Isquemia intestinal juance (2)

Universidad de Los Andes
Instituto Autónomo hospital universitario de los Andes
Servicio de Cirugía General
Facultad de Medicina ULA-Mèrida

Abdomen agudo Quirúrgico
Vascular
Profesor: Internos de Pregrado:
Dra. Dina Gil Daniela García
Juan Estupiñan
Yovany Contreras

Noviembre, 2012

Abdomen Agudo Quirúrgico

Concepto que agrupa síndromes que tienen como
manifestación común: DOLOR ABDOMINAL, de comienzo
rápido acompañado generalmente de síntomas
gastrointestinales y de un compromiso variable del estado
general , que se presenta como urgencia y demanda
Diagnóstico y Tratamiento urgentes, del orden quirúrgico
específicamente.

Abdomen Agudo. Martín Gracia Universidad Nacional de Colombia, Cirugía General Obstrucción Intestinal e Isquemia intestinal. www. Blogspot universidad nacional de colombia/pag web

AAQx Vascular

Abdomen agudo quirúrgico
isquémico o vascular

•La lesión isquémica del intestino delgado o grueso
aparece cuando el flujo sanguíneo es insuficiente para
cumplir con los requerimientos del intestino, Esta puede
presentarse de forma aguda o crónica, y su origen puede
ser arterial o venoso.

•Las células intestinales son muy sensibles a los cambios
de flujo sanguíneo, alteran su función cuando caen
debajo del 50%.

Abdomen Agudo. Martín Gracia Universidad Nacional de Colombia, Cirugía General Obstrucción Intestinal e Isquemia intestinal. www. Blogspot universidad nacional de colombia/pag
web

Consideraciones Anatómicas

•A. Esplénica
1. Troco celíaco •A. Gástrica izquierda
•A. Hepática común

2. art. Renales y
suprarrenales

3. Art. Mesentérica
superior

4. Art gonadales

5. Art. Mesentérica
inferior

6. Iliacas primitivas y
sacra media

Latarjet, Ruiz Liard. Anatomía humana. Editorial medica panamericana pag 1378-1562.4ta edición 2006


Art. Mesentérica superior:

Irriga:
3 y 4 porción de
duodeno, yeyuno, íleon, ci
ego, apéndice cecal, colon
ascendente, mitad
derecha del colon
transverso (2/3)

Ramas terminales:
-Cólica media
-Ileocòlica (apendicular)
-Cólica derecha



Art. Mesentérica inferior:

Irriga:
mitad derecha de colon
transverso 1/3, colon
descendente, colon
sigmoides, porción
superior del recto

Ramas terminales:
-Cólica izquierda
-Tronco de las sigmoideas
-Cólica media accesoria
-Rectal superior.


Drenaje venoso:

1. V. Mesentérica superior:
drena todo el intestino delgado,
hasta la mitad derecha del
colon transverso. Termina
formando el sistema porta.

2. V. Mesentérica inferior :
drena la mitad izquierda del
intestino grueso, y la porción
superior del recto. Es tributaria
de la vena esplénica.

Vena esplénica Vena
+
Porta
V. Mesentérica superior


AAQx Vascular

Etiología :
Extensa Extensa
Oclusiva No oclusiva
(Arterial o venosa)
Limitada Limitada
(Arterial o venosa)

Extensa Limitada

Isquemia oclusiva:
-Émbolo o trombo en -Colitis isquémica.
a. mesentérica sup.
-Oclusión venosa -Angina abdominal.

Isquemia no oclusiva : -Infarto mucosos
- bajo gasto cardiaco crónico

Abdomen agudo GARCIA GUERRERO ALEXANDER, GUERRERO UCEDA CESÁR IVÁN, GUEVARA BRAVO JENY MARIBEL. Universidad nacional Pedro Ruiz gallo. http://tucienciamedic.blogspot.com

AAQx Vascular
Etiología:

Oclusión venosa
Oclusión arterial y
 Primaria (idiopática)
vasculitis
 Secundaria a:
-Émbolos
-hipercoalgulación
-Trombosis
-Carcinoma (> de
-Aneurismas
páncreas)
-Trauma
-Pancreatitis
-Enf. Buerguer
-Esplenectomía
-LES
-Deficiencia hereditaria de
-Policitemia vera
-Proteína S
-DM
-Deficiencia de anti-
-trombina III
-Hipertensión portal
Otras:
-Vasoconstricción Esplácnica
-Redistribución del gasto cardíaco
-Hipovolemia de cualquier causa
-Drogas

