arritmias

1. Arritmias Cardiacas
Pt. I
Juan Armando Puente Elizondo

2. Arritmia
Es un trastorno de la frecuencia cardíaca o del ritmo
cardíaco, como latidos demasiado rápidos, demasiado
lentos o con un patrón irregular.

3. Ritmo sinusal
Se le considera el ritmo normal
• Onda P positiva
• QRS por cada Onda P
• Intervalo RR debe ser constante.
• Intervalo PR: .12 - .20 seg.
• Frecuencia Cardiaca: 60 - 100 latidos por minuto
*El ritmo sinusal varia
imperceptiblemente con la
respiración*

4. Ciclo Normal
• Intervalo QT : .4 - .44 seg.

5. Arritmias sinusales
• Incremento Normal pero extremadamente minimo de la frecuencia cardiaca.
• Es una variación no patológica asociada al ciclo respiratorio.
• Frecuente en la población pediatrica y jovenes sanos.
• No requiere tratamiento.

8. Taquicardia sinusal

10. Bradicardia Sinusal

13. • El nodulo sinusal suprime todos los focos por sobreestimulacion
Foco Auricular
Frecuencia inherente de 60 – 80 por min.
Foco Juncional
Frecuencia Inherente 40 - 60 por min.
Foco Ventricular
Frecuencia inherente de 20 – 40 por min.

14. • Pueden ser divididas en pocas categorías generales
de acuerdo al mecanismo de origen
1. Ritmos Irregulares
2. Escape
3. Pulsos prematuros
4. Taquiarritmias

15. Ritmos Irregulares
Causados usualmente por múltiples sitios de automaticidad activa.
No tienen un duracion constante entre los ciclos de estimulacion.
1. Marcapasos migratorio.
2. Taquicardia Auricular Multifocal
3. Fibrilación Auricular

16. Marcapasos Migratorio
Ritmo irregular producido por la actividad de marcapaso que deambulan
del nodo SA hasta los focos cercanos de automaticidad Auricular.
Produce variacion en la longitud de los ciclos.
• Caracterizado por:
 Onda P’ de forma variable.
 Frecuencia Auricular menor de 100.
 Ritmo Ventricular Irregular
*Si la frecuencia sobrepasa los
100 por minuto esta se convertirá
en una Taquicardia Auricular
Multifocal.*

19. Taquicardia Auricular Multifocal (TAM)
Comun en Px. Con EPOC y a veces por intoxicacion digitalica
• Caracteristicas:
 Onda P’ de forma variable
 Frecuencia Auricular mayor de 100
 Ritmo ventricular irregular

21. Fibrilación Auricular
Causada por la continua emisión rápida múltiple de los
focos de automaticidad auricular.
• Características:
 Saltos auriculares caoticos continuos.
 Ritmo Ventricular Irregular. (rapida o lenta)
 Las ondas p no son identificables
Etiologia
• Pulmonary embolus, pulmonary
disease, post-operative, pericarditis
• Ischemic heart disease.
• Rheumatic valvular disease
(specifically mitral stenosis or mitral
regurgitation)
• Anemia, alcohol, advanced age,
autonomic tone (vagally mediated
atrial fibrillation)
• Thyroid disease (hyperthyroidism)
• Elevated blood pressure
(hypertension), electrocution
• Sleep apnea, sepsis, surgery

25. Escape
• Se describe como la respuesta de un foco de automaticidad a una
pausa en la actividad de marcapaso.
Ritmo de
Escape
• Un foco de
automaticidad escapa a
la supresion por
sobreestimulacion para
estimular a su frecuencia
inherente.
• Auricular
• Juncional
• Ventricular
Pulso de
Escape
• Un foco de
automaticidad transitorio
escapa la supresion por
sobreestimulacion para
emitir un pulso
• Auricular
• Juncional
• Ventricular

26. Estimulo del Nodo SA interrumpido por arresto sinusal
(Paro Sinusal)
• Ocurre cuando el Nodulo SA cesa de estimular y por la ausencia de la
supresion de sobreestimulo el foco de automaticidad con la frecuencia mas
rapida entra a suplirlo y a convertirse en el marcapasos activo.

