1) Los expertos recomiendan estrategias de atención a pacientes crónicos para hacer sostenible el sistema de salud pública que enfrenta problemas de sostenibilidad.
2) El actual paradigma de medicina fragmentada y paciente repartido entre especialistas es inapropiado para la atención de pacientes crónicos, pluripatológicos y frágiles y contribuye al aumento de costos con bajos beneficios.
3) Se proponen estrategias a nivel macro de políticas, meso de organización de servicios
1. V Congreso Nacional de Atención Sanitaria
al Paciente Crónico
EL VALOR AÑADIDO DE LAS
ESTRATEGIAS DE CRONICIDAD PARA LA
SOSTENIBILIDAD DEL SNS
José R. Repullo
Escuela Nacional de Sanidad / Instituto de Salud Carlos III
jrepullo@isciii.es
2. • 1- Los expertos prescriben
i
estrategias de crónicos
• 2- El lento ocaso del viejo
paradigma
• 3- Estrategias para la cronicidad
en su nivel y contexto
• 4- Cambios de enfoque
– Ciencia Médica
– Profesión
– Sistema Sanitario
• 5- Siguientes pasos y valora
añadido de las estrategias para la
cronicidad
3. • 1- Los expertos
1
prescriben estrategias de
crónicos
• 2- El lento ocaso del viejo
paradigma
• 3- Estrategias para la cronicidad
en su nivel y contexto
• 4- Cambios de enfoque
– Ciencia Médica
– Profesión
– Sistema Sanitario
• 5- Siguientes pasos y valora
añadido de las estrategias para la
cronicidad
4. Los expertos recomiendan estrategia de crónicos como
terapéutica estructural para un SNS con problemas de
sostenibilidad.
• 2005: LIBRO SOBRE
SOSTENIBILIDAD
• Repullo JR, Oteo LA (eds). Un nuevo
d
contrato social para un sistema
lid a
nacional de salud sostenible.
n a
Barcelona: Ariel, 2005.
cio
– Cinco ejes: suficiencia, solidaridad,
a
R
sostenibilidad, gobernabilidad y
RACIONALIDAD.
5. • 2008: justo antes de la crisis:
AES (ASOCIACION DE ECONOMIA DE LA
SALUD)… PACTO SANITARIO
http://www.aes.es/Publicaciones/sintesispactoMSC.pdf
• “… La continuidad asistencial no está
siempre asegurada para el paciente agudo
y menos aún para el crónico y
a d
pluripatológico… Apenas existen iniciativas
uid
para cambiar la relación del paciente crónico
nt in
con el sistema sanitario, en las que el paciente
Co
(o sus allegados) se conviertan en el principal
gestor de la enfermedad apoyados por el
sistema sociosanitario.”
6. • 2011: con la crisis ya instaurada
• CONFERENCIA NACIONAL PARA LA
ATENCIÓN AL PACIENTE CON
ENFERMEDADES CRÓNICAS; Sevilla, 20 de
enero de 2011; DECLARACIÓN DE SEVILLA
http://www.opimec.org/media/files/Declaracion_Sevilla_2
d
011.pdf
ilda
• “… Si este problema no se aborda
ib
adecuadamente, no sólo consumirá la mayor
n
te
parte de los recursos de los sistemas
o s
sanitarios, sino que puede llegar a cuestionar
S
la sostenibilidad de nuestro actual Sistema
de Salud.”
7. • 2012: con la crisis a peor
AES (ASOCIACION DE ECONOMIA DE LA
SALUD)… MEDIDAS ESTRUCTURALES
REFORMA EN TIEMPOS DE CRISIS
http://www.aes.es/Publicaciones/DOCUMENTO_DEBATE_SNS_
AES.pdf
rra
a
• “5. REFORMAR EL INEQUITATIVO Y OBSOLETO SISTEMA
pa rra
pa e a
DE COPAGOS… implementar mecanismos de protección de los
os arrrre
os a
más débiles económicamente y los más enfermos. Este último
ag b
ag - b
punto podría consistir en la fijación de un límite máximo de
op s -
p
contribución al trimestre o al año en función de la renta
Co os
C co
familiar, con exención total de las rentas más bajas, ya sean
procedentes del trabajo o la pensión, y tratamiento especial de los
n
ón iic
casos de enfermedad crónica o multipatología. El copago y
rró
otras formas de contribución no deben empobrecer, por lo que el
c
c
límite debería suponer un porcentaje reducido de la renta
familiar.”