AAQx Vascular

Fisiopatología

1. LaIsquemia propiamente dicha primera en
punta de la vellosidad es la Reperfusión del órgano
lesionarse.

2. La Mucosa lesionada queda expuesta a auto
oxígeno ATP
digestión por sales biliares y enzimas
pancreáticas.
Retención: H2O y electrolitos; H+
3. Translocaciòn bacteriana a peritoneo y P inorg y derv. Purinas.
circulación portal por alteración de la
permeabilidad (shock séptico). CO2

4. Desviación del volumen IV a pared (edema)
y luz intestinal (shock hipovolemico ).
Necrosis.


AAQx Vascular

Tipos de dolor abdominal
Dolor Visceral Dolor Somático Dolor Referido
(Parietal)

-Poco definido, -Sigue trayecto de fibras -Es producido por
-Mal localizado D6 a L1. compromiso de ramas
- Estímulo viaja por SNA -Se extienden por el nerviosas
(peritoneo visceral). peritoneo parietal y la raíz descendentes de C3 y
-Medial: Compromiso de del mesenterio. C4, estimulando la
vísceras intraperitoneales -Agudo y bien localizado. superficie peritoneal
-Lateral: Compromete -se ubica en relación a la del diafragma.
vísceras retroperitoneales. víscera afectada.
-Es agravado por el
movimiento, tos y se
acompaña de contractura
muscular.


AAQx Vascular

Tipos de dolor abdominal

Localización Órgano Irrigación

Epigastrio Duodeno Tronco Celiaco
Vías Biliares
Páncreas
Bazo
Mesogastrio Yeyuno Arteria
Ileón Mesentérica
Apéndice Superior
Colon derecho
Hipogastrio Colon Izquierdo Arteria
Mesentérica
Inferior


Isquemia intestinal
La isquemia intestinal es la
situación clínica que surge
cuando el aporte
sanguíneo al territorio
mesentérico es
insuficiente para satisfacer
los requerimientos del
intestino.

Zuidema, George D. Shackelford:Cirugia del Aparato Digestivo 5° edicion 2005;19-35

Clasificación
Engloba tres condiciones
clínicas:
• Isquemias mesentéricas
aguda
• Isquemia mesenterica
cronica
• Colitis isquemica


Etiologia

Montoro,M. Sans,M.Problemas Comunes en la Práctica Clínica. Gastroenterología y hepatología.2000; 1-14

Fisiopatología
Suministro Sanguíneo

Isquemia

Compromete función Perdida de integridad
mucosa capilar

Infiltrado celular Edema pared
inflamatorio. intestinal

Translocación Exudación de
bacteriana líquidos

Isquemia Mesentérica
Aguda

Reducción abrupta en el flujo sanguíneo de la circulación
intestinal que compromete las necesidades metabólicas y
amenaza potencialmente la viabilidad de los órganos
afectados originando un cuadro clínico grave.

Isquemia Mesentérica
Aguda
Principales causas:
Factores Riesgo: • Embolismo A.
• Edad Avanzada Mesentérica sup. 50%
• Aterosclerosis • Trombosis A.
• Bajo GC Mesentérica sup. 12-
• Arritmias 25%
• ENF valvular severa • Trombosis V.
• IAM reciente Mesentérica 5%
IM aguda • Isquemia no oclusiva
• Neo intraadominales
20-30%

Incidencia Procesos
Mortalidad +
actualmente vasculiticos
60%
en aumento

Isquemia Mesenterica aguda

Embolismo Arteria
Mesentérica
 Es la causa más frecuente de
obstrucción.

 Se originan en un foco
embolígeno como un infarto de
miocardio reciente, una
fibrilación auricular, una
valvulopatía o una operación
reciente.

• Su cuadro clínico de rápida
instalación se caracteriza por
gran dolor con escasos hallazgos
al exámen físico



Embolismo Arteria Mesentérica


Isquemia Mesenterica Aguda

Trombosis de la Arteria
Mesentérica
 Se producen en arterias generalmente
ateromatosas.

