1. Câncer Gástrico
Prof. Iure Kalinine
Disciplina de Clínica Cirúrgica II – 9º Período
DECME - UFOP

2. Introdução
 870 mil casos / ano
 Homem / mulher: 2/1.
 Pico de incidência: homens 70 anos.
 Maiores taxas de incidência
 Japão 780 doentes por 100.000 habitantes
 América Central e do Sul
 Leste da Ásia
 Menores taxas de incidência
 Sul da Ásia
 Norte e leste da África
 América do Norte.
* Fonte: Instituto Nacional do Câncer (INCA) www.inca.gov.br
** Sem considerar os tumores de pele (não melanoma)

3. Dados epidemiológicos
Brasil (INCA)*
 O declínio temporal na incidência
 reduções nas taxas de prevalência de fatores de
risco
 Infecção pelo HP
 Métodos de conservação dos alimentos
 Casos novos previstos para 2010:21.500,
sendo
 13.820 homens
 7.680 mulheres
 Número de mortes: 12.706, sendo 8.223
homens e 4.483 mulheres (2008)
* Fonte: Instituto Nacional do Câncer (INCA) www.inca.gov.br
** Sem considerar os tumores de pele (não melanoma)

4. Sobrevida
 Países desenvolvidos e em
desenvolvimento:
 Sobrevida média cumulativa após cinco
anos varia entre 10 e 53% (Japão)
 Países em desenvolvimento
 Sobrevida em cinco anos varia entre 11% e
21%.
 A sobrevida média mundial: 21%.
* Fonte: Instituto Nacional do Câncer (INCA) www.inca.gov.br
** Sem considerar os tumores de pele (não melanoma)

5. Carcinogênese Gástrica
 Processo de múltiplos passos
 Condições seqüenciais
 Exposição a fatores endógenos e exógenos
 Alterações genéticas: mutações somáticas
 Ativação de oncogenes
 inativação de genes supressores

6. Etiopatogenia
 Fatores dietéticos: compostos N-nitrosos, sal, álcool,
benzopireno, asbestos, aflatoxina.
 Fatores não dietéticos:
 Helicobacter pylori;
 Prévio acometimento da mucosa: gastrite crônica atrófica &
metaplasia intestinal, tipo III ;
 Uso prolongado dos IBPs (Souza et al., 2001);
 Outros: cigarros, radiações ionizantes, vírus Epstein-Barr, ar
poluído, agrotóxicos (NEUGUT et al., 1996),
 Cirurgia gástrica anterior
 Fatores Genéticos

7. Agentes promotores exógenos
Compostos N-Nitrosos
 Mutação celular;
 Alquilação de proteínas e ácidos nucléicos  Ativação de
oncogenes e perda de genes supressores.
 Inibição de vitamina C e de outros antioxidantes que
protegem o DNA;
 Desaminação de purinas e pirimidinas do DNA (óxido
nitroso)  mutações de ponto no gene supressor do
tumor TP53 (52);
 Organotropismo e tipo do tumor (Souza, 2002).

8. Compostos N-Nitrosos
(fonte exógena)
 Meio ambiente:
 Poluição
 Fumo: DENA(28ng/cig) , DMNA(180ng/cig)
 Alimentos:
 Conservas, embutidos, defumados e
salgados (Ex.: Arenque
defumado:147mg/kg DENA)

9. Compostos N-Nitrosos
(formação in vivo)
 Formação in vivo das nitrosaminas
(Suzuki et al, 2002; Souza, 2003)
 Nitrosação de aminas secundárias pelo
ácido nitroso formado pela reação do
suco gástrico com:
 Nitritos (conservantes alimentares, saliva)
 Nitratos (alimentos)  nitritos em meio
ácido (nitroredutases bacterianas): Ácido
ascórbico

10. Agentes Promotores Endógenos
 Reação química direta entre aminas
secundárias e nitritos
 Atividade bacteriana:
 Formação intragástrica de precursores
nitrosantes
 Nitrosação de medicamentos
 Bactérias: Neisseria cinerea, Campylobacter
jejuni, Helicobacter pylori, Pseudomonas
aeroginosa
 Ácidos biliares: Taurocolato de sódio

