HCE Y SUS ALEDAÑOS. Entradas del 2013

Compendio de las entradas realizadas al blog a lo largo del año 2.013.

Este blog es personal, no representa a ninguna empresa u organización en particular, las
anotaciones publicadas son mis opiniones personales sobre cada tema.

Los temas

que trato son todos los relacionados sobre el uso de TIC’s en sanidad, especialmente en
hospitales que es donde tengo experiencia.
Si quieres usar los contenidos publicados en HCE y sus aledaños , lo puedes hacer
bajo licencia Creative Coomons no comercial.

hce y sus aledaños is licensed under a Creative Commons ReconocimientoNoComercial-CompartirIgual 3.0 Unported License.

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CONTENIDO

1.
CALCULADORA
MÉDICA.
ENERO
4,
2013.
.............................................................................
3

2.
GINKGO
CADX
ENERO
11,
2013
............................................................................................
8

3.
HCDSNS
Y
LAS
MADRES.
....................................................................................................
11

4.
NORMA
HCEL
(HISTORIA
CLINICA
ELECTRÓNICA)
FEBRERO
11,
2013
..................................
14

5.
VIDA
Y
MILAGROS
DE
UNA
IMAGEN
MÉDICA
NO
RADIOLÓGICA.
FEBRERO
24,
2013.
.........
16

6.
INTEROPERABILIDAD
Y
SNS
(I)
MARZO
8,
2013
..................................................................
21

7.
INTEROPERABILIDAD
Y
SNS
(Y
II)
MARZO
11,
2013

.............................................................
24

8.
PREMIO
FUNDACIÓN
SIGNO
AL
TRABAJO
DE
MAYOR
CALIDAD,
PRIMAVERA
2013.
MAYO
28,

2013
.........................................................................................................................................
29

9.
LA
HISTORIA
CLÍNICA
ELECTRÓNICA
DE
LOS
CIUDADANOS
JUNIO
20,
2013.
.......................
30

10.
EL
SOFTWARE
LIBRE
NO
ES
GRATIS
JUNIO
24,
2013
..........................................................
32

11.
EL
MEJOR
HOSPITAL
DEL
MUNDO.
UNA
ENTRADA
INTIMISTA
AGOSTO
16,
2013.
.............
35

12.
LA
INFORMÁTICA
APLICADA
A
LA
GESTIÓN
DE
TRATAMIENTOS
DE
HEMOTERAPIA;
BANCO

DE
SANGRE.
SEPTIEMBRE
12,
2013.
..........................................................................................
37

13.
APLICACIÓN
DE
TIC’S
A
LA
REDUCCIÓN
DE
COSTES.
SEPTIEMBRE
23,
2013.
......................
43

14.
¿PARA
QUÉ
ME
SIRVE
EL
BLOG?.
OCTUBRE
9,
2013.
.........................................................
49

15.
¿ÉXITO?
NOVIEMBRE
3,
2013.
..........................................................................................
51

16.
EL
ECOSISTEMA
DE
LA
HCE
Y
CCOW
(I)
NOVIEMBRE
13,
2013.
..........................................
52

17.
EL
ECOSISTEMA
DE
LA
HCE
Y
CCOW
(II).
LA
LLAVE
MAESTRA
NOVIEMBRE
19,
2013.
.........
55

18.
HISTORIA
CLÍNICA
POLIÉDRICA.
NOVIEMBRE
27,
2013
.....................................................
57

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1. Calculadora Médica. enero 4, 2013.
Tal como Toño nos explicó en su entrada Convirtiendo datos en conocimiento clínico
(http://www.siempreenlanube.es), ya en 2003 un comité del Institute of Medicine (IOM)
elaboró un estudio en el que identificaban ocho funcionalidades básicas que debería
ofrecer un sistema de Historia Clínica Electrónica (HCE) para contribuir a mejorar la
seguridad de los pacientes y la calidad de la atención.

•

Información y datos de salud.

•

Resultados de gestión.

•

Mantenimiento de órdenes.

•

Soporte a la toma de decisiones.

•

Comunicación electrónica y conectividad.

•

Soporte al paciente.

•

Procesos administrativos y presentación de informes.

•

Datos de salud de la población. Epidemiología.

•

Colaboración pública y privada para promover la adopción de sistemas de HCE.

Me gusta resaltar que la gestión de órdenes (gestor de peticiones ) tiene que ser una
funcionalidad propia de la HCE (también lo mencionó Orencio López en su presentación
de febrero de 2012).
Pero esta entrada no trata de peticiones, el objetivo es profundizar en el tema del soporte
a la toma de decisiones. Esta es una cuestión compleja ya que va íntimamente ligada a la
gestión de procesos clínicos,

motores de reglas,

protocolos, normalización de

contenidos y evidencia científica; el verdadero meollo de la HCE, en general no resuelto
por las herramientas de uso habitual en el panorama nacional. Sin entrar en tanta
profundidad me gustaría hablar de una funcionalidad, muy concreta y ligada con la toma
de decisiones; la calculadora médica.
En la práctica clínica el uso de fórmulas, cálculos biométricos, test y
escalas, son herramientas de uso habitual en la toma de decisiones.
Tratamientos y diagnósticos quedan determinados por el resultado
de indicadores específicos obtenidos mediante fórmulas, test y
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algoritmos aritméticos lógicos. Tradicionalmente, las reglas de cálculo están disponibles
en tablas impresas, reglas, reglillas, plantillas, programas individuales, fórmulas en
hojas de cálculo, aplicaciones en dispositivos de bolsillo o enlaces a internet de sitios web
especializados.

En todas estas situaciones la posibilidad de obtener

datos está

condicionada por la disponibilidad de las herramientas dispersas y no integradas con la
HCE del paciente: ni funcionalmente ni en cuanto a la integración de resultados. La
habitual es usar integración ctl + v y ctl + c ( cmd + v y cmd + c para los amantes de la
manzana mordida) para pegar los valores en los formularios de la HCE.

Por lo tanto, por facilidad, usabilidad, seguridad y valor (ayuda a los profesionales) de la
HCE, es necesario que disponga de un sistema que permita definir y aplicar fórmulas, la
calculadora médica.
Los requisitos que debe cumplir son los siguientes:
1.- Funcionalmente integrado en los escritorios de trabajo de los profesionales y
disponible en cualquier funcionalidad: por ejemplo en la petición de resonancias se podrá
añadir un algoritmo de prioridad en función de la clasificiación western canadian waiting
list, implementar el algoritmo de tratamiento de sangrado en pacientes anticoagulados
cuando se atiende a un paciente en urgencias, el valor de ktv en un informe de
hemodiálisis, la escala de Glasgow en la tención en urgencias o la escala de Barthel en
el informe de geriatría, cálculo de dosis de medicamentos en niños (generalmente
asociados al peso), el test de donación de órganos para un paciente en parada
irreversible, test VF14 de calidad de vida para ver la conveniencia de intervención de
catarata o la agudeza visual ETDRS.
2.- Desde el punto de vista de diseño, el sistema debe ser flexible, de modo que permita
definir cualquier fórmula, escala o test. Por ejemplo en base a plantillas XML, donde se
especifiquen los datos de entrada, las constantes, expresiones aritméticas y expresiones
lógicas y los resultados. En base a estas plantillas se construirán los formularios que
darán soporte a las funcionalidades.
3.-Los requisitos de los formularios deben ser:
•

Los formularios que se construyan desde la plantilla xml, contarán con los tipos de
campos habituales (Check, Radio, Entero, Texto, Fecha, combo, lógico, lista de
selección múltiple), validaciones (rangos, límites, campos requeridos, precisión y
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redondeo), valores históricos y por defecto.
•

Las variables de entrada podrán ser datos del paciente (edad, sexo), datos
antropométricos (peso, talla, frecuencia cardíaca, etc. ), resultados de pruebas
diagnósticas (creatinina, glucosa, etc.),
preguntas

etc.

variables cualitativas, respuestas a

Estas variables podrán ser registradas manualmente o

recuperadas del repositorio de datos de la HCE. Dispondrán de límites y rangos
de normalidad.
•

Estos datos se podrán relacionar con expresiones matemáticas, operadores
lógicos, constantes, resultados intermedios y lógica sencilla. Otras fórmulas
definidas en el sistema podrán formar parte de las expresiones.

•

Los resultados de las expresiones serán valores cualitativos y/o cualitativos, que
estarán asociados a variables de la HCE y podrán ser almacenados en el
repositorio.

4.- Cada fórmula debe ir acompañada de los datos científicos que explique su uso e
interpretación: criterios a tener en cuenta en el paciente, criterios de toma de datos y
variables (condiciones del paciente, unidades de medida, etc.), interpretación de
resultados, etc. También debería estar disponible las referencias científicas que avalen
dicha fórmula: referencia a artículos, publicaciones, páginas web.
A modo de ejemplo vamos a analizar la fórmula del aclaramiento de la creatininia
según Corckcroft que se usa en el estudio de la función renal.
ü

Variables de entrada: edad en años, peso en kilogramos, talla en centímetros,
creatinina en miligramos/decilitro, sexo (hombre o mujer).

ü

Fórmula. Como valor intermedio obtenemos la superficie corporal según la
fórmula

sqrt((talla*peso)/3600).

Para

el

valor

del

índice

aplicamos

la

fórmula (genero*peso*(140-edad))/(creatinina*72) (género =1 para hombre y 0.85
para mujer). La corrección al indice*1.73/sqrt((talla*peso)/3600).

ü Resultados: El resultado es un valor numérico en mililitros minutos. Un segundo
resultado es el valor corregido dividiendo por 1,73 m2.
ü Interpretación. Tal como se muestra en la tabla
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ü Bibliografía. Cockroft DW, Gault MH. Prediction of creatinina clearance from
serum creatinine. Nephron 1976; 16 (1): 31-41.
Los casos de uso son muy numerosos y a modo de ejemplo he listado algunos:

•

Calculo

biométricos

de

uso

habitual

en

medicina:

Superficie

corporal, Superficie Corporal – fórmula de Dubois, Índice de masa corporal, Peso
ideal DIVINE, agudeza visual según EDTRS.
•

Fórumulas de medidas funcionales orgánicas. Aclaramiento de creatinina
medida, Aclaramiento de Creatinina según Cockcroft , Excreción de sodio, KT/V
en Diálisis, KRu, Función respiratoria PaFI (PaO2/FiO2 en mmHg), Presión
CPAP, Función Renal en pediatría, tasa de excreción de proteína, tasa estimada
de filtración glomerular, osmolaridad GAP, peritonitis Mannheim.

•

Tratamientos farmacológicos. Déficit total de Hierro y dosificación de Venofer
de 100mg, Dosificación de Carboplatino (fórmula de Calvert), Dosis de
antitérmicos y analgésicos en niños (paracetamol e ibuprofeno), Dosis de
corticoides orales en niños, dosis de antibióticos en niños.

•

Test, escalas

e índices pronósticos. Barthel, DAS28, Glasgow, Pfeifer,

Minimental, SOFA, Sokal, TNM cáncer de pulmón TNM Esófago, TNM Colorrectal,
Síndrome mielodisplásico, Clasificación de Child-Pugh en cirrosis hepática.
•

Algorítmos: Priorización de Artroplastia de Rodilla, Algoritmo Sangrado en
pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales.

Es necesario pues, que los sistemas de HCE tengan una utilidad que permita el diseño
de fórmulas, test y escalas, integrado en las funcionalidades habituales para mejorar el
trabajo de los profesionales:

•

Ahorra tiempo ya que al estar integrada y no es necesario recurrir sistemas
externos para obtener valores calculados.
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•

Mejora la seguridad de los datos en la medida que se recuperen y almacenan en
el repositorio de la HCE no siendo necesarias transcripciones manuales desde
otros sistemas.