8. • 2012: con la crisis a peor
AES (ASOCIACION DE ECONOMIA DE LA SALUD)… MEDIDAS
ESTRUCTURALES REFORMA EN TIEMPOS DE CRISIS
http://www.aes.es/Publicaciones/DOCUMENTO_DEBATE_SNS_AES.pdf
• “… 7. ASIGNACIÓN QUE FACILITE LA EFECTIVIDAD Y LA
INTEGRACIÓN CLÍNICA. El pago por resultados debería
aplicarse también a la financiación de los centros: pagar más por
a
da
tener a los pacientes sanos que no por tener más
ad
tta
descompensaciones de pacientes crónicos con escasa
us
ajjus
adherencia al tratamiento farmacológico; pagar más por visitas
a
resolutivas antes que por irse reenviando al paciente entre
ónón
profesionales sin resolver su problema de salud. Ello requiere
cii
ac
integrar los presupuestos compartimentados entre niveles
gnna
asistenciales (primaria, especializada, socio-sanitaria, farmacia)
siig
As
mediante una financiación fija preestablecida por toda la
A
atención de una persona según sus características (riesgos,
comorbilidad) que ayude a visualizar el coste integral de la
atención a un paciente limitando la visión parcial y fragmentada
que hoy entorpece la falta de resolución clínica y la encubre.
9. • 2012: con la crisis a peor
AES (ASOCIACION DE ECONOMIA DE LA SALUD)… MEDIDAS
ESTRUCTURALES REFORMA EN TIEMPOS DE CRISIS
http://www.aes.es/Publicaciones/DOCUMENTO_DEBATE_SNS_AES.pdf
• “10. CAMBIO DE FOCO HACIA PACIENTES CRÓNICOS,
FRÁGILES Y TERMINALES…
– Los yacimientos principales de mejoras de eficiencia, seguridad y
calidad se encuentran en la atención a pacientes crónicos,
ell
pluripatológicos, frágiles y terminales.
de
d
– Estos casos constituyen un reto para la atención primaria y para el
ño
o
actual hospital general de agudos, segmentado en servicios de
eñ a
se a
especialidad y con tendencia a la hiper-especialización.
iis m
ed tte m
ed e
– Las estrategias de crónicos y paliativos exigen cambios en la
arquitectura organizativa de la red sanitaria.
R iis
R s
– En primer lugar, deberían potenciarse las estrategias de enlace entre
s
s
primaria y especializada, con apoyo de medicina interna y desarrollo
de nuevos servicios de gestión de casos y de gestión de
enfermedades.
– También es urgente coordinar los servicios sanitarios y sociales entre
sí, y éstos con las estructuras de salud pública…”
10. • OMC (ORGANIZACIÓN MÉDICA COLEGIAL)
• PROFESION MÉDICA Y REFORMA SANITARIA:
PROPUESTAS DE ACCION INMEDIATA; 2012
http://www.actasanitaria.com/fileset/file__PROFESI___N_Me__DICA_Y_REFORMA_SANITA
RIA__OK__61081.pdf
• IV.1 Responsabilidad, compromiso y valores: la crisis de la
fragmentación y tecnificación deshumanizada de la práctica médica.
