how to deal with nystagmus and hopefully treat it

1. DR CAROLINE TILIKETE
UNITÉ DE NEURO-OPHTALMOLOGIE
LYON
COMMENT TRAITER UN
NYSTAGMUS ?
Réunion NOVARTIS 25-11-2010

2. QU’EST-CE QU’UN NYSTAGMUS?
Alternance régulière de mouvements de va et vient
de l’œil initiés par une phase lente, lié à un déficit
d’un système de stabilisation du regard

3. QUI STABILISE LE REGARD?

4. Structures
prémotrices Noyaux
Oculomoteurs
L’INTEGRATEUR NEURONAL
Integrateur
neuronal
Glutamate
GABA

5. LA FIXATION
• Tremblement
• Microsaccades
• Dérives lentes
Leigh et Zee 2001

7. Noyaux
Vestibulaires
Noyaux
Oculomoteurs
T
O
T
O
R=O+T
LE RVO

8. Noyaux
Vestibulaires
Noyaux
OculomoteursT
O
T
O
Cervelet vestibulaire
Glutamate
GABA
Acétylcholine
LE RVO

9. MODELES DE NYSTAGMUS
ACQUIS
Déficit de l’intégrateur de position:
Nystagmus du regard excentré
Nystagmus pendulaire
Déficit du système de fixation
Nystagmus pendulaire
Intrusions saccadiques
Déficit du RVO
Nystagmus vestibulaire (central)
Insuffisance du RVO

10. POURQUOI TRAITER UN NYSTAGMUS
?
1. Perception optimale lors d’une stabilité des images
sur la rétine
2. Mouvements constants de dérive et de saccades chez
le sujet normal
3. Capacités d’intégration spatio-temporelle des
informations rétiniennes pour créer une image
stable
4. Capacités limitées par la vitesse de dérive : <5°/sec
AU DELA: OSCILLOPSIE ET BAISSE D’ACUITE
VISUELLE

11. STABILITE OCULAIRE

12. COMMENT EVALUER L’EFFICACITE DES
TRAITEMENTS
Mesure de la vitesse du nystagmus
Mesure de l’acuité visuelle
La plupart des essais sont non randomisés, non
contrôlés, voire retrospectifs…

13. NYSTAGMUS DU REGARD EXCENTRE
• Très fréquent, à distinguer du nystagmus dans le
regard extrême (Eizemann et coll 1990)
• Etiologies:
– Médicamenteux (psychotropes)
– Toxique (alcool)
– Toute lésion structurelle ou métabolique du tronc cérébral
ou du cervelet vestibulaire
• Traitement: aucun, mais peu symptomatique

14. NYSTAGMUS PENDULAIRE
SEP
Post AVC du tronc cérébral:
Syndrome du tremblement oculopalatin
Congénital

15. NYSTAGMUS PENDULAIRE DANS LA SEP
-8
-6
-4
-2
0
2
4
6
0 1 2 3 4
Time (sec)
EYEPOSITION(DEG)

16. Nystagmus pendulaire de la SEP
Mécanisme
Rôle de la neuropathie optique (Barton et Cox 1993)
Rôle des lésion centrales du pont (Das et al. 2000)

17. TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE DU
NYSTAGUS PENDULAIRE DE LA SEP
Gabapentin; agoniste GABA-B et bloqueur des canaux Ca
Averbuch-Heller et al. Ann Neurol 1997 :
Étude prospective contre placebo et contre baclofen chez 15 patients (dont 9 SEP)
Efficace sur l’acuité visuelle et le nystagmus chez 10/15
Shery et al. Br J Ophthalmol 2006:
Etude rétrospective chez 16 formes acquises (dont 13 SEP)
Efficace sur l’acuité visuelle et le nystagmus chez 10/13
Starck et al. J Neurol 2010
Etude prospective, en aveugle, croisée, chez 11 patients SEP
Efficace sur l’acuité visuelle et le nystagmus chez 6/11
Thurthell et al. Ann Neurol 2010
Etude croisée, en aveugle, chez 6 patients, dont 2 SEP
Efficace sur le nystagmus chez 2/2

18. Memantine: bloqueur des récepteurs NMDA du glutamate
Starck et al. J Neurol 1997 :
Étude prospective ouverte chez 10 patients
Efficace sur le nystagmus chez 9/10
Shery et al. Br J Ophthalmol 2006:
Etude rétrospective chez 4 patients (dont 3 SEP)
Efficace sur l’acuité visuelle et le nystagmus chez 3 (SEP)
Starck et al. J Neurol 2010
Etude prospective, en aveugle, croisée (gabapentin), chez 11 patients SEP
Efficace sur l’acuité visuelle chez 6/11 et le nystagmus 9/11 chez patients
Thurthell et al. Ann Neurol 2010
Etude croisée (gabentin), en aveugle, chez 6 patients, dont 2 SEP
Efficace sur le nystagmus chez 2/2
TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE DU
NYSTAGUS PENDULAIRE DE LA SEP