•

Facilita el seguimiento y evolución de indicadores asociados en patologías
crónicas.

•

Su integración con la HCE permite relacionar valores calculados con otros datos
como resultados de laboratorio o datos de constantes vitales.

•

Aumenta la precisión.

•

Ayuda a los profesionales en la toma de decisiones médicas.

•

También ayuda y facilita la organización y procesamiento de la información
científica relacionada con cada fórmula al integrar en la definición de la fórmula
sus referencias.

Es un primer paso en los sistemas de ayuda efectiva a los profesionales, más allá de los
valores intrínsecos de la tecnología.
Juan Nieto Pajares. Ávila (España) 4 de enero de 2.013.

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2. Ginkgo CADx enero 11, 2013
Recientemente, ha sido liberada la versión 3.0 de Ginkgo y me ha parecido meritorio
dedicar una entrada.

Ginkgo Cadx es un software de imagen médica que tiene funcionalidades como visor,
dicomizador y además herramientas de ayuda al diagnóstico en algunas especialidades.
Es un sistema abierto, multiplataforma y que cumple con estándares DICOM, IHE y HL7.
Visor dicom.

Como visor Dicom tiene las funcionalidades necesarias para la

recuperación de estudios, la visualización y las herramientas de manipulación, anotación
y medida. Tiene soporte 3D y visualización de pruebas de video.
Visor de electros. Es posible recuperar ECG del PACS almacenados con DICOM
waveform y visualizarlos.

Dicomizador. Como dicomizador es capar de convertir en estudios DICOM los
formatos habituales de imagen (JPEG, BMP, PNG, TIFF y PDF) así como fuentes de
video o imagen procedente de escáneres. Esta característica lo convierte en una
herramienta potentísima a la hora de integrar en sistemas de historia clínica electrónica y
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de imagen centralizada las evidencias de infinidad de equipos no dicom (oftalmología,
otorrinolaringología, hematología, ginecología, neumología, cirugía, traumatología, …).
También permite dicomizar imagen de equipos DICOM como ecógrafos cuando no
disponemos de licencias. Esta característica lo convierte en un aliado imprescindible a la
hora de poner en marcha proyectos de telemedicina donde es necesario gestionar
imagen (teleoftalmología, teledermatología, telecardiología).
Infraestructuras. La intensa implementación de los estándares DICOM y HL7 unido a la
posibilidad de su instalación en cualquier entorno tecnológico hacen que su convivencia
en

el

ecosistema

hospitalario

sea

perfecta:

se

integra

con

cualquier

PACS

(DCM4CHEE™, ClearCanvas™, IRE Store Channel™ (©IRE Rayos-X), Syngo™
(©Siemens), Centricity™ (©General Electric), IMPAX™ (©Agfa). ) se integra con sistemas
de historia clínica electrónica en base a plantillas XML (desde HCE se puede abrir
automáticamente un estudio de un paciente) y dispone mensajería HL7 para informar de
evidencias dicomizadas.

El problema de los despliegues en instalaciones de muchos

puestos y dispersas geográficamente está perfectamente resuelto con Ginkgo CADx
Manager que gestiona todos las estaciones Ginkgo CADx Pro desplegadas en su
organización y simplifica la configuración y las actualizaciones.
Ayuda a los profesionales. En este apartado merece especial mención Ginkgo CADx
Retina, herramienta especializada en análisis y tratamiento de imagen de fondo de ojo; es
capaz de generar un mosaico del ojo a partir de las imágenes no etiquetadas de los 9
campos que capta un retinógrafo, detecta automáticamente la lateralidad de cada
mosaico y se puede navagar por el mosaico y la imagen original, transforma las
imágenes en color en aneritra de alto contraste, permite hacer calibración y detección
automática de lesiones.

Estas características facilitan la integración de imagen

diagnóstica de equipos oftalmológicos: retinógrafo, lámpara, campímetros, oct, ecógrafo
oftalmológico, microscopio quirúrgico.
Otro apartado novedoso en el análisis de imagen de piel (Ginkgo CADX Skin) , de
especial interés en dermatología, permite calcular el índice BSA (Área de Superficie
Corporal) afectada, índice PASI de Psoriasis y calibración de imágenes (especialmente
útil para medidas, distancias y proporciones reales) a partir de las imágenes tomadas de
cámaras digitales.
En los hospitales existen múltiples equipos generadores de imagen médica y video donde
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donde
HCE:

Ginkgo

puede

ayudar

otorrinolaringologia,

a

su

pediatría,

integración

cardiología,

neumología, digestivo, cirugía, hematología, …..
Además gestiona copias en cd e impresión DICOM.
Es software libre, 100% Castilla y León MetaEmotion Healthcare .

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centralizada

en

la

ginecología,

3. HCDSNS y las Madres.
Hace algunos años un par de compañeros médicos de mi hospital me comentaron que
estaban participando en unos grupos de trabajo del Ministerio de Sanidad, representando
a sus respectivas sociedades científicas, para definir la historia clínica electrónica (HCE)
a nivel nacional. Con el devenir del tiempo descubrí que el proyecto se llamaba Historia
Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud; HCDSNS.

Revisando la información de la web del
Ministerio,

explica

los

orígenes

del

proyecto en el 2006 y los objetivos:

•

“Garantizar al ciudadano el acceso

por vía telemática a los datos de salud.
•

Garantizar

a

los

profesionales

sanitarios, facultados por cada Servicio
de Salud para esta función, el acceso a
determinados conjuntos de datos de
salud,

generados

en

cualquier

Comunidad Autónoma.
•

Dotar al SNS de un sistema

seguro de acceso.
•

El sistema a desarrollar deberá

dotarse de agilidad y sencillez en el
acceso, al servicio de ciudadanos y
profesionales.”
En el documento Sistema de Historia Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud,
detalla los aspectos del proyecto y en la presentación del año pasado del jefe actual del
mismo, conocimos más detalles. El proyecto ha tenido el respaldo legislativo ya
comentado en una entrada previa.
En resumen y desde el punto de vista de ciudadano, supone compartir en el Sistema
Nacional de Salud, de un modo seguro, un conjunto de 9 documentos (consensuados
previamente) de la historia clínica del paciente, con independencia del lugar donde se
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haya producido la atención. Estos documentos son:

•

Historia Clínica Resumida (HCR) denominada internacionalmente Patient
Summary

•

Informe de Atención Primaria

•

Informe Clínico de Urgencias

•

Informe Clínico de Alta

•

Informe Clínico de Consulta Externa de especialidades

•

Informe de Cuidados de Enfermería

•

Informe de Resultados de Pruebas de laboratorio

•

Informe de Resultados de Pruebas de Imagen

•

Informe de Resultados de Otras Pruebas Diagnósticas

Esto significa que un paciente con
identificación

adecuada

(que

se

encuentre dado de alta en tarjeta
sanitaria en su comunidad) y que se
identifique

a

electrónica

través

reconocida

de

firma

o

DNI-

e puede acceder a través de la
página

web

de

su

Comunidad

Autónoma (aquella en la que reside)
al programa del HCDSNS que le permite:
ü “Consultar, imprimir o guardar los informes clínicos (de los 9 citados) que el
paciente tiene.
ü Ocultar informes clínicos que no podrán ser vistos por los profesionales sanitarios
que le asistan.
ü

Consultar los accesos que se han hecho a sus informes.”

Perfecto: el paciente, cuando se desplace por el SNS, si lleva su certificado digital, desde
cualquier punto puede acceder a su historia y mostrar a un profesional que le atienda sus
datos de salud más relevantes; los datos de salud viajan con el paciente.

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Aplicando la HCDSNS a las madres (mi madre
biológica y política) , que se desplazan entre
varias CCAA a temporadas, con edades muy
avanzadas

y

avanzadas,

con

patologías

crónicas (hipertensión, insuficiencia cardíaca,
….) son candidatas perfectas para usar el
sistema.
Conseguir un DNI-e es fácil, ya se lo dieron en la
última renovación, el problema es saber donde
está el acceso al sistema en cada CCAA (de
residencia) y que comunidades participan en el
proyecto. Si observamos el mapa presentado a
finales de 2012 en un curso sobre el proyecto, vemos que las zonas verdes son minorías,
pese a lo cual aportan ventajas interesantes: Madres las próximas excursiones a
Baleares, Canarias y Valencia.
Parece que los 300 millones de euros invertidos no han sido suficientes para poner
enlaces en las CCAA y pintar de verde la piel de toro y que ese cerca del 10% de los
ciudadanos

que

nos

desplazamos

habitualmente

podamos beneficiarnos de un proyecto tan necesario.

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por

España

y

sus

CCAA

4. NORMA HCEL (Historia Clinica ELectrónica) febrero 11,
2013
NORMA HCEL es el nombre del trabajo fin de grado que el amigo Ricky ha defendido
recientemente en la UCAV. Sirva esta entrada de felicitación por su buena nota. El
proyecto profundiza en el tema de la normalización de la HCE, como requisito previo a la
interoperabilidad semántica.
Tal como justifica en su figura 2, los beneficios socio-económicos son espectaculares a
medio plazo. Tal vez este sea uno de los motivos por los que las instituciones

y los servicios de salud no está apostando por hacer sus sistemas interoperables; los
directivos están vinculados a la volatilidad política y presumiblemente no vean resultados
a sus proyectos en el plazo de una legislatura.

El trabajo lo plantea tomando como base la norma EN-13606. Acierta Ricky en el
planteamiento, ya que es una norma española y europea, lógico es pues aplicarla. Su
planteamiento de diferenciar el modelo del conocimiento clínico de los sistemas de
información que den soporte a los datos (modelo dual), es la única manera de garantizar
una evolución flexible de los sistemas de información independiente de devenir del
conocimiento clínico.

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“Dicha norma va a modelar las características comunes a todas las HCE. Debe facilitar
medios para:
ü Capturar fielmente el significado original de una anotación o conjunto de
anotaciones en la historia clínica, incluyendo la información de contexto.
ü Proporcionar un marco apropiado para analizar e interpretar la información
contenida en la HCE.
ü Asegurar que la historia clínica sea comunicable. Se entiende por comunicable
que el intercambio de partes de la historia clínica entre diversos profesionales,
sistemas informáticos u organizaciones sea segura, y que, por tanto, se
salvaguarde el significado original de los datos.”
Para modelar arquetipos propone LinkEHR Normalization Platform ( LinkEHR® )
excelente herramienta desarrollada por el grupo ITACA. Este instituto de Investigación y
desarrollo de la Universidad Politécnica de Valencia es el referente 13606 a quien
agradecemos que nos enseñen y nos descubran los secretos del EN-13606.
Resuelto el problema de diseño de arquetipos y del modelado del conocimiento clínico,
aporta Ricky una idea ingeniosa para la presentación de los datos. Complementa el
arquetipo mediante un esquema XML que define los atributos de presentación. El
ejemplo muestra la definición del campo para la tensión arterial diastólica:
<fila>

<item

id=”at00004″
TEXTO”

code=”246508008″

ancho=”100″

alto=”15″>

codeSystem=”SNM3″
Diastólica

</ítem>

obligatorio=”true”

tipo=”

</fila>

El mix de ambos esquemas le permite construir formularios dinámicos.
Para demostrar la viabilidad de la propuesta ha realizado el sistema de información de
una unidad de diálisis.
Adjunto la presentación del trabajo donde lo explica de forma detallada.

