Neumonía intrahospitalaria en el adulto mayor

1. Neumonía Intrahospitalaria
en el Adulto Mayor
Dr. Tuesta Nole, Juan Rodrigo
MR2 Geriatría
HNGAI
Rotación: Medicina Física y Rehabilitación

2. Definiciones:
• Neumonía adquirida en el hospital/Neumonía Nosocomial/Neumonía Intrahospitalaria
(NIH):
• Infección alveolar que se produce > 48 horas después de la admisión (internacion) al
Hospital.
• Neumonía Asociada a Ventilador (NAV):
• NIH en pacientes con Ventilación Mecánica (VM).
• Neumonía Asociada a Cuidados SocioSanitarios (NACSS):
• Infección alveolar en los pacientes que fueron hospitalizados en un hospital de
agudos dentro de 2 d. de los 90 días de la neumonía; los que residían en un centro
de atención a largo plazo; los que tenían la terapia de infusión en casa, quimioterapia
o tratamiento de las heridas en el pasado 30 d.; los que asistieron a un hospital o
clínica de hemodiálisis; los que tienen un familiar que alberga organismo
multirresistente.

3. Subgrupos de NIH:
a) Temprana:
Primeros 4 días de hospitalización.
Causa: Patógenos (sensibles) que colonizan habitualmente la
Orofaringe.
Mejor pronostico.
b) Tardía:
5 días o mas de hospitalización.
Causa: Patógenos (resistentes) hospitalarios que colonizan durante la
internación.
Peor pronostico.

4. Epidemiologia:
• Causa importante de morbimortalidad hospitalaria.
• 2da causa mas frecuente de infección nosocomial: 15-20%.
• Ocurre en pacientes hospitalizados: 0.5-1.5%
• Tasa Bruta de Mortalidad por NIH: 20-71%
• Por lo general Causada por Bacterias.
• Motivo de mayor duración de la estancia hospitalaria:
• NIH: 7 días.
• NAV: 10-13 días.

5. Patogenia:
(NAV)

6. Factor de Riesgo:
NIH Temprano:
• Alcoholismo/Tabaquismo/Enf. Pulmonar estructural.
• Sexo: masculino/Edad: >60 años.
• Estado funcional: Dependiente Total/Posición Supina.
• Desnutrición/Perdida de Peso >10%/DM/ICC
• Anestesia general/Cirugía torácica o abdominal de
EMG/Reparación de Aorta Abdominal.
• Intubación endotraqueal/Ventilación
Prolongada/Colocación de Sonda
Nasogástrica/Reintubación repetida.
• ATB previo.
• Albumina sérica baja/Recibir 4 Unidades de Sangre.
• Deterioro del sensorio/DCV con Déficit neurológico
residual/Trastornos de deglución.
NIH Tardío:
• Hospitalización actual >5 días.
• Hospitalización durante 2 días o más en los 90 días
anteriores.
• Residencia en un hogar de ancianos o centro de atención
prolongada.
• ATB previo en los 90 días.
• Alta frecuencia de resistencia a los antibióticos en el hospital.
• Inmunosupresión/Uso de esteroides.
• Presencia de múltiples factores de riesgo.
• Terapia endovenoso en el hogar (incluidos los antibióticos).
• ERCT en diálisis en los últimos 30 días.
• Inicio del cuidado de heridas
• Miembro de la familia con patógeno MDR.

7. Factores de Riesgo y Patogenos:
• Infección por Streptococcus
pneumoniae:
• >65 años.
• Terapia previa con b-lactamicos.
• Alcoholismo/Cirrosis/Enf. CV/EPOC/DM
• Uso de corticoides.
• Múltiples comorbilidades.
• Asplenia funcional o anatómica.
• Perdida de Liquido Cefalorraquideo.
• Trastorno Inmunosupresor o tratamiento.
• Infección por Bacilos Gram (-) entéricos:
• Residencia hogar de ancianos.
• Enf. CV.
• Múltiples comorbilidades.
• ATB previa.
• Infección por Pseudomona aeruginosa:
• Enf. Pulmonares estructurales.
• ATB por mas de 7 días en el ultimo mes.
• Desnutrición.
• Prednisona >10mg/dia.
• Infección por Staphylococcus aureus:
• ERCT
• Abuso de drogas inyectables.
• Gripe previa.
• ATB previa (Fluoroquinolonas).
• DM
• Traumas de cabeza.
• Intubación.

8. Etiología:
• Amplio espectro de bacterias patógenas.
• NAV → Polimicrobiana.
• Rara vez ↔ Patógenos Virales o Micóticos (pacientes
inmunocompetentes).

9. Etiología:
• Condición que favorece
Colonización:
• Acidosis.
• Alcoholismo.
• Azoemia.
• Coma.
• DM.
• Hipotensión Arterial.
• Leucocitosis.
• Leucopenia.
• Enf. Pulmonar.
• Intubación Endotraqueal o
Nasogástrica.
• ATB previa.
• Aumento de Bacterias Gram (-):
• Edad avanzada.
• Aclorhidria.
• Ileo.
• Enf. Gastrointestinal superior.
• Alimentacion enteral.
• Uso de antiácidos y antagonistas de la
histamina 2 (H2).
• Deterioro de motilidad intestinal.
• Malnutricion.
• Enf. Grave o Estado post-operado.