 Antecedente de infarto de miocardio,
accidente cerebrovascular o claudicación
intermitente, trombosis venosa profunda o
alteraciones de la coagulación.

 Suelen presentar dolor postprandial,
típicamente comienza 20 a 30 minutos luego
de la ingesta y puede durar 60 a 90 minutos.

 Sus síntomas cursan con distensión
abdominal.


Trombosis de la Arteria
Mesentérica
Generalmente Trombosis AMS
en pctes con o tronco
historia de celiaco se dan
isquemia en origen del
cronica vaso

Estenosis En infeccion o
aterosclerotica en trauma
progresiva abdominal



Isquemia Mesentérica no oclusiva

Fisiopatologia
 Es debida a un estado de baja Vasoespasmo como
perfusión intestinal, donde el compensacion
vasoespasmo suele ser fundamental.
Para mantener Q
 Pacientes en terapia intensiva que se cerebral y coronario
hallan en shock cardiogénico o shock
séptico.
A expensas de Q
periferico y esplacnico
 Sospecharse ante un inexplicable
deterioro del estado general.
Vasopresina y
angiotensina


Isquemia Mesentérica no oclusiva

IMNO secundaria a
vasoconstriccion
esplacnica

En insuf. Ao, sepsis,
arritmias, uso de
digoxina, α
adrenergicos y cocaina

IMNO. Angiografía mesentérica convencional
demuestra marcada vasoconstricción de ramas cólica
media y derecha, así como también múltiples focos
espásticos en ramas yeyunales.



Trombosis venosa
mesentérica

• Puede producir un cuadro
clínico agudo, subagudo o
crónico.
• La edad media de
presentación es menor que la
de aquellos con patología
mesentérica arterial.
• Se producen en pacientes con
alteraciones de la coagulación

Trombosis Vena
Fisiopatologia
Mesentérica
Isquemia intestinal
x
R en Q venoso
Factores riesgo
Edema de pared
• Hipercoagulabilidad intestinal
• HT Portal
• Infecciones abdominales Acumulo de liquido
intestinal
• Trauma contuso abdominal
• Pancreatitis Hipotension
• Esplenectomía sistemica
• Neo en región portal
• Incidencia 70-79 años Q arterial

Infarto intestinal


Moya,M.Gacho, I. Patologia del Mesenterio.Isquemia Intestinal Medicine. 2008;10(4):231-41


Clínica

• Dolor abdominal agudo de
intensidad desproporcionada a los
hallazgos detectados en el examen
físico.


Cuadro Clínico
• Dolor periumbilical de inicio
subito
• Desproporcionado
Agudo c/examen fisico

• Cuadro 5-14 dias
• Nauseas y vomitos
• Dolor abdominal
Subagudo inespecifico
• Precipitantes: ICC,
arritmias, hipotenson e
hipovolemia



Clínica

• El dolor puede estar ausente hasta en un 25% de los casos en
isquemia no oclusiva

• Los únicos signos podrían ser distensión abdominal o una
hemorragia gastrointestinal.

• Pacientes ancianos, el cuadro clínico puede estar
enmascarado por un estado de confusión mental.



Diagnostico

LABORATORIO

Alta Sospecha Clínica Inespecífico Leucocitosis
Aumento Hcto
Factores riesgo Acidosis metabolica
Ac lactico 100% E 42%
Sg tempranos inespecíficos
LDH S 73%

Imagenologia Amilasa 50%
PO4 80%



Diagnostico

Laboratorio
• Un 75% leucocitosis .

• La elevación del dímero-D puede
establecer un diagnostico precoz

• Las elevaciones de algunas
enzimas (fosfatasa alcalina, LDH,
y amilasa reflejan la presencia de
una necrosis intestinal
establecida)



Rx simple de abdomen

• El 25% Rx. normal siendo de buen pronóstico,
indican ausencia de lesiones mucosas avanzadas.
Mortalidadad 29%.

• En algunos casos se evidencian alteraciones tales
como engrosamiento de las asas intestinales,
impresiones digitiformes (signo de la huella o
thumbprinting) que son sinónimos de edema y
hemorragia intramural, o íleo, mortalidad 78%



Rx simple de abdomen

En la isquemia intestinal, el hallazgo de asas dilatadas y la
visión de impresiones dactilares
(thumb-printing) en el intestino delgado o el colon reflejan
la presencia de infarto y una mortalidad elevada (>70%).



