Oclusion Total Crónica Coronaria: Abordaje Actual

Dr. Juan Carlos Becerra Martínez
Centro de Investigación Cardiológica
Guadalajara, México
OCLUSIÓN TOTAL CRÓNICA CORONARIA:
ABORDAJE ACTUAL

Circulation. 2011;123:1780-1784

J Am Coll Cardiol Intv 2012;5:1–11

Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):265–277

Ge / J Zhejiang Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol) 2012 13(8):589-602

CASO CLÍNICO
• Masculino de 67 años
• Angina estable CF-III a pesar de OMT
• SPECT: isquemia inferior
• CTT:
• OTC de arteria CD con circulación colateral de DA Rentrop III
• PCI fallida a CD
• Persiste con angina CF-III a pesar de OMT
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CASO CLÍNICO
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DEFINICIÓN
• Placa ateroesclerosa que provoca oclusión completa del
vaso (TIMI 0) por >3 meses
• Suele haber colaterales que nutren el vaso ineficientemente
(equivalente a 90% de estenosis)  isquemia y angina
• “Colaterales mantienen miocardio hibernante PERO no
evitan la angina”
• No confundir con oclusiones agudas y subagudas
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PATOLOGÍA
• Placa fibrocalcificada*:
• Colágeno y calcio alrededor con trombo y lípidos en el
centro  deflexión de guías  disección
• Placas >1 año = Placas mas calcificadas
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PATOLOGÍA
PROGRESIÓN DEL TROMBO:
A) Trombo fresco
B) Trombo organizado
C) Placa fibrosa
D) Placa fibro-calcificada

PATOLOGÍA
a) Trombo organizado de 1.5 años b) OTC de 5 años de evolución
Nótese escaso calcio (flechas) y la con mucho calcio (*) y ausencia de
presencia de microcanales (*) microcanales

