1. Le quotidien au bloc:
Quel seuil transfusionnel?
Dr Sylvain Ausset
Hôpital d instruction des Armées Percy
2. L’équilibre circulatoire :
Doit-on transfuser sur la
seule valeur de
l’hémoglobine ?
Dr Sylvain Ausset
Hôpital d instruction des Armées Percy
3. 3
La notion de seuil en physiologie
Diapo: Lienhart A. AFSSAPS 2002
Transport de l'oxygène (TaO2)
Consommationenoxygène(VO2)
.
.
≈ Q x [Hb] x 1,39 x SaO2
.
Portion horizontale : VO2 est indépendante de TaO2
.
Point d'inflexion
.
.
Portion linéaire : VO2 proportionnel à TaO2
.
Pente = ERO2.
TaO2crit
4. 4
Les données de base: L’anémie tue
Carson Jl et col. Transfusion 2002;42:812-8.
300 patients >18 ans refusant toute transfusion
5. Hb Ht
(g/dl) (%)
1,4 3,7 Valeur la plus basse publiée avec
survie sans transfusion Brimacombe, 1991
(sous coma et hypothermie induits)
4 Seuil critique du transport de l'O2 van Woerkens, 1991
chez un patient (décédé à 1,6 g/dl)
5 Seuil peranesthésique d'apparition
d'anomalies du segment ST chez des Singbartl, 1992
sujets ASA I ou II
5 Seuil périopératoire de surmortalité
chez les témoins de Jéhovah non cardiaques Viele, 1994
dans la littérature 1970-1993
8 Taux préopératoire à partir duquel apparaît Carson, 1988
une surmortalité chez les témoins de Jéhovah
si le saignement dépasse 500 ml
Donnée Référence
(≈ 6) Seuil à partir duquel la mortalité diminue Harrison, 1985, 1988
par transfusion (Nigeria)
20
La notion de seuil en clinique
6. Illustration des « seuils »
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
0
étage
« Jusqu’ici,
tout va bien… »
(Mathieu Kassovitz)
[Hb] (g/dl)
Logistique
Transfusion conseillée
Derniers survivants
Limite habituelle de tolérance
Perte de conscience
Transfusion avant 1990
7. Les données des essais randomisés
• 19
essais
–
6264
pa.ents
• Probabilité
d’être
transfusé
diminuée
de
1/3
avec
une
stratégie
retric.ve
Carson JL, et al. Cochrane Database Syst Rev 2012; 4
8. Les données des essais randomisés
• 19
essais
–
6264
pa.ents
• Probabilité
d’être
transfusé
diminuée
de
1/3
avec
une
stratégie
restric.ve
Carson JL, et al. Cochrane Database Syst Rev 2012; 4
8
vs
2
CGR
8
Vs
9
9
vs
10
8
vs
1
CGR
puis
10
8
vs
10
8
vs
10
8
vs
10
7
vs
10
7
vs
10
7
vs
9,5
9
vs
TAD
systéma.que
9. Conclusion
1
• Le
seuil
de
7-‐8
g
d’hémoglobine/dl
est
valide
pour
le
tout
venant
11. Transfuser quand apparaissent les
symptomes
• Signes
de
mauvaise
tolérance
habituellement
retenus
dans
la
liSérature:
– angor
– insuffisance
cardiaque
conges.ve
– hypotension
et/ou
une
tachycardie
inexpliquée
ne
répondant
pas
au
remplissage
vasculaire
11
11
Carson JL, et al. Transfusion 2010;50:2073–5.
12. Carson JL, et col. N Engl J Med 201112
156/1007
(15,5%)
Nombre
de
pa.ents
transfusés
pour
des
symptômes
de
mauvaise
tolérance
de
l’anémie
53/1006
(5,3%)
13. Quels sont les organes cibles sensibles à
l’anémie ?
➡ Le
coeur
➡ Le
cerveau
➡ Le
rein
13
14. Quels sont les organes cibles sensibles à
l’anémie ?
Quelles sont les situations cliniques
modifiant la tolérance à l’anémie?
➡ Le
coeur
➡ Le
cerveau
➡ Le
rein
➡ Les
“pa.ents
à
risque”
➡ Les
hémorragies
massives
14
15. • L’anémie
tue
-‐
La
transfusion
est
délétère
• L’hémorragie
tue
-‐
Le
remplissage
est
délétère
????