– El paciente y su proceso asistencial se mueven a lo largo de una cadena
ll y o
y
interdisciplinar (con eslabones a menudo innecesarios) en la cual, la debida dirección
unitaria y coordinación entre los distintos especialistas y niveles
rra m o
a
llttu lliis m
asistenciales son palmariamente inexistentes.
u
cu na s
–
c u na
Si este fenómeno fue siempre rechazable, hoy resulta simplemente inaceptable al
constituir el paciente mayor, crónico y pluripatológico, el usuario hegemónico del SNS
biio esiio
o
más vulnerable que nadie a las consecuencias de un funcionamiento asistencial
b es o
pensado para episodios agudos y no para largas vidas con padecimientos crónicos.
am rroff
am o
– La extensión y crecimiento inercial del modelo vigente (mayor fragmentación, mas
C
C p
consultas y derivaciones, mas especialistas, más tecnología) es además de
p
económicamente inviable, médicamente indeseable. Se impone pues el fomento
vo
vo
decidido de un cierto neogeneralismo humanista e integrador tal como se está
ue
propiciando (o conservando) en países con sistemas sanitarios avanzados.
ue
– Ello implica actuaciones estructurales y organizativas ya señaladas en el capítulo
n
n
anterior (Capitulo III) pero sobre todo un cambio cultural en el seno de la
profesión médica que conforme el médico que necesitamos modificando
profundamente el estilo de práctica profesional
11. SEDAP: DOCE “ACCIONES CLAVE”
PARA LA ATENCIÓN A PACIENTES CRÓNICOS ORIENTADOS A
MEJORAR LA
ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS Y LA EFICIENCIA DE LOS
RECURSOS
• El documento incluye recomendaciones estratégicas sobre:
• - Líneas de actuación C+I (comunes e innovadoras), proponiendo las
que deberían ser comunes para todo el Sistema Nacional de Salud (SNS),
con el fin de garantizar la equidad y posibilitar su seguimiento y evaluación,
…
y aquellas que podrían tener un desarrollo autonómico según las
ya
estrategias y organizaciones regionales, dando valor al SNS por sus
innovaciones.
r
• - Itinerario de implementación, definiendo las fases de desarrollo de la
a
estrategia, identificando las líneas de actuación que pueden implementarse
n z
simultáneamente y aquellas que deben ser secuenciales.
va
• - Cultura de evaluación con transparencia y compartiendo los resultados,
sean exitosos o no, por su valor para el buen hacer en el SNS.
A
– Comprende: Indicadores y criterios para el seguimiento y evaluación de la propia
estrategia.
– Criterios para la evaluación económica de la estrategia, ya que actualmente no se
dispone de este tipo de evaluación.
http://www.sedap.es/documentos/NdP_SEDAP_Presentacion_
Estrategia_de_Gestion_de_Cronicos.pdf
12. • 1- Los expertos prescriben
2
estrategias de crónicos
• 2- El lento ocaso del viejo
paradigma
• 3- Estrategias para la cronicidad
en su nivel y contexto
• 4- Cambios de enfoque
– Ciencia Médica
– Profesión
– Sistema Sanitario
• 5- Siguientes pasos y valora
añadido de las estrategias para la
cronicidad
13. PARADIGMA DE MEDICINA FRAGMENTADA Y
PACIENTE REPARTIDO
• El sistema público de salud (y el
privado), la práctica clínica y la
medicina, están ligadas a un
modelo de atención a problemas
de salud específico,
segmentado y miope, que parte
de un paradigma: la
medicina fragmentada y
el paciente repartido…
14. Se trata de un modelo de atención a problemas de salud
que tiene estos componentes y características:
• Parte de una orientación secuencial:
síntomas/signos, exploración-diagnóstico-
tratamiento,
– que se acomoda razonablemente bien a patologías
agudas sistémicas,
– que aborda de forma torpe e invasiva la prevención,
– que tiende a ignorar en la práctica la co-morbilidad,
– que visualiza la cronicidad como un proceso agudo
recidivante y refractario al tratamiento,
– que aborrece el componente psicosomático y de salud
mental,
– y que no acaba de encontrar respuestas a la fragilidad
hasta que la situación vital ha sido ampliamente
sobrepasada.