11. Agentes Promotores Exógenos
 Compostos fenólicos:
 Catecol
 TBMP (2-t-butil-metil-fenol)
 Hidroxibenzeno
 Alimentos gordurosos
 Peroxidação lípides urinários
 NaCl saturado (>2,5%)
 Amônia (HP)
 IBP

12. Helicobacter pylori
 Carcinógeno tipo I em humanos (1994).
 Principal agente etiológico das gastrites
crônicas e responsável (95%) pelo aumento
do risco de câncer em até 9 vezes
 Virulência:
 CagA (cytotoxin-associated gene)
 VacA
 Instabilidade genômica observada em alguns
casos de gastrite crônica atrófica
 Aumento da proliferação celular e da
apoptose na mucosa gástrica.

13. Uso prolongado dos IBP &
Gastrite crônica atrófica e Ca gástrico
 KARAM (1998): Sinais regulares da célula parietal &
diferenciação das células principais;
 KATAOKA (1990): Supressão de genes codificadores
(H+K+/ATPase & pepsinogênio);
 MÓDENA (2000): Incidência de GCA em pacientes
aclorídricos (6x/pop. geral);
 SOUZA (2002): Atrofia da mucosa com redução área
gástrica com células parietais e aumento área de
mucosa não oxíntica.
 Mecanismo carcinogênico (AOKI et al., 1992; MCCLOY et
al., 1995)
 Peptídeos tróficos - metaplasia intestinal e hiperplasia de células
endócrinas
 Proliferação bacteriana (CALMELS et al., 1991)
 Redução do índice ácido ascórbico / nitritos (MOWAT, 1999)

14. Alterações cromossômicas e gênicas
 Perdas da região do braço curto do cromossomo 17p
(Kobayashi et al, 2000)
 43% dos adenomas;
 67% dos carcinomas.
 Perda de heterozigosidade em relação ao gene de
reparo do DNA hMSH2 e aos supressores de tumor
APC e TP53; (Kim et al, 2001)
 45% das metaplasias;
 73% dos adenocarcinomas.

15. Progressão maligna do adenocarcinoma tipo intestinal e difuso com as
alterações genéticas e epigenéticas associadas
CESAR
AC et al. Genetics and environmental factors in
gastric carcinogenesis. Arq. Gastroenterol.,
Gastroenterol.,
Oct./Dec. 2002, 39(4)

16. Carcinoma
Gástrico
Infecção por H.
pylori
Inflamação aguda
Proliferação epitelial
e crónica
Mutagénios na dieta
Erros na mitose
Mutagéneos
relacionados
com a inflamação
Mutações
Reparação do DNA Antioxidantes na
dieta
CÂNCER

17. Fatores Genéticos – Detecção Precoce
(DNA Microarrays / Biochip)
 Microarrays: Micrordenamento de diferentes
seqüências em milhares de pontos*;
 Analisa fragmentos de DNA e identifica a
intensidade da ação dos genes e suas atividades
metabólicas;
 Compara o perfil de expressão gênica de tecidos
com tumores e sadios;
 Expressão gênica (ex: Helicobacter pylori & Ca
gástrico);
 Pesquisar a resistência à quimioterapia;
 Definição de modelos de carcinogênese;
 Identificação de genes associados ao Ca gástrico e
metástases associadas; Ludwiq. Hospital do Câncer. Biotenologia http://www.cib.org.br/cibque.php
* Lima Reis. Instituto
**Chuan-Ding et al. Gene expression profile differences in gastric cancer, pericancerous epithelium and normal gastric mucosa by gene chip.
**Chuan-Ding
World J Gastroenterol, 28;11(16): 2005