16. 16
Quels sont les organes cibles sensibles à
l’anémie : Le syndrome coronarien
Wu WC, et al. N Engl J Med 2001; 345: 1230-6
78
974
pa.ents
de
plus
de
65
ans
hospitalisés
pour
infarctus
du
myocarde
La
transfusion
↘
la
mortalité
La
transfusion
↗
la
mortalité
30%
ht
=
10
hb/dl
17. 17
Quels sont les organes cibles sensibles à
l’anémie : Le syndrome coronarien
Rao SV, et al. JAMA 2004; 292: 1555-62
24
112
pa.ents
hospitalisés
pour
syndrome
coronarien
sans
eleva8on
du
segment
ST
La
transfusion
↘
la
mortalité
25%
ht
=
8
hb/dl
La
transfusion
↗
la
mortalité
18. 18
Quels sont les organes cibles sensibles à
l’anémie : Le syndrome coronarien
Kansagara D, et al. Ann Intern Med 2013;159:746–57.
Mortalité
Morbidité
CV
20. 20
Transfuser quand apparaissent les
symptomes: une fausse bonne idée
Botto F, et al. Anesthesiology 2014;120:564–78.
21. 21
Transfuser quand apparaissent les
symptomes: une fausse bonne idée
Botto F, et al. Anesthesiology 2014;120:564–78.
15
065
pa.ents
de
plus
de
45
ans
opérés
de
chirurgie
non
cardiaque
Dosage
systéma.que
de
la
troponine
J1
–
J3
Recherche
systéma.que
des
symptomes
cliniques
quand
tropo
>
0,04
(n=941)
1
200
pa.ents
avec
tropo
détectable
(8%)
22. 22
Transfuser quand apparaissent les
symptomes: une fausse bonne idée
Botto F, et al. Anesthesiology 2014;120:564–78.
23. 23
Transfuser quand apparaissent les
symptomes: une fausse bonne idée
Botto F, et al. Anesthesiology 2014;120:564–78.
58%
des
ischémies
myocardiques
ne
sa.sfaisaient
pas
à
la
défini.on
universelle
de
l’infarctus
24. 24
Transfuser quand
apparaissent les
symptomes: une
fausse bonne idée
24
Beahe
WS
et
al.
Can
J
Anaesth.
(2012)
59:1013–1022
51
701
pa8ents
consécu8fs
Les
2/3
des
ischémies
myocardiques
postopératoires
sont
asymptoma.ques
26. 2016
pa.ents
opérés
de
fractures
de
hanche
Seuil
transfusionnel
à
8g/dl
Seuil
transfusionnel
à
10g/dl
97%
de
pa.ents
transfusés
41%
de
pa.ents
transfusés
6,6
%
de
DC
à
60
jours
7,6
%
de
DC
à
60
jours
Carson JL, et col. N Engl J Med 201126
27. 27
10
Van
Klei,
et
al.
Anesthesiology.
111(4):717-‐724,
October
2009.
Hb
mini
>
10g/dl
Hb
mini
<
10g/dl
5158
pa.ents
(arthroplas.es
réglées)
Les données des études de cohorte :
La nature du traitement compte
28. 28
10
Van
Klei,
et
al.
Anesthesiology.
111(4):717-‐724,
October
2009.
Hb
mini
>
10g/dl
Hb
mini
<
10g/dl
Pa.ents
β-‐bloqués
Pa.ents
non
β-‐bloqués
4387
pa.ents
Beahe,
W;
et
al.
Anesthesiology.
112(1):25-‐33,
January
2010.
5158
pa.ents
(arthroplas.es
réglées)
Les données des études de cohorte :
La nature du traitement compte
29. 29
10
Le
Manach
Y,
et
al..
Anesthesiology
2012;
117:
1203-‐11
Pa.ents
β-‐bloqués
Pa.ents
non
β-‐bloqués
4387
pa.ents
Beahe,
W;
et
al.
Anesthesiology.
112(1):25-‐33,
January
2010.
Les données des études de cohorte : La
nature du traitement compte
1801
pa.ents
opérés
d’anévrysmes
infra
rénaux
β-‐bloquant+:675
β-‐bloquant+:1126
30. 30
Carson JL, et al. Cochrane Database Syst Rev 2012; 4: CD002042
Seuil transfusionnel & cerveau:
Les données des essais randomisés
• AVC
31. 31
Le cerveau:
Anémie chez le cérébro-lésé:
DSC
DSC
DSC
DSC
Transport
d’oxygène
CaO2
CaO2
CaO2
CaO2
Normal
➡ 8
études
disponibles
dans
la
liSérature
➡ Aucune
randomisée
➡ Mauvaise
qualité
méthodologique
➡ Conclusions
contradictoires
Kramer AH, Zygun DA. Crit Care 2009; 13: R89
Hémodilu.on
modérée
Anémie
modérée
Anémie
sévère
32. 32
Carson JL, et al. Cochrane Database Syst Rev 2012; 4: CD002042
Le rein:
Les données des essais randomisés
• Insuffisance
rénale
33. 33
Karkouti K, et al. Circulation 2009; 119: 495-502
Le rein
3500
pa.ents
de
chirurgie
cardiaque
-‐
7
hopitaux
34. 34
Le rein:
Walsh M, et al. Anesth Analg 2013;117:924–31.