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5. Vida y milagros de una imagen médica no radiológica.
febrero 24, 2013.
La imagen médica es un dato clínico de vital importancia en la asistencia.
Tradicionalmente las tic’s han incidido en la imagen generada por los servicios de
radiodiangóstico, en los cuales los sistemas de información gestionan perfectamente
todos los flujos de trabajo y procesos asociados.
En esta entrada voy a reflexionar sobre la imagen médica no radiológica.

El término imagen médica (R.Taberner T. Contestí) es un concepto general que engloba
las imágenes radiológicas, las resonancias magnéticas, las tomografías computarizadas,
las ecografías, las endoscopias, las imágenes oftalmológicas y de otorrinolaringología, de
dermatología, de anatomía patológica, etc., pero en un concepto más amplio y más
reciente también se puede considerar como imagen médica el registro de parámetros
biomédicos susceptibles de ser representados gráficamente (electrocardiogramas,
electroencefalogramas, campimetrías, holter, pruebas de esfuerzo, etc.).
Conceptualmente se llama imagen médica al conjunto de técnicas y procesos usados
para crear imágenes del cuerpo humano, o partes de él, con propósitos clínicos;
procedimientos diagnósticos o terapéuticos. Como disciplina en su sentido más amplio,
es parte de la imagen biológica e incorpora la radiología, las ciencias radiológicas, la
endoscopia, la termografía médica, la fotografía médica y la microscopía.
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Como dato clínico la imagen médica no diagnóstica es una “especie” en alza. Crece
desde un punto de vista cuantitativo (ya que cada se generan más imágenes por los
sistemas existentes) y cualitativo ya que van apareciendo nuevas técnicas que también
pueden generan evidencias en formato imagen. Si a esto añadimos que el uso de
cámaras digitales está generalizado (especialmente en servicios como dermatología) y
que los nuevos teléfonos disponen de cámaras con buena calidad, potencialmente cada
médico, cada enfermera puede obtener una imagen médica.
También se está generalizando la tendencia de gestionar como imagen técnicas de
medida y grabación, que no están diseñadas en principio para producir imágenes, tales
como grabaciones de audio en otorrinolaringologia, la electroencefalografía, la
electrocardiología y la magnetoencefalografía , y otras que sin embargo producen datos
susceptibles de ser representados como mapas o gráficos pueden considerarse también
imágenes médicas. Incluso las aportadas por el propio paciente (recuerdo el caso de
unos amigos que gravaban las crisis nocturnas del niño para mostrar al pediatra
especialista en neurología) pueden ser de interés médico.
Es pues un retro tecnológico muy interesante establecer los mecanismos de capturada,
análisis, transferencia, almacenamiento y recuperación de todas esta cantidad de datos
imprescindibles para los profesionales.
Si revisamos el ciclo de vida de la imagen:
NACIMIENTO.
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1. En el momento de su generación la imagen tiene que quedar asociada al
paciente. Esta asociación debería adecuarse a los criterios de identificación
basado preferiblemente en los perfiles IHE que tenga establecida la organización.
2. Tras el nombre del recién nacido es necesario filiar otras circunstancias de
nacimiento (edad gestacinal, tipo de parto,…): debería quedar constancia la
referencia y el proceso asistencial que ha dado lugar a la realización de la
imagen: entorno asistencial (en urgencias, en el domicilio, en un centro de salud),
que motivos clínicos han generado la solicitud (el paciente diabético es la revisión
anual de fondo de ojo, en una colonoscopia de control tras cirugía,…), a petición
de que profesional se realiza, etc.
3. También hay que indicar los datos instrínsecos de la imagen: quién ha realizado
la técnica que ha generado la imagen, donde y cuando, con que máquina, que
técnica, carcterísticas físicas y otras circunstancias como por ejemplo si ha habido
dilatación de pupila, contraste, etc.
4. Por último y para finalizar el registro civil del recién nacido es necesario realizar la
valoración (si procede) de los resultados; típicamente el informe: datos clínicos,
descripciones morfológicas, medidas, hallazgos, valoración , diagnóstico. Estos
datos deberían estar estructurados y normalizados.
UNA IMAGEN AISLADA CARECE DE VALOR, DEBE ESTAR ASOCIADA AL
PACIENTE, A LOS DATOS DE GENERACIÓN Y TODOS LOS DATOS CLÍNICOS DEL
PACIENTE: LOS PREVIOS Y LOS OBTENIDOS DE ANÁLISIS DE LA IMAGEN.
HÁBITAT.
La siguiente cuestión es encontrar el ecosistema adecuado a nuestra imagen. Este no
puede ser otro que la HCE; la imagen es historia clínica electrónica. En concreto el lugar
de

almacenamiento

que

nadie

discute

es el PACS

(Picture Archiving

and

Communication System) siguiendo los criterios del estandar DICOM; puede ser o no el
mismo que para radiología o pudiera ser especializado, pero las imágenes se tienen que
almacenar en un PACS. Pero además es necesario que este evento quede referenciado
mediante la correspondiente mensajería HL7 en la HCE. ¿ Por qué? :

•

En primer lugar para informar a los profesionales de su existencia.
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•

En segundo lugar para asociar el posible informe con las imágenes. Este caso
es

muy frecuente, ya que ese estudio con

imágenes tendrá un informe que debe estar
relacionado directamente con ellas (en algunos
casos las imágenes más representativas pueden
estar incorporadas en el propio informe). El
informe estará en el respositorio de la HCE.

•

Es recomendable registrar en la HCE la

identificación del PACS y la identificación DICOM
del

estudio.

El problema es

”dicomizar” las

imágenes generadas por dispositivos que no
cumplen el estandar dicom o de los cuales no
disponemos de licencias. La solución es GINKGO
CADX, el mejor dicomizador software libre en la actualidad.
En función de las características de las modalidades y los equipos de captación
distinguimos dos modos de almacenar la imagen.

•

Los equipos que cumplen el estándar DICOM, almacenan las evidencias clínicas
de las imágenes en el sistema

PACS y las referencias a dichas imágenes que

registran en el repositorio de la HCE mediante mensajería HL7. Típicamente el
equipo dispondrá de una lista de trabajo servida desde las aplicaciones
departamentales de radiología; Radiology Information System (RIS) o desde la
propia HCE. Una vez realizadas las pruebas se envían al PACS mediante
protocolo DICOM.

•

Los equipos que no cumplen el estándar DICOM, integran las imágenes mediante
una aplicación específica: Ginkgo CADx que realiza las tareas de DICOMización,
almacenamiento de las imágenes en el PACS y la integración con el repositorio de
HCE de las referencias a las imágenes (mensajería HL7).
Con las imágenes en el PACS y referenciadas en la HCE, desaparecen las islas de
información.

LA VIDA DE UNA IMAGEN.
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Conocida su existencia por los profesionales deben existir mecanismos

para su

recuperación y manejo que faciliten su análisis y estudio. Desde la HCE (que conoce la
existencia de las imágenes) se puede invocar a cualquier visor DICOM. Al usar un
estándar para el almacenamiento, la recuperación es posible por cualquier pieza software
que cumpla el estándar. Existen muchos, yo recomiendo GINKGO CADx. El proceso de
estudio puede ir acompañado de obtención de imágenes procesadas (mosaicos de fondo
de ojo, imagen aneritra, reconstrucciones 3d, etc.) que se añaden a las originales.
También se pueden complementar con marcas, medidas o plantilla prediseñadas (por
ejemplo de prótesis).
LOS MILAGROS.
El principal milagro de la imagen es que cumpla con su finalidad: ayudar a curar.
Visualizando la ficción: “a un paciente en el Centro de Salud de Candeleda le realizan
unas fotos de fondo de ojo. El médico de primaria y el oftalmólogo informan dicho
informe y derivan al paciente al hospital de Burgos para un tratamiento específico. En
Burgos adjuntan nuevas imágenes y datos que envían a IOBA a Valladolid para un
segunda opinión. El médico de Candeleda y el oftalmólogo de Sonsoles tienen a su
disposición toda la información (imágenes y datos) del proceso” : ¿ Es un milagro
?. No, esnteroperabilidad.

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6. Interoperabilidad y SNS (I) marzo 8, 2013
Ser interoperable, en tiempos convulsos y en un mundo 2.0 es la única posibilidad
de supervivencia de las organizaciones y los sistemas de información sanitarios.
La interoperabilidad influye en la reducción de costes en las organizaciones que siguen
una norma o estándar específico. No es necesario alcanzar una interoperabilidad total
para obtener el máximo ratio coste/beneficio.

Las TIC’s en salud contribuyen a la mejora de la calidad asistencial y aportan seguridad
y calidad a la práctica clínica. Mejoran la productividad de los sistemas sanitarios y
contribuyen a su sostenibilidad. Todos los esfuerzos en el desarrollo de sistemas de
información realizado por las CCAA y el propio Ministerio de Sanidad (HCDSNS) tienen
un reto pendiente que es hacer que los diferentes sistemas sean interoperables. La
eficacia que estos sistemas han demostrado en entornos locales o regionales se
convierten en barreras infranqueables cuando tienen que intercambiar información con
sistemas de otros ámbitos, necesidad que manifiesta el 10% de los ciudadanos [2]. Esto
significa que cerca de cinco millones de ciudadanos cuando acuden a centros
asistenciales del Sistema Nacional de Salud, fuera de su centro habitual no disponen de
los datos de sus historia clínica. Los derechos reconocidos a los pacientes en la Ley
14/1986 General de Sanidad, y en la Ley 16/2003 de Cohesión y Calidad del SNS no son
efectivos por que los sistemas de información no son interoperables.
La propia dinámica asistencial, con consultas a especialistas, pruebas diagnósticas,
derivaciones a otros centros, da lugar a una existencia distribuida de la información
clínica del paciente. Los profesionales precisan la información completa de la historia del
paciente y sólo mediante sistemas de información interoperables seremos capaces de
aportar ese valor a los profesionales.

La interoperabilidad debe ser una característica exigible a los sistemas de
información de salud en cualquier ámbito asistencial de SNS.
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1.- Identificación de pacientes.
La correcta identificación de los pacientes es el elemento primordial en los sistemas de
información sanitarios. Desde un punto de vista formal, los usuarios/pacientes deben
disponer de un identificador único y vitalicio gestionado centralizadamente y disponible
para todos los subsistemas que participan en el ecosistema tan heterogéneo de los
sistemas de información de salud.

En el SNS la Tarjeta Sanitaria Individual (TIS) se define, en el
artículo 57 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y
calidad del Sistema Nacional de Salud, como el documento
administrativo que acredita determinados datos de su titular y
facilita el acceso de los ciudadanos a las prestaciones del
SNS. Son las comunidades en sus ámbitos territoriales las que
gestionan las TIS a los ciudadanos. En el escenario actual hay un tipo de tarjeta por cada
CCAA, con formatos diferentes y sistemas de identificación particulares.
Las TSI deben identificar de forma unívoca y vitalicia a los ciudadanos y conocer el tipo
de derecho (para cada momento que el paciente precise asistencia) tiene en relación con
la prestación de servicios sanitarios.
El Ministerio de Sanidad (ley de la misma Ley 16/2003, de 28 de mayo) tiene
encomendado la generación de un código de identificación personal para todo el SNS,
que debe poner a disposición de los Servicios de Salud. Debe también mantener una
base de datos actualizada con la información de los usuarios del SNS.
Además el Real Decreto-ley 9/2011, de 19 de agosto en el artículo 5 del capítulo II del
Título I, en relación con la tarjeta sanitaria individual, establece que el Gobierno, en
coordinación con las comunidades autónomas, establecerá el formato único y común de
tarjeta sanitaria válido para todo el SNS.
Resulta pues necesario que el Ministerio de Sanidad:
•

Defina el sistema de identificación de pacientes, (identificación del SNS) compatible
con los sistemas de las CCAA y sus identificadores locales, permitiendo identificar al
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paciente entre diferentes dominios de identificadores.
•

Definir y delimitar las responsabilidades y funcionalidades de las CCAA en relación
con la identificación de los pacientes.

