Voorbeeld van een screeningsformulier cardiovasculair risico

1. Geslacht, naam :
Geboortedatum, afdeling :
monitoring cardiovasculair risico bij a-typische antipsychotica.
antipsychoticum dosering startdatum stopdatum reden
Andere medicatie dosering start Stop/wijziging
Anamnese
Bestaand vaatlijden of DM
Roken
alcohol
Familie anamnese
etniciteit
beweging
Lichamelijk onderzoek
nulmeting 3 mnd 6 mnd 1 jaar 2 jaar 3 jaar 4 jaar
Datum
Bloeddruk
sys / dia
pols
lengte X=niet X X X X X
gewicht
BMI
buikomvang
Bij bloeddruk boven 90/150 wekelijks controleren en na 4 x te hoog doorsturen naar somaticus
Labcontroles
Nuchter prikken, dus vanaf 12 uur daarvoor geen eten en alleen water
nulmeting 1 mnd 2 mnd 3 mnd 6 mnd 1 jaar 2 jaar
Datum
Tot. chol X=niet X=niet
triglyceride X X
Hdl X X
Ldl X X
Ratio X X
N Glucose
HbA1c
Bij een metabool syndroom of lab buiten de referentiewaarden doorsturen naar somaticus
Metabool Syndroom 3 of meer van onderstaande
risicofactoren
Centrale obesitas, Mannen >102 cm
gemeten als buikomvang Vrouwen > 88 cm
Triglyceride >1,7 mmol/l
HDL cholesterol Mannen <1.03 mmol/l
Vrouwen <1,3 mmol/l
Bloeddruk >130/>85 mm Hg
Nuchter glucose >6,1 mmol/l
NCEP/ATP III criteria metabool syndroom ‘93