
muayene önem taşımaktadır. Kaçak hastanın pozisyonundan
bağımsızdır.
• Yapılan ameliyattan 10-14 gün sonrasında vajenden kontinyu
idrar akışı ile karekterizedir. Beraberinde disuria, boşluk ağrısı,
siklik hematuria, vajinal akıntı, koku, postop uzamış ileus, ateş,
rekürren sistit, rekürren pyelonefrit, urinasyon esnasında
anormal idrar akımı(urinasyon esnasında vajenden ve
urehradan idrar gelir)hematüria olabilir.
• Postoperatif vaj cuff ödemi defekti örteceğinden teşhiste
gecikmeye yol açabilir.
• Lee, postoperative vesicovaginal fistula 140 hasta, 67% ilk 10
gün, 11 – 20.günler arası 28%, 21- 30.günler arasında 4%. 2
hastada leakage ameliyattan 3-5 ay sonra ortaya çıkmıştır.
Aksine obstetric fistullerde ise ilk 24 saatte leakage başlar.

29. DYE TEST
Teşhis şüpheli olduğunda fistül akım yerini belirmeye
faydalıdır.
• Teşhis sağlandıysa:
• Fistulae yeri, sayı ve büyüklüğü açısından
• scarring (fibrosis) varlığı
• En iyi yakalaşım yerini belirlemek
• Mesane açıklığının durumu.
• Dye test çok küçük fistullerin varlığı ve yerinin
değerlendirilmesinde (triple dye test)
• Operasyon sonrasında akımın değerlendirilmesinde

30. DYE TEST
• Teşhiste şüphe olduğu durumlarda “tampon test”
vesicovaginal and ureterovaginal fistulleri gösteren basit bir
testtir. İşlemden 30 min önce 100-mg tablet of Pyridium
verilir, mesane retrograde olarak metilen mavisi ile
boyanmış sıvı ile doldurulur.
• Vaj spekulum bakısında sıvı saptanmazsa vaj tampon
koyulur ve hasta tarif ettiği incontinans sıklığına bağlı olarak
10-30 dak mobilize edilir.
• Vaj cuff kısmında mavi-yeşil boyanma vaj cuff fistülünü
düşündürürken turuncu boyanma ise ureterovaginal fistula
düşündürür.
• Urethrovaginal fistullerde tamponun mid ve distal bölgesinde
mavi boyanma olur.
• salpingovaginal ya da peritoneal fistulde ise tampon
ağırlaşır ve ıslanır fakat renksizdir.

31. DYE TEST
• Operasyon odasında ise “double-
dye” testte mesane 1% sterile
carmine (red) solutionu ile
doldurulur ve 5 mL indigo carmine İV
verilir. vesicovaginal fistullerde
tampon “red,” ureterovaginal
fistullerde ise blue olur.

32. SEMPTOMATOLOJĠ VE
•
TEġHĠS teşhiste faydalı olmadığında veya
Intravenous urography
fistül sistoskopide ureter orifisinin yakında yer aldığında
retrograde urography yapılmalıdır.
• Ureteral obstruction ya da ureterovaginal fistula
vesicovaginal fistullerin 10±15lik kısmına eşlik eder.
• Operasyon öncesi ürodinamik olarak detrusor instability and
intrinsic sphincter dysfunction varlığının saptanması ilerde
olabilecek dava durumunda hastanın kliniğini ifade etme
açısından fayda sağlayacaktır.
• postradiation therapy fistülü ya da urethral/bladder neck
fistulae olan hasta grubunda detrusor instability ya da
sphincter mechanismasında bozukluk şüphesi olma ihtimali
yüksek olduğundan öncesinde mutlaka ürodinami
yapılmalıdır.
• Multiple genitourinary fistulas 12% - 20% orandadır. Bir fistül
saptandıktan sonra tüm uriner tract incelenmelidir.

33. TEġHĠS
• Ureterlerin olaya dahil olup olmadığının saptanması
açısından Intravenous urography gibi opaklı böbrek
tetkikleri ile anlaşılabilir.
• Sistoskopi ile eşzamanlı yapılan vaj muayene ve
vaginoscopy ile teşhis edilir.
• Cystoscopy and bilateral retrograde ureterogram yapılır.
Çoğu posthysterectomy vesicovaginal fistul cystoscopical
olarak trigone üstünde, ureteral orifice medialindedir.
Sistoskopi esnasında Retrograde ureterogram ile ureter
değerlendirilir. Kaçak yeri intravenous pyelogramda
saptanan ile aynıdır.
• ureterovaginal fistula saptanırsa ureterel stent konulur.
unilateral ureterovaginal fistul 80% solda olur.
• ureterovaginal or ureterouterine fistulü ekarte etmek için
retrograde ureterogram yapılmalıdır.

34. TEġHĠS
• İntravenous pyelogramda mesane dolumundan kaynaklı
opak fistül görüntüsünü kapattığından genelde normaldir.
• İVP ureterovaginal fistul tanısında faydalıdır. Hasarlı
seviyede partial obstruction ve urine extravasationu olur.
• Vesicouterine fistulde positive “tampon” test olur fakat fistül
yeri muayenede saptanamaz. Cystoscopyde mesane fistül
yeri saptanır.
• Hysterosalpingogram ya da hysteroscopyde uterus kısmı
saptanır.

35. ÜST 1,2,3: Cross-sectional vesicovaginal fistulas
ALT 4,5,6: Cystography vesicovaginal fistulas

36. TEDAVĠ ZAMANLAMASI
• timing of repair, the best surgical technique, and
perioperative management konusunda operatörler farklı
görüşler bildirmektedir.
• Çok yüksek obstetric fistul insidansının olduğu bölgelerdeki
operatörler 3 ay beklenmesini önermektedir.
• Waaldijk, 1716 kadın, 3-75 gün fistul sebat süresi
bildirmektedir. Bu hastalara kateterizasyon sonrası haftalık
muayene yapılmış, eğer iyileşme gözlenirse kateter 4 hafta
tutulmuş ve 257 hastada(%15) spontan kapanma izlenmiş.
Eğer fistül iyileşme süreci gözlenmezse kateter çıkarılıp
nekrotik vaj sınırlar eksize edilip ve hasta kendisi günde 3 kez
vaj yıkama uygulamıştır. Vaj sınırler temiz olarak
adledildiğinde hastaya cerrahi uyglulanmıştır.
• Yaklaşık olarak %70 hastada onarım ilk 6 haftada yapılmıştır.
Bunlarında %95 başarı oranı olduğu belirtilmiştir. Başarıyı
etkileyen ana unsurların onarım zamanından öte fistül
büyüklüğü ve yeri olarak ifade edilmiştir.

37. TEDAVĠ ZAMANLAMASI
• Fistül ilk 24 saat içerisinde saptanırsa re-operasyonla
düzeltilmelidir.
• İlk olarak transurethral catheter ile mesane drenajı sağlanır.
Çok az sayıdaki fistül bu tedavi ile düzelir. Eğer
4 w içinde düzelme sağlanamazsa cerrahi tx düşünülmelidir.
• Genel olarak onarım ilk etiyolojik olay sonrası 3-6 ay
sonrasına ertelenmelidir. Radyasyon fistülünde 6 ay
beklenmelidir.
• Yeni yayınlarda 3 ay içerisinde yapılan onarımların da eşit
oranda başarı sağladığı gösterilmiştir. Aynı zamanda erken
onarım ile hasta ajitesi, stressi, hukuki dava durumu daha az
orandadır. İlk presentasyon sonrası hasta 2‟şer w aralıklarda
değerlendirilmeli ve dokunun cerrahi cevabının iyi olduğu
kanısı varıldığında onarım yapılmalıdır.
• Genel tecrübe açısından 4-6 w süre doku ödem ve
enflamasyonun ortadan kalkması için yeterlidir.