Arteriografía

• Prueba de elección

• Sensibilidad y especificidad del 90-100%.

• Inyección de contraste a nivel de la AMS y
del tronco celíaco.

• Imágenes de los grandes vasos
mesentéricos, de las ramas periféricas y
colaterales



Arteriografía

• Confirma el diagnóstico

• Establece la etiología de la misma,
distinguiendo formas oclusivas de no
oclusivas

• Permite la administración de fármacos
trombolíticos y vasodilatadores
arteriales
Imagen angiográfica de una embolia mesentérica, por
debajo de la inserción de la arteria ileocólica (embolia
menor).



Ecografia doppler

Bajo costo
No invasivo

E 92-100%
S 70-89%

Limitaciones:
Afeccion distal de
vasos

Interpretacion dificil
No dx. IMNO



TAC abdomen

•Engrosamiento pared
intestinal focal o
segmentario
•Oclusion a. mesenterica
•S 64% E 92%

IMA evolucionada: neumatosis
intestinal,gas portal



Tratamiento
Objetivo:
Restaurar Q lo antes posible

Medidas generales:
Hidratación del paciente
Correccion hidroelectrolitica
Antibioticoterapia
SNG
Evitar uso de vasoconstrictores
Anticoagulantes
Intervención quirúrgica temprana



Tratamiento


Isquemia Mesenterica Cronica
Cuadro clínico característico
denominado “angina intestinal”
Desproporcion demanda de 02

Marcada aterosclerosis
Menor 5% de IM

Clinica:
Dolor postpandrial
Perdida de peso
Coexistencia de enf. vasculares


Colitis Isquémica
Insuficiencia circulatoria del colon:

• Oclusiva

• No oclusiva: bajo flujo de cualquier origen:
Obstructiva, Edo. de bajo gasto, antag. Beta,
AINES,diureticos,psicotropicos.

> Frec. angulo esplenico
> Frec. hombres ancianos con antecedentes de enf.
Cardiovasculares, DM o IR

*Ocurre en ausencia de oclusión arterial
mesentérica

Miguel A. Montoro Huguet*, A. Belén Sánchez Puértolas, Santos Santolaria Piedrafita Unidad de Gastroenterología y Hepatología. Hospital San
Jorge. Huesca.

Colitis isquémica

• Transitoria
• Ulceración y posterior estenosis.

Oclusión o
hipoperfusión Oclusión o hipoperfusión

VASOS DE PEQUEÑO
CALIBRE VASO DE GRAN CALIBRE

La afectación es
predominante de Afectación transmural y
mucosa y conduce a un estado de
submucosa. necrosis gangrenosa

Jorge. Huesca.

Colitis isquémica

Clínica
• Dolor abdominal súbito tipo cólico
• Rectorragía
• Diarrea

Casos cronicos
• Gangrena
• Estenosis
• Obstruccion

Jorge. Huesca.

Colitis isquémica

Interrogatorio

- DM, HTA, IC.
-PP hipotension
-Hipercoagulabilidad Examen físico
vasculitis.

Diagnóstico

Cronología de los
síntomas: dolor
Contexto abdominal, urgencia
clínico por la defecación y
rectorragia

Jorge. Huesca.

Colitis isquémica

Laboratorio
- leucocitosis moderada (> 12.000/cc)

- de la urea

- Alteraciones hidroelectroliticas

- CPK, ALP y LDH, sugiere launa necrosis gangrenosa.

- Acidosis metabólica (mal pronóstico).

- Anemia Hb inferiores a 12g/dl

D-lactato.

Jorge. Huesca.

Colitis isquémica

Exploraciones complementarias

• Rx simple de abdomen:

Impresiones dactilares
(edema y hemorragia
submucosos).

Suele apreciarse en las
primeras 24 horas desde la
presentación clínica.

Jorge. Huesca.

Colitis isquémica

Posteriormente

-Patrón inflamatorio
-Engrosamiento de la pared,
-Estrechamiento de la luz cólica
-Pérdida de haustración.

En las formas graves puede
apreciarse distensión de las asas

Rx: distencion de asas ID y colon.