18. DNA Microarrays / Biochip)

19. Agentes Protetores
(anti-tumorais)
 Ácido ascórbico: ↓ catalase ácida, conjugação com nitritos
 CaCl2: ↓ síntese DNA replicante
 GST- estimuladores: NSAID, alfa-angelicalactone, ácido elágico
(Biotransformação)
 Proteases da soja
 Agaricus blazei e bisporus (Misumi, 1999; Rohdes, 2002):
 Lecitina ABL: OXYGEN-REGULATED PROTEIN 150 (ORP150),
 Própolis: flavonóides: Feniletil-3-metilcafeato (PM3), quercetina, CAPE
(Souza, 2002).
 Apoptose células tumorais
 Inibidor específico do fator NF-KappaB da transcrição nuclear
 Inibidor da lipoxigenase
 Afeta o fator de adesão da Kinase (FAK): migração, proliferação e apoptose.
 Efeito modulatório da atividade da phospholipase C, phospholipase A2,
lipoxigenase e cicloxigenase
NOMURA et al., 2001; NA et al., 2000; HUANG et al., 1996. RAO et al., 1995

20. Tumores malignos do estômago
Carcinoma 95%
Linfoma não Hodgkin 4%
Sarcoma 1%

21. Patologia
 Tipos histológicos (Classificação de Láuren):
 Tipo intestinal: com glândulas intestinais e
vacúolos de mucina. São tumores expansivos,
bem delimitados com fácil excisão cirúrgica.
Originam-se das células da metaplasia intestinal.
 Tipo difuso: infiltrativo, com células na mucosa
gástrica sem formar glândulas em agrupamentos.
Ocorre formação de cordões. É pouco
diferenciado, com limites poucos precisos e reação
fibrosa extensa. Presença de células em anel de
sinete.

22. CARCINOMA GÁSTRICO
Tipo intestinal Tipo difuso

23. Linfoma gástrico

25. Localização do
carcinoma
Padrão de
expressão das
mucinas

26. MUC5AC
Antro

27. Cárdia
MUC2

28. MUC2
Carcinomas
Carcinomas difusos
mucinosos
MUC5AC

30. Carcinoma gástrico
Sintomatologia
Emagrecimento
Anorexia
Anemia
Hematemeses
Náuseas e vómitos
Dor

31. Carcinoma gástrico
Queixas
Emagrecimento
Dor abdominal
Náuseas
Anorexia
Disfagia
Melenas
Saciedade precoce
Dor tipo ulceroso
Edema dos membros inferiores

32. Diagnóstico
 Sangue oculto nas fezes
 REED
 EDA
 Endo-Ultrassonografia
 Ultrassonografia
 TC
 RNM

33. CÂNCER GÁSTRICO AVANÇADO
Classificação de Borrmann
BORRMANN I
Lesão polipóide ou vegetante,
bem delimitada.
BORRMANN II
Lesão ulcerada, bem
delimitada, de bordas
elevadas.
BORRMANN III
Lesão ulcerada, infiltrativa em
parte ou em todas as suas
bordas.
BORRMANN IV
Lesão difusamente infiltrativa,
não se notando limite entre o
tumor e a mucosa normal.

35. CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE
Classificação da Sociedade Japonesa de
Endoscopia Digestiva
I - Polipóide
IIa - Superficial elevado
IIb - Superficial plano
IIc - Superficial deprimido
III - Ulcerado
Tipos mistos

40. Estadiamento (TNM)
 Estágio 0 ( Tis, N0, M0): cancer in situ. estágio IA (T1, N0, M0): O tumor invade camadas
mais profundas mas não atinge linfonodos.
 Estágio IB:
 cresceu para camadas mais profundas do estômago e atinge 1 a 6 linfonodos regionais. (T1, N1, M0).
 cresceu até a camada muscular mas não atinge os linfonodos. (T2a, T2b, N0, M0).
 Estágio II:
 invade camadas mais profundas do estômado e atinge de 7 a 15 linfonodos regionais (T1, N2, M0).
 invadiu a camada muscular do estômago e de 1 a 6 linfonodos regionais (T2a, T2b, N1, M0).
 cresceu atingindo toda a espessura da parede do estômago, mas não atinge linfonodos regionais (T3,
N0, M0).
 Estágio IIIA:
 invadiu a camada muscular do estômago e de 7 a 15 linfonodos (T2a, T2b, N2, M0).
 cresceu atingindo toda a espessura da parede do estômago e atinge de 1 a 6 linfonodos (T3, N1,
M0).
 O tumor invade órgãos ou estruturas vizinhas ao estômago, mas nenhum linfonodos é atingido (T4,
N0, M0).
 Estágio IIIB (T3, N2, M0): atinginde toda a espessura da parede do estômago e 7 a 15
linfonodos.
 Estágio IV:
 Presença de qualquer metástase à distância, independente do tumor ou linfonodo (qualquer T,
qualquer N, M1).
 O tumor invadiu mais de 15 linfonodos, independente do comprometimento da parede do estômago
(qualquer T, N3, M0).
 O tumor invade estruturas vizinhas ao estômago e atinge linfonodos (T4, N1-3, M0).
 Cancer recorrente

