1. UNE CIRCONCISION BANALE
Enfant de 13 mois, 12 kg, arrive au bloc pour une
circoncision. La consultation d’anesthésie réalisée une
semaine avant, ne retrouve pas de particularité, à part une
bronchiolite à l’âge de 3 mois. La visite préanesthésique
réalisée le matin à l’arrivée est sans particularité.
Quelle prémédication vous semblerait possible ?
Midazolam intra rectal, 4 mg
Midazolam intra rectal, 2 mg
Hydroxyzine per os, 10 mg
Pas de premedication
Clonidine per os, 4 mg
2. L’enfant arrive au bloc opératoire, vous décidez de l’endormir
au sévoflurane. Vous réglez la fraction inspirée de
sévoflurane sur 6%, après 2 minutes d’inhalation vous
commencez à essayer de mettre en place une voie veineuse.
L’enfant présente alors un bruit inspiratoire et sa saturation
passe de 100 à 95% …
Vous penseriez à :
Une hypoventilation liée aux effets dépresseurs respiratoires
du sevoflurane
Un laryngospasme par insuffisance de profondeur d’anesthésie
Un choc anaphylactique au latex
Une crise convulsive sous sévoflurane
Un bronchospasme
UNE CIRCONCISION BANALE
3. Le laryngospasme s’est amendé…
Quel moyen de contrôle des voies aériennes auriez -vous
choisi pour cette intervention…réalisée par l’interne…
Masque facial
Sonde intubation tracheale
Masque laryngé
UNE CIRCONCISION BANALE
4. Le MAR choisit le ML mais ne parvient pas à le mettre
en place, il décide d’intuber le patient. Il administre
4mg/kg de propofol et 3 mcg de sufentanil, une fois
l’intubation trachéale réalisée, il réalise un bloc
pénien.
Que pensez vous de cette attitude ??
UNE CIRCONCISION BANALE
5. Quels agents pour l’intubation trachéale ?
Très peu de curares
Association
sevoflurane-propofol
largement utilisée
7. Chronologie des évènements
Arrivée au bloc 9h00
Intubation 9h30
Incision 9h40
Fin de chirurgie 9h50
Constantes OK
Extubation 9h55, DLDt et masque O2
Départ SSPI 10h05
Arrivée SSPI: SpO2 100%, FC 67 bpm
UNE CIRCONCISION BANALE
8. L’anesthésiste repart en salle d’op, le Score d’Aldrete est
noté à 9/10 (conscience 1)
L’infirmière de SSPI remarque que la SpO2 n’apparait plus
sur le scope. Elle cherche à remettre le capteur en place
tout en stimulant l’enfant.
A quoi pensez vous ?
UNE CIRCONCISION BANALE
9. Aucune réponse aux stimulations de l’IDE, puis apparition
d’une asystolie sur le scope. Elle appelle le médecin
anesthésiste qui est au bloc et le pédiatre est également
appelé. Une réanimation cardiovasculaire est entreprise
avec MCE, adrénaline et intubation.
Quelle première dose d’adrénaline feriez vous chez cet
enfant
0.001 mg
1 mg
0.25 mg
0.1 mg
0.01 mg
UNE CIRCONCISION BANALE
10. Récupération activité cardiaque (10h18),
Premier GDS pH 6.97 ; Transfert en réanimation, état
hémodynamique et respiratoire stable
Quel sera selon vous l’évolution de l’état neurologique
de l’enfant :
Récupération totale sans séquelle
Récupération avec séquelles mineures
Récupération avec séquelles majeures
UNE CIRCONCISION BANALE
11. Un banal surdosage (relatif) en
morphine
Morphiniques IV + ALR sur intervention courte =
SURVEILLANCE car risque de dépression respiratoire chez
un enfant privé de stimulation douloureuse
D’autres exemples
Otoplastie bilatérale, enfant de 12 ans, réalisée sous AG
propofol sufentanil plus AL, arrêt respiratoire en SSPI.
Titration morphinique +++ sur un nourrisson
douloureux et inconfortable. Sondage urinaire…
Arrêt respiratoire en USC
12.
13. Surveillance d ’un patient traité par morphine
Quelle que soit la voie d ’administration, la prescription de
morphine impose une surveillance clinique régulière
• score de douleur au repos et à la mobilisation
• score de sédation
• fréquence respiratoire et signes d ’obstruction des VAS
• effets secondaires généraux : nausées-vomissement, prurit, rétention
urinaire, autres…
Feuille type
Fréquence de surveillance variable : de toutes les heures (au début
ou après changement de seringue ou si morphine péridurale ou intrathécale), à
toutes les 3-4 heures (au delà de h24)
Recommandations de la conférence de consensus. SFAR 1998
14. Discussion…
Équivalence morphine SC vs PO
Prescription par téléphone
Surveillance d’un traitement par morphine
Protocole écrit
Aucune prescription de surveillance malgré les signes
cliniques perte de chance
15. Un enfant de 12 ans…
ASA 1, poids 50 kg
Opéré d’une appendicite aiguë
Consultation préop RAS
Chirurgie, anesthésie RAS
Prescription postopératoire
Actiskénan® 5 mg/4h
16. Score de douleur
Chez l ’enfant capable d ’exprimer quantitativement
ce qu ’il ressent (en général plus de 5 ans):
EVA
ENS
EVS
Dans les autres cas : il faut utiliser des scores
comportementaux comme l ’échelle OPS, l ’échelle
CHEOPS, l ’échelle Amiel Tison ou l ’échelle EDIN
17. Score de sédation
Échelle à 4 niveaux :
niveau 0 = patient éveillé
niveau 1 = ouverture des yeux sur simple incitation verbale
niveau 2 = l ’ouverture des yeux nécessite une stimulation physique
niveau 3 = patient impossible à réveiller
Une sédation excessive est un signe précoce de surdosage.
La nuit, les infirmières ont pour consigne de ne pas réveiller
spécifiquement les enfants pour évaluer la sédation en
l'absence de bradypnée, de signes d ’obstruction des VAS (ou de
désaturation)
18. Fréquence respiratoire
Une bradypnée est définie par une fréquence respiratoire
inférieure à:
• 10 par minute chez un enfant de plus de 6 ans
• 15 par minute chez un enfant entre 1 et 5 ans
• 20 par minute chez un enfant de moins de 1 an
Une fréquence respiratoire « normale » n ’exclut pas un
surdosage valeur des signes d ’obstruction des VAS
(ronflement, respiration paradoxale…)
19. Règles de prescription
Toujours débuter par une titration en SSPI:
morphine 100 µg/kg puis bolus de 25 µg/kg toutes les 5 min,
jusqu ’au soulagement du patient ou sédation niveau 2
Pas de prescriptions « à la demande »
Surveillance en SSPI ou aux soins intensifs chez les
enfants de moins de 3 mois et chez les plus grands si
morphine péridurale ou intrathécale
La prescription mentionne la fréquence de la
surveillance, les signes qui doivent alerter et le n° bip
du médecin référent joignable 24h/24.
Toujours revoir (soi-même) le patient pour adaptation
secondaire de la posologie.