INCIDENCIA
• En coronariografías: 15-30 %
• Cuadro clínico:
• Angina de esfuerzo* (colaterales insuficientes)
• Solo 10% de los pacientes con OTC están asintomáticos
• Raro que una OTC debute como un SICA
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OPCIONES DE TRATAMIENTO
• Individualizar en base a:
• Severidad de síntomas
• Territorio isquémico
• Lesiones del árbol coronario
• ¿PCI o CABG para CTO?
• Syntax demostró misma mortalidad pero mayor necesidad de
revascularización repetida en grupo PCI
• CTO NO ES IGUAL A CABG
• CTO + tronco o trivascular = CABG (mayor probabilidad de
revascularización completa)
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OPCIONES DE TRATAMIENTO
• CTO sin enfermedad de otros vasos:
• Tx Médico: no suele ser suficiente para aliviar angina
• CABG: demasiado invasivo para un vaso
• PCI una excelente opción
• Razones para considerar PCI en una CTO:
1. Mejoran síntomas
2. Mejora FEVI
3. Mejora sobrevida
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PCI A CTO
1. Realmente mejoran los síntomas?
• PCI a CTO reduce 55% la angina a 6 años
2. Realmente mejora la FEVI en miocardio viable?
• PCI a CTO disminuye volúmenes del VI e incrementa FEVI a los
5 meses post-procedimiento
3. Realmente mejora la sobrevida?
• PCI a CTO disminuye mortalidad de 17.5% a 14.3% (OR=0.56)
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LIMITANTES DE LA PCI
1. Intentos de PCI a CTO disminuyeron de 1998 a 2004 de 9.6%
a 5.7% (p<0.0001)
2. Antes del SYNTAX, un paciente trivascular + CTO = CABG
3. Limitantes:
1. Menor éxito de PCI en CTO
2. Procedimientos mas complejos
3. Complicaciones importantes
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• PCI exitosa en CTO en la Mayo Clinic:
• Antes de la era de los stents: 51%
• Era de stents: 70% (comparado con 97% en no CTO)
“Las CTO son las lesiones mas retadoras
en el intervencionismo coronario”
• Por que son tan complejas?
• Gran carga de placa
• No se ve el curso del vaso
• Incapacidad para pasar la guía
• Suelen estar calcificadas  difícil cruzar balones o stents
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• Mucho material (catéteres, guías, dispositivos de cruce)
• Mucho tiempo
• Mucha fluoroscopía (el doble que no CTO)
• Se pierden otros turnos  menor eficiencia de la sala
• Gran costo y poco éxito  Difícil de justificar
• Mayores complicaciones
• Mas lesión dérmica y nefropatía por contraste
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• Más disecciones, perforaciones y tamponade
• Riesgo de SICA periprocedimiento en caso de circulación
colateral homocoronariana
• Tasa de complicaciones (centros CON EXPERIENCIA):
• 0.5% muerte
• 3% IAM
• 0.2% CABG emergente
• 0.6% taponamiento
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MEJORANDO LOS RESULTADOS
• Las PCI’s para TCO han mejorado debido a:
• Mejores técnicas de imagen (IVUS, OCT)
• Permiten entrar y salir de la luz verdadera
• Dispositivos de intervención
• Guías hidrofílicas, puntas de bajo perfil (microcanales), guías con mayor empuje y menor deflexión
• Técnicas nuevas
• Inyecciones simultáneas de tronco izquierdo y CD
• Abordaje retrógrado
• Placa distal de la CTO mas fácil de cruzar que placa proximal
• AngioTC pre-PCI
• Define curso del vaso y longitud de la oclusión
• Salas híbridas: TC y angiografía
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IMPORTANCIA DE LA CURVA DE APRENDIZAJE
• Tasa de éxito:
• Hemodinamistas de bajo volumen: 58.9%
• Hemodinamistas de alto volumen: 75.2% (p<0.001)
• Sala:
• Equipo disponible
• Familiarizarse con dispositivos
• Staff preparado para casos prolongados
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ABORDAJE SUGERIDO PARA CTO
• Isquemia mínima y síntomas mínimos:
• OMT
• Isquemia significativa o síntomas a pesar de OMT:
• Revascularización:
• ¿PCI o CABG?  Depende de las otras coronarias y del riesgo
quirúrgico
• PCI fallida previa?  No necesariamente es igual a CABG
• Usar otra técnica
• Varios intentos son mejores que uno ¿?
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ABORDAJE SUGERIDO PARA CTO
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CASO
• Persistió con angina
• Se intenta nueva PCI
• Acceso bifemoral
• Se logra cruzar lesión con guías para CTO
• Se predilata lesión con balón de bajo perfil
• Se entregan 3 stents 3.5mm sobrepuestos
• Resultado final angiográfico EXCELENTE
• Paciente libre de angina 10 meses posteriores
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CASO
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CUANDO OFRECER PCI?
• Cuando solo hay una CTO sin otras lesiones y las siguientes 3
indicaciones:
• La CTO es la responsable de los síntomas
• El miocardio de la CTO es viable
• La probabilidad de éxito es >60% con muerte <1% y SICA <5%

CUANDO OFRECER CABG?
• Cuando se presentan CUALQUIERA de los siguientes:
• Enfermedad de tronco
• Trivascular compleja (en especial DM, IRC o FEVI baja)
• OCT de DA proximal no favorable para PCI
• Múltiples CTO’s con poca posibilidad de éxito

CAUSAS MAS COMUNES DE PCI FALLIDA
• 80% Incapacidad para pasar la guía
• 15% Incapacidad para pasar el balón
• 5% Incapacidad para dilatar la estenosis

DETERMINANTES DEL ÉXITO DE PCI
• Oclusión funcional: 99% + opacificación incompleta
• Éxito: 76% (vs 67% en OCT)
• Duración de la oclusión:
• Tiempo desde angina/SICA hasta PCI
• Éxito:
• Mayor: < 1 semana
• Intermedio: < 3 meses
• Menor: > 3 meses

