Este documento presenta las Guías Latinoamericanas de la Anemia por Deficiencia de Hierro. Resume que la anemia ferropénica sigue siendo un problema grave de salud pública en Latinoamérica y en el mundo. Explica que el objetivo de estas guías es orientar a los profesionales de la salud sobre el diagnóstico y tratamiento de esta condición. Finalmente, enfatiza la importancia de la prevención de la anemia ferropénica.

1. Te
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Edición 2009
Síndrome de Intestino Irritable:
guía básica
Aprobado y Recomendado por el
Anemia Working Group Latin America (AWGLA)
y la Asociación Latinoamericana de Farmacología (ALF)
Aprobado y Recomendado por el
Anemia Working Group Latin America (AWGLA)
y la Asociación Latinoamericana de Farmacología (ALF)

2. Contenido
Prólogo 5
1
Guías Latinoamericanas de la Anemia Ferropénica 7
Aspectos generales
Prólogo 9
Introducción 11
Epidemiología en Latinoamérica 12
Aspectos nutricionales 13
Etiología 20
Impacto de la anemia en la salud 23
Detección / Diagnóstico 27
Tratamiento 38
Profilaxis 51
Lecturas recomendadas 57
2 Guías Latinoamericanas para el tratamiento de la
anemia ferropénica con hierro endovenoso
Introducción
Metabolismo del hierro
61
63
64
Diagnóstico de la anemia ferropénica 65
Tratamiento de la anemia ferropénica con hierro endovenoso 69
Toxicidad 84
Evaluación de la respuesta 85
Lecturas sugeridas 86
3 Guías Latinoamericanas de la Anemia en Obstetricia
Introducción
Aspectos epidemiológicos
Fisiología y diagnóstico
Impacto perinatal - neonatal
87
89
91
95
101
Tratamiento 103
Transfusión y embarazo 115
Referencias 119
4
Guías Latinoamericanas de la Anemia en Pediatría 121
Generalidades 123
Hierro y función cerebral 126
Etapas de la deficiencia de hierro 130
Deficiencia de hierro por grupos de edad 132
Requerimientos de hierro 135
Diagnóstico 140
Tratamiento 146

3. Contenido
Prematuros 162
Dosificación 164
Profilaxis 165
Bibliografía 171
5 Guías latinoamericananas de diagnóstico y tratamiento de la
anemia en pacientes con enfermedad renal crónica en todos los
estadíos
Diagnóstico y Tratamiento de la Anemia en Pacientes con
175
Enfermedad Renal Crónica en todos sus Estadios. Consenso del
Anemia Working Group Latin America (awgla) 178
Importancia e implicaciones de la anemia en la erc 181
Diagnóstico de la anemia 185
Estudio de la anemia de origen renal 188
Nivel óptimo de hb recomendado en los pacientes con ERC 192
Frecuencia de seguimiento de los parámetros hemáticos 197
Diagnóstico de la ferropenia 199
Tratamiento de la ferropenia 202
Tratamiento de la anemia con agentes estimulantes de la
eritropoyesis (ESAs) 213
Uso de agentes adyuvantes al tratamiento con ESAs 222
Transfusiones en pacientes con ERC 226
Recomendaciones para el manejo de la anemia en el paciente con
trasplante renal 231
6 Consenso Colombiano de Síndrome de anemia
Cardio-Renal (CRAS)
I. Introducción y Aspectos Epidemiológicos
239
242
II. Definición 245
III. Fisiopatología 246
IV. Diagnóstico y seguimiento 254
V. Tratamiento con hierro 257
VI. Tratamiento con agentes 261
estimulantes de la eritropoyesis (AEE)
Apéndices 269
Lecturas recomendadas 273
7 Guías Latinoamericanas de Anemia en Cirugía
Anemia en el preoperatorio
Anemia en el intraoperatorio
277
279
301

4. Contenido
Anemia en urgencias 313
Lecturas complementarias 320
8 Guías sobre el diagnóstico y manejo de la deficiencia de hierro y la
anemia en enfermedad inflamatoria instestinal
Introducción
Etiología
Diagnóstico
321
323
324
328
Tratamiento de la anemia 335
Referencia 340

6. Guías Latinoamericanas de la
Anemia Ferropénica
PRÓLOGO
Me complace poner a disposición de los colegas latinoamericanos la Tercera Edición de las Guías
Latinoamericanas de Anemia. Los avances en la fisiopatología y las implicaciones de la anemia fe-
rropriva o ferropénica en diversos contextos, nos ha llevado a ser más participativos y concientes de
nuestro papel en contribuir por un mejor manejo de la anemia en nuestros países. Por otra parte, en
la medida que contribuyamos con nuestros conocimientos y experiencia, podremos enriquecer el
acervo científico que nos permita mejorar la salud de nuestros pacientes.
En esta edición se han incorporado varios hallazgos importantes como el hierro carboximaltosa,
una nueva molécula que conlleva ventajas para el manejo del paciente en quien está indicado el
hierro parenteral y que demuestra que aunque todavía queda mucho camino, contamos con opcio-
nes terapéuticas que nos ayudarán en nuestro quehacer clínico y terapéutico.
Sin desconocer el aporte de muchos colegas que han colaborado con las guías, deseo destacar
el compromiso y el deseo de contribuir por parte de los partícipes de consensos en Enfermedad
Renal Crónica y en Anemia del Síndrome Cardiorrenal (CRAS). En ellos, se hizo un gran esfuerzo para
mostrar a través de la evidencia y la experiencia científica, los esquemas que son más apropiados
para nuestra población latinoamericana en estas patologías.
También, sea la oportunidad de agradecer al equipo de pediatras que contribuyó con la sección
correspondiente, en la cual ya se incluyen los prematuros y otros grupos que deben ser manejados
adecuadamente y no simplemente adaptando los hallazgos en otros grupos de población de los
cuales muchas veces no son adecuados para estos pequeños pacientes.
Por otro lado, ingresan también patologías como la Enfermedad Inflamatoria Intestinal, en los
que la anemia se contemplaba simplemente como un hallazgo que incluso se consideraba irrele-
vante. No obstante diversos grupos de investigadores han comenzado a llamar la atención que la
anemia tiene un gran impacto y cada vez más observamos que los grupos de trabajo reconocen su
importancia. Por ello, todo esto nos motiva aún más a participar a través de diversos medios para
5

7. Compendio de guías
latinoamericanas para el manejo
de la anemia ferropénica
contribuir a mejorar nuestros conocimientos y especialmente, valorar la experiencia local lati-
noamericana que a su vez también contribuye a nuestra unión profesional.
La sensibilización académica hacia la anemia ferropénica, nos motiva a investigar, escudriñar,
debatir y participar en las mejores formas para disminuir su perjuicio en nuestra sociedad. Se-
guiremos dando pasos hacia ese objetivo y con el apoyo de todos lo podemos lograr.
Rodolfo Cançado – Brasil
Presidente electo del AWGLA 2010 - 2011
Presidente del AWG Brasil
Hematólogo y Profesor Adjunto de Hematología y Oncología
Hemocentro da Santa Casa de São Paulo
6

8. 1
Guías
latinoamericananas de la anemia ferropénica
Aspectos generales

9. Hoover O. Canaval Erazo
Profesor
Departamento de Ginecología y Obstetricia
Facultad de Salud
Universidad del Valle.
Director de la Unidad Estratégica de Servicios de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario del
Valle “Evaristo García” E.S.E.
Presidente Anemia Working Group Latin America 2005-2006
Jorge Vargas Bahamón
Médico Farmacólogo, Universidad Nacional de Colombia
Miembro de la Asociación Colombiana y Latinoamericana de Farmacología
Editor Asociado Revista del AWGLA