38. TEDAVĠ ZAMANLAMASI
Conservative Management:
• Posthysterectomy vesicovaginal fistula,
transurethral Foley catheter yerleştirilir. Bu
yolla spontaneous postoperative
vesicovaginal fistula 1% - 8%.
• Waaldijk 1719 obstetric fistulas 15% oran
bildirmiştir. Lawson ise 422 vakalı
vesicovaginal fistulde 10 haftalık süreçte
hiç spontaneous fistula closures rapor
etmemiştir.

39. TEDAVĠ ZAMANLAMASI
• Başka çalışmada 38 postoperative fistulas olan hasta vaj
onarım öncesi steroid kullanmış ve %32 ilk 4 haftada onarımla
%72 başarı saptanmıştır. “delayed repairs” cerrahiden 3–5 ay
sonra yapılan onarımın başarı oranı %94 dür.
• Persky 7 vakalı transvesical approach and peritoneum 1-10
haftalık erken dönem onarımda başarı oranı %100dür. Bir
hastada multiple intraperitoneal abscesses ortaya çıkmıştır.
• posthysterectomy fistulas 25 vakalı retrospektif çalışmada
transvesical repair with an omental interposition flap erken
dönem onarımda 12 hasta ilk 6 hafta, kalan 13 hasta ise 6
hafta sonrası yapılmıştır.
• Radiation induced fistulas özellikle tedavinin ilk 2 yılında ortaya
çıkmaktadır. 26 yıl sonra ortaya çıkan vakalar dahi vardır.
interposition flaps onarımıyla early fistula repair (before 1 year)
fistül yerindeki iskemik süreci sekteye uğratarak başarı
sağladığını ifade edenler olsa da tartışmalar devam etmekte
ve sonuç alınamamaktadır. Vaka serisi azdır.

40. VAJ – ABD YOL ??
• Urologic literatür transvezikal onarımı önerirken,
gynecologic literatür ise transvaj onarımı
savunmaktadır.
• O nedenle cerrahın deneyimi önem arz
etmektedir. “simple” postoperative vesicovaginal
fistulada transvaginal Latzko repair başarı oranı
90%‟ı aşmaktadır.
• Moir, 1955 said : “I would say that the surgeon who
chooses to approach the bladder fistula through
the abdominal wall is the surgeon who would
choose to remove the tonsils by digging through
the structures of the neck instead of operating
through the mouth.”

41. VAJ – ABD YOL ??
• Vesicovaginal fistula abdominal onarım için:
• Concomitant ureterovaginal fistula,
• multiple fistula sites,
• previous surgical failures,
• scarred or irradiated vagina,
• complex vesicovaginal fistulas durumunda omentumun
flap olarak kullanılmasının başarı oranını artıracağı için
tercih edilmelidir.
• Lee 15 yılda 182 vakalık vesicovaginal fistula serisinde 145
fistulas (80%) vaginally and 37 (20%) abdominally olarak
onarım yapmıştır. Abd yaklaşım için en sık endikasyon
yetersiz exposure olmuştur(yüksekte yerleşimli fistül). Diğer
endikasyonlar ise yakın ureter komşuluğu, associated pelvis
mass, and multiple fistulas.

42. FĠSTÜL ONARIMLARININ CERRAHĠ
PRENSĠPLERĠ
• Uygun suture materyali ve mesaneyi vajenden mobilize
ederek vascular flap kullanımında tension-free closure
sağlanmalıdır.
• Sütür materyali olarak emilebilen sütür kullanarak başarılı
sonuçlar tarifleyen varsa da önemli olan sütürün güvenliği
ve az reaksiyoner olması gerekliliğidir.
• Çoğu cerrah fistül tractını eksize etmemiştir. Eksizyonu
fistülün genişlemesine yol açarak sütür hattı üzerine binen
gerilim artmaktadır(tension-free closure kaybolur).
• Diğer bir kısım cerrah ise tedavide önemli basamağı fistül
tractının çıkarılması oluşturduğunu savunmaktadır.
• Her iki grubunda başarı oranları benzerdir. Eğer onarımda
sütür hattı gerilimi mevcutsa, önceden radyotx görmüş doku
veya öncesinde başarısız onarım girişimi yapılmış doku
varlığında interposition vascular flaps kullanılması önemlidir

43. Vesicovaginal Fistula
Onarımında YaklaĢımlar
• Yeri, büyüklüğü ve çevre dokuların canlılığı operasyonun
başarısında önem kazanmaktadır.
• Simple postoperative vesicovaginal fistulas <1 cm, mesane
boynu ve ureteri içermiyorsa vaginally ya da abdominally
onarılabilir.
• Tüm yöntemlerde önemli olan ilk onarımın yüksek başarı
şansı taşıdığının bilinmesi gereklidir.
• KOTER: fistula tractının Bugbee electrode ile Cystoscopic
electrocoagulation yöntemini uygulayan Falk 10 vakadan
8‟i 3mm ve daha küçük olanlarda initial success rate was
60%. Stovsky 12 vakalı seride vesicovaginal fistulas 3.5
mm> olanlarda hem vaginal hem cystoscopic routes of
electrocoagulation kullanılmış, transurethral catheter 2
hafta kalmış, 7 hastada ilk koter sonrası kapanmış, kalan 3
kişiye ikinci koter önerilmiştir.

45. FĠSTÜL ONARIMLARININ CERRAHĠ
PRENSĠPLERĠ
• Flap defekt açıklığını kapatmakta, mesane ve vajen
arasında tabaka olmakta ve onarımın sahasının
kanlanmasına faydası olmaktadır.
• transvaginal fistula repairda kullanılan flap teknikleri Martius
(bulbocavernosus muscle) the modified Ingelman-Sundberg
(gracilis muscle) and peritoneumdur.
• Mesane mukozasından vascular flap mesane boynu ve
urethranın komplex fistüllerinin onarımlarında kullanılabilir.
• Abd yolla olan vascular flaps onarımlarında omentum, rectus
muscle and free grafts of bladder mucosa kullanılabilir.
• Omentum kolay mobilize olduğundan primer interpozisyon
flapıdır.
• Son dönemde allograft kullanımı da başlamıştır(vasculer
kanlanma eksik olmaktadır).
• Küçük fistüller flap olmadan başarılı bir şekilde onarılabilir.

46. ABD-VAJ-ORTAK YAKLAġIM ?
• Hastanın vaj kanamasının olmadığı bir dönemde operasyon
planlanır. Yakın zamanda doku iyileşmesinin bozulmaması açısından
steroid kullanmamış olması önerilir. Uygun pozisyonun
sağlanmasında faydalı olacağı için genel anestezi yapılması daha
iyidir.
• Yaklaşım yolu cerrahın tercihine kalmıştır. Son dönemde vaj yolla
onarımın morbidity, blood loss and postoperative bladder irritability
açısından iyileşme gösterdiği söylenmektedir.
• Vaj yol tercihinde daha az mesane diseksiyonu nedeniyle
operasyonun başarısını etkileyen etmenlerden olan daha az mesane
spazmı ve daha az mesane kateterizasyonu sağlamaktadır. Aynı
zamanda hasta memnuniyeti daha yüksek olmakta, girişim ayaktan
olan hastalara yapılabilmekte ve daha az post-op ağrı gelişmektedir.
• Yüksekte yer alan ya da vaj yolla ulaşılamayan durumlar ise
kullanımını kısıtlamaktadır. Fakat perineal Bookwalter or Omni
retractor and posteriolateral relaxing incisions her fistule vaj ulaşım
imkanı sağlamaktadır. cancer extirpation or ureteral reimplantation
gerektirecek pelvik patoloji duruları dışında vaj yol tercih edilebilir.