• Longitud de la oclusión:
• Angiografía contralateral o AngioTC
• Menor éxito en >15 mm
• Ramas laterales en el sitio de la oclusión:
• Menor tasa de éxito
• Muñón cónico (punta de lápiz):
• Muñón cónico/embudo = mayor éxito (88% vs 60%)
• Colaterales intracoronarias:
• A mas colaterales = Menor éxito
• Caput Medusa  <20% éxito

• Otros factores de pobre pronóstico:
• Calcificación, tortuosidad, distalidad, CD o CX, enfermedad difusa
proximal, enfermedad multivaso, angina inestable
• PREDOMINANCIA DE CARACTERÍSTICAS FAVORABLES:
• Éxito >90%
• UNA CARÁCTERÍSTICA DESFAVORABLE:
• Éxito <60%

SELECCIÓN DEL EQUIPO
• Catéteres guía:
• Esencial buen soporte y coaxialidad
• Tronco izquierdo:
• AL, XB, EBU
• CD con salida superior:
• AL, E1 gamal, Hockey Stick
• CD con salida inferior:
• MP, Amplatz
• CD con salida horizontal:
• JR-4, AR, Hockey Stick

• En caso de catéter Judkin o MP:
• Realizar maniobra “deep-seating” (con orificios laterales en caso
de JR)
• CTO en segmento distal sin lesiones proximales:
• Terumo “five in six” ó “five in seven”
• Catéter guía 5 Fr dentro de catéter guía 6 Fr
• Catéter guía 5 Fr mide 120 cm con punta flexible
• Cateter guía 6 Fr mide 100 cm

• Clasificación de guías para CTO:
• 1) Por su recubrimiento
• 2) Por la forma de la punta
• 3) Por la rigidez de la punta

• Clasificación de guías por su recubrimiento:
• Recubierta hidrofílica:
• Cruza con facilidad los microcanales
• Defecto: poca sensibilidad, tendencia a falsos lúmenes
• Recubierta de polímero
• No recubierta

• Clasificación de guías por la forma de la punta
• Punta convencional
• Punta cónica: mayor éxito

• Clasificación de guías por la rigidez de la punta
• Baja, intermedia y súper

www.e-cto.org

• Que guía elegir?
• CTO <6 meses: Intermedias
• ACS Intermediate, Miracle 3, Crosswire NT, or CrossIT XT 100
• CTO >6 meses
• Lesión cónica: intermedias
• Lesión sin cono:
• Super stiff (Miracle 6 o 12) ó
• Guías con punta cónica (Cross-IT XT 200-400, o
Conquest)

• Que guía elegir?
• Segmento ocluido largo:
• Miracle
• Segmento ocluido corto:
• Conquest

• Curvas de la guía:
• Factor muy importante
• Las CTO presentan micro-canales de 200-300 mm  curvas no
deben de ser largas
• 4 tipos de curvas para CTO:
• Curva primaria: 45° y 2mm (la mas usada)
• Curva primaria: 30° y 4mm (cuando navega demasiado por luz
falsa)
• Curva primaria a 75°: en caso de bifurcaciones
• Curva secundaria: dependiendo de anatomía

• Microcatéteres:
• Progreat microcatheter:
• 2.0 Fr y 2.2 Fr
• Diámetro disminuye gradualmente
• Cubierta hidrofílica, punta blanda
• Finecross microcatheter:
• Diámetro disminuye gradualmente (2.6 Fr  1.8 Fr)
• Punta cónica
• Cubierta hidrofílica externa
• Cubierta PTFE interna (menor resistencia a la guía)

• Microcatéteres:

• Balón Monorail vs OTW:
• Preferible OTW:
• Mas soporte
• Intercambio de guías
• Mayor rigidez en la punta
• Mejor maniobrabilidad
• Permite inyección de contraste