27
381
pa.ents/33
330
chirurgies
non
cardiaques
︀︁︂︃︄︅︆︇︈︉︊︋︌︍︎️du
risque
d’insuffisance
rénale
avec
la
➡︀︁︂︃︄︅︆︇︈︉︊︋︌︍︎️de
l’hémoglobine
postopératoire
➡︀︁︂︃︄︅︆︇︈︉︊︋︌︍︎️du
risque
avec
la
correc.on
de
l’anémie??
35. 35
Le volume de l’hémorragie
Wu
WC,
et
al.
Annals
of
surgery
2010;
252:
11-‐7
240
000
pa.ents
de
chirurgie
non
cardiaque
>
65
ans
18
646
transfusés
35
Transfusion:
➚DC
d’⅓
Transfusion
pour
ht
<24:
➘DC
de
40%
36. Les données des études de cohorte:
Le volume de l’hémorragie compte
46
608
pa.ents
de
chirurgie
non
cardiaque
>
65
ans
présentant
une
hémorragie
>
500
ml
36 Wu
WC,
et
al.
Annals
of
surgery
2012;
255:
708-‐14
➘mortalité
ajustée
de
0,7%
pour
chaque
➚
de
10%
du
taux
de
transfusion
37. La notion de seuil
• Le
seuil
de
7-‐8
g
d’hémoglobine/dl
est
valide
pour
le
tout
venant
• Trois
situa.ons
à
risque
risque
jus.fiant
un
seuil
transfusionnel
“haut”
(10
g
hb/dl)
peuvent
être
iden.fiées:
– Le
syndrome
coronarien
aigu
– L’hémorragie
périopératoire
importante
(>500
ml)(10
g
hb/dl)
– Le
pa.ent
β-‐bloqué
• Certaines
chirurgies
réclament
une
an.cipa.on
des
pertes,
même
en
postopératoire
37
37
38. 38
Qu’est ce qu’une transfusion massive?
• Défini.ons
conven.onnelles
– Une
masse
sanguine
en
moins
de
24
heures
– 10
CGR
en
moins
de
24
heures
• Définie
à
présent
sur
des
délais
plus
courts,
plus
proches
des
probléma.ques
cliniques
de
l’hémorragie
massive
:
– 0,5
masse
sanguine
(5
CGR)
en
trois
heures
– ou
plus
de
huit
CGR
en
six
heures.
– Plus
de
150
ml/min
?
– Nécessité
d’au
moins
trois
CGR
à
l’admission
(trauma)
èElle
implique
implicitement
un
débit
de
saignement
élevé
39. 39
Enjeux – contexte
• Mortalité
de
l’ordre
de
25
–
40%
• Hémorragie
aigue:
30%
des
décès
en
traumatologie
Kauvar
DS,
J
Trauma
2006;60:S3–11.
43. 43
Stratégie transfusionnelle
Mortalité & coagulopathie
Hess
JR,
et
al.
Transfusion
2009;49:34–9.
Etude
monocentrique
–
6
ans
d’ac.vité
–
23
506
pa.ents
avec
ISS
>
5
44. 44
Stratégie transfusionnelle
• 26
études
de
cohortes
en
traumatologie
(6
655
pa.ents,
1
099
blesses
de
guerre,
5
556
polytrauma.smes
de
temps
de
paix)
– 22
civiles-‐
4
militaires
– 17
en
faveur
d’un
apport
massif
et
précoce
de
produits
de
coagula.on
–
5
non
concluantes
Holcomb
et
al.
Ann
Surg
2008;248:447-‐458
466
TM
de
traumatologie
civile
îPlt
îPlasma
ìPlt
ìPlasma
ìPlt
îPlasma
îPlt
ìPlasma
Ho
AM,
et
al.
Anesthesiology
2012
45. 45
Stratégie transfusionnelle
Un biais de survie?
de
Biasi
AR,
et
al.
