3. Q1.
Dès l’apparition de troubles de l’élocution au
cours d’une injection de ropivacaïne pendant
un bloc interscalénique il faut administrer une
solution d’intralipide.
VRAI ou FAUX ?
4. Réponse 1.
Dès l’apparition de troubles de l’élocution au
cours d’une injection de ropivacaïne pendant
un bloc interscalénique il faut administrer une
solution d’intralipide.
VRAI
5. Réponse 1.
Les troubles de l’élocution peuvent être
les premiers signes de l’intoxication aiguë
grave par les anesthésiques locaux.
Les troubles de l’élocution et des fonctions
supérieures seraient plus fréquents avec la
ropivacaïne qu’avec les autres AL
8. Réponse 1.
Le meilleur médicament est l’Intralipide® à 20%
Il faut 2 à 3 fois plus de Médialipide à 20%
pour le même effet, car les solutions à chaines
moyennes « captent » moins de molécules lipophiles
que celles à chaines longues.
9. Réponse 1.
L’efficacité est dose dépendante.
Saline
3 ml/kg
IL 10%
3 ml/kg
IL20%
3 ml/kg
IL30%
3 ml/kg
20
40
60
80
100
Bupivacaïneenmg/kg
Pré-traitement avant l administration d une dose léthale de bupivacaïne
82, 0
[71-101]
49,8
[41,3-57,8]
27,6
[22,2-31,7]17,8
[13,2-20,3]
Intralipide® et dose léthale de bupivacaïne
Relation dose-effet linéaire
Médiane
25-75 percentiles
Weinberg G et al. Anesthesiology 1998
10. Réponse 1.
L’efficacité est dose dépendante.
Recommandations actuelles
En cas d’intoxication aiguë par un anesthésique local,
• Arrêt de l’injection
• Appeler à l’aide
• Assurer l’oxygénation
• Contrôler les convulsions: midazolam, thiopenthal, propofol
Le propofol n’est pas la forme utilisable d’Intralipide
• Contrôler l’hémodynamique: adrénaline à faible doses,
• MCE si nécessaire
Le MCE reste la base du traitement de l’arrêt cardiaque
11. Réponse 1.
L’efficacité est dose dépendante.
Dès les prodromes, sans attendre les signes de gravité
Injecter 1 ml/kg d’Intralipide® à 20% en 1 minute
Injecter 2,5 ml/kg de Médialipide ® à 20 % en 1 minute
tout en continuant une réanimation classique adaptée.
Si échec après 3 minutes,
répéter cette dose 1 à 2 fois, si d’échec
dose maximale? adulte = 500 ml, enfant = 8 ml/kg
.
12. Réponse 1.
L’efficacité est dose dépendante.
Dès l’apparition d’un rythme sinusal,
maintenir une perfusion de 0,25 ml/kg/min
Jusqu’au retour à la stabilité hémodynamique
Des cas de récidives publiés, donc
• surveillance en SSPI
• perfusion de intralipide pendant 1h ?????
• se tenir prêt à injecter une nouvelle dose si besoin
20. Réponse 3.
Bigeleisen P. Anesthesiology 2006
Blocs axillaires, 104 nerfs « attaqués »
Injection intraneurale et modification de l’architecture du nerf
Aucune complication neurologique après 1 an
21. Réponse 3.
Contrôle échographique du bloc médian, neurostimulation à
l’IMS
37%
6%
25%
32%
Dans presque 1 bloc sur 2
la neurostimulation
est responsable d’une
Injection intraneurale
Autour et dans le nerf
Surtout dans le nerf
Surtout autour du nerf
Presque à coté du nerf
Dufour E. A&A 2010
Nerf avant injection
22. Réponse 3. la théorie des macaroni
Lésion nerveuse
Aucun effet
délétère
Sciatique poplité
Aucun effet
délétère
24. Réponse 4.
Le couplage échoguidage-neurostimulation à
l’IMS (intensité minimale de stimulation) permet d’éviter
l’injection intraneurale.
FAUX
25. Réponse 4.
Tsai et al - ASRA 2006
La perte de réponse motrice
aux intensités faibles de
stimulation ne permet pas
d'exclure une position
intraneurale de l'aiguille
A 0,1 cm : 0,9 ± 0,36 mA
[ 0,24 - 1,48 ]
Au contact : 0,4 ± 0,34 mA
[ 0,15 - 1,4 ]
Intraneural : 0,64 ± 0,63 mA
[ 0,08 - 1,8 ]
Nerf sciatique chez 20 cochons
L'IMS ne permet pas de connaître la position
réelle de la pointe de l'aiguille
32. Réponse 5.
La revue de la littérature de Goldblum et
Atchabahian retrouve 5 cas possibles (non
confirmés) de TNS sur 4000 rachianesthésies, soit
une incidence inférieure à 0,1%, ce qui comparable
à ce qui est observé avec la bupivacaïne
35. Réponse 6.
L’adjonction de clonidine permet d’améliorer la
qualité du bloc en cas d’infection.