•

Ofrezca las funcionalidades para notificar a los Servicios de Salud de las CCAA y
otras entidades adscritas al SNS de identificación, cada cambio de los datos
de identificación del paciente.

•

Se normalicen los formatos de los datos y soportes de físicos de las tarjetas.

•

Se establezcan servicios de consulta para los agentes de SNS de modo que se pueda
usar este sistema de identificación de cualquier sistemas de información.

El perfil IHE Patient Identifier Cross-referencing for MPI (PIX) (Map patient identifiers
across independent identification domains) y las recomendaciones de HL7 Spain (Guía
de implantación ADT ) aportan soluciones óptimas al problema.
2.-Historia clínica interoperable.
Para que la HCE de un paciente sea interoperable hay que buscar soluciones
normalizadas que faciliten la comunicación de la información clínica y posibiliten la
interpretación automática de la información (interoperabilidad semántica) entre diferentes
sistemas. La solución al problema pasa por disponer de un modelo de referencia, un
modelo de arquetipos y un vocabulario compartido.
Modelo de referencia. El estándar europeo ISO/CEN EN13606 (y nacional) establece
un modelo dual para la representación de la jerarquía de la información y los contenidos
que deben ser almacenados de en el repositorio de la HCE.
La arquitectura de información de la Historia Clínica Electrónica modela las
características comunes a todas las HCE, incluyendo sistemas que garanticen el registro
fiel y el significado original de una anotación o conjunto de anotaciones en la historia
clínica, incluyendo la información de contexto. El sistema de HCE debe asegurar que la
historia clínica sea comunicable. Se entiende por comunicable que el intercambio de
partes de la historia clínica entre diversos profesionales, sistemas informáticos u
organizaciones sea segura, y que, por tanto, se salvaguarde el significado original de los
datos.
Juan Nieto Pajares. Ávila 8 de marzo de 2.013.
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7. Interoperabilidad y SNS (y II) marzo 11, 2013
El modelo dual de referencia que define ISO/CEN EN13606, permite independizar los
datos del conocimiento. Los datos son fijos y estables en el tiempo, mientras que el
conocimiento clínico está sometido a un proceso continuo de cambios y evolución ligado
a la propia evolución de la ciencia médica. Construir sistemas basados en este
paradigma son mas costosos que los sistemas tradicionales que vinculan el conocimiento
a la arquitectura del propio sistema pero garantizan su estabilidad frente a los cambios
futuros en el conocimiento clínico.

Modelo de arquetipos
Arquetipos. Un arquetipo es una definición formal de un concepto clínico basada en
entidades del modelo de referencia, buscan representar una manifestación de la
realidad. Son definiciones formales de conceptos clínicos que nos permiten modelar la
realidad clínica. Tomando una diapositiva de la charla de Montse Robles, los arquetipos
definen el modelo de conocimiento en base combinaciones de las estructuras definidas
en el modelo de referencia. El modelo nos proporciona las piezas con las que construir
los objetos.
“Desde el punto de vista semántico o del conocimiento, un arquetipo proporciona:
•

Una descripción semántica de alto nivel de los conceptos clínicos que
Pág. 24 de 58

puede ser procesada automáticamente por los sistemas de información
sanitarios.
•

Una independencia de los sistemas informáticos frente a los cambios en el
dominio de conocimiento.”

El Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto
mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud, es un primer
paso al modelado de arquetipos de los contenidos de la historia, pero elemental e
incompleto ya que no sigue el modelo de referencia y no garantiza su interoperabilidad
semántica. Es necesario desde el Ministerio de Sanidad modelar formalmente en base a
EN13606 el conjunto básico de conceptos clínicos que intervienen en la historia del
paciente que deseamos que sea interoperable; por ejemplo los 8 informes del proyecto
HCDHNSS.
Vocabularios

compartidos.

Otro

aspecto

imprescindible

para

conseguir

la

interoperabilidad es la adopción de un vocabulario sanitario controlado que permita la
interpretación inequívoca, precisa y automática de los contenidos transmitidos entre
sistemas distintos de HCE. Con el ingreso de España en 2008 en el International Health
Terminology Standards Development Organization (IHTSDO), y la elección de Snomed
Clinical Terms® (Snomed-CT) como sistema terminología clínica de referencia para el
SNS se ha dado un paso acertado que sienta las bases sobre las que desarrollar un
vocabulario compartido para los agentes del SNS.
Sistema de mensajería. Cuando tenemos la HCE basada en estándares y con
terminología de un vocabulario controlado se plantea el problema se su intercambio y
comunicación entre diferentes sistemas. La propuesta de IHE para compartir documentos
(Cross Enterprise document sharing : XDS), es una solución válida para el intercambio
información en base a documentos clínicos basados en estándares.

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Se basa en la definición de :

•

Un registro centralizado con las referencias de cada paciente bajo un sistema de
identificación de pacientes. Para cada documento se gestionan los metadatos y
las referencias de su ubicación (dónde se almacena).

•

Fuentes de documentos que proporcionan y comunican nuevas entradas en el
repositorio. Típicamente son los sistemas de HCE de las organizaciones.

•

Repositorio de documentos que almacena documentos y sirven documentos bajo
demanda de los clientes.

•

Clientes que pueden consultar las referencias de cada paciente y acceder al
contenido de un documento.

3.- Imagen médica. La evolución de la tecnología sanitaria ha convertido la imagen
médica en un elemento fundamental en el proceso asistencial. Desde el punto de vista
de historia clínica de salud, resulta fundamental que las imágenes generadas en
cualquier asistencia al paciente se integren en su historia clínica de salud junto con el
resto de datos; informes, tratamientos, recomendaciones, etc. Las imágenes también
deben ser interoperables.
La

mayoría de los Servicios de Salud de las CCAA disponen de sistemas de

digitalización de imagen médica para el almacenamiento y gestión. Pese a disponer de
los elementos mas costos para gestionar la imagen médica no se ha desarrollado un
sistema de intercambio/interoperabilidad de la imagen a nivel de SNS. Es necesario pues,
establecer un repositorio centralizados de referencias por paciente, con el consiguiente
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inventario normalizado de PACS, para poner a disposición de los pacientes y los
profesionales que los atienden todas las evidencias obtenidas de las pruebas
diagnósticas y terapéuticas que generan imagen. IHE proporciona una solución al
problema de intercambio de imagen médica en su perfil XDS-I.
4.- Interoperabilidad y salud 2.0. En torno a internet está pasando algo, que supera los
meros aspectos tecnológicos y tiene relación con cuestiones sociales, sociales,
culturales, demográficas, económicas, etc.. Estos cambios parece que son cambios
estructurales que están cambiando y cambiarán el modo de proveer y recibir servicios de
salud. Es necesario pues extender la interoperabilidad de los datos de salud al entorno
2.0. De modo que:

•

Las instituciones lideren y coordinen las iniciativas salud 2.0.

•

Regulen los procesos de salud 2.0 y den seguridad jurídica a los profesionales y
protección a los pacientes.

•

Certifiquen aplicaciones, homologuen contenidos, etc.

El SNS tiene pendiente el reto de la interoperabilidad. Ya en 2008 la UE en el diario
oficial de 2 de julio, proporciona un conjunto de orientaciones para el desarrollo y la
implantación de sistemas de historiales médicos electronicos interoperables.

Para

ello invita a los Estados miembros a que adopten medidas en cinco planos, a saber, el
plano político general, el plano organizativo, el plano técnico, el plano semántico, así
como el de la educación y sensibilización.
Para conseguir una verdadera HCE interoperable, el Ministerio como máxima autoridad
debería:

•

Establecer una estrategia de interoperabilidad del SNS.

•

Definir políticas de interoperabilidad tendentes a lograr una historia de salud del
ciudadano plenamente integrada.

•

Definir los criterios de normalización de la integración a nivel técnico.

•

Modelar el sistema de información sanitario, definiendo para cada subsistema, un
conjunto de responsabilidades con el resto, formalizando los roles que ya existen
y normalizando los procesos.

•

Definir formalmente el conjunto de interacciones que existirá entre estos sistemas
en base a estándares.
Pág. 27 de 58

•

Potenciar la independencia tecnológica, basada en estándares técnicos, en las
mejores prácticas y en sistemas de amplia difusión y base de implantación en el
mundo sanitario. Siempre en un entorno de neutralidad tecnológica.

•

Aportar a todos los agentes del SNS un conjunto de recursos comunes tanto
físicos (comunicaciones, registros, servicios, catálogos, arquetipos, etc.) como
reguladores

(políticas,

normas,

protocolos,

etc.)

que

hagan

posible

la

para

mejorar

la

interoperabilidad.
•

Proveer

a

los

agentes

de

herramientas

y

servicios

interoperabilidad entre todos los sistemas de información sanitario en cualquier
ámbito.
•

Promover iniciativas legislativas.

•

Establecer sistemas de certificación y validación de productos y servicios.
ES NECESARIA UNA AGENCIA DE INTEROPERABILIDAD DEL SNS

Referencias:
•

La regulación del software clínico. Ignacio Para Rodríguez-Santana el julio 28th,
2011

•

La Interoperabilidad como base de la Historia Clínica Digital – J.J. Etreros Huerta,
et al; págs. 467 a 474

•

http://www.ihe.net/Technical_Framework/upload/IHE_RADTF_Suppl_XDSI_TI_2005-08-15.pdf.

Pág. 28 de 58

8. Premio Fundación Signo al Trabajo de mayor calidad,
primavera 2013. mayo 28, 2013
Hace pocos meses compartía el trabajo sobre telemedicina y continuidad asistencial,
donde recogíamos nuestra experiencia sobre la teleoftalmología. Este trabajo ha sido
reconocido por la Fundación Signo con el PREMIO AL TRABAJO DE MAYOR
CALIDAD (al

mejor

valorado

por

el

comité

editorial) en

su

edición

de

los

premios primavera de 2013.
En nombre de mis compañeros y en el mío propio quería agradecer a la
Fundación este reconocimiento.

Supone para nosotros una gran

satisfacción. “Telemedicina y Continuidad Asistencial, experiencia del
Área de Salud de Ávila” o de como hacer que la telemedicina deje de
ser un eterno proyecto piloto y pase a ser una herramienta de uso cotidiano por los
profesionales.