• Incapacidad de pasar el balón?
1) Cambiar catéter guía (mas soporte)
2) Sobre-canular
3) Catéter five-in-six
4) Técnica de guía amiga
5) Técnica de anclaje
6) Cruce de placa “multi-guía”
7) Aterectomía rotacional
8) Catéter Tornus o Corsair

http://www.invasivecardiology.com
TÉCNICA DE ANCLAJE

• Catéter Tornus:
• 2.1 Fr y 2.6 Fr
• Rotar en sentido antihorario para cruzar
• Rotar en sentido horario para regresar
• No mas de 20 rotaciones para evitar fracturar la guía

• Catéter Corsair:
• 135 cm (anterogrado, 150 cm (retrógrado)
• Dilatador híbrido de canales (combina Tornus + microcatéter)

COLATERALES
• Septales y epicárdicas
• Septales:
• Las ideales
• La tortuosidad es una limitante, su diámetro no
• RAO craneo: colaterales forman una “b” con la DP
• RAO cauda: mide longitud de las colaterales
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COLATERALES SEPTALES
COLATERALES ADECUADAS DA-DP COLATERAL TOMA FORMA DE “B”
OAD CRANEO

COLATERALES EPICÁRDICAS
• Lo mas importante es el tamaño y NO la tortuosidad (al contrario de
las septales)
• Suelen ser muy tortuosas (irrelevante en la era de Corsair)
• Ruptura epicárdica mas seria que ruptura septal
• El usar colaterales epicárdicas suele provocar isquemia
• Solo usarlas en caso de no disponer de septales
• CABG previa: ideal usar epicárdicas (fibrosis pericárdica evita
perforaciones)
• Epicárdicas comunes: DA-PLD, DA-DP, DA-Diag, PLD-CX

COLATERALES EPICÁRDICAS
COLATERALES ADECUADA CX-PLD COLATERAL INADECUADA DA-DP

ABORDAJE ANTERÓGRADO
• Moldeo de la punta de la guía
• Curva primaria < 45°
• Curva secundaria menos pronuncia para mejorar la
maniobrabilidad de la
• En caso de abordaje subintimal: curva de 60°
Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):265–277

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• Manipulación del microcatéter
• Crucial avanzarlo hasta cerca de la punta para mejorar el control
de la guía
• Purgar en cada cambio de guía para evitar aire
• Para cambiar de catéter guía:
• Atrapar la guía con balón mas allá del microcatéter
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• Técnica de guía paralela:
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Guía pasa OCT y no se
visualiza luz distal =
trayecto subintimal
Dejar guía subintimal
para no perder
referencia
Introducir segunda guía
MAS RÍGIDA con
microcatéter en punto de
ENTRADA DISTINTO (2
proyecciones ortog)

• Técnica de guía paralela:
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• Introducción de guía por IVUS
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En caso de guía
presunta en espacio
subintimal
Dilatación con balón
1,5-2 mm en el
presunto espacio
subintimal,
IVUS se introduce en el
espacio subintimal y se
visualiza para orientar la
segunda guía hacia la
luz verdadera.