10. Etiología:
NIH Temprana:
• S. pneumoniae, Haemophilus
influenzae, S. aureus meticilin-sensible.
• Bacilos Gram (-) Entericos antibiotico-sensible
(Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae, Enterobacter sp.,
Proteus sp., y Serratia marcescens).
• Mycoplasma pneumoniae es menos
comun en Adulto Mayor.
• Virus: Influenza y Virus Sincitial
Respiratorio.
NIH Tardía:
• P. aeruginosa.
• Acinetobacter spp
• Enterobacteriaceae (Klebsiella
pneumoniae, E. coli y Enterobacter
sp.)
• S. aureus meticilin-resistente (MRSA)
Legionella pneumophila
(inmunocomprometivos, receptors de
transplante de organos, VIH, DM, En.
Pulmonar, ERCT)

12. Evaluación y Diagnostico:
• Criterios tradicionales: Fiebre (Tº >38ºC), Tos, Producción de esputo (purulenta) y Dolor torácico
pleurítico (No son suficientemente precisas) → Escases Clínica → Retrasos del Diagnostico ≥72h.
→ Mayor Mortalidad.
• Alteración del estado mental sin otra causa reconocida (manifestación común).
• Hemograma: Leucocitosis (12.000) o Leucopenia (4.000).
• Oximetría de Pulso o Gases arteriales: SaO2 <90% con FiO2 ambiental.
• Radiografía de Tórax: Infiltrado pulmonar → Repetir en 24-48h. de iniciado ATB.
• Infiltrado nuevo o progresivo y persistente
• Consolidación
• Cavitación.
• TAC Tórax: mas sensible.
• Cultivo de Vías Respiratorias → Broncoscopia (Cepillado (S/E: 70-100%) y/o Lavado
Broncoalveolar (S/E: 60-100%)) → Permite modificación Terapéutica.

13. Tratamiento:
• Administrarse tan pronto sea posible → Mejora Pronostico
→ Beneficio Supervivencia (ATB primeras 4-8h.)
• ATB debe ser:
• Amplio espectro.
• Dosis suficiente → Optimizar Eficacia.
• Considerar terapias previas.
• Inicio precoz en Pacientes Criticos.
• ATB debe haber:
• Mejoria clinica: 48-72h.
• Interrupcion: 3er dia (según Antibiograma).
• Rotar: Rapido deterioro clínico.

14. • Neumococo multirresistente:
• Vancomicina o Linezolid.
• Quinolonas de amplio espectro.
• Klebsiella:
• Cefalosporina 4ta Generación: Cefepime.
• Carbapenen.
• Piperacilina-Tazobactam.
• Neumonía por Aspiración:
• Clindamicina, Metronidazol o Inhobidor de B-lactamasa
Tratamiento:
• NIH Temprana:

15. Tratamiento:
• NIH Tardía:
• P. pseudomona:
• Polixima B.
• Acinetobacter baumannii:
• Rifampicina o Aminoglucosidos, Sulbactan, Ampicilina-Sulbactam y
Polimixinas.
• S. aureus MRSA:
• Vancomicina.

16. F
l
u
x
o
g
r
a
m
a
Paso 1: Sospecha
clínica de neumonía
nosocomial
Fiebre, Secreciones
traqueobronquiales
purulentas, Empeorando el
estado de oxigenación,
Leucocitosis o Leucopenia
Obtenga confirmación
radiográfica y cultivo
del tracto respiratorio
inferior
Evaluar los factores de
riesgo de los patógenos
resistentes a múltiples
fármacos
Considere
antibiogramas locales
Considerar tiempo de
aparición de la
enfermedad
Paso 2: Iniciar
antibióticos
empíricos según
directrices ATS /
IDSA 2005
Paso 3: Vuelva a
evaluar en 72 horas
Mejoría clínica, resultados de
cultivos positivos
Cultivos Negativos y
clínicamente estables o tiene
otra explicación posible para el
empeoramiento inicial
Empeoramiento y no responde
clínicamente
Considere la posibilidad de la
escalada y el tratamiento
durante 7-8 días en ausencia de
agentes patógenos resistentes a
múltiples fármacos
Considere la posibilidad de
interrumpir el tratamiento.
Descartar complicaciones,
dosificación inadecuada de los
antibióticos, patógenos
resistentes.

17. Prevención: Planes Eficaces:
• Lavado de manos.
• Usar Guantes y Batas en los procedimientos a
los pacientes.
• Evitar la intubación endotraqueal si es posible
(la ventilación no invasiva) → Traqueostomía
temprana.
• Reducir el uso de sondas nasogástricas (lugar
por vía oral, y si es posible pospilórica).
• Evitar Alcalinos/Anti-H2.
• Política de Transfusión de Sangre restringida,
salvo sintomatología importante,
inestabilidad hemodinámica, sangrado o
cardiopatía.
• Interrupción diaria de la sedación.
• Evitar Decúbito Supino (Cama a 45º) →
Colocación Semisentada.
• Iniciar la alimentación enteral sólo después
de> 24 a 48 horas después de la intubación.
• Cambio/Limpieza de colchón, almohada, etc.
• Profilaxis de la trombosis venosa profunda.
• Fisioterapia Respiratoria precoz.
• Uso supervisado y restictivo de ATB.
• Vacunación antinfluenza y antineumococica
(Protección: 5-6 años).

18. Bibliografía:
• Rodriguez J., et al. Diagnostico y Tratamiento Medico Green Book.
Madrid: Marbán; 2013.
• Nair G., et al. Nosocomial Pneumonia-Lessons Learned. Crit Care Clin.
2013
• Morrow L, et al. Recognition and prevention of nosocomial pneumonia in
the intensive care unit and infection control in mechanical ventilation. Crit
Care Med. 2010
• Chao L., et al. AN UPDATE ON THE MANAGEMENT OF HOSPITAL-ACQUIRED
PNEUMONIA IN THE ELDERLY. International Journal of
Gerontology. 2008
• Raymond T., et al. Geriatría Brocklehurst. Madrid: Marbán; 2007.