19. Shery et al. 2006

20. Nystagmus pendulaire du syndrome du
tremblement oculo-palatin
-8
-6
-4
-2
0
2
4
6
0 1 2 3 4
Time (sec)
EYEPOSITION(DEG)

21. Nystagmus pendulaire du TOP
Etiologie (Deuschl et coll. 2000)
Secondaire à une lésion structurelle du tronc cérébral
(AVC), différé dans le temps
Plus rare: dégénératif ou familial
Mécanisme (Guillain et Mollaret 1931)
Hyperactivité de dénervation de l’olive inférieure: pace
maker
Développement de synapses somato-somatiques (Hong
et al. 2008, Shaikh et al. 2010)

22. AVC
Hypersignal
de l’olive
inférieure
J 0
3 mois

23. Tremblement oculo-palatin
Lésion du triangle de Guillain-Mollaret (1931)
Inferior Olive
Dentate nucleus
Cerebellar
Hemisphere
Central tegmental tract
Inferior
Cerebellar
Peduncle
Superior
Cerebellar
Peduncle
Red nucleus

24. Traitement du nystagmus pendulaire du
TOP
Thurthell et al. Ann Neurol 2010
Etude croisée (memantine et gabentin), en aveugle, chez 6 patients, dont 4 TOP
Efficace sur le nystagmus chez 4/4
Shaikh et al. Brain 2010
Modèle pour expliquer le TOP
Proposent d’y associer de la quinine…

25. Flocculus
Noyaux
Vestibulaires
Bulbe
GABA
NYSTAGMUS VESTIBULAIRE CENTRAL
DOWNBEAT NYSTAGMUS
• Le plus fréquent
• Atteinte du cervelet vestibulaire : flocculus et
paraflocculus
– Dégénératif
– Malformatif
– Tumoral
– Vasculaire

26. DOWNBEAT NYSTAGMUS
BACLOFEN ET GABAPENTIN.
– Averbuch-Heller et al. Ann Neurol 1997 :
• Etude prospective chez 6 patients:
• Baclofen et Gabapentin inefficaces (1/6 efficace)
CLONAZEPAM. Agoniste GABA-A
– Currie et Matsuo Ophthalmol 1986 et Dieterich et al. JNNP 1991
• Clonazepam efficace
• Aucune étude contrôlée
AMINOPYRIDINE. Bloqueur des canaux potassiques
• Strupp et al. Neurology 2003
– Etude contrôlée prospective chez 17 patients
– 3-4 diaminopyridine: efficace chez 10/17 patients
• Kalla et al. Neurology 2004
– 4 aminopyridine plus efficace

27. Strupp et al. 2008

28. Nodulus
Noyaux
Vestibulaires
Bulbe
GABA
NYSTAGMUS ALTERNANT
PERIODIQUE
• Très rare
• Atteinte du cervelet vestibulaire: nodulus
– Malformatif
– Dégénératif
– Tumoral

29. TRAITEMENT DU NYSTAGMUS ALTERNANT PERIODIQUE
BACLOFEN
Acquis de l’adulte:
Halmagyi et al. Ann Neurol 1980 :
2 patients acquis: efficace
3 à 4 études de 1 ou 2 cas depuis
Aucune étude contrôlée
Infantile
Halmagyi et al. Ann Neurol 1980
1 patient congénital: inefficace
Gradstein et al. Ophthalmol 1997
Étude rétrospective sur 18 patients, dont 1 traité par baclofen:
inefficace
Comer et al. Strabismus 2006
Étude rétrospective sur 8 patients (9 à 34 ans) traités par
baclofen:
Amélioration posture tête: 4
Amélioration de l’acuité visuelle: 4
3 ont continué le traitement

30. TRAITEMENTS DISPONIBLES POUR
LES NYSTAGMUS ACQUIS
Baclofen: agoniste GABA-A;
Nystagmus alternant périodique
Gabapentin: agoniste GABA-B et bloqueur des canaux
calciques
Nystagmus pendulaire de la SEP (et TOP?)
Mémantine: bloqueur des récepteurs NMDA du glutamate
Nystagmus pendulaire de la SEP (et TOP?)
Clonazepam: agoniste GABA-A
Downbeat nystagmus
3,4 diaminopyridine et 4 aminopyridine: bloqueur des
canaux potassiques
Downbeat nystagmus