47. VAJĠNAL YOLLA ONARIM
Simon and Fritsch
• İlk teknik J. Marion Sims 1852
• Simon tekniğinde vaj yoldan fistül etrafındaki
halka halindeki 1-1,5 cmlik doku kalacak
şekilde etrafındaki vajen dokusu çıkarılır(fistülün
mesane kısmına dokunulmaz, mesaneden hiç
sütür geçilmez!), üzerine sagittal olacak şekilde
iki kat halinde submukozal kısım onarılır.
3.tabaka olarak vaj mukoza suture edilir.
• Bu teknikle mesane kısmına dokunulmadığı için
ureter ve trigone yaralanmalarından korunmuş
olunur , fakat invajine olarak mesane divertikül
gelişimine açık bir tekniktir.

48. Transvajinal yaklaĢım
Simon and Fritsch

49. VAJĠNAL YOLLA ONARIM
Latzko technique
• En sık kullanılan prosedür Latzko partial colpocleisisdir.
• Modified Simon tekniğidir.
• Dorsal lithotomy position, episiotomy or Schuchardt‟s
incision yapılır, fistüle pediatric Foley catheter takılır ve
traksiyone edilir, fistül sınırı ant vaj duvardan 1-1,5 cm, post
vaj duvardan 2 cm mesafede olacak şekilde mukoza
insizyonu yapılır, ama fistülün mesane kısmına
dokunulmaz. Çeyrek daireler halinde yüzülür,
• Fistül ant ve posterior vaj duvar kavuşturulacak halde
submukozal kısım 2 tabaka halinde dikilir
• ilk tabaka transvers olarak tek tek sütürle onarılır, ikinci
tabaka ilk sütür tabakasının üstüne mesane ve vajen
arasında fasya kullanılarak kapatılır,
• 3.tabaka ise vajen mukozasıdır.
• Mesaneden hiç sütür geçilmez!
• Bu yöntem vajeni kısaltmaz

50. VAJ YOLLA ONARIM
Latzko tekniği
• Tancer, 18 yılda Latzko partial colpocleisis yöntemi ile 107
hasta, %92 initial tx başarısı bildirmiştir.
• Diğer teknik olarak vajen dokusu fistül tractından ayrıştırılır
ve sütür hattı gerilimi azaltılır. 3 tabaka halinde onarılır ve
en son vajene retansiyon sütürü konularak gerilim
azaltılmaya çalışılır. Bazıları fistül etrafındaki 2-3 mm vajen
mukozasını bırakır ve burası ilk tabaka olarak kapatılır.
Transvaginal onarım başarı oranı 94%- 100% değişir.

51. Latzko Operation
“high colpocleisis”

53. CUFF EKSĠZYONLU VAJĠNAL
•
ONARIM tüm vaj cuff eksize edildiği yöntem
Iselin et al tarafından önerilen
sıkça tercih edilmektedir. Böylece çevredeki ihtimalli fistül noktaları
da çıkarılmış olur.
• perineal (Jordan) Bookwalter retractor iyi exposue sağlamaktadır.
• Fistüle foley kateter takılarak aşağı traksiyonda kullanılmaktadır. 2-3
mm etrafdaki cuff kısmı işaretlenir ve cuff skarı ile fistül çıkarılır.
Böylece canlı vaj duvar ve mesane duvarı açığa çıkartılmış olur.
Böylece rekurrens riski azalmış olur.
• Mesane, pubocervical to prerectal fascia ve vaginal duvar 4.0 vicryl
ile tek tek sütüre edilir. Her katman bir öncekine 90 derecelik
insizyon hattı olacak şekilde tamir edilir. Böylece sütürlerin üst üste
binmesi önlenmiş olur. Bu yolla cuff kısmındaki fistüller tx edilebilir.
• Amundsen et al. 34 hastada bu yöntemi kullanmış ve cure rate 100%
bulunmuştur.
• Başka olarak U-shaped or J-shaped flap ile fistül sınırları eksize
edilmeden onarılır. Leach and Trockman U-shaped flap tabanı ant
ve fistül tabanına gelecek şekilde onarım yapmıştır.

54. J FLAP ĠLE VAJĠNAL ONARIM
• Raz et al ters J-shaped flapin çengeli fistülü çevreleyecek
şekilde onarım yapmıştır. Vajen dokusu çembersel olarak
eleve edilerek alttan fistül çembersel olarak eksize edilebilir.
Flap tipinden bağımsız olarak genel onarım prensipleri aynıdır.
Vajen ant ve post eleve edilerek mesaneye kadar diseke
edilir. Fistülün sınırları onarımın ilk tabakasını oluşturacak
şekilde fistül yerinde bırakılır. Tek tek sütürlerle fistül kenarları
inverte olacak şekilde onarılır. İkinci tabaka perivesical
(pubocervical) fasciadır ve alttaki aksa 90 derece dik olacak
şekilde kapatılır. Son tabakayı ise bir alttaki tabakaya 90
derece olacak şekilde vajen duvarının kapatılması oluşturur.
Bu yöntemi kullananlar fistülün çıkartılarak onarılması
yönteninin mesane hiatusunu genişletilerek onarım
başarısızlığı durumunda fistülün genişlemesine yol açacağını
savunmaktadır. Karşı cephe ise sağlıklı bir iyileşme için skar ve
enflame tabakanın çıkarılmasının gerekli olduğunu
savunmaktadır. Leach and Trockman and Raz et al. 82±100%
first-time success rate belirtmektedir.

55. ABDOMĠNAL ONARIM
transvesically – intraperitoneally?
• Pfannenstiel or midline(ureter olaya dahilse, omental
interposition flap) incisions, sıklıkla transvesical technique
kullanılmıştır.
• O‟Conor ilk olarak tekniği tarif etmiştir.
• Mesane kubbesinden insizyon yapılır girilir ve fistüle kadar
ilerletilir. insizyon kenarlarına exposure kolaylığı açısından
traksiyon sütürleri konulur.
• Fistülün 1 cm distaline kadar vajen diseke edilir. Fistül tractı
ve skarlı nekrotik doku eksize edilir . Vajen ve mesane ayrı
ayrı suture edilir.
• Mesane 2 kat halinde apeksten başlanarak dikilir. Sagittal
kapatılma yerinin kenarına suprapubik kateter konulur.
vajenden tabaka kapatılır.

56. ABDOMĠNAL ONARIM
• Vaka serilerinde başarı oranları 90% to
100%.
• Gil-Vernet mesane trasverse insize edilir,
fistül tractına kadar vajen diseke edilir.
Fistül tractı eksize edilir. Vajen kapatılır,
flap olarak omentum, mesane mukozası,
periton olarak kullanılabilir.
• Gil-Vernet, 7 yılda 42 hasta, initial
vesicovaginal fistulaonarımı başarısız olan
hastada bu yöntemin başarı oranı 100%
olarak rapor edilmiştir.