Un

magnífico

trabajo

que

muestra

como

llevar

a

la

práctica

los axiomas tradicionales de la asistencia: coordinación entre niveles asistenciales,
continuidad asistencial, historia clínica única, seguimiento de pacientes crónicos,
emponderamiento y mejora de la capacidad resolutiva de los médicos de atención
primaria, formación continuada en materia de patologías oculares, autogestión, lealtad,
transparencia y compromiso.
2.000 pacientes cada año son atendidos con este sistema, que supone un
fantástico ejemplo, de que como con la ayuda de la tecnología se
puede doblegar la tozuda estadísica que dice que de ese 24% de
población que tiene más

de 64 años del Área de Salud de Ávila, cerca del 50% tiene

riesgos de padecer patologías oculares con consecuencias graves o muy graves de
pérdida de visión, de las cuales el 80% de los casos son evitables o paliables con un
tratamiento a tiempo.
Compartir esta experiencia con los agentes del Sistema Sanitario, es, en estos tiempos
convulsos, un manera de reivindicar nuestro Sistema Nacional de Salud. Tanto desde
la perspectiva profesional como la de usuario potencial o real del Sistema. Ahora que la
mediocridad se cuela por las rendijas de la crisis, y se utiliza ésta como excusa para la
falta de ideas y talento, es el momento de reclamar más Sistema, más Nacional y más
Salud.
La telemedicina es un tratamiento preventivo de la ceguera evitable y pérdida de
visión (también de la visión estratégica).
Muchas gracias Fundación Signo.
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9. La historia clínica electrónica de los ciudadanos junio
20, 2013.
Dice nuestra Ministra que “el proyecto de Historia Clínica Digital del Sistema Nacional de
Salud (SNS) en el que trabaja su departamento también será interoperable con la
sanidad privada, de modo que un médico pueda disponer de todos los datos de su
paciente venga del servicio que venga“.

La HCE es el registro longitudinal persistente, y potencialmente multiinstitucional de salud, y de la provisión de cuidados relativos a un
paciente, para informar de su asistencia sanitaria y para proveer un
registro médico legal de la asistencia prestada.

El atributo de

longitudinal, hace referencia a la propia vida del paciente; a lo largo
del tiempo, con independencia del lugar o entidad donde se presta la
atención de salud o prevención.
La interoperabilidad tiene que ver con la capacidad de los sistemas de procesar e
interpretar la información intercambiada.

Aceptando que la HCE también es única por paciente, coincido plenamente con la idea
de que en la HCE de cada paciente debe incluir también los datos relevantes de salud
generados en instituciones privadas, también de instituciones sociosanitarias, otras
instituciones de salud y prevención y también debe incluir los datos aportados por el
propio paciente, por que el paciente debe interactuar con su historia.
El mapa de ejecución del proyecto HCDSNS, tiene demasiados colores. CCAA en verde,
amarillo y morado demasiadas fases, todo parece indicar que sigue siendo proyecto
al menos para mis “madres“, que carecen de un botón donde consultar sus HCE entre
Andalucía, Murcia y Castilla y León, que son los territorios por los que se desplazan.
Ya se que me repito pero Para conseguir una verdadera HCE interoperable entre todos
los agentes de SNS, el Ministerio como máxima autoridad debería:

•

Establecer una estrategia de interoperabilidad del SNS.
Pág. 30 de 58

•

Definir políticas de interoperabilidad tendentes a lograr una historia de salud del
ciudadano plenamente integrada.

•

Definir los criterios de normalización de la integración a nivel técnico.

•

Modelar el sistema de información sanitario, definiendo para cada subsistema, un
conjunto de responsabilidades con el resto, formalizando los roles que ya existen
y normalizando los procesos.

•

Definir formalmente el conjunto de interacciones que existirá entre estos sistemas
en base a estándares.

•

Potenciar la independencia tecnológica, basada en estándares técnicos, en las
mejores prácticas y en sistemas de amplia difusión y base de implantación en el
mundo sanitario. Siempre en un entorno de neutralidad tecnológica.

•

Aportar a todos los agentes del SNS un conjunto de recursos comunes tanto
físicos (comunicaciones, registros, servicios, catálogos, arquetipos, etc.) como
reguladores

(políticas,

normas,

protocolos,

etc.)

que

hagan

posible

la

para

mejorar

la

interoperabilidad.
•

Proveer

a

los

agentes

de

herramientas

y

servicios

interoperabilidad entre todos los sistemas de información sanitario en cualquier
ámbito.
•

Promover iniciativas legislativas.

•

Establecer

sistemas de certificación y validación de productos y servicios

interoperables.

ES NECESARIA UNA AGENCIA DE INTEROPERABILIDAD DEL SNS

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10. El software libre no es gratis junio 24, 2013
El software libre no es software gratis, es necesario dedicar recursos para instalarlo,
formar a los usuarios, integrarlo con otros sistemas de la organización,

mantenerlo en

funcionamiento en condiciones óptimas, etc. Lo que no cuesta son las licencias.
Además

el usuario puede ejecutar, copiar, distribuir, y estudiar el mismo, e incluso

modificar el software.

Desde el punto de vista de las administraciones
públicas,
históricas

existen

múltiples

e

recomendaciones sobre su uso y

beneficios:

•

Propuesta

de

recomendaciones

a

la

administración general del estado sobre utilización
de software de fuentes abiertas.
•

Repercusiones económicas.

•

Ventajas del SW libre en las administraciones públicas.

•

Con sw de código abierto España ahorraría más de 5.000 millones de euros y se
crearía empleo

•

Son múltiples los casos en los que se demuestra el ahorro que supone el uso de
estos programas. Por acudir a un ejemplo a fin-,

•

5,3 millones de euros de ahorro solo en ofimática en 13 hospitales daneses.

Pero tal vez lo más relevante tenga que ver con el uso intensivo de libertades
individuales; libertad acceso del ciudadano a la información pública, los datos del Estado
deben estar en un formato que sea un estándar público libre de patentes y copyright., el
Estado debe poder controlar el código fuente del software que usa puesto que el día de
mañana necesitará acceder a dichos datos, el estado y las administraciones no me deben
obligar a usar un navegador particular para acceder a sistemas de oficina electrónica, etc.
Cabría pensar que en la coyuntura actual es una buena oportunidad para el despliegue
de soluciones de sw de fuentes abiertas, pero no parece que esto sea así al menos
mi entorno cercano; mirth, jobss, apache, firefox o ubunto están cuestionados o
sentenciados.
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Cuando usas sw privativo existen unos costes directos asociados a las licencias que son
muy fáciles de evaluar y comparar con los costes de sw de fuentes abiertas ,sin embargo,
muchos de ellos tienen sus costes camuflados. Este es un ejemplo de licencias:
Client Access License (CAL) : Las Licencias de Acceso Cliente permiten el acceso al
servidor y sus servicios desde un dispositivo o por un determinado usuario. Una CAL es
una licencia, no propiamente el software. Para acceder legalmente a este servidor
software, una licencia de acceso de cliente o CAL, puede ser necesario. Una CAL no es
un producto de software; más bien, es una licencia que le da a un usuario el derecho de
acceso a los servicios del servidor.
Si yo lo he entendido correctamente, si tienes un servidor de ficheros por cada puesto
que se conecta es posible que tengas que pagar un CAL o si tienes un servidor de correo,
puede ser que tengas que pagar un CAL por cada usuario. Además de las licencias
propias del sw del servidor y del sw base de cada puesto. Pongamos un ejemplo para un
hospital

mediano

con

cuentas

redondas

3.000

usuarios

1.000

puestos,

tres

servicios; correo, servidor de usuarios y servidor de ficheros:
Constes fijos de inversión:
•

Sw base de cada puesto de trabajo ???€ x 1.000 =

•

Sw de servidor de ficheros ??.??? € x 1 =

•

Sw de servidor de correo ???.????€ x 1 =

•

Sw de servidor de usuarios ???.????€ x 1 =

Costes anuales en licencias:
•

CAL de puesto de trabajo para el servidores de ficheros ??? € x 1.000 =

•

CAL de usuario para el servidor de correo ??? € x 3.000 =

•

CAL de usuario para el servidor de usuarios ??? € x 3.000 =

Si un comercial nos ayuda y cambiamos las ? por las respectivas cifras, entendamos por
qué los hospitales daneses han decido cambiar la estrategia.
Tal vez este tipo de licenciamiento expliquen también acuerdos tan ventajoso como los
12 millones que pagó una administración autonómica a una multinacional.
En conclusión, que si nuestros políticos responsables de gestionar TIC’s quieren
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ahorrar, que siempre que puedan usen sw de fuentes abiertas, los ciudadanos les
agradecemos que ahorren en licencias en lugar de recortar educación o salud y además
generan empleo y conocimiento en las organizaciones.

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11. El mejor hospital del mundo. Una entrada intimista
agosto 16, 2013.
Hoy 16 de agosto, hace 23 años que me incorporé a trabajar a mi Hospital, hoy
Complejo Asistencial de Ávila, el mejor hospital del mundo. Digo mi en la parte alícuota
que me toca como trabajador y como ciudadano del Área de Salud; Trabajador y
paciente, una dualidad más de la bipolaridad intrínseca de las personas. Casi media vida
dedicada a mejorar el trabajo de los profesionales, la eficiencia de la Institución y la
atención a los pacientes. Y media vida aprendiendo. Hace algún tiempo coincidí con un
antiguo colega en uno de los nuevos hospitales de Madrid y me comentó que si no me
aburría siempre en el mismo sitio (él había pasado de los servicios de informática del
Insalud, por Asturias en viarios puestos y retornado a Madrid a un nuevo hospital); cómo
me voy a aburrir con las cantidad de problemas que tenemos pendientes de
resolver. También puede ser que como dijo un antiguo gerente los abulenses tengamos
una muralla en la cabeza.
En este tiempo he tenido la suerte de trabajar con más 10 gerentes, he sobrevivido a
varias revoluciones de las “nuevas tecnologías” (yo creo que de nuevas tienen poco, son
ya canosas), a varios proyectos institucionales, hemos pasado del Insalud al Sacyl, de
las trincheras de la artesanía informática (la que hacemos con las manos sin un euro), a
participar en estrategias regionales, de tener financiación en proyectos punteros de
investigación a la pertinaz crisis que nos rodea; de los “moscosos” a las horas “marianas”.
Altos y bajos, como un onda sinusoidal que representa la corriente alterna, como al vida
misma.
Trabajar en TIC’s Salud es especial, nada que ver con
procesos que calculan los intereses medios de una
hipoteca, o con el seguimiento de una pieza carísima
que viene en un barco de Japón para ensamblar una
furgoneta.

Y

es

especial,

porque

nuestro

“producto”, es el bien más preciado que tenemos; la
salud, y un importante aliado de la salud es el
bienestar. Es por esto que cuando con el trabajo tecnológico contribuyes a mejorar la
atención o los procesos de los ciudadanos, la recompensa en modo de satisfacción es
muy grande.
Pág. 35 de 58

“Hace 7 años, cuando colaboramos con el servicio de hematología en la puesta marcha
el sistema de descentralización del tratamiento TAO, un paciente nos contó como le
había cambiado la vida. Vivía en un pueblo alejado de la capital y trabaja en el campo,
con el nuevo sistema a primera hora de la mañana cuando iba a trabajar, paraba en el
centro de salud y le sacaban sangre, cuando volvía a la hora de comer paraba por el
centro y recogía el informe con la nuevo dosis de sintron que tenía que tomar. Antes
pasaba toda la mañana en el hospital esperando los resultados.”
Además en el hospital confluyen los dos misterios vitales por excelencia; es donde suelen
acabar sus días tus seres queridos y donde con nerviosismo desconocido recoges tu
descendencia. Muerte y vida, otro capricho más de la bipolaridad humana.
Pero por encima de estas particularidades, la mayor satisfacción de trabajar en el
Complejo Asistencial es estar rodeado de profesionales fantásticos; Martín, García,
Hernández,

Jiménez.

González…..

Apellidos

comunes

tras

de

los

que

se

esconden personas excepcionales. Profesionales discretos, cercanos, que trasmiten
confianza, alejados del foco del protagonismo, (antítesis de los “ronaldos” de la
investigación y la cátedra), profesionales como la copa de un pino (médicos, enfermeras,
técnicos……), preocupados por curar y cuidar y auténticos ídolos para cada
paciente. También son mis ídolos que soy paciente; y bipolar que se me olvidaba.