15. Cuando domina el envejecimiento, la
cronicidad, la pluri-patología y la fragilidad…
• Este paradigma pasa a tener un
triple desajuste y provocar
graves inconvenientes:
– Produce una práctica clínica
tóxica para muchos pacientes
– Encarece la sanidad con
escasísimos retornos de cantidad
y calidad de vida
– Contribuye al disconfort y queme
profesional.
16. • 1- Los expertos prescriben
3
estrategias de crónicos
• 2- El lento ocaso del viejo
paradigma
• 3- Estrategias para la
cronicidad en su nivel y
contexto
• 4- Cambios de enfoque
– Ciencia Médica
– Profesión
– Sistema Sanitario
• 5- Siguientes pasos y valora
añadido de las estrategias para la
cronicidad
17. Estrategias para el paciente crónico y
la cronicidad en su nivel y contexto…
• Niveles
– Macro: sistémico y de políticas
– Meso: organizaciones y redes de
servicios sanitarios
– Micro: profesionales y micro-sistemas
clínicos
• Contexto
– Patrones de cambio y reforma (contexto
histórico de adaptaciones de los
sistemas al entorno)
18. Macro: modelos de financiación y
organización de redes sanitarias.
• Los sistemas de pago por acto refuerzan este paradigma:
Bismarckianos (Europa Continental) y sector privado.
– Algunos políticos visualizan la morbilidad poblacional como un quantum
estable de demanda de procesos agudos, que puede ser subastado a
diferentes proveedores para obtener mejores precios.
• Los sistemas de base presupuestaria (España), tienen incentivos más
favorables a una atención longitudinal e integral, pero domina la lógica
profesional que mantiene el paradigma.
• Los sistemas de base capitativa (pagos por población con indicadores
de salud) crean mejores condiciones para un esquema de atención a
crónicos, siempre que se complementen con contratos programa que
rompan la inercia anterior.
• Los sistemas de base capitativa con la activación de la atención
primaria como “gate manager” y la dinamización del paciente
(empoderamiento y capacitación), crean mejores condiciones para
construir nuevos patrones adaptativos
19. Meso: modelos de organización, gestión y
financiación de la red asistencial.
• Las “instituciones cerradas” que secuestran o expulsan al paciente,
son malas para la salud de los pacientes crónicos;
• ¿qué modelos se han planteado para que la red actúe como un todo
integrado ante las necesidades múltiples y cambiantes del paciente?
– Atención Primaria como estructura “supra-especialista”: director de
orquesta sinfónica, y colaboración con el “solista” en el caso de un concierto
para un instrumento (problema grave atendido en una especialidad y que
domina toda la estrategia clínica).
– Agregación de hospitales y creación de áreas de gestión clínica
parecen un buen método de reducir el peso del enfoque de centro y de
especialidad médica.
– La abducción de la primaria por la lógica del hospital (áreas integradas de
gestión / financiación capitativa) plantea problemas: evaluar y buscar
alternativas.
– Importancia de contratos de gestión con indicadores poblacionales
para cambiar activamente el entorno de incentivos.
20. Micro: profesionales y micro-sistemas
asistenciales:.
• Cambio de visión (¿valores?), no sólo un problema organizativo.
– Demasiado énfasis en racionalidad formal (estandarización industrial)… ¿cómo
decirles que hay que “deconstruir” el modelo lineal para dar cabida a la complejidad?
• Paradoja: se necesita mucha ciencia embebida en el sistema, para
poder luego ser humanista y empático en la administración del saber
en beneficio de los enfermos.
– Las interacciones de medicamentos en el ordenador, los procedimientos delegados
al máximo, los controles automatizados; y el tiempo efectivo de contacto médico
dedicado a entender y aconsejar al paciente… y a animarle a que sea su propio
médico y su propia enfermera si quiere y puede (activando los sistemas de
capacitación correspondientes).