10. Prólogo
Es motivo de orgullo regional po- tante, teniendo ahora mejores herra-
der presentar las Guías Latinoameri- mientas para el diagnóstico y manejo.
canas de la Anemia por Deficiencia El advenimiento de múltiples for-
de Hierro, su producción premia el mas de hierro oral, así como la calidad
esfuerzo de muchos científicos inspi- del soporte científico y la amplia ex-
rados en educar y orientar a sus cole- periencia en seguridad obtenida con
gas. De vital importancia en el grupo los preparados de hierro parenteral
de profesionales de la salud es el pro- abren un panorama cada vez más ha-
fundizar el conocimiento en el diag- lagador en el abordaje y manejo de
nóstico y tratamiento de este tipo la anemia por deficiencia de hierro,
específico de anemia, patología que entidad con altísima prevalencia en
repercute de manera importante en Latinoamérica.
el normal desarrollo del ser humano,
El manejo integral de la anemia
su calidad de vida y su capacidad para
superó las fronteras de la hematología
defenderse frente a múltiples agresio-
pura, la medicina interna y la pediatría.
nes en la salud.
Hace ya muchos años la nefrología in-
Con frecuencia médicos, enferme- cursionó fuertemente en el manejo de
ras y otros agentes de salud nos acos- la misma, y posteriormente se ve con
tumbramos a ver con relativa pasivi- orgullo como muchas otras ramas de
dad a los pacientes con algún grado la medicina profundizan en el conoci-
de anemia ferropénica y no siempre miento y terapéutica de las diferentes
dedicamos nuestro máximo esfuerzo expresiones de la anemia. Ginecólogos
para combatirla. Esto deriva de sus y obstetras, así como cirujanos y orto-
manifestaciones crónicas que permi- pedistas cada vez más se involucran
ten a muchos pacientes desarrollar fuertemente en el campo científico de
una vida aparentemente normal. Por la anemia en todas sus expresiones.
fortuna, en los últimos veinte años El médico familiar y el médico gene-
el conocimiento se ha venido forta- ral lideran ahora un nuevo camino
leciendo y las opciones de terapia de manejo en anemia por deficiencia
se han ampliando de manera impor- de hierro. Los farmacólogos aportan
9

11. Compendio de guías
latinoamericanas para el manejo
de la anemia ferropénica
de manera excepcional una gama de a asesorar y direccionar el adecuado
conocimientos valiosos que permiten plan de manejo integral de la anemia
fortalecer los diversos planes terapéu- ferropénica. Los Anemia Working
ticos que el clínico debe ejecutar y Group de Latinoamérica participaron
han robustecido entonces el manejo con sus integrantes en estructurar
intrahospitalario y ambulatorio de los este magnífico elemento de consulta
pacientes con anemia. y de orientación que estoy seguro se
El desarrollo de estas Guías permi- convertirá en una excelente herra-
te optimizar el accionar profesional mienta para el diario vivir del profe-
de los agentes de salud en nuestros sional en salud. El apoyo de farmacó-
países, en pro de orientar, agilizar y logos enriqueció contundentemente
normatizar el ejercicio profesional en el esfuerzo académico de estas guías,
la anemia, permitiendo alcanzar el lo cual permitirá al lector y consultor
mejor perfil de desarrollo propedéu- obtener información de altísima cali-
tico en el manejo diario de nuestros dad y de fácil ejecución en su práctica
pacientes. diaria.
Las Guías serán un importante
Dr. Hoover O. Canaval Erazo
elemento orientador, fruto de la me- Presidente AWGLA 2005-2006
jor producción intelectual orientada Cali, Colombia
10

12. Introducción
Los estudios sobre deficiencia de yo del Anemia Working Group Lati-
hierro muestran hallazgos interesan- namerica (AWGLA) realizados con el
tes y preocupantes: se pueden pre- objetivo de servir de orientación a los
sentar alteraciones importantes en el profesionales de la salud en su diaria
organismo antes que se manifieste la contribución para mejorar la salud en
anemia y aunque la anemia por de- los países latinoamericanos.
ficiencia de hierro tiene una mayor Las recomendaciones sobre el
prevalencia en los países en desarro- manejo de la anemia por deficiencia
llo, también es un problema de salud de hierro, tanto por vía oral como pa-
grave en los países desarrollados. renteral, se basan en el conocimien-
Desafortunadamente, continúa to alcanzado respecto a las diversas
siendo la alteración nutricional de preparaciones de hierro, con el fin de
mayor prevalencia en el mundo. ofrecer las mejores alternativas que se
En general, la deficiencia de hie- ajusten a las condiciones más conve-
rro se presenta cuando no se absor- nientes en los diferentes países.
be una cantidad suficiente de hierro Finalmente, debido a las reper-
para satisfacer los requerimientos del cusiones patológicas de la anemia
organismo, dada por una ingesta in- por deficiencia de hierro, en la que
adecuada de hierro, una dieta pobre algunos daños incluso pueden ser
en hierro, un aumento en las necesi- irreversibles, la prevención debería
dades de hierro o a causa de una pér- ser indudablemente el objetivo más
dida sanguínea crónica. La manifes- importante. Sin embargo, aunque es
tación clínica de la anemia es por lo más difícil su recomendación que su
tanto, consecuencia de un disbalance ejecución, se puede recurrir a diversas
en la homeostasis del hierro. medidas sencillas aplicables desde
Las Guías Latinoamericanas para los niveles primarios en los servicios
el Manejo de la Anemia Ferropénica de salud, que permitan disminuir al
o Anemia por Deficiencia de Hierro, máximo la anemia por deficiencia de
hacen parte de los materiales de apo- hierro en Latinoamérica.
11

13. Epidemiología en Latinoamérica
La prevalencia de la anemia por de- ses de edad, y del 45% en aquellos de
ficiencia de hierro es significativamente 12-24 meses. Cuba informó que 64% de
mayor en los países en desarrollo que los niños de 1-3 años sufren de anemia;
en los industrializados (36% - o aproxi- en Misiones, Argentina, la prevalencia
madamente 1400 millones de personas es del 55% en los niños de 9-24 meses,
– de una población estimada de 3800 y en México, del 50.7% en una muestra
millones en los países en desarrollo, de 152 niños cuya edad oscilaba entre
versus 8% - o un poco por debajo de los 6 y los 36 meses.
100 millones de personas – de una En general, la población más afecta-
población estimada de 1200 millones da corresponde a los recién nacidos de
en países desarrollados). África y el sur bajo peso, los menores de dos años y las
de Asia tienen las tasas de prevalencia mujeres embarazadas. Lo cual no obvia
regional global más altas. Excepto para la necesidad de examinar, e intervenir si
hombres adultos, la prevalencia esti- se requiere, otros grupos poblacionales.
mada de anemia en todos los grupos
Los niños jóvenes y las mujeres
es más del 40% en ambas regiones y
embarazadas son los más afectados,
es tan alta como el 65% en mujeres
con una prevalencia global estimada
embarazadas en el sur de Asia. En Lati-
del 43% y 51%, respectivamente. La
noamérica, la prevalencia de anemia es
prevalencia de anemia entre niños es-
más baja, variando en el rango de 13%
colares es de 37%, mujeres no emba-
en hombres adultos a 30% en mujeres
razadas 35% y hombres adultos 18%.
embarazadas.
Existen pocos datos concernientes a
En los países del Caribe se notifi- la anemia en adolescentes y en an-
can prevalencias del orden del 60% en cianos, lo cual impide cualquier esti-
mujeres embarazadas. Desafortuna- mado preciso para estos dos grupos,
damente, pocos países cuentan con pero se piensa que la tasa de preva-
información detallada acerca de la pre- lencia para adolescentes es cercana a
valencia de la anemia. Así, Ecuador, por la de mujeres adultas y la tasa para los
ejemplo, notificó una prevalencia na- ancianos es ligeramente más alta que
cional de 70% en los niños de 6-12 me- para los hombres adultos.
12

14. Aspectos nutricionales
Una ingesta adecuada de hierro es el volumen sanguíneo materno. Este
necesaria para reemplazar la pérdida alcanza una cantidad de aproxima-
de hierro en las heces y la orina y a damente 1000 mg de hierro durante
través de la piel. Estas pérdidas basa- todo el embarazo. Los requerimientos
les representan aproximadamente 14 durante el primer trimestre son rela-
mg por kg de peso corporal por día, tivamente pequeños, 0.8 mg por día,
o aproximadamente 0.9 mg de hierro pero se elevan considerablemente
para un adulto hombre y 0.8 mg para durante el segundo y tercer trimes-
una mujer adulta. tres hasta 6.3 mg por día (Figura 1).
El hierro perdido en la sangre Parte de este requerimiento incre-
menstrual debe ser tomado en con- mentado puede ser satisfecho por los
sideración para la mujeres en edad depósitos de hierro y por un incre-
reproductiva. Varios estudios han mento adaptativo en el porcentaje
mostrado que la mediana de la pér- de hierro absorbido. Sin embargo,
dida sanguínea durante la menstrua- cuando los depósitos de hierro están
ción es cercana a 25 y 30 mL por mes. bajos o inexistentes y hay bajo aporte
Esto representa una pérdida de hierro o baja absorción del hierro dietario,
de 12.5 – 15 mg por mes ó 0.4 – 0.5 como sucede a menudo en el caso de
mg por día en los 28 días. Cuando se países en desarrollo, es esencial la su-
agregan las pérdidas basales, la pérdi- plementación de hierro.
da total de hierro debido a la mens- Durante la lactancia, la ausencia
truación es cercana a 1.25 mg por día. de pérdida sanguínea menstrual es
Esto significa que los requerimientos parcialmente compensada por la se-
de hierro del 50% de todas las muje- creción de unos 0.3 mg de hierro por
res superan 1.25 mg por día. día en la leche materna, además de
Mientras que la menstruación las pérdidas basales. Se estima que el
exige un aporte de hierro para com- requerimiento promedio de la mujer
pensar la pérdida, en el embarazo en lactancia durante los primeros 6
se requiere hierro adicional para el meses es aproximadamente 1.3 mg
feto, la placenta y el incremento en de hierro por día.
13