58. Abd. Transvesical
extraperitoneal technique
• 1988, Cetin et al. simple suprapubic transvesical
repair(Transvesical extraperitoneal technique) ile
periton içine girilmeden mesane diseksiyonun
sınırlandırıldığı bir teknik başlatmıştır. Transvezikal
insizyonla mesaneye girilir, vertical anterior
cystotomy ile fistül etrafındaki mesane mukozası
çembersel olarak insize edilir ve çıkarılır. Vajene
kadar diseke edilir, mesane ile vajen ayrı olarak
kapatılır. First-time success rates of 93±100%. Bu
yöntemi kullananlar extraperitoneal ve sınırlı
cystotomy ile perioperative morbidity
azalmakta; inpatient and outpatient recovery
time vaj yaklaşım kadar kısa olduğunu
savunmaktadır.

59. Martius FLAP ĠLE ONARIM
• Onarım sekonder olduğunda ya da doku kalitesinin
kötü olduğu radyasyon fistülü onarımlarında pedicle
flapler(yan dokudan sadece pedicle şeklinde
kanlanması için yetecek kadar kısmı haricinde
ayrıştırılan flap) kullanılır.
• vaginal onarımlarda ise Martius flap(pudendal
arteryden beslenen labial fat pad flap: labia
majoraya vertikal insizyon yapılır ve
bulbocavernosus muscledan labial fat pad ayrıştırılır,
inf olarak kanlanması korunur; fat pad labia minora
ve vaginal doku altından tunelleştirilerek operasyon
sahasına mobilize edilir.) Bu flap pubocervical
closure and vaginal duvar tabakası arasında sütüre
edilir. Martius flap complex onarımlarda güvenilir
başarı sağlar.

64. FLAP ĠLE ONARIM
• Raz et al. peritoneal flap kullanımını
tariflemişlerdir. Posterior diseksiyon periton
reflesine kadar ilerletilir ve periton açılmadan
mesane kısmı çıkarılır ve periton pubocervical
ve vaginal tabaka arasında sütüre edilir.
• Omental flapler abd onarımlarda kullanılabilir.
right gastroepiploic omentum(kanlanması iyi
olduğundan sağlıklı bir pedicledir) kısmından
short gastrics ve posterior transverse colon
tutunma yerlerinden ayrıştırılarak mobilize edilip
alınabileceği gibi alt omentum direk aşağıya da
uzatılabilir.
• Bazı operatörler abd onarımlarda rutin omental
flap kullanmaktadır.

66. Radyasyona bağlı olmayan fistüllerde tedavi
sonuçları
Yaklaşım Yazar Yıl Sayı Başarı% Yöntem
Vag. Tancer 1992 107 98(%92) Latzko
İlioabachie 1989 64 45(%70) Vaginal
Elkins 1990 25 24(%96) M martius
Blavias 1995 16 15(%94) Vaginal
Demirel 1993 9 8(%89) Latzko
Abd. Motivala 1991 58 55(%95 transvezik
Moriel 1993 16 16(%100) Tabakalı
Demirel 1993 17 16(%94) O’connor
Blavias 1995 8 8(%100) Abdominal

67. Radyasyona bağlı fistüllerde
tedavi sonuçları
Yaklaşım Yazar Yıl Sayı Başarı% Yöntem
Abdominal Wein 1980 5 4(%80) Abdominal
Gil-Vernet 1989 3 3(%100) Abdominal
Salup 1994 1 1(%100) Bivalv-RA
Viennas 1995 1 1(%100) TV-RA FL
Vaginal Collins 1960 5 2(%40) Vaginal
Boronow 1986 6 3(%50) Martius
Zoubek 1989 4 2(%50) Martius
Elkins 1990 5 5(%100) M.Martius
Kombine Menchaca 1990 2 2(%100) Abd.RA Fl

69. Urethrovaginal Fistula
• Etiology: post surgical (urethral diverticulectomy,
anti-incontinence surgery, etc.)
• Other: Trauma, LUT instrumentation
(catheterization), Radiation, Child
birth/obstetrical
• VVF onarımından farklılık gösterir çünkü onarım
için o bölgedeki doku çok yetesizdir.
• VVF deki tüm preoperatif incelemeler yapılır.
(FM,USG,TİT,Uretrosistoskopi,ürodiami)
• En iyi sonuç yaralanma hemen farkedildiğinde
alınır daha sonra ideal zaman 2 ay sonradır.

70. Urethrovaginal Fistula
Etyoloji(n=71) Hasta Hasta(%)
Obstetrik girişim 19 %26.76
Periüretral kist cer. 16 %22.54
Ön kolporafi 12 %16.90
Otolog sling 9 %11.24
Periüretral injeksiyon 8 %11.27
Sentetik Sling 4 %5.63
Üretral Yabancı cisim 2 %2.82
Üretral polip kriyo. 1 %1.41
Pushkar D

71. Urethrovaginal Fistula
• Presentation: 1/3 distalse ise genelde
asemptomatiktir, semptom varsa VVF benzerdir.
stress or urgency incontinence semptomlarına
benzer olabilir ve bu durumda
cystourethrography faydalıdır. Dyspareunia,
Recurrent urinary tract infections (UTls).
• Evaluation: Voiding cystourethrography (VCUG)
Cystoscopy.
• Therapy: Catheter drainage, Transvaginal surgical
excision

72. Urethrovaginal Fistula
• Foley sonda varlığında fistül traktı çıkarılıp
vaginal ve uretral dokular dikkatli mobilize
edilmeli.
• Üretra defekti stenozu engellemek için
mümkünse transvers suture edilmeli
• Metalik üretral sonda ile su geçirmez
kapatma garantilenmeli(2 tabakalı kapatım
gereklidir)
• Vagen olabildiğince geniş mobilize edilip ek
dokular çekilmeli(Martius,Rotasyonel flep)
• SUI ,fistül tekrarı ve obstrüktif komplikasyonlar
açısından bilgilendirme ve onay alınmalı

73. SURGICAL REPAIR OF
URETHROVAGINAL FISTULAS
• Symmonds, 50 hasta, anterior colporrhaphy and
urethral diverticulectomy nedeniyle olan fistulde,
başarısız cerrahi uygulanan hastada neourethra
consructe edilmiş, %44 labial skin or a Martius
interposition flap kullanılmış, 15 yıllık izlemde %74
başarı oranı rapor etmiştir.
• Blaivas, 49 hasta, single stage reconstruction of the
neourethra using vaginal mucosa flaps ya da
Martius labial flaps, 42 (87%) fistül kapanma oranı
rapor etmiştir. Anterior bladder flaps, posterior
bladder flaps, and buccal mucosa urethral
reconstruction için kullanılmıştır.
• Elkins, anterior bladder flap for urethral
reconstruction 20 hasta, başarı oranı 90%.

74. Üretrovajinal fistül tamiri

76. Hasta(n:71 )
Komp. %
SUI 37 %52.1
Fistül 7 %9.86
rekürrensi
(1.operasyon
sonrası)
Fistül 1 %1.4
rekürrensi
(2.operasyon
sonrası)
Üretral stenoz 4 %5.63

77. Ureterovaginal Fistula
• Etiology :Abd or vag hyst, CS, anti-incontinence
surgery
• Other causes; Endoscopic instrumentation,
Radiation therapy, Pelvic malignancy,
Penetrating pelvic trauma, Other pelvic surgery
(vascular, enteric, etc.).
• Öncel pelvic surgery, endometriosis, radiation
therapy, and PID uteter yaralanması için risk
faktörüdür,
• vesicovaginal fistullerin %12sidir.