27. Ritmo de Escape Auricular
• Con un paro sinodal el foco auricular escapa y se vuelve el
marcapasos dominante a su frecuencia inherente.
• Características
• Frecuencia 60 – 80/min
• Ondas P’ seguidas de un paro sinusal.

30. Ritmo de Escape Juncional (Idiojuncional)
• Es la ausencia de un estimulo marcado por focos de
automaticidad superiores al Nódulo AV.
• No hay buena conducción a nivel auricular.
Características
 Ritmo 40 – 60/min
 Complejos QRS solitarios seguidos de un paro sinusal
 Ausencia de ondas P

33. Ritmo de Escape Ventricular
• Ocurre cuando un foco de automaticidad ventricular escapa de la supresión del
sobreestimulo de niveles superiores, para emerger como marcapaso.
Características.
• Frecuencia 20 – 40/min.
• Complejos QRS enormes.
• Onda P irregular.
Este ritmo de escape resulta de dos mecanismos:
1. Bloqueo completo de conduccion por encima del sistema de conduccion ventricular.
2. Fallo total del Nodulo SA y de todos los focos de automaticidad superiores.

37. Bloqueo Sinusal
• El nodulo SA pierde un ciclo de estimulo, produciendo una pausa
transitoria.
• Entonces un foco de automaticidad escapa para emitir un pulso
de escape, el cual representa el primer pulso en el intento de
estimular

38. Pulso de Escape Auricular
• El foco de automaticidad auricular escapa para emitir un estimulo
• Se genera una onda P’ precedida de una pausa y despues de este se
reestablece el ritmo normal.

39. Pulso de Escape Juncional
• Se produce cuando hay un bloque sinusal y falta de respuesta auricular.
• Pausa seguida de un complejo QRS con ausencia de Onda P

42. Pulso de Escape Ventricular
• Se origina de un foco de automaticidad ventricular que ya no
suprime el sobreestimulo por estímulos regulares de focos de
automaticidad superiores.
• Se caracteriza por un ciclo normal seguida por una pausa larga
con ausencia de ondas P y un complejo QRS enorme.

44. Pulsos Prematuros
• Se originan de un foco de automaticidad irritable que se descarga
espontáneamente, produciendo un pulso mas temprano de lo esperado en el
ritmo.
Tipos
• Pulso Auricular Prematuro
• Pulso Juncional Prematuro
• Pulso Ventricular Prematuro
*Por lo general en el
ECG se observan como
una despolarización*

45. Los focos auricular y Juncional pueden irritarse por:
 Exceso de Epinefrina o norepinefrina.
 Presencia de cafeína, anfetaminas, cocaína u otros estimulantes de receptores B1
 Exceso de Digitalicos y Etanol.
 Hipertiroidismo.
El foco ventricular puede irritarse por
 Bajo O2
 Bajo K+
 Patológico

46. Pulso Auricular Prematuro (PAP)
• Se origina
súbitamente en
un foco de
automaticidad
auricular irritable.
• Se caracteriza
por una onda P
mas temprana y
de morfología
diferente a las
demás (P’)

48. PAP no conducido
• Se da cuando un PAP es
incapaz de despolarizar al
Nódulo AV si este no esta
completamente repolarizado y
refractario a un estimulo extra.
• Se manifiesta como un P’
temprana seguida de una
ausencia de complejo QRS

50. • Bigeminismo Auricular
Es cuando un PAP aparece después de un ciclo normal de manera repetitiva.
• Trigeminismo Auricular
Es cuando un PAP aparece después de dos ciclos normales de manera repetitiva.

51. Bigeminismo auricular

52. Pulso Juncional Prematuro (PJP)
• Cuando un foco en la
irritable en la unión AV
se descarga
espontáneamente.
• Se observa un
complejo QRS
ligeramente
ensanchado y
prematuro.
*Menos comunes
que los PAP y CVP*

54. • Bigeminismo Juncional
Se da por un PJP después de cada ciclo normal.
• Trigeminismo Juncional.
PJP esta apareado con dos ciclos consecutivos normales en un serie repetitiva.