15. Compendio de guías
latinoamericanas para el manejo
de la anemia ferropénica
Los lactantes, niños y adolescen- reemplazar las pérdidas; de aquí que,
tes, requieren hierro para su expan- durante este período existe un reque-
sión de la masa de eritrocitos y el rimiento mínimo por hierro dietario.
tejido corporal en crecimiento. Un Hacia los 4 – 6 meses, sin embar-
lactante normal al nacimiento tiene go, los depósitos de hierro han dismi-
alrededor de 75 mg de hierro por kg nuido significativamente y el lactante
de peso corporal, dos tercios de los necesita una ingesta dietaria genero-
cuales se presentan en los eritrocitos. sa en hierro. Durante el primer año de
Durante los primeros dos meses de vida, un niño triplica su peso corporal
vida, existe una disminución marcada y duplica sus depósitos de hierro. Los
en la concentración de hemoglobina cambios en la concentración de ferri-
con un incremento consecuente en tina sérica con la edad van en paralelo
los depósitos de hierro. Estos depó- con los cambios en los depósitos de
sitos son movilizados subsecuente- hierro.
mente para suministrar hierro para
En general, los requerimientos de
las necesidades del crecimiento y
hierro por kg de peso corporal son
Figura 1. REQUERIMIENTOS DE HIERRO EN 97.5% DE LAS MUJERES (PROMEDIO ± 2 SD)
ANTES, DURANTE Y DESPUÉS DEL EMBARAZO.
7
embarazo
6
Requerimientos de hierro (mg/día)
5
feto
4 menstruación menstruación
lactancia
3
eritrocitos
2
1
pérdida de hierro
0
no gestante primero segundo tercer postparto
Trimestre
14

16. Guías Latinoamericanas de la
Anemia Ferropénica
Tabla 1. REQUERIMIENTOS DE HIERRO DEL 97.5% DE LOS INDIVIDUOS (PROMEDIO + 2
S.D.) EN TÉRMINOS DE HIERRO ABSORBIDOa, POR GRUPO DE EDAD Y SEXOb.
Edad/sexo En mg/kg/día En mg/díac
4 – 12 meses 120 0.96
13 – 24 meses 56 0.61
2 – 5 años 44 0.70
6 – 11 años 40 1.17
12 – 16 años (niñas) 40 2.02
12 – 16 años (niños) 34 1.82
Hombres adultos 18 1.14
Mujeres embarazadas d
Mujeres en lactancia 24 1.31
Mujeres con menstruación 43 2.38
Mujeres post-menopáusicas 18 0.96
a
Hierro absorbido es la fracción que pasa desde el tracto gastrointestinal al organismo para uso adicional.
b
Véase referencia 29.
c
Calculado con base en la mediana del peso por edad.
d
Requerimientos durante el embarazo, dependen del estado de hierro de la mujer previo al embarazo.
Véase el texto para explicación adicional.
sustancialmente más altos en lactan- como heme o hemo, dependiendo la
tes y niños que en adultos. Ya que fuente bibliográfica) y hierro no hem.
ellos tienen requerimientos de ener- El hierro hem es un constituyente de
gía total más bajos que los adultos, la hemoglobina y la mioglobina y por
comen menos y por lo tanto tienen lo tanto está presente en la carne,
mayor riesgo de desarrollar deficien- el pescado y el ganado, así también
cia de hierro, especialmente si el hie- como los productos sanguíneos. El
rro en su dieta es de baja biodisponi- hierro hem explica una fracción relati-
bilidad (Tabla 1). vamente pequeña de ingesta total de
hierro – usualmente menos de 1-2 mg
Tipos de hierro dietario de hierro por día, o aproximadamen-
te 10-15% del hierro dietario consu-
mido en países industrializados. En
Existen dos tipos de hierro dieta-
muchos países en desarrollo, la dieta
rio – hierro hem (también se conoce
15

17. Compendio de guías
latinoamericanas para el manejo
de la anemia ferropénica
Tabla 2. FUENTES DE HIERRO EN LA DIETA
Forma química y tipo de hierro Fuente
Hierro hem Carne, pescado, ganado y productos sanguíneos. Expli-
ca 10-15% de la ingesta de hierro en países industrializa-
dos. Usualmente representa menos del 10% de la inges-
ta total (a menudo cantidades insignificantes) en países
en desarrollo. Biodisponibilidad alta: absorción 20-30%.
Hierro no hem
- hierro en los alimentos Se encuentra principalmente en cereales, tubérculos, ve-
getales. Biodisponibilidad determinada por la presencia
de factores consumidos en la misma comida que la au-
mentan o la inhiben (véase texto).
- hierro por contaminación Suelo, polvo, agua, sartenes de hierro, etc. Biodis-
ponibilidad potencial usualmente baja. Puede estar
presente en grandes cantidades, en cualquier caso su
contribución a la ingesta total de hierro no es insig-
nificante.
- hierro por fortificacióna Varios compuestos de hierro usados, de variable biodis-
ponibilidad potencial. Biodisponibilidad de la fracción
soluble determinada por composición de la comida.
a
La fortificación es el proceso por el cual uno o más nutrientes son agregados a los alimentos para mantener o
mejorar la calidad de la dieta de un grupo, una comunidad o una población (30).
16

18. Guías Latinoamericanas de la
Anemia Ferropénica
de hierro es muy baja o incluso insig- y la sal que son fortificados delibera-
nificante. El segundo tipo de hierro damente con hierro o sales de hierro.
dietario, hierro no hem, es una fuente Absorción del hierro dietario
más importante; se encuentra en gra-
dos variables en todos los alimentos La absorción del hierro dietario es
de origen vegetal (Tabla 2). influenciada por la cantidad y forma
Además del hierro derivado de los química del hierro, al igual que del
alimentos, la dieta también puede consumo de factores que aumentan
contener hierro exógeno que se ori- y/o inhiben la absorción del hierro; se
gina del suelo, el polvo, el agua o los deben tener en cuenta igualmente, el
utensilios de cocina. Este es más fre- estado de salud y de hierro del indivi-
cuentemente el caso en países en de- duo (Tabla 3).
sarrollo, donde la cantidad de tal con- Los compuestos de hierro que
taminación con hierro en una comida son usados para fortificación de ali-
puede ser varias veces mayor que la mentos varían considerablemente en
cantidad de hierro en los alimentos. biodisponibilidad. Compuestos fácil-
Cualquier hierro liberado durante la mente solubles, como por ejemplo,
cocción es integrado en el acúmulo sulfato ferroso, están fácilmente dis-
de hierro no hem y está disponible ponibles pero a menudo decoloran
para absorción. Otra forma de hierro los alimentos o los tornan rancios. El
exógeno es aquel presente en los ali- hierro no hem de estas fuentes y de
mentos tales como la harina, el azúcar los alimentos es absorbido en una for-
Tabla 3. PRINCIPALES DETERMINANTES DE LA ABSORCIÓN DE HIERRO
FACTORES DIETARIOS:
factores que aumentan la absorción de hierro no hem:
ácido ascórbico (vitamina C)
carne, ganado, pescado y otros alimentos de mar
bajo pH (por ejemplo, ácido láctico)
factores que inhiben la absorción de hierro no hem:
fitatos
polifenoles, incluyendo taninos
FACTORES DEL HUÉSPED:
estado de hierro
estado de salud (infecciones, malabsorción)
17