• No se sólo un problema organizativo,… pero también es organizativo:
– requiere una gran infraestructura tecnológica (TICs / historia clínica electrónica),
científica (guías, NICE…), de mecanismos de relación entre niveles y unidades
(especialista consultor, internista de referencia, etc.), y de modificación de la
estructura de incentivos de los agentes (hacer que el comportamiento virtuoso no sea
penalizado sino facilitado).
21. Contextos: patrones de cambio y
reforma
Patrones Enfoque cronicidad
Racionalismo planificador Centros de media-larga estancia y monográficos
(1975-1985- … ) para terminales
Gerencialismo (1985-1991- Preocupación por uso inapropiado de
…) instalaciones para pacientes agudos (altas!!!)
Gestión contractual y Contracting out (externalización) de procesos
competición (1991-2000-…) crónicos a centros de MLE y socio-sanitarios
Gestión Clínica (2000- … Enfoque por procesos y racionalización de la
cronicidad de las propias especialidades
Integración Asistencial (2005 Enfoque al paciente y redescubrimiento de la red
… asistencial y socio-sanitaria como soporte del
manejo de la cronicidad y fragilidad.
22. • 1- Los expertos prescriben
4
estrategias de crónicos
• 2- El lento ocaso del viejo
paradigma
• 3- Estrategias para la cronicidad
en su nivel y contexto
• 4- Cambios de enfoque
– Ciencia Médica
– Profesión
– Sistema Sanitario
• 5- Siguientes pasos y valora
añadido de las estrategias para la
cronicidad
23. Triple crisis:
• La triple crisis, de la medicina, de los
médicos y de los sistemas sanitarios, se
definiría como “mala medicina” basada en
“excelentes procedimientos”, médicos
insatisfechos que no entienden su malestar
y lo atribuyen a los sistemas sanitarios o a
los pacientes, y sistemas sanitarios cada
vez más ineficientes e insostenibles.
– Repullo JR. Triple crisis: medicina, médicos y sistema; ¿podemos renovar
el contrato social para organizar la respuesta a la cronicidad? Médicos y
Pacientes (revista on-line de la Organización Médica Colegial de España),
2010, 11 de enero. Disponible en:
http://www.medicosypacientes.com/colegios/2010/01/10_01_11_triple_cri
sis
24. a) Ciencia Médica:
• 1) Revisar fundamentos epistemológicos:
– Teoría Bio-Médica: determinismo lineal, a la búsqueda de la
unicausalidad biológica y molecular, y de una protocolización
y estandarización industrial de la actuación;
• calidad como aplicación invariante de la ciencia médica a episodios
clínicos concretos
– Teoría del Caos: buscar nuevos modelos de enfermedad
basados en un determinismo no lineal, que conciba equilibrios
dinámicos, pero anticipe la posibilidad de turbulencias ante
pequeños cambios del entorno;
• buscar atractores de orden (acciones clínicas proporcionales, globales y
mínimamente invasivas) que permitan equilibrios patológicos sensatos
(calidad de vida); aceptar anormalidad y no intentar buscar la Salud
(definida por estándares de la Medicina) a costa del sufrimiento del
paciente.
25. • 2) Tender puentes entre teoría y práctica, entre
deducción e inducción.
– Tradición Bio-Médica:
• Las facultades de medicina enseñan la Medicina, no la Clínica.
• Luego el profesional utiliza la discrecionalidad para aplicar el
saber a casos concretos; el sistema MIR permite aprender
gremialmente el oficio maximizando el proceso de aprendizaje y
minimizando los riesgos para el paciente.
• Pero el saber DEDUCTIVO está separado y asume la
legitimidad dominante:
– una vez que alguien se clasifica en DIABÉTICO se aplica el saber
de la DIABETES de forma DEDUCTIVA (de lo general a lo
concreto); lo INDUCTIVO (de lo concreto a lo general) tiene un
papel en el juego intelectual e instrumental del diagnóstico, y en la
adaptación del tratamiento a casos concretos.
• Quizás también en la generación de hipótesis para que el
método científico se ponga en marcha y genere nuevo
conocimiento.
