Borang ini digunakan untuk memohon keahlian di Parti Keadilan Rakyat. Pemohon perlu menyediakan butir-butir peribadi seperti nama, alamat, kad pengenalan, dan persetujuan untuk mematuhi dasar dan peraturan parti. Borang perlu disertakan dengan salinan kad pengenalan dan yuran, lalu dikemukakan kepada bahagian atau ibu pejabat parti. Permohonan akan diproses dalam tempoh tiga bulan

1. PARTI KEADILAN RAKYAT
No Pendaftaran 1067/90 (Wilayah Persekutuan)
BORANG PERMOHONAN KEAHLIAN (SILA ISI MENGGUNAKAN HURUF BESAR SAHAJA)
NEGERI BAHAGIAN
BUTIR PERIBADI
Nama Penuh
Alamat
No. Kad Pengenalan Lama - - Baru
No. Telefon Bimbit Rumah
Jantina Lelaki Perempuan Keturunan E-mel
AKUAN PERMOHONAN
Saya mengaku akan patuh dan taat kepada segala dasar dan peraturan Parti. Saya juga mengaku segala butir dan kenyataan yang
dinyatakan di atas adalah benar. Jika didapati mana-mana butiran dan kenyataan dalam borang ini yang tidak benar maka keahlian saya
dalam Parti dengan sendirinya akan batal.
Ahli Biasa (Yuran Tahunan RM2)
Ahli Seumur Hidup (Yuran Seumur Hidup RM200)
hari bulan tahun
Tandatangan Tarikh
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA
Pengesahan Bahagian Pengesahan Ibu Pejabat Untuk Kelulusan Majlis Pimpinan Tertinggi
Permohonan
hari bulan tahun hari bulan tahun
Tarikh Diterima Tarikh Diterima Diterima Ditolak
No. Ahli
Cop Rasmi Bahagian / Cop Rasmi Ibu Pejabat Cop Rasmi Setiausaha Agung /
Tandatangan Setiausaha Tandatangan Setiausaha Agung
www.keadilanrakyat.org

2. PARTI KEADILAN RAKYAT
No Pendaftaran 1067/90 (Wilayah Persekutuan)
PROSEDUR PERMOHONAN KEAHLIAN & PANDUAN PENGISIAN BORANG PERMOHONAN
1 Pemohon hendaklah warganegara Malaysia yang berusia 18 tahun ke atas
2 Pemohon dikehendaki mengisi dengan lengkap butir-butir yang diperlukan di dalam Borang Permohonan Keahlian
3 Setiap permohonan mesti disertakan dengan salinan Kad Pengenalan atau Dokumen Pengenalan Sementara yang sah yang
dikeluarkan oleh Jabatan Pendaftaran Negara
4 Setiap permohonan mesti disertakan dengan bayaran yuran sebanyak RM4.00 (RM2.00 untuk yuran pendaftaran & RM2.00
untuk yuran tahun pertama) untuk keahlian biasa ataupun RM200.00 untuk keahlian seumur hidup. Yuran ini boleh dibayar
melalui cek ataupun wang pos atas nama Parti KeADILan Rakyat
5 Borang permohonan yang dilengkapkan boleh dikemumakan kepada Bahagian, Badan Perhubungan Negeri ataupun secara
langsung melalui Biro Keahlian Pusat. Sila buat dan simpankan satu salinan borang permohonan untuk rujukan
6 Pemohon akan dimaklumkan secara bertulis oleh Biro Keahlian Pusat melalui Bahagian ataupun Badan Perhubungan Negeri yang
berkenaan dalam masa tiga bulan dari tarikh penyerahan permohonannya samada permohonan itu diterima ataupun ditolak
7 Jika pemohon masih belum didaftarkan sebagai ahli dalam masa tiga bulan, pertanyaan boleh dibuat terus kepada Biro Keahlian
Pusat dengan mengemukakan salinan borang permohonan ataupun menghubungi talian 03.7885.0530
8 Majlis Pimpinan Tertinggi (MPT) melalui Biro Keahlian Pusat berhak membuat apa-apa keputusan atas mana-mana permohonan
pendaftaran keahlian atau taraf sesuatu pendaftaran itu dan keputusan itu adalah muktamad
Untuk pertanyaan ataupun keterangan lanjut, sila hubungi :
Parti KeADILan Rakyat
Biro Keahlian Pusat
A-1-09, Merchant Square
Jalan Tropicana Selatan 1
47410 Petaling Jaya
Tel : 03.7885.0530
Faks : 03.7885.0531
keahlian@keadilanrakyat.org
www.keadilanrakyat.org