Transfusion
2011;
51:
1925-‐32
835
pa.ents
transfusés
en
extrème
urgence
Transfusion
massive
an.cipée
et
protocolée
(pack
de
TM):
délai
médian
d’obten.on
du
plasma
=
40
mn
CGR
–
plasma
<
2
CGR
–
plasma
>
6
46. 46
Stratégie transfusionnelle
Plaquettes?
8
618
blessés
de
guerre-‐
2
024
(23%)
transfusés
–
694
(8,1%)
transfusion
massives
avec
u.lisa.on
de
plaqueSes
de
banque
(n=566
–
6,6%)
et/ou
de
sang
total
(n=128
–
1,5%)
Perkins
JG,
et
al.
The
Journal
of
trauma
2009;
66:
S77-‐84;
discussion
S-‐5
48. PLASMA
LYOPHILISÉ:
Plyo
• Issued
from
a
pool
of
≤
10
donors
• Fits
for
every
ABO
type
• Easy
to
prepare
• Volume:
250
mL
• Storage:
+2
à
+25
°C
• Shelf
life:
2
years
Mar.naud
C,
et
al.
Anesthesiology,
2012
Aug;117(2):339-‐46
Mar.naud
C,
et
al.
The
Journal
of
trauma
2011;
71:
1761-‐5
Sailliol
A,
et
al.
Transfusion,
2013;53:65S-‐71S
48
Les solutions transfusionnelles
Les solutions innovantes
51. 51
Le sang frais total:
Bénéfice global
1
unité
de
sang
frais
total:
500
ml
38-‐50
%
Ht
150-‐400
000
plt/ml
100%
ac.vité
des
facteurs
de
coagula.on
1
RBC+1plasma
+1plt:
660
ml
29
%
Ht
80-‐90
000
plt/ml
65
%
ac.vité
des
facteurs
de
coagula.on
Armand
R,
Hess
JR.
Transfus
Med
Rev
2003;
17:
223–3143
52. 52
Le sang frais total:
Bénéfice global
1
unité
de
sang
frais
total:
500
ml
38-‐50
%
Ht
150-‐400
000
plt/ml
100%
ac.vité
des
facteurs
de
coagula.on
1
RBC+1plasma
+1plt:
660
ml
29
%
Ht
80-‐90
000
plt/ml
65
%
ac.vité
des
facteurs
de
coagula.on
Kauvar
DS,
et
al.
The
Journal
of
trauma
2006;
61:
181-‐4
Une
seule
unité
de
sang
frais
total
aurait
l’ac.vité
hémosta.que
de
10
unités
plaqueSaires
Mohr
R,
et
al.
J
Thorac
Cardiovasc
Surg
1988;96:530–4
53. 53
Le sang frais total:
Bénéfice global
1
unité
de
sang
frais
total:
500
ml
38-‐50
%
Ht
150-‐400
000
plt/ml
100%
ac.vité
des
facteurs
de
coagula.on
1
RBC+1plasma
+1plt:
660
ml
29
%
Ht
80-‐90
000
plt/ml
65
%
ac.vité
des
facteurs
de
coagula.on
Kauvar
DS,
et
al.
The
Journal
of
trauma
2006;
61:
181-‐4
Une
seule
unité
de
sang
frais
total
aurait
l’ac.vité
hémosta.que
de
10
unités
plaqueSaires
Mohr
R,
et
al.
J
Thorac
Cardiovasc
Surg
1988;96:530–4
U.lisé
“frais”
n’accroit
pas
l’hypothermie
Con.ent
seulement
des
erythrocytes
“jeunes”
U.lisé
“frais”
fournit
des
plaqueSes
fonc.onnelles
54. 54
Le sang frais total
Perkins
JG,
et
col.
Transfusion
2011;
51:
242-‐52
55. 55
Le sang frais total
Perkins
JG,
et
col.
Transfusion
2011;
51:
242-‐52
56. 100
pa.entsè
254
pa.entsè
96%
88%
95%
82%
56
Le sang frais total:
Bénéfice global
968
pa.ents
blessés
en
Afghanistan
&/ou
Irak
ayant
reçu
≥
1
CGR
entre
janvier
2004
et
Octobre
2007
354
reçurent
seulement
du
sang
frais
total
(FWB)
ou
une
transfusion
par
composant
(CT=
CGR
+
plasma
+
plaqueSes)
Spinella
PC,
et
col.
The
Journal
of
trauma
2009;66:S69-‐76.