Médian Radial Panari
toucher
Panari
douleur
4
0
3
0
1
0
0
2
0
Mépivacaïne 20 mg/ml
Mépivacaïne 20 mg/ml + clonidine 5 µg/ml
*
*
*
*
Iohom G et al. A&A 2005
36. Réponse 6.
La clonidine agit préférentiellement sur les fibres C,
qui sont mal bloquées par les anesthésiques locaux
bloqueurs des canaux sodiques
Il est probable que lors des processus infectieux, sont
mis en jeu localement d’autres médiateurs (kalikréine,
etc), activant les fibres C (non somatotopiques)
et qui sont alors bloquées par la clonidine.
39. Q7.
Le bloc au canal inguinal est suffisant pour
l’analgésie de la prothèse totale de genou.
VRAI ou FAUX ?
40. Réponse 7.
Le bloc au canal inguinal est suffisant pour
l’analgésie de la prothèse totale de genou.
FAUX
41. Réponse 7.
L’analgésie complète du genou nécessite de bloquer
3 (à 4) nerfs
fémoral,
sciatique
obturateur
(cutané latéral de la cuisse)
42. Réponse 7.
Le bloc au canal des adducteurs (canal de Hunter) ne bloque
que le nerf saphène dans sa portion distale, assurant une part
de l’innervation sensitive de la capsule articulaire du genou.
43. Réponse 7.
Le bloc au canal des adducteurs (canal de Hunter)
ne bloque pas les autres nerfs et donc
• ne permet pas une analgésie complète du genou,
• ne permet pas un bloc du quadriceps pour une
rééducation intensive
• ne permet pas l’analgésie de l’extension forcée en
cas de flessum préopératoire,
• ne bloque pas l’incision cutanée
Il permet de faire sortir les patients
en chirurgie ambulatoire du genou
47. Réponse 8.
L’échoguidage permet de
• préciser le niveau exact de l’injection (C7)
• réduire le volume nécessaire pour obtenir
un BIS efficace (10 ml)
52. Réponse 9.
Les complications neurologiques sont retrouvées dans
• 1 à 2 % des interventions pour coiffe des rotateurs
• 1 à 8 % des instabilités antérieures
• 1 à 4 % des prothèses d’épaules
Sans relation avec la technique anesthésique
Boardman ND, Cofield RF. Clin Orthop Relat Res 1999
53. Réponse 9.
1569 Prothèses d’épaule
35 cas de TNS = 2,2 %
BIS = 431 Pas de BIS = 1138
RR = 0,47- C 95% = I, 0.24-0.93;
54. Réponse 9.
1569 Prothèses d’épaule
35 cas de TNS = 2,2 %
BIS = 431 Pas de BIS = 1138
RR = 0,47- C 95% = I, 0.24-0.93;
Le bloc interscalénique aurait un
effet protecteur contre les troubles
neurologiques postopératoires en
chirurgie prothétique de l’épaule
Sviggum HP et al. RAPM Sept-Oct 2012
55. Réponse 9.
12998 PTH (1 ou reprises)
93 cas de TNS = 0,72 %
ARL Pas d’ALR = 60%
Jacob AK. Anesthesiology décembre 2011
Rachi = 37% RR= 0.72; IC 95% 0.46 –1.14
AG + ALR = 3% RR = 0.65; IC 95% 0.34 –1.21).
L’ALR (centrale ou périphérique aurait un
effet protecteur contre les troubles
neurologiques postopératoires en
chirurgie prothétique de hanche
56. Réponse 9.
12329 PTG (1ére, bilatérale ou reprises)
97 cas de TNS = 0,79 %
ALR centrale 45% AG = 45%
ALR centrale + AG = 10%
Bloc périphérique antalgique = 31%
Jacob AK. Anesthesiology février 2011
L’ALR ne majore pas le risque de complication neurologique (RR = 0,97)
Le temps de garrot augmente le risque neurologique (RR = 1,28 par 30 m
58. Réponse 9.
L’ALR ne majore pas le risque de complicatio
neurologique en chirurgie orthopédique,
et aurait même un effet protecteur…
Le garrot, la durée opératoire, la voie d’abord, la chirurgie
bilatérale en 1 temps, sont les facteurs de risque de
complications neurologiques postopératoires.
59. Q10.
La dose test est (devenue) inutile pour une
anesthésie péridurale chirurgicale.
VRAI ou FAUX ?
60. Réponse 10.
La dose test est (devenue) inutile pour une
anesthésie péridurale chirurgicale.