19. Compendio de guías
latinoamericanas para el manejo
de la anemia ferropénica
ma fundamentalmente diferente del yendo taninos) y la proteína de soya.
hierro hem. El hierro hem está fácil- La proteína de soya puede alterar la
mente disponible (absorción 20-30%) absorción de hierro bajo ciertas cir-
y puede explicar hasta un cuarto del cunstancias, especialmente cuando
hierro absorbido en una dieta rica en se usa como un sustituto de la carne.
carne. Su biodisponibilidad se afecta Sin embargo, debido al contenido
poco por la naturaleza y composición intrínsecamente alto de hierro de los
de una comida dada. Por el contrario, productos a base de proteína de soya,
la absorción del hierro no hem es al- el efecto neto de su adición a una co-
tamente variable y depende de que mida aumenta, en lugar de disminuir,
otros alimentos son consumidos con la cantidad total de hierro absorbido.
la comida, especialmente sobre el Los fitatos están presentes en el
balance entre los alimentos que pro- trigo y otros cereales. Incluso canti-
mueven y los que inhiben la disponi- dades muy pequeñas de fitato redu-
bilidad de hierro. cen marcadamente la absorción de
La carne y el pescado aumentan la hierro. Afortunadamente, este efecto
absorción de hierro. inhibitorio puede ser contrarrestado
Esto significa que ellos son doble- con ácido ascórbico. Los taninos, pre-
mente valiosos. No solamente contri- sentes en el té y en un menor grado
buyen con cantidades ricas de hierro en el café, también son inhibidores
hem sino que aumentan la absorción de la absorción de hierro. Se encuen-
del hierro no hem contenido en el res- tran otros polifenoles en las nueces y
to del alimento. El ácido ascórbico (vi- las legumbres. Sin embargo, el efecto
tamina C) es otro factor aumentador. inhibitorio de todos los polifenoles
En países en desarrollo, donde la in- puede ser contrarrestado agregando
gesta de carne es baja, el ácido ascór- ácido ascórbico a los alimentos.
bico es el aumentador más importan- Así mismo, la educación en salud
te de la absorción de hierro. Agregar tiene un papel vital para lograr que las
tan poco como 50 mg de ácido ascór- personas conozcan los efectos de las
bico a una comida, sea de forma pura diversas combinaciones de alimentos.
o contenido en vegetales o frutas (por Por ejemplo, el efecto inhibitorio de los
ejemplo, una naranja o un limón), du- taninos podría evitarse sugiriendo a las
plica la absorción de hierro. personas que esperen hasta después
Se sabe que muchos compuestos de la comida antes de beber té o café.
inhiben la absorción de hierro, entre En general, sin embargo, puede
ellos los fitatos, los polifenoles (inclu- ser culturalmente más aceptable
18

20. Guías Latinoamericanas de la
Anemia Ferropénica
alentar la adición de un aumen- hierro y menos en quienes cuentan
tador de la absorción a la comida con depósitos plenos de hierro. Des-
que desalentar el consumo de un afortunada mente, este incremento
inhibidor. adaptativo en la absorción de hierro
Finalmente, la absorción de hie- no es suficientemente grande para
rro está relacionada con el estado de prevenir la deficiencia en personas
hierro del individuo. Se absorbe más que consumen dietas típicas del
hierro en las personas deficientes de mundo en desarrollo.
19

21. Etiología
Las causas de la deficiencia de hie- En los hombres adultos y las mu-
rro son básicamente: muy poco hierro jeres postmenopáusicas, la anemia
en la dieta, poca absorción corporal de generalmente es provocada por pér-
hierro y pérdida de sangre (incluyendo dida de sangre gastrointestinal aso-
el sangrado menstrual abundante). ciada con úlceras, el uso de aspirina
La anemia se desarrolla lentamen- o medicamentos antiinflamatorios no
te después de agotadas las reservas esteroideos (AINES) o a algunos tipos
normales de hierro en el cuerpo y de cáncer (esófago, estómago, colon).
en la médula ósea. En general, las En la Tabla 5 se presentan en forma
mujeres al tener depósitos más pe- resumida los factores de riesgo para
queños de hierro que los hombres y deficiencia de hierro.
perder más hierro que ellos debido a Las enfermedades infecciosas —
la menstruación, presentan un mayor en particular el paludismo, las hel-
riesgo de anemia (Tabla 4). mintiasis y otras infecciones como la
Tabla 4. Principales causas de la deficiencia de hierro
Dieta deficiente en hierro
Disminución de la absorción del hierro
Aumento de los requerimientos
Embarazo
Lactancia
Pérdida de sangre
Gastrointestinal
Parasitismo
Menstruación
Donación de sangre
Hemoglobinuria
Atrapamiento de hierro
Hemosiderosis pulmonar
20

22. Guías Latinoamericanas de la
Anemia Ferropénica
Tabla 5. Factores de riesgo para deficiencia de hierro
Ingesta inadecuada de Requerimientos / pérdidas incrementadas de
hierro / absorción / depósitos hierro
• Estilos de alimentación vegetariana, espe- • Períodos menstruales abundantes/ prolonga-
cialmente dietas radicales dos
• Dieta macrobiótica • Rápido crecimiento
• Bajas ingestas de carne, pescado, aves o ali- • Embarazo (reciente o actual)
mentos fortificados en hierro • Enfermedad intestinal inflamatoria
• Baja ingesta de alimentos ricos en ácido as- • Uso crónico de aspirina o fármacos antiinflama-
córbico torios no esteroideos (por ejemplo, ibuprofeno)
• Dietas frecuentes o restricción en las comi- o uso de corticosteroides
das • Participación en deportes de resistencia (por
• Pérdidas significativas o crónicas de peso ejemplo, maratón, nadar, ciclismo)
• Saltarse las comidas • Entrenamiento físico intensivo
• Abuso de sustancias • Donaciones frecuentes de sangre
• Historia de anemia por deficiencia de hie- • Parasitismo
rro
• Inmigración reciente de un país en desarro-
llo
• Necesidades especiales en el cuidado de la
salud
tuberculosis y la infección por el VIH/ Las helmintiasis, en particular la
SIDA— muchas de ellas de alta pre- anquilostomiasis y la esquistoso-
valencia en Latinoamérica, son fac- miasis, causan pérdida de sangre y
tores importantes que contribuyen por lo tanto también dan origen a la
igualmente a una alta prevalencia de anemia. La infección por el VIH/SIDA
anemia en muchas poblaciones. Por representa una causa cada vez más
ejemplo, la anemia relacionada con el común de anemia y esta última se re-
paludismo causado por Plasmodium conoce como un factor independien-
falciparum contribuye notablemente te de riesgo de muerte prematura en
a la mortalidad materna y del niño; las personas infectadas por el VIH/
por lo tanto, revisten una importancia SIDA. Además, debe tenerse en cuen-
capital la prevención y el tratamiento ta la repercusión de las hemoglobino-
de la anemia en mujeres embaraza- patías en la prevalencia de anemia en
das y en niños de corta edad. algunas poblaciones o en pacientes
21

23. Compendio de guías
latinoamericanas para el manejo
de la anemia ferropénica
con enfermedades crónicas que pue- tes, particularmente mujeres, pueden
den acompañarse de anemia. tener ingestas de hierro de sólo 10-11
Respecto a los adolescentes, las mg/día de hierro total, resultando en
necesidades de hierro son más altas aproximadamente 1 mg de hierro ab-
en los hombres durante el desarrollo sorbido. Se calcula que tres cuartos
puberal máximo debido al mayor in- de las mujeres adolescentes no re-
cremento en el volumen sanguíneo, únen los requerimientos dietarios de
la masa muscular y la hemoglobina. hierro, comparadas con 17% de los
Después de la menarquia, las nece- hombres.
sidades de hierro continúan siendo Otro punto importante es que no
altas en las mujeres debido a las pér- siempre la deficiencia de hierro se
didas sanguíneas menstruales, las debe a disminución del consumo o
cuales alcanzan en promedio unos 20 la presencia de una enfermedad, se
mg de hierro por mes, pero pueden deben tener en cuenta también las
ser tan altas como 58 mg. Los anti- condiciones propias del individuo,
conceptivos orales disminuyen las ya que personas con incremento de
pérdidas menstruales, mientras que su actividad como atletas, aquellos
algunos dispositivos intrauterinos encargados de labores físicas inten-
pueden incrementar las pérdidas. sas y otras, pueden entrar en balance
A pesar del aumento en las nece- negativo de hierro y posiblemente de
sidades de hierro, muchos adolescen- otros micronutrientes.
22

24. Impacto de la anemia en la salud
Los notables avances en la fisio- en el primer mes de vida. Cuando se
patología de la deficiencia de hierro mide el registro de la concentración
y la anemia por deficiencia de hie- de ADN, el incremento más dramático
rro muestran los desafortunados y de neuronas ocurre durante el emba-
graves efectos que ocasionan estas razo pero continúa en los primeros
patologías. Una de las áreas que más años de vida. Ciertamente, existe un
ha recibido atención por sus claras amplio despliegue de los efectos ad-
implicaciones, es la repercusión en el versos ocasionados por la deficiencia
cerebro, especialmente en las prime- de hierro y la anemia por deficiencia
ras etapas de la vida. de hierro (Tabla 6).
El cerebro es el sitio más signifi-
cativo de concentración de hierro Lactantes
(6-24 meses)
en el cuerpo humano. En ciertas re-
giones del cerebro, la concentración
Los lactantes con anemia por de-
de hierro es igual o incluso más alta
ficiencia de hierro a menudo mues-
que en el hígado, «considerado el de-
tran dificultad en el lenguaje, pobre
pósito de hierro del organismo». La
coordinación motora y del equilibrio,
concentración de hierro puede llegar
y quizás más evidente, calificaciones
a ser tan alta como 21.3 mg/100 mg
más pobres en atención, capacidad
de peso fresco comparada con 13.4
de respuesta y evaluaciones del hu-
mg/100 mg para el hígado.
mor. Se ha postulado, que la atención
La importancia del hierro durante
y el desempeño más pobre sobre las
los primeros años de vida se vuelve
tareas motoras, o ambos, pueden me-
más evidente cuando se considera
diar los puntajes más bajos sobre las
que 80% del total de hierro que se
pruebas de desarrollo mental.
encuentra en el cerebro de los adul-
tos ha sido almacenado durante la
Pre-escolares (2-5 años)
primera década de la vida.
El cerebro de un niño se desarrolla
Los beneficios cognoscitivos del
durante los 9 meses del embarazo y
tratamiento con hierro en niños pre-
23