78. Ureterovaginal Fistula
• Presentation; genellikle 7-12 gün içinde vajenden
idrar gelme, partial ureteral obstructiona sekonder
boşluk ağrısı ve Unilateral hydroureteronephrosis,
operasyon sonrası ateş ve kusma
• Evaluation: Intravenous urography. Cystoscopy
and retrograde pyelography;urogramda distal
ureter ve mesane net değerlendirilimediğinde
• CT/MRI: pelvic malignancy ya da ateşi
düşmeyen hastada urinoma araştırılmasında
• Cystogram or cystometrogram.
• Therapy: Percutaneous drainage and possible
antegrade or retrograde stenting Surgery.

81. Ureterovaginal Fistula
• IVP veya retrograd pyelografi ile seviyesi ve
obstrüksiyon olup olmamasına göre tedavi
programlanır.
• Obstrüksiyon varsa 48 saat içinde tanı
koyulursa hemen tamir gereklidir.
• Onarımda obstrüksiyon üst 2/3‟te uç uca
anastomoz veya mesaneye ileal loop ile
anastomoz ,alt 1/3 „te ise
üreteroneosistostomi uygulanır.

82. SURGICAL REPAIR OF
URETEROVAGINAL FISTULAS
• Lee, 27 yılda 68 hasta, 34 (%50) hastaya fistül
nedeniyle nephrectomy yapılmış, kalan hasta
grubuna ise ureteroneocystostomy or
ureteroureterostomy yapılmıştır.
• Dowling, 5 yılda 23 hasta, 11(%45) percutaneous
nephrostomy ile konservatif olarak izlenmiş, 7
(30%) ureteral surgery, 3 (13%) nephrectomy.
vesicovaginal fistulas ile ureterovaj fistul
varlığında stent konularak konservatif olarak tx
edilir, fayda sağlanmazsa cerrahi yapılır.

85. POSTOPERATĠF BAKIM
• Günde en az 3-4L /24Hrs sıvı replasmanı
• Monitor urine output 100-150mls /saat
• Continuous bladder drainage x 14 gün
• Antibiotics prophylactically
• Analgesics
• Vaginal pack tampon 24-48Hrs alınır
• Perineal toileting
• Taburculuk öncesi kaçak testi yapılır,
• 4 hafta vaj spekulum ve muayene önerilmez
• Diğer gebelikte sezaryen önerilir

86. POSTOPERATĠF BAKIM
• Kontinyu mesane drenajı sağlanması ve mesane
spazmının önlenmesi başarıyı etkileyen ana
unsurlardır. 3 hafta suprapubic tube drainage
kullanımı da uygulanabilir(bazıları 10-14 gün
yeterli demektedir). suprapubic catheter
drainage daha az mesane irritasyonu ve
mesane spazmına yol açmaktadır. Ayrıca
anticholinergic tx verilebilir. Kateter
çıkarılmadan önce voiding cystourethrogram
çekilerek fistülün kapanıp kapanmadığı
değerlendirilebilir. Hastalara 2 ay süreyle
drenaja engel olmaması açısından vaj tampon
kullanmaması ve cinsel ilişkide bulunmaması
önerilir.

87. KOMPLĠKASYONLAR
• En sık fistula recurrence ve ureteral
yaralanmadır. Recurrent fistuller öncelikle
mesane drenajı ile izlenmelidir. Bazı hastalar
bundan fayda görmektedir. Eğer başarısız olursa
doku enflamasyonu ortadan kalktıktan sonra
sekonder onarım yapılır. Sekonder vaj onarımlar
primerler kadar başarılıdır. Sekonder onarım
yöntemi yine cerrahın tercihine bağlıdır. Primer
onarımda kullanılan yöntem sekonder onarımda
da kullanılabilir. Ureteral yaralanma durumunda
geçici percutaneous renal drainage yapılır.
• Rectovaj fistül ile beraber olduğunda önce
vesicovaj fistül onarılır.

88. FĠBRĠN ĠLE FĠSTÜL KAPATILMASI
• 3 cc of fibrin glue (Tisseel; Baxter Health Corp., Irvine, CA)
kullanımı mevcuttur. Hastanın hastaneye yatışına, anestezi
almasına gerek olmadığı için bunlarla ilgili morbiditelerden
kurtulmuş olur. Önce cytobrush ile trakt vajinal olarak kanule
edilerek epitelyum harabiyeti oluşturulur. Böylece buradan
fibroblasts ingrowth yolu sağlanır, fibrin uygulanır. leak test ile
mesane retrograde olarak 200 cc ile doldurulur ve katetersiz
olarak hasta mobilize edilir. Test negatif saptanırsa hasta
kontrole kater foley kateter ile evine gönderilir. urgency and
frequency tarifleyebilir. 2*100 mg/gün nitrofurantoin 3 gün
verilir, yanına antikolinergic eklenebilir. 2 hafta sonra kontrole
çağırılır. Eğer rekürrens saptanırsa cerrahi uygulanır.
İntravezikal fibrinolytic activity önlenmesi açısından
günlük olarak suprapubik kateterden 4 g tranexamic acid 8
hafta verilerek fibrinin mevcudiyeti sağlanabilir. Ayrıca
sistoskopik olarakta basıncın fazla olduğu yönden olacak
şekilde intravezikal yoldan da uygulanabilir.

89. FĠBRĠN ĠLE FĠSTÜL KAPATILMASI
• Shane M. Daley, MD et allEndometriosis
nedeniyle yapılan histerectomi sonrası yapılan
abd tamir sonrası 3.haftada devam eden
leakage için hastaya intravezikal yoldan 5 mL of
packaged tissue adhesive (Tisseel VH Fibrin
Sealant(protein concentration and thrombin
oluşur); Baxter Healthcare Corp., Westlake
Village, CA) verilmiştir. 6 haftalık kateterize
mesane ile pelvik dinlenme süreci sonunda
2.ayda BT‟de düzelme saptanmış.
• Sekonder onarım yerine kullanılabilir?

91. Sagittal MR image: isthmus üzerinde utrus ile mesane post
arasında anormal hypointense area (OK)

92. URETEROVAJĠNAL
FĠSTUL
PYELOGRAMDA
URETERLER ĠÇĠNDE
GAZ ĠZLENMEKTE

93. VESĠCOUTERĠ
NE FĠSTÜLLER
&
YOUSSEF’S
SENDROMU

94. Youssef‟s syndrome
Vesicouterine fistül
The typical triad of Youssef's syndrome i.e. cyclic
hematuria and
amenorrhea without vaginal leakage of urine.
94

95. KLİNİK PREZENTASYON-ETİO
• İlk tarifleyen Laffont and Ezes in 1947, sonra
Youssef 1957‟de menouria terimini eklemiştir.
• Fistül cx isthmus üzerinde ise servix sfinkter vazifesi
görür ve syndr gerçekleşir.
• fistula cx isthmus bölgesinde olduğunda vajenden
idrar gelir ve inkontinans olarak ifade edilir,
• Infertility,
• Amenorrhea
• Mesane endometriosis görülebilir.
• Sıklıkla Cesarian Section sonrası ortaya çıkar,
• traumatic (difficult) forceps delivery öyküsü,
• RİA perforasyonu ile oluşabilir.
95