26. El arte de la práctica de la medicina sólo
puede adquirirse por la experiencia; no es
hereditaria; no puede ser revelada.
Aprender a ver, aprender a oír, aprender a
sentir, aprender a oler, y saber que
solamente a través de la práctica puedes
convertirte en un experto.
William Osler 1919 / Recogido en compendio
de citas de maestros de la medicina.: pp 47.
https://www.acponline.org/ebizatpro/images/productimages/
books/sample%20chapters/QuotableOsler_Ch02.pdf
27. • Teoría de la Complejidad: modelos no
determinísticos (probabilísticos) y no lineales,
donde millones de interacciones dinámicas
generan patrones sorprendentemente simples y
razonablemente estables aunque con alternativas
de cambio y metamorfosis:
– Se trata de aprender a manejar INDUCTIVAMENTE la
complejidad
• aunque no la entendamos en su fisiopatología o no tengamos su base biológica
o molecular)
– y crear legitimidad para que se consideren como
categorías nosológicas que orienten la acción clínica.
• evitar la desnutrición como primera vacuna; tratar alcoholismo como socio-patía;
abordar la pobreza, desempleo y gradiente social como generador de patologías
psico-somáticas y psiquiátricas).
• Los GRD como constructos inductivos frente a la lógica de los códigos CIE X.
28. Cochrane AL. One Man's Medicine. London: BMJ (Memoir Club),
1989, p 82. (traducción de J Repullo)
• Los alemanes soltaron en el barracón a un joven prisionero soviético.
La sala estaba llena, y le ubiqué en mi habitación, ya que estaba
agonizante y chillaba, y yo no quería que despertara a los demás
pacientes. Le examiné. Tenía grandes cavitaciones bilaterales y un
grave roce pleural. Pensé que esto último era lo que le causaba el
dolor y le hacía gritar. No tenía morfina, sólo aspirina, y ésta no
hacía ningún efecto.
• Me sentía desesperado. Yo casi no hablaba ruso, y nadie sabía
hablarlo en la sala. Al final, y de forma instintiva, le senté en la cama
y le abracé, y los gemidos pararon al momento. Murió apaciblemente
entre mis brazos unas pocas horas después. No fue la pleuresía la
que le hacía chillar de dolor, sino la soledad. Fue una maravillosa
lección sobre atención al moribundo. Me avergoncé de mi error
diagnóstico y mantuve la historia en secreto.
29. • 3) Enlazar de forma sensata la formación y la
práctica clínica.
• “Julian Tudor Hart, … comentaba que lo que había
aprendido en la facultad de medicina no le sirvió demasiado
para la medicina hospitalaria, y ésta tampoco le había sido
demasiado útil para la medicina general”
– Smith R. Why are doctors so unhappy? (ed). BMJ. 2001 May
5; 322(7294): 1073–1074.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1120219/
• “Estudiar el fenómeno de la enfermedad sin libros es como
navegar en un mar inexplorado, mientras que estudiar
libros sin pacientes es ni siquiera ir al mar”.
– Sir William Osler. En: Silverman ME, Murray TJ, Bryan CS. (eds). The
Quotable Osler. Philadelphia American College of Phisicians, 2008. Pp:
xxiii. Disponible en:
https://www.acponline.org/eBizATPRO/images/ProductImages/books/toc/Th
e%20Quotable%20Osler%20Revised%20Paper%20Back%20Ed%20TOC-
Front%20Matter.pdf
30. Si la práctica clínica se hiciera de acuerdo a lo que
enseñan en la facultad …
(o la primera anamnesis de un R1
recién salido del EXAMEN MIR)
Diría usted que el dolor que siente
es..
a)Neuropático
b)Nociceptivo,
c)Psicógeno,
d)Somático,
e)Ninguno de los anteriores es válido
31. b) Profesión Médica.