55. Contracción Ventricular Prematura (CVP)
• Se origina súbitamente en un foco de automaticidad ventricular irritable.
• Se manifiesta como un Complejo QRS gigantesco prematuro, seguido de un pausa
compensatoria.
• Puede producir Bigeminismo ventricular, trigeminismo, cuadrigeminismo etc..
• *6 CVP por minuto es
considerado patologico.*

59. Bigeminismo

60. Síndrome del seno enfermo
• Disfunción del nodo sinusal (DNS)
Conjunto de arritmias causadas por el mal funcionamiento del Nódulo SA y asociado
a los focos de automaticidad Auricular y Juncional con mal funcionamiento que son
incapaces de generar el estimulo de escape para continuar.
Caracterizado:
• Bradicardia sinusal marcada sin escapes Auricular y Juncional.
• Episodios de bloqueo sinusal con mecanismos de escape defectuosos o
ausentes de todos los focos de automaticidad supraventricular.
*Frecuente en
ancianos con
cardiopatias*

61. Puede ser de origen:
• Intrínseco: Afecta directamente al nodo o a la estructura sinoauricular.
• Extrínseco: Fármacos, alteración de factores autónomos, sin deficiencia o afectación

62. • La DNS abarca diversas alteraciones electrocardiográficas y
electrofisiológicas, que incluyen:
1. Anormalidades en la generación del impulso.
2. Trastornos en la salida del impulso hacia la aurícula.
3. Anomalías en la transmisión del impulso dentro de la aurícula y en otros desde
la aurícula a los ventrículos.
4. Función inapropiada del nodo sinusal.
5. Susceptibilidad mayor a taquiarritmias auriculares primarias.
6. Respuesta inapropiada de la frecuencia cardiaca en el ejercicio.

63. Demografía
• No se conoce con certeza, pero se estiman 5 casos por 300,000
individuos mayores de 50 años.
• La prevalencia aumenta con la edad, ya que el mayor numero de
casos es a los 60 y 70 años.
Clínica
Comprende desde un electrocardiograma a síntomas
inespecíficos.
• Fatiga
• Disnea
• Mareo
• Palpitaciones.
• Episodios agudos de sincope/presincope.
Complicaciones: embolias o microembolias.

64. Electrocardiograma
• Falta de actividad auricular (onda P) en el tiempo esperado.
• La pausa, de duración variable, puede ser o no múltiple o submúltiplo del
ritmo base.
• El ritmo de escape se origina en la unión AV, que suele ser entre 40 y 60/min.
• Complejos de QRS angostos.

65. EVOLUCION
Enfermedad simultánea del sistema de conducción especializado,
susceptibilidad a nuevas taquiarritmias auriculares, riesgo de
complicaciones tromboembòlicas, muerte.
• TX
Supresión de la arritmia (marcapaso permanente) y
prevención de complicaciones embolicas (anticoagulación)

66. Bloqueos
• Retardan o impiden la conducción de la despolarización, pueden
aparecer en el nódulo SA, AV o la división mayor del sistema
ventricular.
Tipos.
 Bloqueo Sinusal
 Bloqueo AV
 Bloqueo de las Ramas del Haz de His (BRH)
 Hemibloqueo

67. Bloqueo Sinusal
• Es cuando el nódulo SA enfermo detiene su actividad estimuladora por lo menos un
ciclo y después reanuda su ciclo normal.
• Caracterizado por un ciclo faltante y sin onda P
• Al restablecerse el ritmo normal las ondas P serán idénticas a las que habían antes de
la pausa.

69. Bloqueo AV
• El bloqueo AV puede retardar o eliminar la conducción desde las aurículas
a los ventrículos.
Tipos
 Bloqueo AV de 1°
Prolonga la demora entre la despolarización A. y V.
 Bloqueo AV de 2°
Mobitz (Mobitz tipo II) Wenckebach (Mobitz tipo I)
 Bloqueo AV de 3°
Bloquea completamente la conducción de estímulos de las A. a los V.

70. BAV de 1er°• Retarda la conducción del nódulo AV, prolongando el intervalo PR mas de un cuadro grande (.20 seg.) ,
el cual se mantendrá alargado.
Características
• Intervalo PR mayor de .20 segundos
• QRS normal
Clínica
• Es frecuente en jóvenes sanos pero su recurrencia es mayor en adultos mayores.
• Puede ser aislado y de buen pronostico, pero es grave en PR >.30 seg. pues condiciona disnea y
disminución de la tolerancia al ejercicio.
• A la auscultación: el 1er. ruido cardiaco es de baja intensidad o apagado.