96. Fistula Formation Following
Cesarean Section (C-section)

97. ĠNSĠDANS-SINIFLANDIRMA
• Literatürde ilk menouria vakası Machado in 1935.
• 1–4% of all urogenital fistulae(en nadir tipidir). Literaratürde
800 vaka vardır. Çoğu yazar 15 yılda 5 kadar vaka
yayınlamıştır. Doğumda alt uriner sistem yaralanması 0.1–
0.3%dır. Menstrual akım tipine göre sınıflandırılır.
• Type 1 (Youssef syndrome): menouria, amenorrhoea, urine
complete continence ,
• Type 2 mixed tip; menstrual kanama hem mesane hem de
vajenden gelir, inkontinans vardır,
• Type 3 Incontinent tip; normal vaginal menses, menouria
olmaz, inkontinansla vajenden idrar gelir.
• Fistül erken saptanır ve küçük ise konservatif takip edilir.
Spontan iyileşme %5dir. Konservatif tx cevabı olmaz ya da
fistül büyük ise cerrahi tx yapılır(in48 hours ya da 3–4 ay
sonra). laparoscopy or laparotomy; transperitoneal or
retroperitoneal olabilir. Tx sonrası gebelik başarısı 31.25–
37.5%dir.

98. TEŞHİS-TETKİK
• Cystoscopy,
• Cystogram,
• Hysterosalpingogram
• Transabdominal/Transvaginal Sonogram
• Genitourinary fistula diğer tipleri ekarte
edilmelidir, Vesico Vaginal Fistula or
Uretero Vaginal Fistula by DOUBLE DYE
TEST (i.e., intravesical instillation of
Methylene Blue+Oral adm. Of Pyridium)
• SALINE INFUSION SONOHYSTEROGRAM
(SIS) + ENDOVAGINAL SONOGRAM
98

99. Vesicouterine fistül

100. Sonographic Teşhis
•Abdominal and endovaginal sonography de
uterus alt segmentinde anterior myometriumda
defect saptanır,
•Uterus bu kısmına komşu mesane bölgesinde
de defect saptanır,
•Geriye kalan endometrium, myometrium,
mesane duvarları normal izlenir,
•Böbrekler normaldir.
•Sonohysteregraphy mens esnasında yapılır ve
eş zamanlı mesane USG ile izlenir.
100

101. SOLDA MR GÖRÜNTÜSÜNDE MESANE ĠLE ĠSTHMUS ARASINDA
SAĞ ÜSTTE USGDE MESANE UTERUSA DOĞRU ĠNVAJĠNE OLMUġ ġEKĠLDE
HĠPOEKOĠK ÇĠZGĠ MEVCUT
SAĞ ALTTA HSG SONRASI BT GÖRÜNTÜSÜ OK FĠSTÜL, OK UCU VAJENDĠR

102. SOLDA USGDE MESANEDEN UTERUS ĠSTMUSUNA HĠPOEKOĠK ÇĠZGĠ
GÖRÜNTÜSÜ
SAĞ ÜSTTE BT OPAKLI
SAĞ ALTTE Cystographyde OPAK TUBA,UTERUS VE ĠNTRAPERĠTONA
GEÇMĠġTĠR.

103. MANAGEMENT
• Conservative :
• i) Cystoscopic koterizasyon,
• ii) continuous catheterization ile beraber cyclic
combine hormonal therapy ,
• iii) continuous catheterization ile spontaneous
resolution
• Surgical :
• i) Transabdominal transperitoneal onarım ve +-
Hysterectomy,
• ii) Omental interposition or Myouterine flap ile
onarım,
• iii) Öncesinde subtotal hysterectomy yapılmış olan
hastada vaj onarım
103

105. REKTOVAJĠN
AL FĠSTÜLLER

106. ETIOLOGY OF RECTOVAGINAL
FISTULA
• İlk Hippocrates in 430 BC, Normal doğum esnasında
zedelenme en sık sebebidir(%90). Tüm vaj doğumların %5‟i
3-4 derece yırtık mevcuttur. Bu laserasyonların %5-10
kadarı ise RVF ile sonuçlanır. Postpartum 7-10 gün sonra
vajenden gayta gelme ve koku şikayetiyle kendini
gösterir. İlerlemeyen travayda nekroz etiosu ile sıklıkla
genitourinary fistulas birlikteyken, eş zamanlı RVF 15% olur.
• Crohn hast 2.sık nedendir. Hastalık şiddetine göre %0,2-2
oranında sıklığı değişmektedir. Ulcerative colitis transmural
olmadığından birlikteliği nadirdir.
• Radyasyon(cx ca) RVF yol açabilir(%6 insidans). Tedavi
esnasında hastalık regresyonuna bağlı ortaya da çıkabilir.
RVF riskini artıran erken radyolojik değişiklikler proctitis and
ulceration, bunların 30%u fistüle ilerler. İnsidans radyasyon
dozu ile orantılıdır ve 6 ay-2 yıl sonrasında ortaya çıkar.

107. ETĠOLOJĠ
• Diabetes, hypertension, smoking, prior
hysterectomy, and prior pelvic surgery
varlığı radyasyona sekonder fistul riskini
artırır. Tümör rekurrensine sekonder de
ortaya çıkabilir. Bu durumda fistülün
biopsisi yapılmalıdır. Daha yapılmış olan
cerrahi(rectocele repair, low anterior
resection, and restorative
proctocolectomy, hysterectomy,
enterocele repair, cuff asma
operasyonları) fistül oluşumuna yol
açabilir.

113. CLASSIFICATION OF RECTOVAGINAL
FISTULAS

115. HĠKAYE& FĠZĠK MUAYENE
• Vajenden gayta gelme, rekurren vajinit, tiksindirici koku ya
da persiste vaj kanama olur.
• Hikaye alınırken semptomların başlama zamanı, öncel
operasyonlar, komplike vaj doğum, radiotx, İBH(Recurrent
RVF, complex fistulas, and failure of prior fistula repair)
sorgulanır.
• perineal skin, perineal body, and anal sphincter integrity
değerlendirilir. digital rectovaginal examinationda kitle, skar,
fistül tractı araştırılır. İnflame mukoza, ülser, kitle varlığında bx
yapılmalıdır. speculum examination ( Sims retractor ile) üst
seviyede olabilecek fistüller araştırılır. Bu şekilde
anlaşılamazsa proctoscopy and/or genel anestezi altında
muayene yapılmalıdır. Vajen su ile doldurulup proctoscope or
a catheter-tip syringe ile rektuma hava verildiğinde
kabarcıkların ortaya çıkması gözlenir. Bu şekilde de
saptanamazsa rektuma indigo carmine or methylene blue
boyası verilerek vajene tampon yerleştirilir. Hasta 20-30 dak
mobilize edilir. Eğer boyanma saptanmazsa lezyon daha
yukarda demektir.