Pág. 36 de 58

12. La informática aplicada a la gestión de tratamientos
de hemoterapia; banco de sangre. septiembre 12, 2013.
En el año 1998 con motivo de una invitación del hospital 12 de octubre de Madrid, para
dar una charla sobre el tema, elaboré un documento sobre la informatización de banco de
sangre. Revisando en el baúl de los ficheros electrónicos apareció el documento y la
presentación (nótese que la presentación se realizó en acetato.) y me ha parecido buena
excusa para reflexionar sobre el tema desde la perspectiva actual.
Con

al

puesta

en

marcha

de

los

Centros

Regionales deTransfusioneS (CRTS), los roles las
unidades de banco de sangre de los hospitales han
cambiado; la tendencia actual es que la unidad de
hemoterapia

centre sus actividades en los

procesos intrínsecos de la transfusión, habiendo
quedado relegado a los CRTS las campañas de
donación y la gestión de donantes. En algunas CCAA incluso la donación autóloga se
realiza en el CRTS.
Considerando la transfusión la principal actividad de una unidad de hemoterapia y dadas
su particulares características en cuanto a procesos e información voy a analizar los
requerimientos de un Sistema de Información de Hemoterapia (SIH) y los aspectos de
interoperabilidad con otros sistemas de información del hospital.
Las unidades de transfusión, tienen implementados sistemas ISO de gestión de calidad,
por lo que las herramientas TIC’s y el SIH deben estar alineados con los procesos
definidos en el plan de calidad y en el mapa de procesos de la unidad. Por otra parte,
dada la importancia que desde el punto de vista de salud y sus riesgos, tienen los
tratamientos de hemoterapia, y la normativa nacional existente, los SIH deben tener una
claro enfoque hacia la seguridad de los pacientes e implementar sistemas que garanticen
al seguridad y trazabilidad de los procesos.
Atendiendo a los sistemas con lo que un SIH debe intercambiar información, tenemos los
siguientes actores:

Pág. 37 de 58

•

Maestro de pacientes. Proporciona servicios para la correcta identificación de
los pacientes.

•

Estación clínica; HCE. Realiza las peticiones de tratamientos y la confirmación
de la administración e integra los datos de la transfusión.

•

CTRS y otros hospitales. Intercambian información sobre peticiones de bolsas,
entregas, etc.

•

Repositorio regional de documentos. Si decidimos que este tratamiento tiene
suficiente relevancia para quedar registrado en el repositorio regional (por ejemplo
en HCDSNS) .

Proceso de solicitud. La solicitud de un tratamiento de hemoterapia se origina en el
sistema de HCE (las peticiones electrónicas son una funcionalidad inseparable de la
HCE) y deben registrar los siguientes datos:
ü Identificación de paciente.

En el petición electrónica de tratamiento de

hemoderivados, como muy bien explicó en su día Alberto en la guía de
integración de banco de sangre, todas las peticiones incluyen el segmento PID (
elementos comunes de mensajería punto 5.2.5 página 27) con los datos de
identificación del paciente. Un paciente puede ser identificado mediante varios
identificadores:

número

de

historia

y

centro,

código

de

identificación

personal (CIP), código de identificación del servicio de salud de la Comunidad
Autónoma, CIP nacional (Ministerio de Sanidad) o CIP europeo. El SIH deberá
contemplar esta circunstancia a la hora de identificar los pacientes y procesar los
mensajes de cambio de datos de paciente generados desde el maestro de
pacientes (cambios en la filiación).
ü Junto a la identificación del paciente, la petición debe incluir todas las
circunstancias del contexto asistencial : si es urgente o programada, dónde está el
paciente (hospitalizado, en quirófano, urgencias, CMA

u

hospital de día,

etc.), identificación normalizada del médico que realiza la solicitud, etc. El dato
del financiador debería estar registrado en este punto con el fin de poder realizar
imputaciones de costes o facturaciones a terceros. SIH debe gestionar la
mensajería HIS relacionada con la ubicación de pacientes en el hospital (unidad,
cama, servicio, médico responsable, etc.) con el fin de conocer en tiempo real la
ubicación del mismo y facilitar su ubicación al personal que realice el tratamiento.
Una petición puede ser transfundida en varios sitios; en urgencias y en planta de
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traumatología por ejemplo. El lugar de la transfusión es un criterio estadístico
relevante: representa realmente una clasificación del lugar físico en el cual se
transfunden los productos.
ü Datos clínicos del paciente. Entrando en la parte clínica de la petición es
necesario contemplar los siguientes datos: circunstancias (si es una intervención,
un tratamiento por trasplante, etc.) y el diagnóstico (si puede ser codificado
haciendo uso subconjunto de la CIE) que origina el tratamiento. En la parte clínica
los hematólogos agradecen que se incluya información sobre transfusiones
previas,

embarazos en mujeres y reacciones adversas conocidas. Los

hematólogos quieren cada vez más clasificar también la “Indicación hematológica”
de la solicitud: Básicamente representa un híbrido entre el motivo “clínico” y el
“hematológico” ( anemia aguda, anemia crónica, anemia intraquirúrgica,
postoperatorio,

anemia

posquimiotera-pia,

hemorragia

masiva,

hemorragia

digestiva, hematuria, metrorragia, cirugía general, cirugía programada, cirugía
cardíaca, cesárea, histerectomía, cistectomía,

neumectomía,

nefrectomía,

prostatectomía, amptuación abdom.-perin., gastrectomía, biopsia, hemólisis,
varices esofágicas, cirugía hepática, artoplastia de cadera, artrplastia de rodilla,
cirugía de columna, transplante renal, …). Alergias y alertas deberán estar a
disposición del prescriptor y otros datos si son conocidos, como tipo ABO, factor
rh, datos de hemograma reciente o serología si son conocidos por HCE deben
adjuntarse a la petición.
ü Productos solicitados, protocolos transfusionales y pautas de administración. Se
debe indicar el protocolo transfusional que se incluyen:

o

Tratamientos propiamente dichos: productos filtrados, irradiados, lavados,
…

o

Recomendaciones transfusionales: cruzar con diluciones, entregar isogrupo e iso-fenotipo, …

o

Procedimientos y observaciones de la transfusión: transfundir producto
calentado, transfundir si adición de medicación.

ü Las “pautas de administración”, comúnmente llamadas también “plan de uso”, son
variadas; sin embargo son aceptadas de una manera más o menos extensa las
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siguientes: Inmediata: extrema urgencia, urgente ( una hora), en el día, reserva
quirúrgica, reserva médica, tipaje y escrutinio.
ü Al proceso de petición pueden estar asociado la impresión de volante de petición,
etiquetas de tubos para extracción de muestra para la realización de pruebas
cruzadas o pulseras de identificación de pacientes. Estos documentos, deben
incorporar identificadores de códigos de barras que facilitan la lectura automática
y la implantación de sistemas de seguridad.

Considerando que puedan existir peticiones manuales (por errores
en los sistemas o ante contingencias de orden mayor), SIH, debe
disponer de un procedimiento manual de registro con

una

mensajería HL7 síncrona que informe a SIH de la identificación del
paciente. Es decir que cuando llegue una solicitud manual de
tratamiento de hemoterapia, SIH hará uso de la mensajería síncrona para recuperar del
fichero maestro de pacientes la identificación “oficial” del mismo, su filiación y ubicación.
Preparación. Recibida la petición, el proceso de preparación genera como resultado la
bolsa o bolsas de productos que se van a administrar al paciente. Incluye los procesos
de compatibilidad de la sangre del donante con el receptor con el fin de que la transfusión
se realice con las máximas garantías. En esta fase es importante disponer de sistemas
de lectura automática de tubos y peticiones, pantallas con información y alertas del
paciente, pantallas con datos de transfusiones previas, establecer sistemas internos de
validación (por ejemplo realizando la lectura de la pulsera del paciente y la del tubo
previa la extracción y verificando que existe concordancia de datos con la petición), etc.
Administración. El proceso de administración de hemoderivados, funcionalmente debe
ser una utilidad de la HCE. Debe incluir un sistema de validación previa en base a
dispositivos móviles de lectura de códigos de barras para asegurar la correcta
identificación del paciente, el producto y el profesional. Además deberá registrar los
tiempos de inicio, fin, constantes y reacciones adversas o complicaciones ocurridas
durante la administración del tratamiento. Estos datos serán transmitidos a SIH mediante
la mensajería correspondiente (ampliando la guía de constantes).

Finalizado el

tratamiento, SIH informará la repositorio regional de documentos de todas las
circunstancias del tratamiento.
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Gestión de almacén y productos. SIH debe disponer de un módulo para la gestión
estradas, salidas y de almacén de productos, que incluya todas las tareas asociadas al
proceso de gestión de bolsas.
ü Pedidos al CTRS u otros centros, entradas, codificación única según los sistemas
establecidos, tipo de productos.
ü Gestión de estados de cada bolsa en función de los diferentes procesos
(validación / invalidación, entrada en almacén, cuarentenado / descuarentenado,
fraccionamiento, etiquetado, paso a disponibilidad, aplicación de tratamientos
específicos, criopreservación, depósitos, generación de bolsas pool, caducidad,
entrega).
ü Listados y alarmas de caducidades próximas, registro de incidencias, etc.
En este punto hay que destacar la necesidad de establecer un sistema normalizado de
mensajería que permita intercambio informatizado de datos entre los diferentes actores.

Por ejemplo ,las peticiones de SIH al CTRS deberían están
normalizadas y realizarse mediante mensajería asíncrona. Por
cada transfusión, reserva o baja SIH debería informar a CTRS
del consumo de modo que el CTRS disponga de un modo
automatizado la información de los stocks de cada SIH y pueda
incorporar a su propio sistema de información del receptor para mejorar su trazabilidad y
seguimiento.
Alertas, gestión de riesgos y hemovigilancia. Existen varias alertas asociadas al
paciente muy relevantes en el proceso de hemoterapia:
ü Alertas de tipo social relativas a creencias religiosas.
ü Pacientes crónicos, a los que se les ha transfundido más de 10 concentrados de
hematíes que precisan tratamiento farmacológico adicional.
ü Pacientes portadores de enfermedades infecciosas.
Por lo general estas alertas estarán registradas en el sistema de HCE y se deberían
difundir entre todos los SI del hospital, también a SIH.
El Ministerio de Sanidad tiene un sistema de hemovigilancia y las CCAA un registro
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notificaciones de reacciones adversas, por lo que SIH debería disponer de un sistema
automatizado para informar de estas circunstancias.
Indicadores. El sistema debe generar los indicadores establecidos en el plan de
calidad de forma automática y además debe tener un módulo que permita la elaboración
flexible de indicadores. Además deberá permitir exportación de datos para investigación
clínica.
La tendencia actual de los nuevos sistemas de información es disponer de servicios cloud
de sistemas de información de hemoterapia que proporcionen estas utilidades y hacer un
pago por uso en lugar de disponer de instalaciones locales de los sistemas.
Ávila 12 de septiembre de 2013. Con mi gratitud a Santiago (experto en sistemas de
información de banco de sangre) y Abelardo (hematólogo y jefe de servicio) que
amablemente me han ayudado en la redacción de esta entrada.

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13. Aplicación de TIC’s a la reducción de costes.
septiembre 23, 2013.
El uso intensivo de TIC’s en los sistemas de salud genera importantes beneficios, para lo
profesionales, los pacientes y la organización. Voy a dedicar esta entrada a analizar,
desde el punto de vista de la organización y a anotar algunas posibilidades que la
tecnología nos ofrece para reducir costes, que en los tiempos convulsos que vivimos es
el criterio prioritario para tomar decisiones.