25. Compendio de guías
latinoamericanas para el manejo
de la anemia ferropénica
Tabla 6. Consecuencias potenciales de la deficiencia de hierro.
Menor capacidad aeróbica máxima Alteración en la función cognitiva y la memoria
Disminución del desempeño atlético Disminución del desempeño escolar
Menor resistencia Compromiso del crecimiento y el desarrollo
Menor capacidad laboral Aumento de la absorción de plomo y cadmio
Alteración en la regulación de la temperatura Incremento en el riesgo de complicaciones del
Depresión de la función inmune embarazo, incluyendo prematurez y retardo del
Incremento en las tasas de infección crecimiento fetal
escolares son más aparentes que en niños a tareas que están más allá de
los lactantes. Aunque todavía no se sus capacidades.
comprenden las razones para esto,
puede ser que las pruebas disponi- Escolares y adolescentes
(5-16 años)
bles para uso en niños mayores son
inherentemente más sensibles o que Existe fuerte evidencia que entre
los niños preescolares han pasado la los niños escolares, los puntajes ini-
edad crítica en la cual la anemia por cialmente más bajos sobre las prue-
deficiencia de hierro puede tener bas del área cognoscitiva o el logro
efectos de larga duración. Se pien- escolar debidos a la anemia por de-
sa que las principales áreas que se ficiencia de hierro pueden ser me-
afectan en los preescolares son la jorados, y en algunos casos incluso
atención, el entusiasmo y la motiva- revertidos, después del tratamiento
ción más que las capacidades cog- con hierro.
noscitivas básicas. La distinción entre
Una razón de esta evidencia pue-
atención y problemas de adquisición
de ser el gran número de ensayos
de conceptos es de particular interés
controlados con placebo, los cuales
porque las dificultades en la atención
pudieron capturar los efectos del tra-
pueden ocultar capacidades cognos-
tamiento. Otra razón puede ser la sen-
citivas en los niños. Tales dificultades
sibilidad incrementada de las pruebas
pueden, a largo plazo, resultar en des-
usadas. Alternativamente, podría ser
empeño más pobre sobre las pruebas
que los efectos de la anemia por de-
de función cognoscitiva. También es
ficiencia de hierro en los niños esco-
posible que la atención más pobre y
lares son más transitorios que en los
la irritabilidad sean reacciones de los
24

26. Guías Latinoamericanas de la
Anemia Ferropénica
lactantes y por lo tanto responden Si la anemia por deficiencia de hie-
más a los efectos del tratamiento con rro del lactante es verdaderamente
hierro. una amenaza para el desarrollo cog-
Así como con los estudios en lac- noscitivo, psicomotor y del compor-
tantes y pre-escolares, parece haber tamiento del individuo, el estado del
una indicación de alteraciones en hierro materno durante el embarazo
la atención y el comportamiento en y la lactancia necesita ser tratado. El
niños con anemia por deficiencia de embarazo en la adolescencia, cuando
hierro. Es posible que los puntajes la menstruación ha comenzado re-
más bajos en la basal en la función cientemente, coloca a la mujer en un
cognoscitiva en niños con deficiencia riesgo aún mayor de anemia.
de hierro y anemia por deficiencia de La anemia por deficiencia de hie-
hierro sean el resultado de una insu- rro en el embarazo es un factor de
ficiencia hematológica más temprana riesgo para el parto pretérmino y el
en la vida. subsecuente bajo peso al nacer, y po-
En verdad, si los factores que pre- siblemente para la inferior salud neo-
disponen a los niños escolares a la natal. Los datos son inadecuados para
deficiencia de hierro o la anemia por determinar el grado al cual la anemia
deficiencia de hierro no son recien- materna puede contribuir a la morta-
tes, existe una alta probabilidad de lidad materna. Incluso para mujeres
que estos niños hayan sido anémicos que llegan al embarazo con depósitos
antes, como lactantes y como prees- de hierro razonables, los suplementos
colares. de hierro mejoran el estado de hierro
durante el embarazo y por una consi-
Mujeres embarazadas derable duración de tiempo postpar-
to, proporcionando así alguna protec-
La anemia frecuentemente observa- ción contra la deficiencia de hierro en
da en las mujeres embarazadas se con- el embarazo subsecuente.
sidera un cambio fisiológico normal;
sin embargo, la anemia severa parece Mujeres no embarazadas y
afectar no solamente el estado fisioló- adultos
gico de la madre, sino también al feto
Los adultos con anemia por defi-
durante el embarazo y al lactante. Esto
ciencia de hierro tienen el riesgo de
conlleva un riesgo para el crecimiento
no poder cumplir su potencial cognos-
normal del lactante y posiblemente
citivo, y debido a que muchas madres
también en los niveles de actividad y
jóvenes también se encuentran en ac-
desarrollo emocional temprano.
25

27. Compendio de guías
latinoamericanas para el manejo
de la anemia ferropénica
tividades académicas, están sujetas al del adulto también genera preocu-
desarrollo de los riesgos asociados con pación; la deficiencia de hierro no
la deficiencia de hierro. Si se acepta que solamente puede impedir que los
la escolaridad de los padres es un deter- individuos lleven a cabo su poten-
minante importante del desarrollo cog- cial individual, sino que cuando una
noscitivo del niño, la prevención exi- sociedad de adultos sufre de efectos
tosa y el tratamiento de la anemia por físicos por deficiencia de hierro, se
deficiencia de hierro en todos aquellos compromete la productividad laboral
potenciales padres y madres son alta- y el potencial económico de ella.
mente importantes. La deficiencia de Existe abundante literatura experi-
hierro en los padres debe ser tratada y mental que describe los efectos de la
prevenida para buscar la productividad deficiencia de hierro sobre los proce-
cognoscitiva y física tanto de los padres sos involucrados en los mecanismos
como de los hijos. de defensa del huésped y frecuente-
La deficiencia de hierro en el adul- mente se piensa que los lactantes y
to también puede tener efectos per- niños que tienen deficiencia de hierro
judiciales en la capacidad física y la moderada a severa tienden a tener
productividad. Las repercusiones de más infecciones que aquellos que no.
tales efectos son muchas. Cuando los La deficiencia de hierro no solamen-
padres están fatigados, la interacción te incrementa el riesgo de infección,
hijo-padre se alterará, y esto por sí sino que ciertas infecciones (especí-
solo puede afectar la salud emocio- ficamente varias parasitosis) pueden
nal, motora, del comportamiento y dar lugar también a anemia por defi-
cognoscitiva. El propio estado físico ciencia de hierro.
26

28. Detección / Diagnóstico
El diagnóstico de la anemia re- mas clásicos de taquicardia, disnea
quiere principalmente de una ade- de esfuerzo, palidez mucocutánea y
cuada historia clínica, desarrollando palpitaciones deben evaluarse rigu-
un completo examen físico, y una rosamente, en búsqueda de anemias
evaluación de laboratorio bien diri- moderadas o severas. Esta sintomato-
gida. La historia clínica debe incluir la logía también puede anunciar trastor-
descripción detallada de los síntomas nos hematológicos raros subyacentes
(Tabla 7), incluyendo la evaluación del como leucemias o enfermedades del
estado general del paciente, lo cual es sistema cardio-respiratorio.
útil para establecer la magnitud de la Un rasgo central de la anemia es la
enfermedad y planificar el efecto de palidez, causada por el nivel reducido
la terapia. de hemoglobina, por ello se deberá
Los síntomas de una anemia leve, siempre evaluar en mucosas, lecho
como la fatiga fácil y el malestar, son ungüeal y piel. La presencia de glosi-
comunes en embarazos normales. tis se relaciona con anemia por defi-
Pacientes que presentan los sínto- ciencia de hierro, pero también es im-
Tabla 7. Síntomas asociados con la anemia por deficiencia de hierro
• Fatiga • Uñas aplanadas, brillantes (uñas
en cuchara)
Letargo
• Estomatitis angular (laceraciones
• Mareo en las esquinas de la boca)
• Cefaleas • Glositis
• Disnea • Escleras azules
• Tinitus • Conjuntivas pálidas
• Alteraciones del gusto • PICA (deseo de comer hielo o tierra o car-
bón, etc.)
• Síndrome de piernas inquietas
27