41. Carcinoma gástrico
Disseminação neoplásica
Sistema TNM
Progressão na parede gástrica
Progressão linfática
Progressão hematogénea
Sementeira peritoneal

42. Carcinoma
avançado
“ Early cancer”
Progressão na parede gástrica

43. Progressão
na
parede
gástrica
ECOENDOSCOPI
A

44. M et as ta tiz aç ão
ga ng lio na r
EN DO
ECO
TC

45. Metastatização
hepática

47. Carcinomatose
peritoneal
Células de
carcinoma gástrico
livres no peritoneu

48. Tratamento
 Tumor limitado ao estômago
 Tumor já sai do estômago ou mais de 3
linfonodos estão comprometidos
(estágio II ou III)
 Critérios de inoperabilidade
 Extensão da ressecção cirúrgica

49. Carcinoma gástrico
Objetivos do tratamento cirúrgico
• Remover o tumor com margens
de segurança
• Remover as cadeias de drenagem
linfática

52. Drenagem linfática

53. Drenagem linfática

54. Grupos ganglionares no carcinoma do
estômago
N1 – gânglios perigástricos ao longo da grande e pequena
curvatura
N2 – gânglios adjacentes ao tronco celíaco e aos seus
ramos: (gástrica
esquerda, hepática comum e esplénica)
N3 – gânglios no ligamento hepatoduodenal, na região
retropancreática,
no plexo celíaco e na artéria mesentérica superior
N4 – gânglios na região para-aórtica

55. Tratamento Endoscópico
Ressecção mucosa endoscópica
Indicações:
Hamada, 1996
tipo IIa<2cm sem ulceração;
tipo IIc<1cm sem convergência de pregas; diferenciado
Fukuokae Sugimachi, 2001
mucoso<3cm
elevado ou deprimido sem ulceração
bem ou moderadamente diferenciado

56. Cirurgião Patologista
Estadiamento

59. Carcinoma gástrico
Indicações para ressecção paliativa
Obstrução
Hemorragia
Dor intratável

60. Carcinoma gástrico
Contra-indicações para ressecção paliativa
Ascite neoplásica
“Bloomer’s shelf”
Metástases supraclaviculares
esquerdas
Metástases ósseas
Metástases hepáticas

61. Factores de prognóstico
Tipo de ressecção (R0)
Estadio (TNM)
Nº de gânglios invadidos
Relação: gânglios invadidos / ressecados

62. “Follow-up” no carcinoma
gástrico
Avaliação clínica
Marcadores tumorais
Endoscopia
T.A.C.

63. Situações pré-neoplásicas
Gastrite atrófica
Metaplasia intestinal
Pólipos gástricos
Estômago operado
Anemia perniciosa
Úlcera gástrica

64. Como melhorar o estado actual ?
Investir na prevenção primária
Diagnosticar cada vez mais precocemente
Melhorar o tratamento cirúrgico
Melhorar tratamentos adjuvantes
Investigar tratamentos neo-adjuvantes

65. Presente & Futuro
 “Screening programs” & Engenharia genética
 DNA Microarrays;
 Comparative Genomic Hybridization (CGH).
 Diagnóstico precoce ² Terapêutica eficaz e segura;
 Mudança de “hábitos”:
 Restringir o fumo;
 Estimular o consumo de alimentos frescos e ricos em
micronutrientes (Vit. C);
 Evitar alimentos enlatados, em conservas, embutidos e
salgados;
 Propedêutica preventiva:
 >60 anos
 Fatores de risco