74. BAV de 2do°
Permite la conducción de algunas despolarizaciones auriculares a los ventrículos, mientras
que algunas despolarizaciones auriculares son bloqueadas dejando ondas P sin complejo
QRS.
Dos tipos:
Tipo Wenckebach (Mobitz Tipo I)
Tipo Mobitz (Mobitz Tipo II)
Clínica
• Tiene repercusión cuando la bradicardia es importante o hay cardiopatía provocando disnea de esfuerzo
o mareo.
• Ritmos de 3 o 4 tiempos por galope de suma
• Reforzamiento del 2do ruido y soplo sistólico pulmonar en diástoles prolongadas.

75. Tipo Mobitz (Tipo Mobitz II)
• Afecta el Haz His.
Produce una serie de ciclos que consisten de un ciclo normal P-QRS-T precedido
por una serie de estímulos de Ondas P que faltan para conducir por el nódulo AV.
Características
o Intervalo PR constante.
o 2 o mas ondas P antes de cada QRS.
• *Se requieran dos o más impulsos auriculares para despolarizar los
ventrículos. *

77. Mobitz i guess

80. Tipo Wenckebach (Mobitz tipo I)
• Serie de ciclos con un bloqueo progresivo de la conducción del Nodo AV hasta que la onda P se bloquea
totalmente eliminando la respuesta de QRS
Características
• Alargamiento progresivo del intervalo PR hasta que una onda P se bloquea
y se repite la secuencia con un PR normal.
• Falta de QRS después del bloqueo completo de la onda P.
• Intervalos RR irregulares y los mas largos corresponderán a la onda P bloqueada.

82. BAV de 3er°
• Se da cuando la conducción de la despolarización supra ventricular a los
ventrículos esta totalmente bloqueada, por lo tanto un foco de
automaticidad inferior al bloqueo escapa y estimula su frecuencia
Inherente a los ventrículos.
Formas de bloqueo AV de 3er°
 Bloqueo completo de la parte superior del Nodo AV.
 Bloqueo completo del Nodo AV o el Haz de His deja solo un foco
ventricular para estimular.
 Debajo del Haz de His todos los trayectos están bloqueados

83. En el ECG observamos:
• Frecuencia Auricular sinusal estimulada y frecuencia Ventricular lenta foco
estimulada e independiente
• Disociación completa entre la actividad auricular y ventricular.
• Todas las ondas P están bloqueadas.
• La morfología de los complejos QRS y la frecuencia dependen del ritmo de
escape.
• Intervalos RR fijos, regulares y que no son submultiplos de los intervalos
PP.

85. BAV de 3er°
Cuando esta involucrado el foco juncional
se observa en el ECG:
• QRS normal (angosto)
• Frecuencia Ventricular 40 – 60/min.
Cuando un foco ventricular escapa
• QRS parecido a CVP
• Frecuencia ventricular 20-40/min.

86. Clínica
BAV de 3er°
• Rara vez asintomático.
• Reforzamiento intermitente del 1e ruido y el 2do ruido intermitente o desdoblado
*Principales manifestaciones: caída del gasto cardiaco, insuficiencia cardiaca, sincope

87. Evolución
• El bloqueo AV adquirido de alto grado que ocurre como resultado o asociado a una cardiopatía o después de cirugía,
por lo general tiene mal pronóstico.
• El pronostico es bueno aun en el de alto grado si esta relacionado con un síndrome neuralmente mediado
• BAV congénito sin cardiopatía es mas benigno que el adquirido
• El BAV de 1er grado y de 2do grado tipo I no es progresivo y benigno en Px jóvenes y sanos.
• El BAV de 3er grado tiene mal pronostico por la alta susceptibilidad al sincope bradiritmico o taquicardico ventricular.
TX
• Marcapasos Cardiaco.
• En emergencias se recomienda una estimulación temporal transvenosa o percutánea con administración de
medicamentos en espera del marcapasos.