Jorge. Huesca.

Colitis isquémica

La colonoscopia:

• Prueba de elección para confirmar el
diagnóstico .

• Ventaja de tomar biopsias .

• la inspección de la mucosa no siempre
permite establecer un Dx definitivo

• Solo el examen histológico permite diferenciar
la CI de otras colitis de naturaleza infecciosa o
inflamatoria

Jorge. Huesca.

Colitis isquémica

• USG, TAC
Engrosamiento y la extensión del segmento
afectado.

• El engrosamiento de la pared permite graduar la CI
como:

Leve (3-6 mm)
Moderada (6-12 mm)
Grave (> 12 mm).

• Algunos signos como: líquido libre en cavidad
Neumatosis coli o
gas en el territorio venoso portal

Jorge. Huesca.

Colitis isquémica

Colonoscopia

a) Edema e hiperemia de la mucosa
(colopatía reversible).

b y c) Nódulos rojo-violáceos que protruyen
sobre la mucosa como expresión de edema y
hemorragia de la submucosa.

d) Áreas de mucosa de color negruzco como
expresión de necrosis gangrenosa.

e y f ) Ulceración segmentaria.

Jorge. Huesca.

Colitis isquémica

Diagnósticos diferenciales

(EII)
Enfermedad
Colitis Cáncer Diverticulitis
de crohn-
infecciosa Colitis colorrectal aguda
ulcerosa

Jorge. Huesca.

Colitis isquémica

Tratamiento
Médico:

Se aplica a los pacientes sin signos de peritonitis al ingreso.

• Hospitalizar
• Reposo intestinal.
• Hidratación parenteral.
• Nutrición parenteral (no mejoría clínica significativa en 24-48 h.)
• Controlar cualquier situación de bajo gasto.
• Retirar fármacos vasoconstrictores.
• Antibióticos de amplio espectro.
• Gases y electrolitos
• Monitorización clínica
• Colonoscopia entre 7-14 días para certificar la curación de las
lesiones o documentar la evolución a una colitis ulcerativa
segmentaria.

Jorge. Huesca.

Colitis isquémica

Tratamiento

Quirúrgico

• 1) Colitis universal.
• 2) Signos de irritacion peritoneal
• 3) Evidencia endoscópica de
necrosis gangrenosa de la mucosa.
• 4) Signos de deterioro clínico.
• 5) Diarrea persistente con sangre
y/o colopatía pierde proteínas con
una duración > 2 sem.

Jorge. Huesca.

Aneurisma

Abdomen agudo quirúrgico vascular

Aneurisma complicado:
• Fisurado
• Roto : En retroperitoneo
En cavidad libre

Dr. Luis María Baricco Cirujano Cardiovascular Centro Privado de Cardiología Sanatorio Rivadavia; CATEDRA DE PATOLOGÍA
QUIRÚRGICA ; ABDOMEN AGUDOVASCULAR

Aneurisma

Clínica
Sí un AAA se ha roto:

• Dolor repentino, severo en abdomen
bajo , espalda.

• Náuseas y vómito; piel húmeda,
sudorosa; mareo; taquicardia.

• El sangrado interno de un AAA roto
puede causar shock y la muerte


Diagnóstico Aneurisma

Rx directa de abdomen:

• Contornos
aneurismáticos
calcificados

• Borramiento de la
silueta del Psoas.


Aneurisma
Ecografía abdominal:

Saco aneurismático y sus
características (dimensiones,
trombo intramural, sangre
extravasada)


Aneurisma
TAC

Tamaño, extensión ubicación y contenido de coagulos, ateromas y líquido en cavidad
abdominal o retroperitoneo en caso de rotura.


Aneurisma
RMN y Arteriografia.


Aneurisma

Tratamiento
Quirúrgico:
1- Con cirugía abierta:
en la que se repara el aneurisma
abdominal o torácico.

2- La segunda es reparación endovascular.

En la reparación endovascular, el
aneurisma no se quita, se inserta un
injerto en la aorta para fortalecerla.
Se realiza a través de catéteres insertados
en las arterias.