29. Compendio de guías
latinoamericanas para el manejo
de la anemia ferropénica
Tabla 8. Valores normales de hemoglobina y hematocrito.
Edad/Sexo Hemoglobina g/dL Hematocrito %
Nacimiento 17 52
Niñez 12 36
Adolescencia 13 40
Hombre adulto 16 (±2) 47 (±6)
Mujer adulta (menstruando) 13 (±2) 40 (±6)
Mujer adulta (postmenopáusica) 14 (±2) 42 (±6)
Embarazada 12 (±2) 37 (±6)
Tabla 9. Valores de hemoglobina indicativos de anemia a nivel del mar.
Edad/Sexo Hemoglobina g/dL
Niños 6 meses - 5 años <11
Niños 6 - 14 años <12
Hombre adulto <13
Mujer adulta (menstruando) <12
Mujer adulta (embarazada) <11*
* Véase la sección de anemia en la embarazada
portante que se evalúen el hígado, el ca de laboratorio que indique especí-
bazo y los ganglios linfáticos para de- ficamente anemia por deficiencia de
terminar alteraciones de su tamaño u hierro, se utilizan varias pruebas para
otras anormalidades que pueden in- determinar el estado del hierro y la
dicar la presencia de una enfermedad presencia de anemia. En programas
hematológica primaria o secundaria. de detección, usualmente sólo se ob-
La anemia se define como una tiene el nivel de hemoglobina. Cuan-
disminución en la concentración de do se encuentra anemia en estos pro-
hemoglobina y la masa de eritrocitos gramas, también se debe realizar un
(RBC) comparada con la de controles cuadro hemático completo. Se debe
correlacionados por edad (Tablas 8 y mirar primero el volumen corpuscular
9). Aunque no existe una prueba úni- medio (VCM), el cual permite clasificar
la anemia en microcítica, normocítica
28

30. Guías Latinoamericanas de la
Anemia Ferropénica
y macrocítica. Después de afinar el sérico o los niveles TIBC. Los niveles
diagnóstico diferencial con base en el de ferritina sérica son los primeros en
VCM, se puede proceder a una aproxi- disminuir en pacientes con deficien-
mación diagnóstica más precisa. cia de hierro y son sensibles y espe-
El siguiente paso debe incluir un cíficos. Sin embargo, como la ferritina
extendido periférico con medición sérica es una reactante de fase aguda,
del conteo de reticulocitos. Los hallaz- puede presentar falsos positivos. Si
gos patológicos sobre el extendido se sospecha hemodiálisis, una prue-
periférico pueden indicar la etiología ba de Coombs directa, un ensayo de
de la anemia con base en la morfolo- G6PD, una electroforesis de hemog-
gía eritrocitaria. El conteo de reticulo- lobina y determinaciones de lactato
citos (o porcentaje) ayuda a distinguir deshidrogenasa (LDH), haptoglobina
una anemia hipoproductiva (dismi- y bilirrubina (indirecta) pueden ayu-
nución de la producción de RBC) de dar a confirmar el diagnóstico. Para
un proceso destructivo (aumento de el niño anémico con un VCM elevado,
la destrucción de RBC). Un bajo con- se debe examinar el nivel de vitamina
teo de reticulocitos puede indicar al- B12, folato y niveles de hormona esti-
teraciones de la médula ósea o crisis mulante de la tiroides.
aplásica, mientras que un conteo alto La forma de anemia microcítica
generalmente indica un proceso he- más prevalente y prevenible es la
molítico o pérdida sanguínea activa. anemia por deficiencia de hierro. Es
El conteo corregido de reticulocitos, importante destacar que puede ha-
como lo dice su nombre, corrige las ber un porcentaje importante de pa-
diferencias en el hematocrito y es un cientes con deficiencia de hierro sin
indicador más preciso de la actividad anemia. El diagnóstico de la deficien-
eritropoyética. cia de hierro severa usualmente es
Si después del análisis de los hallaz- sencillo; sin embargo, un mayor desa-
gos iniciales de laboratorio, el diagnós- fío son las formas leves y moderadas
tico todavía no está claro, se pueden de deficiencia de hierro.
requerir otros estudios confirmatorios. Si la historia y los hallazgos de la-
Los exámenes para determinar si el boratorio sugieren una anemia por
VCM es demasiado bajo incluyen el deficiencia de hierro (ferropénica o
nivel de hierro sérico y la capacidad de ferropriva), es apropiado un ensayo
unión total de hierro (TIBC). empírico de un mes con suplementa-
Un nivel de ferritina sérica sería ción de hierro en lactantes asintomá-
un sustituto aceptable para el hierro ticos de nueve a 12 meses de edad.
29

31. Compendio de guías
latinoamericanas para el manejo
de la anemia ferropénica
Un bajo VCM y una elevada anchura do sangre obtenida mediante veno-
en la distribución de eritrocitos (red punción.
cell distribution width: RDW) sugie- En Latinoamérica existen muchas
ren deficiencia de hierro. El RDW es un poblaciones que viven a gran altitud,
índice de la variabilidad en el tamaño por lo que se eleva el valor límite para
de los eritrocitos (anisocitosis), la cual anemia debido a una presión parcial
es la manifestación más temprana de de oxígeno más baja, una reducción
la deficiencia de hierro. en la saturación de oxígeno sanguí-
Es recomendable para la detección neo y un incremento en la producción
de la anemia en mujeres adolescen- de eritrocitos. El tabaquismo también
tes, realizar exámenes a todas al me- eleva el valor límite para anemia debi-
nos una vez cada cinco años, excepto do a que la carboxihemoglobina for-
cuando estén presentes factores de mada del monóxido de carbono por
riesgo para anemia, lo que requeriría el hábito de fumar no tiene capacidad
detecciones de anemia anuales. Los transportadora de oxígeno.
hombres adolescentes sólo necesitan El ajuste en los valores de hemo-
ser sometidos a detección de anemia globina y hematocrito para los efec-
en presencia de factores de riesgo. tos de altitud y/o hábito de fumar en
el diagnóstico de la anemia se resu-
Hemoglobina / Hematocrito men en la Tabla 10.
Anemia en el adolescente
La medición de la hemoglobina o
el hematocrito es el método más cos-
Con una baja hemoglobina/hema-
to eficiente y frecuentemente usado
tocrito, un diagnóstico presuntivo de
para detectar anemia. La determina-
anemia por deficiencia de hierro se
ción de la concentración de hemoglo-
apoya por una respuesta a la terapia
bina en los eritrocitos es el indicador
con hierro (Tabla 11). Si la hemoglo-
más sensible y directo de anemia que
bina del adolescente no mejora des-
el hematocrito (porcentaje de eritro-
pués de tomar suplementos de hierro
citos en sangre completa). Los valores
por un mes, se indican valoraciones
obtenidos de sangre capilar son me-
adicionales.
nos confiables que los de la sangre
- Una ferritina sérica baja (<15 ng/
venosa, ya que la variación en la téc-
mL), además de una hemoglobina
nica puede alterar los resultados. Por
o hematocrito bajos, confirma el
lo tanto, los valores bajos de sangre
diagnóstico de anemia por deficien-
capilar deben ser confirmados usan-
30

32. Guías Latinoamericanas de la
Anemia Ferropénica
Tabla 10. Ajuste en los valores de hemoglobina y hematocrito para el diagnóstico de anemia
Altitud (pies) Hemoglobina (g/dL) Hematocrito (%)
3.000 – 3.999 +0.2 +0.5
4.000 – 4.999 +0.3 +1.0
5.000 – 5.999 +0.5 +1.5
6.000 – 6.999 +0.7 +2.0
7.000 – 7.999 +1.0 +3.0
Cigarrillos/día
10 – 19 +0.3 +1.0
20 – 39 +0.5 +1.5
40+ +0.7 +2.0
Tabla 11. Valores de hematocrito y hemoglobina diagnósticos de anemia en adolescentes
Género / Edad (años) Hemoglobina (g/dL) Hematocrito (%)
Mujeres
12 – 14.9 11.8 35.7
15 – 17.9 12.0 35.9
18+ 12.0 35.9
Hombres
12 – 14.9 12.5 37.3
15 – 17.9 13.3 39.7
18+ 13.5 39.9
Exámenes de laboratorio
Ferritina <15 ng/mL
Concentración de receptor e transferrina >8.5 mg/L
sérica
Saturación de transferrina <16%
Volumen corpuscular medio <82/85 fL*
Ancho de distribución eritrocitaria >14%
Protoporfirina eritrocitaria <70 µg/dL
* <15 años / >15 años de edad
31