116. Radiologic Testler
• Diverticulosise sekonder olan fistüllerde Barium enema
tanıda kullanılabilir. abdomen and pelvis BT oral opaklı
çekildiğinde vajende opak saptanır. Endoanal
sonographyde hypoechoic or anechoic olarak görülür.
USG bakısı esnasında fistül tractına hydrogen peroxide
verilmesi ile complex and simple fistuller ayırt edilebilir.
Aynı zamanda anal sphincter değerlendirilmesi yapılır( esp
obs travma nedenli olduğu durumlarda).
• 2004, Dwarkasing et al retrospective , 20 hastada tanı
cerrahi tanı ile aynı çıkmıştır. 2002, Stoker et al
endoluminal (endorectal) sonography ile endoluminal MRI
karşılaştırılmış ve positive predictive value of sonography
was 100%, whereas the positive predictive value of MRI
was 92%. Endoluminal sonography and endoluminal MRI
“have comparable positive predictive values in revealing
the location” of rectovaginal fistulas.

117. Rectovaginal fistula. 38 yaĢ, ulseratif kolit,Lateral radiograph from air-
contrast barium enema tetkikinde vajende ( V ). Hava ve kontrast
madde mevcuttur.
OK inferiorda kominikasyon bölgesini göstermektedir. The rectosigmoid
bölge öne doğru çekilmiĢtir.

118. SOL: Endosonogram obtained , obstetric
trauma , anovaginal fistula with echogenic air
bubblesin track.(OK)
SAĞ: Endoanal MR, obstetric trauma,low
anovaginal fistula (OK) partly fluid-filled
(hyperintense)
and partly fibrous or collapsed (hypointense).
External sphincter (E) and anterior external
sphincter defect
(curved arrows)

119. TREATMENT OF RECTOVAGINAL
FISTULAS
• Öncelikle enflamasyon ve enfeksiyon varsa tedavi edilmeli
ve düzelmesi beklenmelidir. Bazı küçük fistüller spontan
kapanabildiğinden 6-12 hafta bekleme süresi önerilmektedir.
Bazıları ise erken dönemde yapılan cerrahinin de iyi
sonuçlarını rapor etmektedir.
• Noninvasive Therapies: obstetric or operative traumaya
sekonder erken postpartum/postoperative period dönemde
saptanan ve enfeksiyon ile komplike fistüllerde öncelikle
lokal bakım yapılmalı, apse varsa drene edilmeli, 10-14 gün
geniş spekturumlu antibiyotik verilmelidir. Metamucil,
Citrucel, or Konsyl ile gayta sıkı içeriğe dönüştürülür. Barsak
motilitesini azaltan diet verilmelidir. Loperamide
hydrochloride intestinal transit zamanını artırır ve gayta
sıkılaşır. Fibrin glue kullanımının kısa dönem sonuçları iyiyken,
orta dönem sonuçları kötüdür ve fazla çalışma
bulunmamaktadır. Simple and minimally invasivedir, basit
fistüllerde kullanılabilir.

120. SURGICAL TREATMENTS FOR
RECTOVAGINAL FISTULAS
• Preoperative Preparation:
• Bu konuda da fikir ayrılığı mevcuttur. Kimisi polyethylene
glycol ile mekanik barsak hazırlığı yaparken, diğer grup
48 saat ön sulu diet sonrası operasyon öncesi akşamı
magnesium citrate ve enema verilir. 2.kuşak jen
sefalosporin verilir.
• Surgical Principles: mobilization of tissue, excision of the fistula
tract, ciddi şekilde hemostasis, closure in multiple layers
without tension, and adequate blood supply. Eğer yeterli
kanlanma sağlanamayacak olursa bulbocavernosus fat pad
(vaginal onarımda) or omentum (abdominal onarımda)
kullanılabilir.
• transanal and perineal yaklaşımlarda prone jackknife
position transvaginal yaklaşımda ise lithotomy position.

121. Proper Surgical Technique
• Colorectal surgeons endorectal or perineal, gynecologistler
ise transvaginal yolu kullanır.
• surgeons‟ experience,
• etiology of the fistula,
• anatomic location,
• the presence of an anal sphincter defect,
• whether or not prior surgical repair
• Alt 1/3 vajendeki simple fistullerde sıklıkla gynecologların
tercihi olan episioproctotomy (if an anal sphincter defect is
present), transverse perineal incision (if no sphincter defect is
present), ya da transanal(cerrahların sık tercihi) onarım
yapılır. radiation tx, İBH, daha önce başarısız cerrahi
uygulamaya secondary Complex fistullerde Abdominal yol
tercih edilmelidir.

123. Episioproctotomy
• Basit, alt seviyedeki anal sfinkter hasarı birlikteliği olan fistüllerde
kullanılır. Obstetrician/gynecologists tercihidir.
• Lithotomy pozisyonunda, fistül yeri belirlenir ve perineal bodyden
posterior vaginal duvardan insizyona başlanır ve fistüle kadar
ilerlenir( fistül üzerindeki doku köprüsü olan subcutaneous tissue,
sphincter muscle, rectal and vaginal duvarlar kesilir).
• Fistül tractı eksize edilir, geniş doku mobilizasyonu yapılır.
• Hematoma komplikasyonunu önlemek açısından hemostasis
önemlidir.
• rectal mucosa 3-0 geç absorbable sutur ile kontinyu ya da tek tek
sütüre edilir. Fibromuscular rektum tabakası da aynı sütürle
kapatılır. internal anal sphincter hattı boyunca 2-0 geç abs sütür ile
onarılır. rectovaginal septum fascia 2-0 ya da 3-0 geç abs olan
sütürle kapatılır ve ardından vaginal muscularis and mucosa
kapatılır.
• Bazıları plication of the levators (levatorplasty) yapmaktadır.
External anal sphincter onarılır. En son perineal body kapatılır.
success rates in the 85% to 100%dür.

125. Episioproctotomy
Episioproctotomy

126. Episioproctotomy

127. Results of sphincteroplasty for
rectovaginal fistula

128. Transvaginal Layered Repair
• Fistül midvaginada ve anal sphincters ile perineal body intact
olduğunda tabaka halinde onarım iyi yaklaşımdır.
• Rectum, vagina, or perineumdan yapılabilir,
• Fistülün 1-2 cm proximalinden vaj insizyona başlanır, 360 derece
dönülür ve fistülün 1-2 cm distalinde sonlandırlır. vagina and rectum
keskin diseksiyonla ayrılır, tüm fistül tractı eksize edilir, Rectal duvar
az önceki yöntemdeki gibi 2 tabaka(rectal muscle ve rectal
mucosa) halinde kapatılır,
• Sonra rectovaginal septum, vaginal muscularis, and vaginal mucosa
3-0 geç abs sütürle kapatılır.
• levator muscles plication eklenebilir,
• Farklı yayınlarda 88%–100% başarı oranları mevcuttur, Rahman et al,
2003 bu yöntemi 39 hastada %100 başarı ile uygulanmıştır.
• Transvaginal Latzko Repair: Vesicovaginal fistula onarımındakine
benzerdir. Fistül etrafındaki dokuya tam kat insizyon yapılır, fistül
tractı ve vajen dokusu çıkarılır, rectal mucosa, muscularis, and
vaginal duvar 3-0 geç abs sütürle tek tek kapatılır. Bir yayında 11
hastadan 8‟inin başarılı bir şekilde bu yöntemle tx edildiği rapor
edilmiştir.