88. Bloqueo a nivel nodal
En bloqueos AV de 1er y 2do grado, hay complejos QRS normales.
En el caso de BAV de 3er grado con foco de escape hisiano condiciona una
activación ventricular (QRS normal)
Bloqueo a nivel infrahisiano
En casos de bloqueo de 1er y 2do grado hay complejos QRS normales.
En casos de BAV de 2do grado (alto grado) (2:1) fijo.
En casos de bloqueo AV de 3er grado, complejos QRS anchos que reflejan al foco de
escape idioventricular.

92. Bloqueos de la Rama de His
• Causado por un bloqueo en el Haz de la Rama derecha o
Izquierda.
• Esto provoca un retraso de la despolarizacion a los ventrículos.
• Por lo tanto un ventrículo se despolariza ligeramente después que
el otro causando que dos QRS unidos aparezcan.
• El diagnostico fundamental de este tipo es un QRS ensanchado,
con presencia de R’ y mayor de .12 seg.

93. Bloqueo de Rama Derecha
• Bloqueo completo de rama derecha: cuando además de estar el complejo
QRS mellado (rSR') en V1 y V2 la duración del mismo es de más de 0,12
segundos.
• Bloqueo incompleto de rama derecha: si el QRS tiene rSR' pero el QRS
dura menos de 0,12 segundos.
También se puede observar en este tipo de bloqueo:
- Cambios secundarios de la repolarización (ondas T negativas en V1 a V3).
- Eje eléctrico desviado hacia la derecha

94. Bloqueo completo Derecho

95. Bloqueo incompleto Derecho

96. Bloqueo de Rama Izquierda
Las derivaciones que debemos mirar en este caso son las precordiales
izquierdas, es decir V5 y V6 y también las frontales DI y avL.
• Bloqueo completo de rama Izquierda: cuando además de estar el
complejo QRS mellado (rSR') y la duración mayor de 0,12 segundos.
• Bloqueo incompleto de rama Izquierda: si el QRS tiene rSR' pero el QRS
dura menos de 0,12 segundos.

97. Bloqueo Completo Izquierdo

98. Hemibloqueos
Los hemibloqueos no son más que bloqueos de la
división anterior o posterior de la rama izquierda del
Haz de His.
• Se divide en anterior y posterior
• Ocurren con infartos y están asociados a la
disminución del suministro de sangre a una de
las dos divisiones de la rama izquierda del Haz
de His.

99. Hemibloqueo anterior
Características
• Eje eléctrico desviado hacia la izquierda (entre -45° y -90°).
• El QRS puede ser de duración normal o estar levemente ensanchado.
• El QRS en DII, DIII y AVF es predominantemente negativo y en DI y AVL
predominantemente positivo
• Puede haber onda Q en DI y una onda S profunda en DIII (Q1S3)

100. Hemibloqueo Posterior
Características:
• Eje desviado a la derecha.
• El complejo QRS en DII, DIII y AVF es predominantemente positivo y en DI y AVL es
predominantemente negativo.
• Para confirmar el diagnóstico hay que buscar una onda S profunda en DI y una Q en
DIII.

101. Taquicardias

102. Taquicardia Supraventricular Paroxistica (TSVP)
• Un TSV es toda aquella cuyo sitio de origen y trayectoria no están limitados
al ventrículo.
• La TSV incluye:
T. nodal, T. AV, fibrilacion, flutter auricular, taquicardia auricular y taquicardias.
*La presencia de vías accesorias es la causa principal tanto en niños como en
adultos*
Es episódica y no esta relacionada su ocurrencia con crisis previas o próximas.
Aun que su inicio y duración tienen variación circadiana
*El mayor numero de TSVP se presenta en el dia*

103. Mecanismo
• Sugiere un mecanismo de reentrada en el que participan dos vías de
conducción paralelas y separadas, una anterógrada y otra retrograda, cada
una con vel. De conducción diferentes y periodos refractarios

104. Electrocardiograma
• Complejos QRS estrechos (<.08’’) o con bloqueo de rama
funcional
• Frecuencia ventricular >120/min
• Conducción 1:1

106. Bibliografía
• Cardiología, Ruesga Zamora, 2da edición.
• Dubin, Electrocardiografía Practica
• http://www.learntheheart.com/
• http://electrocardiogramaymedicinageneral.blogspot.mx/
• http://ecg.utah.edu/lesson/5-2