Control de la demanda
En lo referente a suministros, la primera variable sobre la que se incide es el precio de los
productos y servicios. Para ello el uso de Ley de contratos y su aplicación a la
contratación pública tiene impacto directo en la reducción de precios. Comentan los
directores financieros que el mero hecho se sacar a concurso público una compra supone
reducir un 10% el precio. En esta variable no influyen las TIC’s pero me ha parecido
importante mencionar este aspecto.
Donde si tiene impacto el uso de las TIC’s, son en los aspectos siguientes:
1.- Disponibilidad de información. La actividad asistencial es consumidora de recursos
por naturaleza. Centrándonos en lo referente a técnicas diagnósticas (típicamente los
servicios centrales, no voy a considerar la farmacia que requiere reflexión especial),
analíticas, resonancias, endoscopias y otras pruebas, son un porcentaje importante del
capítulo 2. Con más frecuencia de los habitual ocurre que ante la falta de un resultado,
los profesionales optan por repetir la prueba. Para que los resultados lleguen
correctamente a los solicitantes, es necesario normalizar la solicitud. Disponer de un
sistema normalizado de identificación de pacientes, profesionales, centros, servicios,
ámbitos y catálogos de pruebas es IMPRESCINDIBLE. Un sistema gestor de peticiones
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integrado en la Historia Clínica Electrónica, aporta la solución a este problema.
El profesional debe disponer de toda la información relativa al paciente, los resultados,
las peticiones pendientes (de realizar, realizadas sin informes, programadas) y también
las pruebas y programaciones. Algunos casos:
ü Cuando un médico de AP realiza solicitud de pruebas analíticas a un paciente
crónico en seguimiento por reumatología y cardiología, debe ver la solicitud que el
paciente tiene pendiente de reumatología para la revisión del mes siguiente, y en
su caso añadir a esa solicitud las otras pruebas que precise.
ü Cuando un internista solicitada un hemocultivo a un paciente, debería saltar un
aviso informando que, cuando dos días antes, el paciente ingresó por urgencias,
el internista de guardia que atendió la interconsulta ya realizó la solicitud de la
prueba y está pendiente de los resultados del laboratorio.
ü El paciente que llega a urgencias con fractura de extremidad superior, con una
placa de rx realizada en un centro de salud (3 centros de mi área disponen de
sala de RX ), el médico de urgencias debería disponer de esas imágenes para no
repetir la placa en el hospital. El paciente, además agradecerá que no ser radiado
de forma innecesaria.
ü La paciente que acude a consulta de ginecología, tras la detección de imagen
sospechosa (detectada en mamografía realizada en el programa de detección
precoz de cáncer de mama), su ginecólogo y su radiólogo del hospital deberían
disponer de esas imágenes, nos ahorramos la cita y los recursos de la prueba. La
paciente estará encantada de no tener que pasar por el mal rato de la prueba y no
recibirá radiación innecesaria.

La disponibilidad de la información clínica es una propiedad intrínseca de la
Historia Clínica Electrónica.
2.- Control de la demanda. En el ámbito de los laboratorios, diferentes estudios (I,II)
indican que diariamente se solicitan numerosas pruebas que no son estrictamente
necesarias, o que incluso son redundantes; En esta situación, se ha sugerido que entre
un 25% y un 40% de los análisis solicitados

pueden ser cuestionables y que la

repetición innecesaria de pruebas podría situarse entre el 16% y el 30%.

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No es infrecuente que profesionales no autorizados realicen algunas solicitudes o que
los propios pacientes añadan cruces a los volantes manuales.
Considerando un sistema de historia clínica electrónica (HCE), con petición electrónica y
un sistema de información del laboratorio (SIL) perfectamente integrados, podemos
establecer una estrategia de control de la demanda basada en tres tipos de acciones (tal
como recomienda la Comisión de Gestión del Laboratorio Clínico de la Sociedad
Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular):
Antes de la petición:

•

Poner a disposición del profesional toda la información como se ha mencionado
en el punto previo.

•

Catálogo normalizados de pruebas y técnicas.

•

Protocolizar las solicitudes.

•

Acciones formativas y divulgativas.

En el momento de la petición. Son funcionalidades que se deben implementar en la
HCE en el módulo de petición electrónica.

•

Informar al peticionario de todos lo resultados previos.

•

Informar al peticionario de pruebas solicitadas del paciente pendientes de
extracción o de resultado.

•

Diseño personalizado de pantallas de petición electrónica en función de nivel
asistencial y servicio médico, en base a perfiles y paneles de pruebas
dependientes del tipo de petición (urgente, diferida), situación del paciente
(hospitalizado, urgencias, en diálisis) o patología (volante de medicina interna de
infecciosos,

control

mensual

de

hemodiálisis,

revisión

de

anemias

en

hematología, etc).
•

Establecer algoritmos complejos, en la pantalla de petición, que condicionen
determinadas pruebas con el diagnóstico del paciente (bien como condicionante
necesario o excluyente) o con otras variables clínicas o biológicas (
condicionantes de sexo, edad, etc.).

•

Obligar a los peticionarios a realizar justificaciones expresas de determinadas
solicitudes.
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Posteriores a la petición. Estas acciones se deben implementar en el sistema de
información de laboratorio SIL.

•

Rechazar pruebas por solicitud improcedente. Tiene que ver con limitar
determinadas solicitudes en función del médico peticionario. Típicamente suelen
ser limitaciones en el ámbito de atención primaria, en base a un catálogo reducido
de pruebas.

•

Rechazar pruebas por solicitud inadecuada. En general relacionada con el control
de repeticiones y los tiempos de validez de los resultados.

•

Pruebas complementarias. Aplicar algoritmos, que generan pruebas reflejas a
partir de una serie de condiciones previamente definidas, de tal modo que si no se
cumplen esas condiciones no se realizan determinadas pruebas. Estas prueba no
se pueden solicitar manualmente.

•

Suspender realizaciones de pruebas hasta disponer de información adicional del paciente
o justificación del médico peticionario.

•

Informar del coste de cada prueba junto con los resultados clínicos, al médico solicitante y
al paciente.

A modo de ejemplo adjunto algunos casos, para su valoración exclusiva desde el punto
de vista TIC’s (dejo la valoración clínica para los expertos).

•

Sólo realizar la bilirrubina directa si la bilirrubina total > 1.5mg/dl.

•

No procede realizar vitamina B12 ni ácido fólico a mujeres con HB>12 y
VCM<100.

•

A los pacientes de primaria, no efectuar determinadas pruebas: Fructosamina,
Receptor soluble de transferrina, Linfocitos T4/T8 (CD4/CD8), Drogas en Orina,
Apolipoproteina, Lipoproteinas.

•

Si la hemoglobina es normal, sólo efectuar los reticulocitos al servicio de
hematología.

•

No efectuar HB1Ac si ya se ha efectuado en el periodo de un mes, e informar en
su lugar el valor y la fecha del último resultado.

•

No efectuar HB1Ac si el paciente no es diabético.

•

Fracciones de colesterol: Únicamente procederá su realización si previamente el
Colesterol > 180 mg/dL.

•

PSA Libre: Únicamente procederá su realización si previamente el PSA Total > 4
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ng/mL y PSA Total < 10ng/mL.
•

No realizar Anticuerpos anti VIH positivo confirmado por Western Blot si se
dispone de valore previo.

•

No realizar Anticuerpos Hepatitis C (AcVHC) si existe valor previo positivo
confirmado.

•

No realizar Grupo Sanguíneo y Rh si existe valor previo

•

No realizar Anticuerpos Rubeola con valor IgG positiva.

•

No realizar Anticuerpos anti Microsomales si hay valor previo positivos.

•

No realizar Proteinograma si se ha realizado uno hace menos de 2 meses.

•

No realizar Fracciones de colesterol si se ha realizado uno hace menos de 40
días.

El control de la demanda es también aplicable a pruebas de radiología. Estas son
algunas acciones:

•

Crear volantes de solicitud por ámbitos y servicios con las pruebas que cada
médico pueda pedir.

•

Establecer circuitos de validación previo por el servicio de radiología que acepte o
rechace determinadas solicitudes según protocolos y guías previamente
consensuados para las pruebas de mayor coste (resonancias, tac).

•

Aplicar algoritmos de validación en los volantes de petición.

•

Establecer escalas de priorización en los volantes de petición.

•

Establecer algoritmos complejos, en la pantalla de petición, que condicionen
determinadas pruebas con el diagnóstico del paciente (bien como condicionante
necesario o excluyente) o con otras variables clínicas o biológicas (
condicionantes de sexo, edad, etc.); no realizar tac, ni resonancia a un paciente
en cuidados paliativos.

Es muy importante que cualquier medida esté consensuada con los profesionales, que
se realicen sesiones informativas y se establezcan mecanismos de comunicación
y colaboración entre todos los implicados.

•

I Estrategias para la gestión de la demanda analítica en el Laboratorio Clínico.
Consideraciones sobre la implantación de sistemas

automatizados. Sociedad

Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular. Comité Científico Comisión
Pág. 47 de 58

de Gestión del Laboratorio Clínico.
•

II Control de Solicitudes Redundantes como herramienta para la mejora de la
adecuación de la demanda. Domínguez López J, Loeches Jiménez MP, Ruiz Trujillo
LM, Granizo Domínguez V. Laboratorio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario de
Guadalajara.

Juan Nieto Pajares, Ávila 23 de septiembre de 2013.

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14. ¿Para qué me sirve el blog?. octubre 9, 2013.
Este mes de octubre se cumplen dos años de la existencia de este blog. Del mismo modo
que la radio buscó su sitio en el estante de la cocina y el coche busca siempre el mismo
aparcamiento, las ideas buscan sus canales para ser visibles y encontraron este blog que
en origen tenía otras intenciones, como bien sabe Jorge. En este tiempo 68 entradas y
otras tantas páginas han visto la luz. Algunas de contenido estrictamente tecnológico,
otras “reblogeadas” (invento sencillo y viral para cuando escasean la ideas y el tiempo),
otras son ideas prestadas de otros internautas y metafísica o como titula María José
Alonso “ymascosas”, ella lo aplica a la dermatología (dermatología y más cosas); historia
clínica electrónica y sus aledaños. ¿Para qué me sirve un blog?.
Pues alimenta mi ego; ya tengo más de 100 seguidores (10% familia, 80% amigos y
compañeros directos o indirectos del trabajo, 5% conocidos del gremio y el resto
internautas). Se que alguna seguidora inducida, hace verdaderos esfuerzos por leer estos
ladrillos que generalmente no entiende, también cuenta como clic.
Es muy emocionante, ver como has tenido una visita de Japón, aunque luego descubras
que fué Diego que estaba de vacaciones. También tengo que saber quien es el conocido
que viaja con tanta frecuencia a Méjico.
Tiene mucho encanto y algo de magia, descubrir que has sido
visitado desde Perú, Méjico o Argentina. Si ya se que ha sido una
única visita, pero desde países lejanos; sencillamente ego.