129. Layered repair

130. Transperineal Approach
• Basit, alt seviye sağlam anal sfinkterli fistüllerde
kullanılabilir.
• External anal sphincter üst seviyesinden perineumdan
transverse incision ile rectovaginal space girilir(böylece
sfinkter zarara uğramaz).
• Posterior vaginal wall and anterior rectal wall arasında
keskin diseksiyon ile fistül seviyesine kadar ilerlenir. Aynı
zamanda lat olarak doku mobilizasyonu için diseksiyon
yapılır. Fistül etrafı da diseke edilir ve fistül etraf skar
dokusu ile extirpe edilir. rectal mucosa transverse ya da
longitudinal tarzda 3-0 delayed absorbable suture ile
kapatılır. anterior rectal wall rektumun fibromuscular kısmı
kapatılır, rectovaginal fascia, fibromuscular tissue of the
vaginam and vaginal mucosa 2-0 or 3-0 delayed
absorbable suture ile sırasıyla kapatılır.

131. Transperineal approach

132. Transperineal approach

133. Transperineal approach

134. Advancement Flaps
• Advancement flapler transrectally, vaginally ya da
perineumdan kullanılabilir,
• Transrectal yol fistülün yüksek basınçlı tarafından
müdahale içerdiğinden daha avantajlıdır,
• endorectal advancement flap yönteminde çok farklı
teknikler uygulanmıştır,
• U-shaped flapte flap distali fistülün altına gelecek ve flap
bazaliş apexten 2-3 kat geniş olacak şekilde çıkarıldığı
dokudan mucosa, submucosa, and circular muscle
tabaklarını içerecek halde tension free uzatılabilecek en
az 4-5 cm doku gereklidir.
• Anoderm kaldırılır ve internal sphincter and lateral circular
kaslar ortada fistül üzerinde geç emilen sütürlerle
kavuşturulur, flap yerleştirilir ve vaj kısım drenaj için açık
bırakılır.
• Hasta ne ishal ne kabız olmalıdır(lifli diet)

135. Transperineal Anterior Rectal Wall
Advancement Flap: Noble-Mengert-Fish
• İlk Noble in 1902 as the “sliding flap” olarak tarif edilmiştir.
• Şimdi gynecologic literaturede “Noble-Mengert-Fish”
procedure olarak bilinmektedir.
• Distal rektum mobilize edilir ve fistülü örtecek şekilde
ilerletilir,
• Anal açıklığın mucocutaneous junctiondan 9 ve 3
hizasından 180 derecelik curvilinear İncision ile başlanır.
rectovaginal space girilene kadar keskin diseksiyon ile lat
ve cephalad olarak fistüle kadar ilerlenir, gerginlik
oluşmayacak şekilde doku mobilizasyonu yapılır . Sonra
fistül tractı çıkarılır. Kalan ant rectal duvar external anal
sphincter and perineal skin tek tek 2-0 delayed
absorbable suture ile kapatılır. Post vaj defecti drenaj
açısından açık bırakılır.

136. Noble-Mengert-Fish procedure,
• 86%–100% başarı oranları mevcuttur,
• 1996 by Veronikis et al tarafından
çalışılmış ve anatomik başarı 94.7%,
hastalarca ifade edilen functional
outcome 91.2% bulunmuştur. “the Noble-
Mengert-Fish operation primary and
recurrent or persistent rectovaginal fistul
tedavilerinde etkindir. The circumanal
surgical exposure permits concomitant
repair of all perineal defects.”

137. Transperineal anterior rectal wall
advancement flap-1

138. Transperineal
anterior rectal
wall
advancement
flap-2

139. Transanal Anterior Rectal Wall
Advancement Flap
• Colorectal surgeons tarafından sık kullanılır.
• Prone positionda, Noble- Mengert-Fish procedure ile aynı insizyon
ve diseksiyon yapılır.
• Zimmerman et al, prospektif, 9 patients with transanal
advancement flap - 12 hasta transanal advancement flap ve labial
fat pad transposition. without labial fat pad transposition was 44%.
Diğer grup 50%. Labial pad başarıyı artırmaz.
• 2002, Sonoda et al, retrospective review of 99 patients, transanal
endorectal advancement flap onarımı yapılmış, success rate
(63.6%). Literatürün diğer çalışmalarına göre düşük başarı oranı
hastaların 44(%45) tanesinin crohn olmasındandır ve bu grupta
başarı %50dir. Crohn olmayan grupta ise success rate was 77%.
• Yayınlanmış yayınlar karşılaştırıldığında transperineal approach
(Noble-Mengert-Fish procedure) ile transanal yaklaşım kıyaslanmış
ve transperineal üstün bulunmuştur.

140. Endorectal
advancement
flap

141. Endorectal advancement flap

143. Martius graft

144. Simple Transanal Repair
• Prone position, 3, 6, 9, and 12 o‟clock hizasında
fistülden 2 cm mesafeden traksiyon sütürleri
konulur. Fistül sınırından 1 cm mesafeden
çembersel insizyon yapılır. Tract çıkarılır, rectal
duvar her yöne 1 cm mobilize edilir. levator ani
orta hatta kavuşturularak vagina and rectum
arasındaki ölü alan azaltılmış olur, rectal mucosa
4-0 delayed absorbable suture karşı karşıya
getirilir. Vaj defect ise drenaj için açık bırakılır.
• Chen et al, 96 vakalı bu yöntemin kullanıldığı
çalışmasında 94% success rate, bu yöntemi
“simple and feasible technique” olarak
adletmiştir.

145. Abdominal Repair of Rectovaginal
Fistulas
• Vajende yüksek seviyede olupta vaj yaklaşımın
zor olduğu durumlarda uygulanır. Vaj ve rectal
dokular mobilize edilerek fistül tractı çıkarılır.
Sırasıyla ayrı tabakalar halinde rectal mucosa
and muscularis and the vaginal mucosa and
muscularis kapatılır. rectal muscularis and
vaginal muscularis layers arasına omentum
mobilize edilerek sütüre edilir.

146. Fibrin Sealant
• Çoğu çalışmalarda rectovaginal fistullerde
başarı oranı olarak 0%–33% belirtilmektedir.
• Venkatesh and Ramanujam (8 hastanın 6‟sında
başarı) rectovaginal fistullerde fibrin glue tx
uygulanan hastalarda yüksek başarı
bildirmektedir.
• Henüz yapılmış geniş çaplı yayın yoktur ve soru
işaretleri bulunmaktadır.

147. POSTOPERATIVE
COMPLICATIONS
• En sık hematoma, sonrasında lokal yara yeri enf,
yara ayrılması, idrar yolu enfdur. Bunların
önlenmesi açısından broad-spectrum antibiotic
prophylaxis, and adequate intraoperative
irrigation yapılmalıdır.
• RVF rekurrensından sonra en can sıkıcı komp fecal
incontinencedır. anal sphincters preoperative
olarak değerlendirilmelidir. intact and functioning
anal sphincters varlığında episioproctotomy
yapılmamalıdır.
• Preexisting sphincter disruption mevcut ise simple
layered closure or Latzko closure inkontinansa yol
açmaktadır.

148. Repair of the Radiation-Induced
Rectovaginal Fistula
• Gastrointestinal injury riski total radiation 5000
cGy aştığında artmaktadır. Öncelikle rekurren
kanserin neden olmadığı ekarte edilmelidir.
Mutlaka fistül biopsisi yapılmalıdır. Önceleri
onarım öncesi kolostomi yapılırdı. Yeni
yayınlarda kolostomi yapılsada yapılmasa da
başarı oranı düşüktür. Eğer yaygın doku
harabiyeti varsa kolostomi yapılabilir. Yaşlı, eşlik
eden hast ola hastalarda morbidity and mortality
azaltmak açısından kolostomi düşünülebilir.