33. Compendio de guías
latinoamericanas para el manejo
de la anemia ferropénica
cia de hierro. - La concentración sérica de TfR per-
- Ya que el rango normal de hemog- manece normal cuando la enfer-
lobina en afroamericanos es aproxi- medad crónica, la inflamación o la
madamente 0.8 g/dL más bajo que infección están presentes, diferen-
en los blancos, un nivel de ferritina ciando la anemia por deficiencia de
sérica también puede ser útil en hierro de la anemia de una enfer-
identificar deficiencia de hierro en medad crónica.
aquellos con anemia leve. - Si la anemia por deficiencia de hie-
- Un nivel de ferritina sérica en o por rro y la anemia asociada con enfer-
encima de 15 ng/mL es sugestivo medad crónica ocurren simultánea-
de anemia no relacionada con de- mente, la concentración de TfR está
ficiencia de hierro. Sin embargo, ya elevada.
que la ferritina es una proteína de
fase aguda, los niveles de ferritina Mujer embarazada
pueden ser normales o elevados
cuando la deficiencia de hierro y la La anemia por deficiencia de hie-
infección, la inflamación crónica, la rro, corresponde al 75% de todas las
neoplasia o condiciones que cau- anemias diagnosticadas durante el
san daño orgánico o tisular (por embarazo. La pérdida de los depósi-
ejemplo, artritis, hepatitis) ocurren tos férricos sin la sintomatología clási-
simultáneamente. ca de anemia es muy común durante
- Una concentración elevada del re- la gestación. Se encuentran depósitos
ceptor de transferrina sérica (TfR) férricos agotados hasta en un 25% de
(>8.5 mg/L) es un indicador tem- las mujeres jóvenes, aparentemente
prano y sensible de deficiencia de sanas, en su primera visita prenatal.
hierro. Sin embargo, también se Algunos estudios revelan que si al
eleva en la talasemia y las anemias 80% de las embarazadas normales,
hemolíticas. con buenos depósitos de hierro, no
- La transferrina sérica, una proteína se les suministra un suplemento de
transportadora de hierro, se incre- hierro, es probable que presenten
menta cuando los depósitos de hie- anemia en el embarazo.
rro son bajos. El TfR refleja el número Los hallazgos más frecuentes en
de receptores de transferrina sobre una paciente con anemia por defi-
eritrocitos inmaduros, y por esto la ciencia de hierro son: disminución del
necesidad tisular de hierro. hematocrito (Hcto) y la hemoglobina
(Hb), con hipocromía y microcitosis,
32

34. Guías Latinoamericanas de la
Anemia Ferropénica
observadas en sangre periférica (Ta- descubrir las anormalidades en po-
blas 12 y 13). blaciones celulares mixtas. Si los re-
Puede evaluarse el hierro sérico, ticulocitos se encuentran por debajo
la ferritina y la saturación de transfe- del 3%, el mecanismo de la anemia es
rrina, para confirmarla, aunque estos producto de una eritropoyesis dismi-
exámenes no se ordenan rutinaria- nuida. Si el conteo es mayor del 3%,
mente durante el control prenatal. se debe a una excesiva hemólisis o a
Debe sospecharse si el hierro sérico es la pérdida aguda de sangre. Por otra
menor de 60 mg/dL, la ferritina está parte, un conteo de reticulocitos nor-
debajo de 30 ng/mL, la saturación de mal, entre 1% a 2%, durante el emba-
transferrina es menor de un 20%. Es razo en una paciente con diagnóstico
importante descartar procesos hema- de anemia, indica la presencia de un
tológicos más severos o la presencia proceso hipoproliferativo en el que
de enfermedades sistémicas. la paciente no puede responder con
nueva producción de RBC. El examen
La valoración del laboratorio para
de médula ósea, rara vez se realiza
anemia es más difícil durante el em-
durante el embarazo, por la hipervas-
barazo (Tabla 14). En general, las
cularidad y el riesgo materno subsi-
mujeres con suficientes depósitos
guiente.
de hierro, libres de enfermedad, con
solo anemia relativa durante el em- El diagnóstico por laboratorio de
barazo, tienen un nivel de Hb supe- las anemias ferroprivas depende de
rior a 11 g/dL y un Hcto por encima la severidad de la pérdida de hierro.
de 35%. La relación de los niveles de En la fase más leve, se manifiesta por
Hb con respecto al Hcto es más difícil una disminución en la concentración
en la gestación, las medidas de RBC, de ferritina, pero tanto el hierro séri-
el volumen corpuscular medio (VCM), co, como el VCM y la Hb permanecen
la hemoglobina corpuscular media normales.
(HCM) y la concentración de hemog- Esta anemia en su forma mode-
lobina corpuscular media (CHCM) no rada se manifiesta por una ferritina
logran ser tan útiles como en la mujer reducida, hierro sérico bajo y dismi-
no embarazada. nución de la saturación de transfe-
El VCM parece ser un buen discri- rrina; además, refleja principalmente
minador entre los diversos tipos de una masa eritrocitaria (RBC) reducida,
anemias y el tipo hipoproliferativo. donde los descensos en el Hcto y la
Todos los índices reflejan los valo- Hb se correlacionan con hipocromía
res medios de la célula y no llegan a y microcitosis. Durante el post -parto
33

35. Compendio de guías
latinoamericanas para el manejo
de la anemia ferropénica
Tabla 12. Valores límite o puntos de corte inferior para Hb y Hcto que definen anemia durante
la gestación (Valores promedio).
Periodo gestacional
- Trimestre - Hb (g/dL) Hcto (%)
1 o
11,0 33
2 o
10,5 32
3o 11,0 33
Tabla 13. Clasificación de la OMS de la anemia durante la gestación con respecto a los valores
de hemoglobina.
Severa Menor de 7,0 g/dL
Moderada Entre 7,1 –10,0 g/dL
Leve Entre 10,1- 10,9 g/dL
Tabla 14. Valores de laboratorio para la mujer no embarazada y la embarazada
No Embarazada Embarazada
Valoración general
Hemoglobina (Hb) 12.6 g/dL 11 - 14 g/dL
Hematocrito (Hcto) 37 - 47 % 33 - 44 %
Recuento GR 4.8 x millón/mm3 40 x millón/mm3
VCM 80 - 100 cu m/cel 70 - 90 cu m/cel
HCM 27 - 34 pg/célula 23 - 31 pg/célula
CHCM 31 - 36 g/dL No alterado
Plaquetas 130.000-400.000/mL Leve descenso
Reticulocitos 0.5 - 1.0 % 1,0 - 2,0 %
Hierro 135 ug/dL 90 ug/dL
Ferritina Sérica 25-200 ng/mL 15 - 150 ng/mL
Transferrina 250 - 460 ug/dL 300 – 600 ug/dL
34