• Autocrítica para avanzar: la profesión médica no ha sabido
reaccionar a esta desorientación de la medicina; el individualismo y
la falta de liderazgos sabios la han fragmentado y dispersado como
agente activo, tolerando que los conflictos de interés y las amistades
peligrosas envenenen el cuerpo profesional, envilezcan el gran
esfuerzo de muchos, y erosionen el prestigio social del colectivo.
• El malestar acumulado en las dos dimensiones anteriores se
endosa al exterior, y particularmente a los poderes públicos
(reguladores de todos y empleadores de casi todos); el victimismo
gremial o el activismo sindical corporativo son dos respuestas que
llevan a ignorar que buena parte del malestar está dentro de la
propia forma en la que los médicos conciben y aplican su ciencia y
su arte. Peor aún cuando el malestar se dirige a determinados
pacientes, pervirtiendo incluso lo más básico del compromiso
hipocrático.
32. Tres vías de avance:
1. Des-fragmentar: abrir las fronteras
entre especialidades y profesiones.
2. Desactivar o mitigar los principales
conflictos de interés que erosionan
el profesionalismo.
3. Expandir las fronteras del
profesionalismo para protagonizar la
gestión clínica y la integración
asistencial.
33. 1) Des-fragmentar: abrir las fronteras entre
especialidades y profesiones.
• ESPECIALIDADES MÉDICAS GLOBALES, que influencian el
comportamiento grupal vía autoridad (académica), poder jerárquico
(jefaturas de servicio y cátedras), capacidad de influencia
profesional (sociedades científicas-profesionales), y repercusión
económica (mejores expectativas de ingresos ligados a la
innovación y las modas), y reputación asociada a todo lo anterior.
• El crecimiento por servicios funcionales (ligados a órganos,
sistemas o mecanismos de intervención) fue una ruta fructífera en
el Siglo XX (Informe Flexner 1910) pero actualmente no es la vía
apropiada para organizar la actividad clínica en los hospitales y la
red sanitaria.
• Sin tener aún un nuevo paradigma organizativo, toca relajar el
anterior, y permitir el flujo entre especialidades, niveles
asistenciales y profesiones.
34. 2) Desactivar o mitigar los principales
conflictos de interés que erosionan el
profesionalismo.
• La práctica de la medicina es un
arte, no un comercio; una
vocación no un negocio; una
vocación en la cual tu corazón
debe ejercitarse tanto como tu
cabeza.
– Sir William Osler. En: Silverman ME, Murray TJ, Bryan
CS. (eds). The Quotable Osler. Philadelphia American
College of Phisicians, 2008. Pp: xxiii. Disponible en:
https://www.acponline.org/eBizATPRO/images/Produc
tImages/books/toc/The%20Quotable%20Osler
%20Revised%20Paper%20Back%20Ed%20TOC-
Front%20Matter.pdf
35. 3) Expandir las fronteras del profesionalismo
para protagonizar la gestión clínica y la
integración asistencial.
• Para evitar que otros te lo hagan, lo mejor es hacerlo
uno mismo;
– la respuesta proactiva de los médicos, enfermeros y otros
profesionales sanitarios debe incluir hacerse cargo de aquello
para lo cual no hay otros mejor preparados técnicamente:
– si faltan habilidades de gestión económica, contractual, de
factor humano, de normativa, o de procedimiento administrativo,
habrá que adquirir algunas competencias y conseguir los
apoyos expertos necesarios:
– pero la mejor opción es liderar el cambio hacia una asistencia
gestiondada desde un profesionalismo responsable y capaz de
gestionar internamente sus contradicciones y tensiones.
36. c) Sistemas Sanitarios.
• Análisis de situación general y del
contexto de crisis actual.
– Los sistemas públicos de salud no han
sido capaces de evolucionar de acuerdo
a necesidades y demandas: pensados
para atender procesos agudos y bien
acotados, se adaptan cada vez peor a
pacientes que buscan y precisan
respuestas más integradas y
razonables: especialmente los crónicos,
pluri-patológicos, frágiles, ancianos y
terminales (que van siendo la
abrumadora mayoría).
