El documento trata sobre el síndrome febril. Explica que la fiebre se define como una elevación de la temperatura corporal por encima de los límites normales, y que está acompañada de síntomas como taquicardia, polipnea y cefalea. También describe los mecanismos de regulación de la temperatura corporal y los diferentes pirógenos o sustancias que pueden causar fiebre, ya sean de origen externo o producidos endógenamente por el propio organismo.

1. SINDROME FEBRIL

11. MECANISMOS REGULADORES DE LA TEMPERATURA: ACTIVADOS POR EL CALOR.- CONTROL HIPOTALAMO ANTERIOR - Aumento de la perdida del calor. - Vasodilatación cutánea, cuando temperatura es > 37ºc - Transpiración. - Aumento de la respiración. - Disminución en la producción de calor. - Anorexia. - Apatía

19. SINDROME FEBRIL

20. . FIEBRE Cri t er i o s clínicos para definir la fiebre Aunque se considera tradicionalmente que la temperatura corporal normal es de 37º C, la temperatura corporal media es de 36.8ºC ±0.4,con un nadir a las 6 de la mañana y un cenit a las 4 de la tarde. La temperatura máxima a las 6 de la mañana es de 37.2ºC, y a las 4 de la tarde de 37.7ºC. Partiendo de estos criterios, la fiebre podría definirse como : Elevación de la TC que supera la variación diaria normal superior a 37.2ºC por la mañana o superior a 37.7ºC por la tarde , como consecuencia de cambios en el centro termorregulador de la región anterior del hipotálamo .

22. Términos a tener en cuenta: HIPERTERMIA : Aumento de la temperatura corporal p or aumento de la producción o por disminución de las pérdidas de calor, se caracteriza porque el centro de termorregulador no cambia (normotèrmico). HIPERPIREXIA : Aumento de la temperatura a un nivel igual o superior de 41 o 41.5ºC. Se encuentra dentro de los límites máximos de temperatura que puede tolerar el cuerpo humano. DISTERMIA : Síndrome subjetivo de fiebre sin hipertermia, de observación frecuente en sujetos con distonía neurovegetativa.

23. FISIOPATOLOGIA DE LA FIEBRE.

24. Calibración térmica Termorreceptores periféricos Termorreceptores Vasculares hipotalámicos Cortex frontal Vía simpática Sensación de frío o calor Regulación del tono vascular Sudoración Regulación del metabolismo Hipotálamo anterior Área preóptica Centro integrador

25. FIEBRE que supera Las variaciones normales Temperatura corporal Y que se acompaña de Punto de ajuste Hipotalàmico Conservación Producción de calor -Escalofríos -Actividad metabólica Vasoconstricción Procesos se mantienen Hasta que la temperatura que baña las neuronas hipotalàmicas Se adapte a ésta nueva situación HIPOTÁLAMO va a mantener la temperatura febril Mediante los mismos mecanismos de equilibrio del estado afebril. Elevación

30. Tejidos periféricos Mialgias y artralgias inespecíficas Endotoxinas Gram - Ácidos Teicoicos Gram + Receptores carácterìsisticos en Máx. concentración Órganos vasculares circunventriculares Redes de capilares de gran calibre en Hipotálamo liberación Actúa sobre Receptores en cell Gliales Activa terminaciones neuronales del centro termorregulador Infección, toxinas microbianas, mediadores de la inflamación Y reacciones inmunitarias Mo y M ø, céls. endotelio, otras Citocinas pirógenas: IL1, IL6, TNF, IFN Circulación Endotelio del hipotálamo PGE2 AMPc Incremento del punto preestablecido de termorregulación Conservación y producción de calor toxinas microbianas FIEBRE

31. Pirógenos exógenos Pirógenos endógenos Péptidoglicano Acido lipoteicoico Endotoxinas bact Complejo Ag-Ac Complemento OVLT Monocitos Macrófagos IL-1 IL-6 TNF alfa Interferón PGE2 COX 1-2 AINES Antipiréticos Ácido araquidónico Respuesta adecuada - Cantidad de pirògenos. Punto de ajuste vuelve a su estado normal Se inician procesos de pérdida de calor Vasodilataciòn Sudación Taquipnea Regulación del termostato

40. Fiebre remitente: - Oscilaciones diarias superiores a1 grado, con notables ascensos y descensos, pero sin alcanzar en ningún momento lo normal. - Difiere de la fiebre continua, en la que hay únicamente variación pequeña en la temperatura diaria -Se encuentra este patrón en las supuraciones, bronconeumonía, etc.

42. Fiebre ondulante -Se caracteriza por el ascenso progresivo o brusco de la temperatura, que se mantiene elevada con ciertas oscilaciones durante días o semanas; desciende posteriormente en forma gradual (lisis), hasta normalizarse, y tras un período de días o semanas se produce un nuevo brote febril de rasgos similares. -Ejemplos son la fiebre de la brucelosis y de la enfermedad de Hodgkin.