36. Guías Latinoamericanas de la
Anemia Ferropénica
temprano, los niveles del hierro sérico anemia, especialmente aquellos de
disminuyen durante los primeros 4 a grupos conocidos de alto riesgo;
5 días antes de volver al rango normal ellos pueden ser repetidos con el
al final de la primera semana. tiempo para monitorear la efectivi-
dad del tratamiento. Los exámenes
Detección adicional de laboratorio pueden ser usados
también para determinar la preva-
En adolescentes que tienen defi- lencia y severidad de la anemia en
ciencia de hierro que no responde a una población así también como
la terapia de hierro, puede estar in- para descartar los grupos que están
dicada una detección adicional para más afectados.
descartar lo siguiente:
- Células falciformes y talasemia en Se debe recordar que los indivi-
adolescentes de origen afroameri- duos empiezan a sufrir los efectos
cano, africano, del suroriente asiáti- adversos de la deficiencia de hierro
co o de ascendencia mediterránea. bastante antes de que ellos se vean
- Infecciones parasitarias (por ejem- francamente anémicos. Por lo tanto,
plo, en países en desarrollo). se han desarrollado exámenes de la-
boratorio especiales para la detección
de la deficiencia de hierro. Tales exá-
Los signos y síntomas de la anemia
menes también pueden servir para
mostrar que la anemia presente en
– palidez de la piel y la conjuntiva, una población dada se debe a defi-
fatiga, diseña, anorexia – no son es- ciencia de hierro o a otra causa, como
pecíficos y son difíciles de detectar. infección parasitaria, la cual requeriría
En verdad, la detección clínica de la medidas terapéuticas completamen-
anemia está influenciada por diver- te diferentes o preventivas. Los exá-
sas variables, tales como engrosa- menes de deficiencia de hierro por lo
miento de la piel y pigmentación, tanto son adecuados para monitorear
que no es confiable a menos que el estado de hierro de grupos pobla-
la anemia sea muy severa. Por lo cionales. Ellos no deben ser usados
tanto, los exámenes de laboratorio rutinariamente para propósitos diag-
deben ser usados para diagnosti- nósticos y en el cuidado primario de
car anemia y determinar su severi- la salud. En las mujeres embarazadas
dad. Tales exámenes son útiles en es importante notar que la confirma-
individuos en quienes se sospecha ción por laboratorio de rutina de ane-
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37. Compendio de guías
latinoamericanas para el manejo
de la anemia ferropénica
mia por deficiencia de hierro no es embargo, muestras capilares cuida-
médicamente necesaria ni justificada dosamente colectadas proporcionan
desde un punto de vista, costo – be- resultados aceptables.
neficio. Debido a que la mayoría de
mujeres embarazadas eventualmente Sangre capilar
se vuelven anémicas, tiene sentido
como medida preventiva darle a to- Se obtiene de la punta del dedo (o
das las mujeres suplementación con del talón en el lactante). Para obtener
hierro medicinal durante la segunda la mejor muestra posible, se sugiere
mitad del embarazo. Esto se puede calentar primero la punta del dedo
hacer a través de cuidado primario de (o talón) para estimular el flujo san-
la salud. La suplementación no oca- guíneo. Después de esterilizar el área,
sionará daño a las pocas mujeres que se hace una punción limpia con una
no lo requieren. Para la vasta mayoría lanceta estéril para obtener un flujo
deficientes de hierro será de gran be- de sangre libre. Es importante evitar
neficio. apretar la extremidad, para minimizar
La punción de la piel es más fácil la contaminación de sangre con líqui-
de llevar a cabo bajo condiciones de do tisular. Dependiendo del procedi-
campo, especialmente en países en miento a seguir, se toma la sangre en
desarrollo, pero el uso de sangre ca- el recipiente más apropiado.
pilar disminuye sustancialmente la
Sangre venosa
confiabilidad diagnóstica. En el caso
de sangre venosa, los valores secuen- La sangre venosa generalmente se
ciales de hemoglobina en el mismo toma de la vena antecubital con una
individuo usualmente permanecen aguja estéril de calibre 20 ó 21 en una
dentro de 0.6 g/dL. La discrepancia jeringa estéril. Agujas de calibre más
entre los rangos de valores capilares pequeño no son adecuadas. Alterna-
y venosos de hemoglobina está entre tivamente, se puede usar un tubo de
0.5 y 1.0 g/dL. En el cuidado primario vacío (por ejemplo, Vacutainer). En
de la salud de rutina, un error de 0.5 personas cuyas venas no se observan o
g por dL es de poca o ninguna con- palpan fácilmente, el área cutánea pue-
secuencia. Puede ser una desventaja de ser calentada o se puede aplicar un
más seria cuando el trabajador de la torniquete o un esfigmomanómetro. Se
salud primaria está intentando seguir limpia el área de la venopunción con al-
el efecto de la terapia con hierro en cohol al 70% y se permite que se seque
un individuo anémico. En general, sin antes de insertar la aguja estéril en la
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38. Guías Latinoamericanas de la
Anemia Ferropénica
vena. Posteriormente, se saca la sangre inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
en la jeringa, se remueve el torniquete Las lancetas, agujas y jeringas con
o mango del esfigmomanómetro y se las que se toman muestras de sangre
retira la aguja, manteniendo el copo en deben ser desechadas idealmente
el lugar por unos pocos minutos para después de un sólo uso. Sin embargo,
asegurarse que no escapa más sangre. esto no siempre es practicable y las
medidas de esterilización aprobadas
Precauciones de seguridad deben ser seguidas estrictamente. No
es adecuado abandonar los equipos
Es muy importante, tanto en el la-
en un baño de alcohol. Los procedi-
boratorio como en el campo, evitar la
mientos siempre deben ser estable-
transmisión a través de la sangre de
cidos para prevenir cualquier riesgo
infección por virus de la hepatitis B o
de transmisión de sujeto a sujeto o de
virus de la inmunodeficiencia huma-
sujeto al técnico.
na (VIH) el cual causa el síndrome de
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39. Tratamiento
Confirmada la naturaleza ferropé- so de cantidades excesivas de hierro
nica de la anemia, se inicia la inter- a la circulación general. Este efecto es
vención nutricional y/o farmacoló- más relevante cuando se administra
gica, encaminada a la normalización suplementación de hierro oral.
de la hemoglobina, el hematocrito, La eficacia del tratamiento con hie-
los niveles de hierro sérico y la resti- rro se evalúa a través de la medición
tución de los depósitos de hierro. Los de reticulocitos, hematocrito, hemo-
estados carenciales favorecen mucho globina e índices eritrocitarios; el au-
más la absorción férrica a nivel gastro- mento en los reticulocitos es evidente
intestinal, por ello se debe tener en a los 7 días de iniciar el tratamiento,
cuenta que a mayor grado de anemia, mientras que el incremento en los ni-
mayor será la absorción del hierro su- veles de hemoglobina y hematocrito
plementado. deben ser evaluados un mes después
de comenzar la suplementación. En
Principios generales
este periodo, la hemoglobina debe
La respuesta al tratamiento de la haberse incrementado en 1 a 2 g/dL
anemia por deficiencia de hierro, de- como mínimo para describir como
pende de varios factores, entre ellos, exitoso el manejo.
la causa y la gravedad del estado
Recomendación nutricional del
condicionante, la presencia de otras hierro
enfermedades concomitantes y la
capacidad innata del paciente para El profesional de la salud debe
tolerar y absorber el hierro. Este últi- efectuar una evaluación nutricional
mo factor es fundamental en la deter- básica para identificar los factores de
minación de la respuesta, dado que riesgo, corregirlos e iniciar la inter-
existen límites bien definidos de la vención dietaria. El hierro en los ali-
tolerabilidad gastrointestinal al hierro mentos se encuentra en dos formas,
debido a que el intestino delgado re- la forma hem en los alimentos es de
gula la absorción y previene el ingre- origen animal, principalmente vísce-
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40. Guías Latinoamericanas de la
Anemia Ferropénica
ras y carnes y la forma no hem en los Para mejorar el aporte de hierro
alimentos es de origen vegetal. La di- en la dieta se recomiendan: alimen-
ferencia entre estas dos formas esta tos de origen animal, incluir una
dada por la biodisponibilidad o capa- fuente de vitamina C en las comidas
cidad de utilización por parte del or- (frutas principalmente), no ingerir
ganismo. La absorción del hierro hem té o café con las comidas, recomen-
es de un 18 - 25% comparada con 5 dar el consumo de frutas y verduras
- 8% del hierro no hem. como fuentes de vitaminas, minera-
La eficacia en la absorción del hie- les y fibra, más no como fuentes de
rro además depende de los alimentos hierro.
en que se encuentra. Algunos alimen-
Terapia con hierro oral
tos pueden contener sustancias que
la aumentan, como el ácido ascórbi-
En 1832 Blaud introdujo la terapia
co. Otros pueden contener fitatos,
de hierro en la forma de lo que se co-
oxalatos o fosfatos que inhiben la ab-
noció como “píldora de Blaud”: una
sorción; las verduras, las leguminosas
tableta que contenía carbonato férri-
(fríjol, lenteja, garbanzo) y los cereales
co como su principal constituyente.
integrales que son ricos en estas sus-
Efectivo en la corrección de la anemia
tancias no deben ser considerados
por deficiencia de hierro, permaneció
como fuentes de hierro.
como el pilar del tratamiento hasta
Comer una pequeña cantidad de que se introdujeron otras preparacio-
carne junto con otras fuentes de hie- nes.
rro, tales como vegetales, ayuda a ob-
El beneficio real de un suplemento
tener hierro a partir de los alimentos.
de hierro está condicionado por fac-
Tomar tabletas de vitamina C o comer
tores como la efectividad terapéutica,
alimentos ricos en vitamina C —tales
la incidencia de eventos adversos y el
como cítricos o jugo de frutas— al
número de tomas diarias necesarias.
tiempo que se comen alimentos ricos
La respuesta de la anemia a la terapia
en hierro o tomar un suplemento de
con hierro, está influenciada por la
hierro igualmente ayuda a absorber
severidad de la anemia, la capacidad
mejor el hierro. Algunos alimentos
del paciente para tolerar y absorber
como café, té, yema de huevo, leche,
los suplementos de hierro y la presen-
fibra y la proteína de soya disminuyen
cia de otras enfermedades concomi-
la absorción del hierro, por lo tanto, se
tantes.
debe sugerir evitarlos cuando se con-
Al evaluar la terapia oral con hie-
suman alimentos ricos en hierro.
rro, la capacidad del paciente para to-
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