• Introducción de guía por IVUS:
• PUNTOS CLAVE:
• Traducir imágenes a 3D
• Hacia abajo desde el ostium y desde la cabeza del paciente.
• Si se toman las 12 del reloj como posición craneal AP, la DA tendrá diagonal
a las 9, la septal a las 4 y la CX a las 8.
• La segunda guía debe de ser RIGIDA y de extremo fino sobre
MICROCATETER
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• Introducción de guía por IVUS:
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• Importancia del paso de guía de luz verdadera a luz verdadera
• Una vez que la guía ha llegado a la luz verdadera distal con un
pequeño tramo subintimal previo, puede colocarse stent PERO la
tasa de éxito es menor
• Lo ideal es reducir al mínimo la entrada subintimal de la guía
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ABORDAJE RETRÓGADO
• Técnicas en desuso
• Guía kissing (poco éxito)
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ABORDAJE RETRÓGADO
• Guía knuckle:
• Disecciones no
controladas
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ABORDAJE RETRÓGADO
• Paso retrógrado directo
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CART
• Trayecto subintimal anterógrado y retrógrado controlado
• Publicado en 2005 por Dr. Kato
• Consiste en la introducción anterógrada de una guía a través de
la OTC, utilizando una dilatación retrógrada con balón para crear
una disección subintimal local para facilitar el paso de la guía a la
luz verdadera distal.
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CART
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CART
• Es crucial utilizar un balón de tamaño adecuado para crear una zona
de reentrada suficiente
• A veces es necesario dilatar las colaterales para permitir el paso de
balones grandes
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CART INVERSO
• Corsair: permite a las guías acceder retrógradamente a través de
septales, epicárdicas y auriculares
• Cuando la guía retrógrada llega a la OTC subintimal, el IVUS
anterógrado mide el tamaño del vaso y se dilata con balón
anterógrado  se crea espacio de reentrada para la guía retrógrada
 se pasa microcateter  se intercambia guía  ICP  se revisan
lesiones en colaterales
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CART INVERSO
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CART INVERSO
• Advertencia:
• Una vez dilatado el balón anterógrado para la reentrada de la
guía retrógrada, no debe usarse inyección de contraste hasta el
despliegue del último stent  disección en espiral o hematoma.
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CART
• Posibles candidatos para el abordaje retrógrado:
• A) Pacientes con fracaso previo e indicación clara de ICP
• B) OTC de vaso nativo con angina refractaria ya sometidos a
bypass
• C) OTC de CD o DA (sin afectar ostium) sin otras lesiones con
FEVI y función renal preservada
• D) Pacientes con enfermedad multivaso que rechaza cirugía
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ABORDAJE DE LAS CTO
• Paso con una guía por una colateral
1. Eleccion del canal:
• Usar colaterales menos tortuosas y claramente visualizadas
en la inyección supraselectiva
• Conexión Colateral (CC) (Werner)
• CC0 = ausencia de conexión contínua
• CC1 = conexión contínua filiforme
• CC2 = conexión contínua tipo rama lateral pequeña
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ABORDAJE DE LAS CTO
1. Eleccion del canal:
• Principales obstáculos para pasar la guía:
• Angulaciones agudas
• Curvatura brusca
• Ramificación
• Morfología en sarcacorchos
• Calcificación
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ABORDAJE DE LAS CTO
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ABORDAJE DE LAS CTO
• OCT de Coronaria Derecha:
• OAD cráneo visualiza septales de la DA
• OAD cauda visualiza septales inferiores (de la DP)
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OAD CAUDA
OAD CRANEO

ABORDAJE DE LAS CTO
• Qué guía para pasar las colaterales?
• Canal CC1 o CC2 (>4mm): Fielder FC (sin extremo fino)
• Canal CC0 o CC1 (<4mm): Fielder XT (con extremo fino)
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ABORDAJE DE LAS CTO
2. Curvatura de la punta:
• Curvatura extremadamente pequeña (<1mm)
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ABORDAJE DE LAS CTO
3. Manipulación de la guía
• Suave, rotación lenta, detenerla en extrasistoles
• Siempre que haya dudas de la posición de la guía 
introducir microcatéter e inyectar 2 ml de contraste
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EJEMPLO DE USO DEL CORSAIR
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ABORDAJE DE LAS CTO
• Atrape de la guía retrógrada:
• Llevar la guía retrógrada hacia el cateter guía anterógrado
• La guía de atrapa con un balón 2.5 mm
• Lo anterior permite avanzar el Corsair retrógrado o un balón de
bajo perfil
• Posterior al ACTP el procedimiento se vuelve anterógrado
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ABORDAJE DE LAS CTO
• Externalización de la guía retrógrada:
• Se cambia por una de 300 cm para que salga por la válvula
hemostática anterógrada (previo atrapamiento del Corsair o del
balón OTW)
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ANTICOAGULACION
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