57. 100
pa.entsè
254
pa.entsè
96%
88%
95%
82%
57
Le sang frais total:
Bénéfice global
Spinella
PC,
et
col.
The
Journal
of
trauma
2009;66:S69-‐76.
58. Le fibrinogène
• ↓Fibrinogène:
marqueur
de
gravité
• La
supplémenta.on
améliore
l’hémostase???
• Quel
seuil/objec.f?
2
g/L??
• Risque
thrombo.que
• Cout+++
58
59. (n=148)
(n
=
168)
(n=258)
(n
=
758)
OR=0,6
OR=0,4
Le fibrinogène
59
1
flacon
(10
ml)
-‐>
0,25
mg
de
fibrinogène
(+von
Willebrand-‐factor/VIII
complex
&
facteur
XIII)
Morrison
JJ
et
al.
JAMA
Surg
2013;148:218–25.
1332
blessés
de
guerre
ayant
reçu
au
moins
un
CGR
60. Intérêt de l acide tranexamique
Kek, BMJ 2012
transfusion
mortalité
62. L’ Acide tranexamique
62
+
de
20
000
pa8ents
474
centres
40
pays
Shakur
H,
et
al.
Lancet
2010;376:23-‐32
63. Facteur VIIa
63
• Produit
des.né
aux
hémorragies
chez
l’hémophile
avec
inhibiteur
Logan
AC,
et
al.
Ann
Intern
Med
2011;154:516–22.
64. Facteur VIIa
64 Logan
AC,
et
al.
Ann
Intern
Med
2011;154:516–22.
• 16
essais
randomisés
contrôlés
• 26
études
compara.ves
observa.onnelles
• 22
études
observa.onnelles
non
compara.ves.
• Produit
des.né
aux
hémorragies
chez
l’hémophile
avec
inhibiteur
• Méta-‐analyse
des
essais
portant
sur
les
indica.ons
«
hors-‐
AMM
»
65. Yank
V,
et
al.
Ann
Intern
Med
2011;154:529–40.
66. Facteur VIIa
66
• 16
essais
randomisés
contrôlés
• 26
études
compara.ves
observa.onnelles
• 22
études
observa.onnelles
non
compara.ves.
• Produit
des.né
aux
hémorragies
chez
l’hémophile
avec
inhibiteur
• Méta-‐analyse
des
essais
portant
sur
les
indica.ons
«
hors-‐
AMM
»
Yank
V,
et
al.
Ann
Intern
Med
2011;154:529–40.
En
traumatologie,
le
rFVIIa
n’est
pas
non
plus
associé
à
une
réduc.on
de
la
mortalité.
Il
n’est
pas
associé
à
une
fréquence
accrue
d’évènements
thromboembolique
et
semble
être
associé
à
une
diminu.on
modeste
(5%)
du
risque
de
SDRA.
Pas
de
bénéfice
à
l’u.lisa.on
de
rFVIIa
en
chirurgie
cardiaque
ou
de
transplanta.on
hépa.que
en
terme
de
mortalité
ou
d’épargne
transfusionnelle
au
prix
d’un
accroissement
du
risque
thromboembolique
67. Facteur VIIa
67
• 18
638
blessés
de
guerre
enregistrés
de
2003
à
2009
• 2050
transfusés
(11%)
• 506
reçoivent
du
FVIIa
(1/4)
Wade,
C.E.
J
Trauma.
2010;69:
353–359
L’expérience
américaine
en
médecine
de
guerre
68. Facteur VIIa
68
• 18
638
blessés
de
guerre
enregistrés
de
2003
à
2009
• 2050
transfusés
(11%)
• 506
reçoivent
du
FVIIa
(1/4)
Wade,
C.E.
J
Trauma.
2010;69:
353–359
L’expérience
américaine
en
médecine
de
guerre
Les
données
de
la
traumatologie
de
temps
de
paix
Hauser
CJ,
et
al.
J
Trauma.
2010;69:
489-‐500
Etude
CONTROL
-‐
100
hôpitaux
-‐20
pays
-‐573
pa.ents
(481
trauma
fermés
et
92
trauma
pénétrants)
69. Les complexes prothrombiniques
69
• Apport
de
(trois)
quatre
facteurs
de
coagula.on
sous
un
faible
volume:
II,
VII,
IX,
X
• Ac.vitée
prothrombo.que
• Quatre
études
animales
• Trois
études
humaines
observa.onnelles
– Qualité
discutable
– Conflit
d’intérèt
des
auteurs
+++
Godier
a,
et
al.
Transfus
Clin
Biol
2013;20:55–8.