Torsión de ovario

Torsión Ovárica

La torsión anexial es una emergencia
quirúrgica ginecológica, se define como
la rotación parcial o total del pedículo
vascular ovárico, lo que determina la
obstrucción, inicialmente, del drenaje
linfático y venoso llegando a
comprometer la irrigación arterial lo
que conduce finalmente, de no mediar
tratamiento, a la isquemia y necrosis
del anexo.

Torsión anexial como causa de abdomen agudo en una paciente adolescente. María Isabel Pardo Pumar *, Silvia Campos Arca. POG-193; No of Pages 4. Progresos de Obstetricia y Oinecologia 2011 w ww.e lse vier. e s/pog

Torsión de ovario

Anatomía
Pedículo ovárico:

•Arteria ovárica (Aorta)

• vena ovárica (Cava inf y
renal izq.)

•Ramas ováricas de la art.
uterina


Torsión de ovario

Factores que predisponen a la torsión
ovárica
Factores intrínsecos: Factores extrínsecos:
•Neoplasias porque aumentan •Alteración de órganos
•Excesiva longitud de la trompa vecinos (adherencias y
uterina neoplasias)
•Recorrido tortuoso. •Traumatismo de
•Hidrosalpinx órganos pélvicos.
•Hematosalpinx •Embarazo.
•Perístasis anormal


Torsión de ovario

Fisiopatología

Diagnosis in torsion of adnexal cyst in gynecology. Freddy Maita Q.1,2,a,b, Erwin Hochstatter Arduz, Gac Med Bol 2011; 34 (1): 30-33 enero-junio 2011.

Torsión de ovario

Clínica
•Dolor abdominal intenso de inicio
súbito agudo en hemiabdomen inferior,
que puede irradiarse hacia la ingle o
hacia la zona hepática de evolución
corta.

•Signos de irritación peritoneal

•Toque del estado general (vómitos,
fiebre diarrea, hipotensión, taquicardia)

•Se puede palpar o no, tumoración en
punto de Mc Burney y/o punto de
Lanz.


Torsión de ovario

Diagnóstico
Ecografía:
Se describen signos directos e
indirectos de la torsión ovárica

1. "whirlpool", "coiling "o remolino
torsión del pedículo ovárico.

2. Aumento del Tamaño ovárico

3. Líquido libre en fondo de saco de
Douglas.

4. Doppler color se observa el flujo
vascular del Ovario.

Utilidad de la ultrasonografía en el diagnósticode la torsión anexial (TA): Revisión Drs. Rubén Marchant G(1,2), Daniel Pedraza S (1), Julio Astudillo D (1). Marchant R y cols. Rev Chil Ultrasonog. 2011; 14: 14-17.

Torsión de ovario

Diagnóstico
Correlación hallazgos ecográficos con eventos fisiopatológicos:

Utilidad de la ultrasonografía en el diagnósticode la torsión anexial (TA): Revisión Drs. Rubén Marchant G(1,2), Daniel Pedraza S (1), Julio Astudillo D (1). Marchant R y cols. Rev Chil Ultrasonog. 2011; 14: 14-17.

Torsión de ovario

Tratamiento

En el pasado, el tratamiento estándar para la torsión
anexial era la salpingo-ooforectomìa ipsolateral,
basándose en el riesgo de malignidad, y la posible
liberación de un trombo formado durante la torsión
hacia la circulación sistémica.

Con los avances en cirugía laparoscópica, esta técnica
se considera de elección sobre la laparotomía para el
tratamiento de masas anexiales en mujeres jóvenes.

Solo en caso de que se sospeche una enfermedad
maligna del ovario estaría indicada la realización de
una laparotomía de estatificación.

Utilidad de la ultrasonografía en el diagnósticode la torsión anexial (TA): Revisión Drs. Rubén Marchant G(1,2), Daniel Pedraza S (1), Julio Astudillo D (1). Marchant R y cols. Rev Chil
Ultrasonog. 2011; 14: 14-17.

Torsión de ovario

Diagnóstico diferencial

Ca de colon EIP
Apendicitis
Aguda

Masa pélvica
Vólvulo
Invaginación
intestinal

Gestación Pielonefrìtis e
ectópica ITU
Quiste de ovario


Isquemia intestinal juance (2)

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Destacado

Destacado (8)

Similar a Isquemia intestinal juance (2)

Similar a Isquemia intestinal juance (2) (20)

Isquemia intestinal juance (2)