FAUX
62. Réponse 10.
Anesthésique local =
Adrénaline =
Pression artérielle :
Moore et Batra. Anesthesiology 1981
Délai :
Fréquence cardiaque :
Durée :
Epuisement :
63. Réponse 10.
Anesthésique local = 3 ml
Adrénaline = 15 µg
Pression artérielle :
Moore et Batra. Anesthesiology 1981
+ 20 mm Hg
Délai :
Fréquence cardiaque :
Durée :
Epuisement :
30 sec
+ 30 bpm
30 sec
30 sec
64. Réponse 10.
Tanaka M et al. Anesth Analg 2000
Complément à la dose test
Surveillance des modifications de
l'onde T à la suite d'une injection IVD
d'adrénaline
Modification perceptible
• dès 5 µg
• quelle que soit la dérivation utilisée
• quelles que soient les drogues
associées
• sous AG ou éveillé
• chez l'adulte et l'enfant
65. Réponse 10.
Complément à la dose test
Diminution d'amplitude de
l'onde de pulsoxymétrie
L'injection de 5 µg d'adrénaline,
chez un patient sous AG
entraîne une diminution
d’amplitude de l'onde
de pulsoxymétrie
Temps secondes après injection
Amplitudedel’OndeT
0 60 120 180 240 30
100
50
20
Sévoflurane + physiologique
Sévoflurane + adrénaline 5 µg
Isoflurane + adrénaline 5 µg
68. Réponse 11.
Le blood-patch prophylactique, après une
brèche involontaire, mais avant l’apparition de
la céphalée, est recommandé.
FAUX
69. Réponse 11.
1 seule étude contrôlée
64 brèches après une APD obstétricale
Réparties en 2 groupes comparables
Prélèvement de 20 ml de sang à toutes les parturientes
Injection ou non du sang sur 1 min
au travers du cathéter péridural par un investigateur
« au courant » selon le groupe traité ou contrôle
Ablation du cathéter péridural
Scavone B et al. Anesthesiology 2008
70. Réponse 11.
Scavone B et al. Anesthesiology 2008
56%
CPBM Toutes céphalées
Pas de BP préventif BP préventif
Le BP préventif ne réduit pas l’incidence des céphalées
Scavone B et al. Anesthesiology 2008
71. Réponse 11.
Colonna-Romano P et al. Anesth Analg 1989,69
Trivedi RS et al. J Clin Anesth 1993
0
20
40
60
80
100
Céphalées%
Blood patch
prophylactique
Pas de
blood patch
5/39
37/44
Incidence des CPBD après BP préventif
72. Réponse 11.
56%
CPBM Toutes céphalées
Pas de BP préventif BP
préventif
Scavone B et al. Anesthesiology 200
Le BP préventif ne réduit pas l’incidence des céphalées
73. Réponse 11.
Scavone B et al. Anesthesiology 2008
Mais, il en réduit la sévérité et la durée
Durée de la céphalée
jours
Aire sous la courbe
de la douleur
Nombredejours
0
4
8
12
Airesouslacourbedeladouleur
EVAxnombredejours
0
10
20
30
40
*
Pas de BP préventif BP préventif
Scavone B et al. Anesthesiology 2008
*
74. Réponse 11.
Cependant, la revue systématique de la littérature
de Agerson et Scavone, conclut à l’absence de
preuve suffisante.
75. Q12.
Après une brèche survenue au cours d’une
APD pour travail obstétrical, le traitement
conservateur (repos au lit, hyperhydratation ±
caféine) est encore recommandé.
VRAI ou FAUX ?
76. Réponse 12.
Après une brèche survenue au cours d’une
APD pour travail obstétrical, le traitement
conservateur (repos au lit, hyperhydratation ±
caféine) est encore recommandé.
FAUX
77. En faveur lever précoce
Sudlow CLM, Warlow CP. Cochrane Data Base. 9: 2010
Réponse 12.
78. Décubitus dorsal strict
n’est pas un traitement de la céphalée par hypotension du LCR.
Pour les céphalées modérées,
le décubitus prolongé pourrait avoir un effet réducteur dans 6 %,
Pour les céphalées sévères,
le décubitus prolongé aurait un effet aggravant dans 50%.
Le décubitus prolongé
n’a aucun effet protecteur par rapport au lever précoce,
et majore le risque thromboembolique.
Réponse 12.
79. Le repos forcé au lit ne prévient pas et ne
traite pas les céphalées secondaires à une
brèche durale.
Réponse 12.
Repos au lit
80. La céphalée secondaire à une fuite de LCR
• n’est qu’en partie liée à la baisse du volume du LCR
• et en grande partie secondaire aux mécanismes
compensateurs de l’hypotension du LCR
Il n’existe pas de relation directe entre volémie
systémique et volume du LCR
Réponse 12.
hyperhydratation
81. Comparaison apport hydrique vs. pas ou peu d’apport hydrique
sur l’incidence de toutes les céphalées. Outcome 1. Céphalées
En faveur pas d’hydratationEn faveur d’hydratation
Sudlow CLM, Warlow CP. Cochrane Data Base. 9: 2010
Réponse 12.
hyperhydratation
82. Après une brèche méningée, l’(hyper)hydratation n’a
• aucun effet préventif sur l’apparition des
céphalées
• aucun effet thérapeutique
Réponse 12.
hyperhydratation
83. La caféine n’a aucun effet préventif ou thérapeutique
Le seul effet mesurable
« augmente le nombre de patients avec des insomnies »
Cochrane 2013
Réponse 12.
Caféine