37. Doble análisis de sistemas sanitarios
• Situación General: proseguir en el patrón de
reforma de GESTIÓN CLÍNICA +
INTEGRACIÓN ASISTENCIAL
• Situación de Crisis: ¿cómo evitar que los
recortes erosionen la funcionalidad del sistema
y bloqueen los cambios necesarios para la
propia sostenibilidad del mismo?
– El árbol de los recortes: ¿cómo llegar a las
manzanas altas (reformismo y regeneracionismo)?
– Malos momentos para “desinvertir en tontunas”: pero
es necesario: contar con los pacientes.
38. ESTRATEGIAS POLÍTICAS DE
DE REFORMAS SALUD
DEL SISTEMA PÚBLICA
BUEN
POLÍTICAS DE
GOBIERNO Y POLÍTICAS DE ROLES
EFICIENCIA
PROFESION. EFICIENCIA PROFESIONALES
GERENCIAL
GESTION CLÍNICA Y PLANIF RRHH
SISTEMAS DE GESTIÓN DEL
ORGANIZAR CONOCIMIENTO
FINANCIACIÓN
A CENTROS Y
CONTRATOS DE GESTIÓN LA ALTA
GESTIÓN Y ESPECIALIDAD
SERVICIOS
COMPARACIÓN CLÍNICA
CRÓNICOS VINCULACIÓN
Y PAGO DEL
PERSONAL
Copagos por
Delimitar Fusiones de Central de
asistencia
prestaciones centros y compras y
para exclusión compras en Congelación
entes gestores Reducción
o copagos Copagos de red o reducción
del Staff de salarios
servicios no
(fuera
asistenciales Reducción
Exclusión de interinos)
Recortes en de pagos
algunos
los gastos de guardias
Precios de colectivos
corrientes
referencia
medicamentos
Congelar
Copagos inversiones
medicamentos Desfinanciar Congelar
Congelar
medicinas docencia e
apertura
síntomas investigación
nuevos
menores
centros
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIÓN SANITARIA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIÓN SANITARIA
39. • 1- Los expertos prescriben
5
estrategias de crónicos
• 2- El lento ocaso del viejo
paradigma
• 3- Estrategias para la cronicidad en
su nivel y contexto
• 4- Cambios de enfoque
– Ciencia Médica
– Profesión
– Sistema Sanitario
• 5- Siguientes pasos y valor
añadido de las estrategias
para la cronicidad
40. Hace falta más inteligencia y menos
desánimo
• No se trata de pedalear más fuerte: no es un problema
de PERSPIRATION, sino de INSPIRATION
• Muchas energías las perdemos en intervenciones de
incierta efectividad, por la medicina atolondrada, por las
inercias, la falta de delegación a otros (profesionales,
atención primaria, paciente-familia, etc.).
• Hacerlo mejor (y más) es posible con lo mismo, siempre
que no hagamos lo más de lo mismo:
– la estrategia de crónicos debe basarse en la idea de
que NO HAY QUE HACER COSAS DIFÍCILES, sino
DECONSTRUIR LA ABSURDA COMPLEJIDAD
ATOLONDRADA, y reponer la SERENIDAD y la
SENSATEZ clínica.
41. Iniciativas de cambio colectivo
• Y también saber que no podemos
cambiar de forma solitaria o
aislada: formamos comunidades de
práctica y hemos de gestionar
colectivamente las trasformaciones.
– Grupos de mejora en los centros
– Procesos Asistenciales integrados en las
áresa
– Grupos de reinversión clínica en
cuidados más efectivos
42. El valor añadido de las estrategias para
la cronicidad
• Las estrategias de crónicos facilitan una
narrativa clínica importante y
movilizadora, porque en ella podemos
anclar procesos de racionalización y
cambio de paradigma que la medicina y los
médicos precisan desde hace varias
décadas.
• Y todo ello creará los cimientos de un
nuevo paradigma que haga sostenible una
sanidad pública de calidad para todos los
ciudadanos.