Sirve para compartir ideas y experiencias. A priori, desconoces el impacto y el interés en
el receptor. Salvo escasas excepciones, el lector, es por lo general perezoso a la hora
de comentar las entradas; manifestar discrepancias, opiniones o puntos discordantes o
concordantes. Hacen lo que yo, escaneas la información (lees en diagonal la pantalla) y
salvo que algo llame especialmente la atención, pasas a la siguiente pantalla y dejas
para más tarde una lectura en profundidad que casi nunca llega.
Ingenuamente pensaba que con un poco de suerte y efecto viral podría tener los
suficientes seguidores para ser usado por el marketing 2.0 y obtener beneficios
económicos adicionales. En dos años no lo he conseguido, 100 seguidores no motivan a
Pág. 49 de 58

los publicistas dos punto cero.
Mejora la reputación 2.0. Tras leer el informe de inteco de reputación on line (en internet
estamos o estaremos todos, o te pones o te ponen) no quería yo que fueran mis
enemigos los que posicionar mis vergüenzas en la red y en una maniobra de anticipación
me decidí a expresar de forma directa y en primera persona mis pensamientos,
principalmente tecnológicos.
Esas son las cosas que yo pensaba, hasta que hace
poco, de un modo casual descubrí la verdadera esencia
del blog, que es la misma esencia que la vida; lo
importante de un blog es que sirva para emocionar,
también para despertar la propia emoción cuando
escribes. Esa emoción que dirige las yemas de tus dedos sobre la suavidad rígida de un
teclado qwerty o la que en forma de inspiración, el mayor genio malagueño del arte
moderno esperaba trabajando.
Ya lo dice el tango, que veinte años no es nada (vida y memoria para mantener la
esencia de los ausentes) y dos años, un suspiro, para que unas cuantas ideas inquietas
escapen por un resquicio de universo infinito de internet.

“Solo he tenido tiempo de leer dos posts, alguno me ha emocionado un poco y todo,
sobre todo porque recuerdo con un muy especial cariño los cursos a través de los cuales
os conocí a cada uno de vosotros. Pero me he quedado maravillado con tus siempre
semi-poéticas a la par que inspiradoras y entusiastas palabras y ya estás de forma
permanente en mi feedlist. No lo dejes.”. Gracias Capitán.

 

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15. ¿Éxito? noviembre 3, 2013.

El éxito, no siempre es lo que se ve

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16. El ecosistema de la HCE y CCOW (I) noviembre 13,
2013.
El ecosistema hospitalario es muy rico tecnológicamente.

En este hábitat crecen y

sobreviven infinidad de aplicaciones relacionadas con todos los aspectos de la gestión y
el proceso asistencial. El modo que cada aplicación busca su ubicación en el contexto
tecnológico y las circunstancias por las que se incorporar al hospital son variadas:
sistemas corporativos, aplicaciones camufladas en tecnología sanitaria, presiones o
compensaciones comercias, decisiones particulares de un profesional, etc. En general el
sistema es caótico y estable donde cada cual tiene su ubicación sin molestar pero de un
modo claramente ineficiente.

Igual que en un ecosistema biológico existen procesos naturales, ciclos biológicos, un
orden y jerarquía,
supervivencia efectiva

los SI de información

hospitalarios para su convivencia y

necesitan unos procesos de ordenamiento y normativa de

convivencia.
Un modelo ideal de aplicaciones intrahospitalario sería el siguiente.

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•

Un repositorio único de datos clínicos; normalizados y estructurado en base a
estándares.

Dual, formado por un lado por datos y documentos

y por otro

imágenes, videos y gráficos.

•

El core de la HCE alineada con el proceso asistencial en base a cuatro
funcionalidades (editor, navegador, prescriptor y petitorio) que se personalizan en
los escritorios de los profesionales y sus contextos de asistencia.

•

Un bus de servicios comunes, definidos en guías y procedimientos de
interoperabilidad, basado en estándares que sirven de nexo de unión del core
con:
o

Las aplicaciones departamentaless de servicios centrales y específicos.

o

Equipos electrométicos con aplicaciones específicas o la propia HCE.

o

Servicios e infraestructuras comunes.

o

Los servicios comunes, que pueden ser de nivel superior (regional,
nacional,

internacional)

que

aportan

normativa

y

recursos

de:

terminologías, arquetipos, identificación de pacientes, identificación de
profesionales, losg y auditorías, servicios de gestión de procesos clínicos,
seguridad, aseguramiento y evidencias conocimiento clínico.

•

Un nivel de investigación, indicadores y planificación sanitaria basado en un
sistema de BI.
Pág. 53 de 58

•

Una capa de conexión externa con sistemas regionales y nacionales (HCDSNS) y
de conexión en el paciente: Historia clínica del ciudadano.

Pero la tozuda realidad es otra y del mismo modo que el mejillón cebra invade los
canales de riego del Ebro, la cotorra argentina los parques de las grandes ciudades, los
sistemas de información relacionados con la asistencia de forma directa o indirecta,
invaden lo ordenadores más insospechados del hospital.

La forma de resolver el

problema es disponer de normativa (si es posible de nivel superior ) que en forma de
guías y procedimientos de interoperabilidad definan los requerientes tecnológicos, las
funcionales de interoperabilidad, de normalización de contenidos, etc.
Pese a disponer de este modelo normativo (que no tenemos) es habitual que un
profesional deba usar varias aplicaciones en su trabajo diario. Un hematólogo puede usar
un programa de laboratorio de análisis clínicos, una aplicación de banco de sangre, otra
de tratamiento de pacientes anticoagulados, un programa HCE y una intranet.

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17. El ecosistema de la HCE y
llave maestra noviembre 19, 2013.

CCOW

Hoy

(II).

La

(14-11-213)

descubierto

una

he
nueva

subespecie. Una aplicación
instalada

en

un

equipo

individual que genera unas
etiquetas de código de barras
en una estupenda impresora
cebra, sin que la responsable
del

departamento,

ni

los

técnicos sepamos quien ha instalado el programa, que empresa lo mantiene, que costes
tiene, documentación, soportes originales, copias de seguridad …..
Continuando con la entrada ¿ Cómo podemos ayudar desde las tic’s a nuestro sufrido
hematólogo ? Considerando que el centro tiene un sistema de identificación de pacientes,
lo que pretendemos es facilitar el salto entre aplicaciones de forma ágil, transparente y
segura. Necesitamos dotar a los usuarios de una LLAVE MAESTRA que les permite
“saltar” entre sus aplicaciones, que

desde su LIS puede abrir a golpe de clic su

aplicación de HCE en el contexto de trabajo del mismo paciente y desde HCE a su
sistema de hemoterapia. La solución al problema la aporta como siempre un estándar, en
este caso

de HL7 ( CCOW

Clinical Context Object)

y la brillante implementación

realizada por Guzmán (arcester@gmail.com).
“ En el contexto de la informática clínica, CCOW se refiere a Clinical Context Object
Workgroup, el cual es un protocolo diseñado para que aplicaciones dispares funcionen de
una forma coherente a través de la sincronización que ofrece CCOW.
Este es un protocolo definido por HL7 con el objetivo de permitir a múltiples aplicaciones
sincronizarse en tiempo real a un nivel de interfaz de usuario. Esto significa que cuando
un clínico inicia sesión en una aplicación anexionada a un grupo de aplicaciones CCOW,
simultáneamente se realiza el inicio de sesión en todas las aplicaciones del grupo.
Asímismo, CCOW funciona tanto para aplicaciones cliente servidor, como para
aplicaciones web.
Pág. 55 de 58

El ámbito de definición de CCOW explica dos objetivos diferenciados:
•

Single Sign On.
Una vez que el usuario realice login en una aplicación, este login se extenderá a
todas las aplicaciones que se encuentren en la estación clínica y que se hallen
integradas con CCOW.

•

Contexto único.
A fin de que la información sea veraz y actualizada, todas las aplicaciones
accederán a la información que se defina a través de CCOW, permitiendo así que
esta esté actualizada en todo momento.La información que ha de ser relevante
para situarse en este contexto será sobre todo la información dependiente del
usuario, tales como servicios, agendas…

•

Guía de interconexión de aplicaciones mediante CCOW (pendiente

de

escribir por HL7 spain).
•

Presentación

de

la

jornada

de

HL7

del

día

12

de

noviembre: CCOW Interconexión de sistemas (By Guzmán Arce).
•

Un documento explicando con más detalle el sistema.

•

Aplicación y ejemplos en GIT. (enlace pendiente de resolución de apuesta de
registro de 50 comentarios en esta entrada y unas cañas).Historia clínica
poliédrica.

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18. Historia clínica poliédrica. noviembre 27, 2013
Miguel Ángel Máñez, hombre dos punto cero donde los haya, que generosamente
comparte su sabiduría con todos nosotros, publicó una presentación sobre la historia
clínica de atención primaria. La había titulado “Historia Clínica en Atención Primaria, 20
años de errores”. Hace una descripción detallada de situaciones y características que me
han

dado

pie

a

esta

entrada

plagiando

el

modo

del

relato

en

base

al

binomio; característica – error.

1. Historia clínica de atención primaria, especializada, de cuidados, farmacológica,
ginecológica: error. La historia clínica electrónica es ÚNICA o no es HCE, será
otra cosa. No debe ser diferente la historia en primaria que la historia en
especializada, de la historia de un servicios sociales, de la historia de una unidad
de salud pública de vacunas a pacientes que viajan a países exóticos, de la que
se usa en un programa de prevención de detección precoz de cáncer de mama,
de la historia de la mutua patronal. Las enfermedades que el paciente tiene o ha
tenido, sus intervenciones, su alertas, condiciones de vida, sus vacunas y su
tratamiento farmacológico actual o pasado, son los mismos en cualquier punto de
atención del paciente. Que sea única, no quiere decir que todos los profesionales
que accedan al sistema tengan las mismas funcionalidades. Cada profesional,
debe disponer de un escritorio con información y funcionalidades adecuado a su
perfil y tipo de atención; la historia clínica electrónica debe de ser poliédrica.
2. La historia clínica electrónica es el fin. error. La HCE clínica electrónica no es el
fin si no un medio para mejorar los procesos asistenciales, una herramienta para
cuidad y curar mejor. También es poliédrica en sus funciones, sirve cuidar,
curar, para investigar, para que los directivos planifiquen, para que los pacientes
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puedan disponer de SUS datos y para responder a su señoría cuando te manda
un requerimiento a través del secretario judicial. La tecnología debe estar al
servicio de los profesionales.

3. La historia debe ser longitudinal. error. La historia debe ser completa, debe
contener toda la información relativa a la asistencia y datos de salud. Ese
repositorio completo de información puede tener diferentes “vistas”, agrupando la
información en función del ámbito y profesional: longitudinal, transversal, puntual,
parcial, aguda, “telemédica”, episódica, intensiva, de cuidados, “urgenciosa” ; en
resumen, poliédrica.

4. La historia clínica electrónica es un programa informático, error. La parte visible
de la HCE es la pantalla con opciones, listas, cajas y formularios pero detrás de
todo ello debe estar el proceso clínico (formalmente definido y detallado), de tal
modo que la informática esté perfectamente alineada con el proceso asistencial.
La HCE debe ser linealmente poliédrica al proceso asistencial.

5. Las pantallas, formularios, y listas
que se muestran al usuario, son la punta
del iceberg de la HCE. Los sólidos pilares
que deben sustentar el edificio de la HCE,
son la definición del proceso clínico, la
estructuración de datos y contenidos, y
normalización (preferiblemente en base a
estándares). Catálogos, guías, repositorio
de arquetipos, sistemas de codificación, normativa de identificación, indicadores,
procesos asistenciales, evaluación y mejora, calidad, flujos de trabajo, índices
pronósticos, ayuda a la toma de decisiones, evidencia científica,….

son los

poliedros que la organización debe resolver para disponer de una verdadera HCE;
poliédrica por supuesto.

Hoy ha salido un pentaedro con la ayuda de Chuchi, mi diseñador de cabecera.
Ávila, 27 de noviembre de 2.013.

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HCE Y SUS ALEDAÑOS. Entradas del 2013

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