43. Fiebre recurrente - Caracterizada por la alternancia de períodos de fiebre continua en meseta, que duran 2, 5 o más días, seguidos de una fase apirética que persistente otros tantos o más días. -Se acompañan de escalofríos, cefalalgia y dolores en el cuerpo. -Se presenta en las enfermedades causadas por: Borrelia recurrentis o duttoni y también en meningococemias crónicas .

44. Fiebre periódica (o familiar mediterránea) -Se caracteriza por una poliartritis edematosa en varias articulaciones, un cuadro peritonítico benigno y un síndrome febril de aspecto seudopalúdico, en crisis de hipertermia de escasa duración. -Se atribuye al aumento de etiocolanolona en la sangre Fiebre héctica o séptica: - Fiebre diaria remitente, acompañada de escalofrío, sudor profundo, frecuencia y debilidad del pulso,enflaquecimiento y diarrea. -Se presenta con frecuencia en la TBC crónica cavitaria y procesos sépticos

52. Muchos medicamentos elevan la temperatura corporal después de su administración prolongada. Algunos de los más importantes son: -Antihistamínicos -Metildopa -Barbitúricos - Salicatos -Antitumorales -Bromuros -Fenitoína -Isoniacida -Atropina -Yoduros -Penicilina -Estreptomicina -Fenilbutazona -Mercuriales -Morfina -Sulfonamidas -En muchos casos la fiebre medicamentosa se deben a hipersensibilidad, y puesto que a menudo se acompañan de erupciones cutáneas la aparición simultánea de eritema y fiebre facilitan el diagnóstico. -Un punto clínico de ayuda es que casi todas las fiebre medicamentosas desaparecen 48 horas despúes de suspender el tratamiento. Fiebres de origen farmacológico

55. FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO FOD

56. Según Petersdorf y Beeson: DEFINICIÓN 1) Una temperatura superior a 38.3°C medida en varias ocasiones 2) Con una duración de > 3 semanas 3) Ausencia de diagnóstico tras 1 semana de ingreso hospitalario. CLASIFICACIÓN Clásica Nosocomial Neutropénica Asociada a VIH Según Durack y Street

58. FOD CLASICA

59. FOD CLASICA DEFINICIÓN CRITERIOS Temperatura > 38.3°C en varias ocasiones Tres visitas ambulatorias o tres días en el hospital sin descubrir causa ó Una semana de estudio ambulatorio “inteligente y cruento .

60. CAUSAS DE FOD CLÁSICA 50% de las casos dependen de unas pocas enfermedades ETIOLOGÍAS MÁS FRECUENTES Tuberculosis miliar o extrapulmonar Endocarditis infecciosa Abscesos intrabdominales o pelvianos Linfomas o tumores sólidos Vasculitis Mesenquimopatías ( LES , Enf de STILL)

61. ETIOLOGÍAS INFECCIOSAS Sistémicas Localizadas Endocarditis infecciosa Infección urinaria y prostática Infección intrabdominal o pelviana Osteomielitis incluyendo prótesis Sinusitis y otitis media Absceso dentario principal Infecciones vasculares ( Venosa , de aneurisma Aórtico o prótesis vascular ) Tuberculosis (miliar, sistémica o extrapulmonar) Micobacteriosis atípica Brucelosis Salmonelosis Leptospirosis Infecciones por clamidia y micoplasma Paludismo Toxoplasmosis y citomegalovirus Infección po VIH Abscesos intrabdomianles, renales, retroperitoneales y paravertebrales

62. ETIOLOGÍAS NEOPLASICAS Linfoma Leucemia Mieloma Neoplasia de colon Tumor hepático Hipernefroma Carcinoma de páncreas Carcinomatosis diseminada Sarcoma Linfadenopatía angioinmunoblástica Mixoma auricular

63. Vasculitis y colagenosis Misceláneas Enfermedad de Still Arteritis temporal Polimialgia reumática Lupus eritematoso sistémico Angeitis de Churg - Strauss Vasculitis: hipersensibilidad ( medicamen) Enfermedad de Behcet Espondilitis anquilosante Enfermedad de Takayasu Sarcoidosis Enfermedad de Crohn Tromboflebitis Fiebre medicamentosa Cirrosis hepática Hepatitis granulomatosa alcohólica

66. ESTUDIOS DE DIAGNOSTICO ESPECIALIZADOS

67. FROTIS DE GOTA GRUESA FROTIS DELGADOS identificar BABESI TRYPANOSOMA LEISHMANIA RICKETTSIA BORRELIA En búsqueda de plasmodium Especies de Plasmodium

68. HEMOCULTIVOS POR LISIS - CENTRIFUGACIÓN Se sospecha la administración previa de terapéutica antimicrobiana: infección micótica o por micobacterias atípicas UROCULTIVO 20 – 21 días Indentificar: Micobacterias, hongos y virus citomegálicos

69. Otros METODOS Deben incluir un estudio de vías gastrointestinales altas y bajas , con material de contraste y vigilancia del paso material por el intestino delgado. C O L O N O S C O P I A Para explorar el ileon Terminal y el Ciego

70. BRONCOSCOPIA CON LAVADO BRONCOALVEOLAR Es para obtener material de cultivo y para un estudio citológico (NM) IMAGEN LOCALIZADA EN EL BRONQUIOTRONCO DERECHO A TRAVÉS DE UNA BRONCOSCOPIA

71. CT ESPIRAL DE ALTA RESOLUCION De Tórax y abdomen con medios de contraste intravenoso y oral. Tomografía de tórax Tomografía de abdomen

72. ARTERIOGRAFIA Resulta útil en sujetos en los cuales se sospecha vasculitis necrosante sistémica. Vasos Renales Vasos Hepáticos ANEURISMA EN SACO Si la biopsia se dificulta DX ARTERITIS

73. ULTRASONOGRAFIA DEL ABDOMEN VIAS HEPATOBILIARES BAZO PELVIS RENAL RIÑONES Ecografía de abdomen

74. ECOCARDIOGRAFIA ENDOCARDITIS BACTERIANA PERICARDITIS ENDOCARDITIS TROMBÓTICA BACTERIANA MIXOMAS AURICULARES (Tumor como péndulo)

75. BIOPSIA DE HIGADO Y MED. OSEA Se realiza si otros estudios no aportan datos útiles y la fiebre persiste. Importante cultivar muestras de biopsia en busca Bacterias Micobacterias Hongos TB MILIAR NO DA BK (+)

76. FOD NOSOCOMIAL

77. FOD NOSOCOMIAL Al ingreso NO presencia de infección , ni estuvo incubandola Fiebre: >=38.3º C en pctes. Hospitalizados Incubación de cultivos: 2 días mínimo Dx: mínimo 3 días de estudio

78. CONSIDERACIONES IMPORTANTES PREDISPOSICIÓN SUBYACENTE DEL PACIENTE POSIBLES COMPLICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN CAUSAS 50% 25% INFECCIÓN NO INFECCIOSA

79. Unidad origen Procedimientos invasivos Antecedentes recientes de cirugía Vías, sondajes, dispositivos. Alteraciones del nivel de conciencia Trastornos de la deglución Patologías previas Valorar la medicación ANAMNESIS

80. EXAMEN O EXPLORACIÓN FÍSICA MINUCIOSO Y REPETIDO Remoción de apósitos o vendajes DESCARTAR LA PRESENCIA DE ABCESOSO, HEMATOMAS Y CUERPOS EXTRAÑOS INFEC. Centrarse: zonas de infecciones ocultas

81. EXÁMENES DE LABORATORIO Hemograma Bioquímica VSG PCR Hemocultivos Urocultivos Cultivo de esputo Cultivos de catéteres, de material obtenido de drenajes MICROBIOLÓGICOS Sospecha de enfermedad concreta Serología (VIH) Diarrea Coprocultivo, toxina CLostridium difficile

82. FOD NEUTROPENICA

83. T° >= 38.3°C en varias ocasiones Recuento de Neutrófilos: < 500 cel/ul No causa después de 3d. De estudio No < 2 d. de incubación de cultivos FOD NEUTROPENICA

91. FOD VINCULADA AL VIH

93. Causas Comunes . Oportunistas Sinusitis Infecciones de la piel. ETS Salmonelosis. Tuberculosis pulmonar. Virales: herpes simple, varicela zoster Histoplasmosis diseminada. Citomegalovirus. Leishmaniasis viseral. Candidiasis. aspergillosis

95. ESTUDIOS DIAGNOSTICOS Hemocultivos y biopsias hepática, de medula ósea y ganglionares Busca de Infección por MICOBACTERIAS Tomografía Computarizada de Tórax Adenopatías Mediastínicas Estudios Serologicos Detectar Antígeno criptocócico Gammagrafía con Ga Infección pulmonar por Pneumocystis Aunque más del 80% de pactes VIH-positivo presenta infección, en estos pacientes tb se considera la posibilidad de Fiebre Medicamentosa y Linfoma

96. ALGORITMO FOD

99. ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO

111. PLAN DIAGNÓSTICO

117. En la mayor parte de casos de fiebre, el paciente se recupera de manera espontánea. Si la fiebre se mantiene mas de dos o tres semanas y los estudios complementarios no son reveladores, se establecerá un diagnostico provisional de fiebre de origen desconocido

118. MUCHAS GRACIAS...