Uma história de como nasceu e morreu a idéia de uma Residência Integrada em Saúde

CAPA
MINISTÉRIO DA SAÚDE
FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ
ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA SÉRGIO AROUCA
em convênio com o
ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA

PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU EM SAÚDE PÚBLICA

CARLOS ANDRÉ AITA SCHMITZ

DECIFRA-ME E DEVORO-TE:
A história de como nasceu e morreu a idéia de uma Residência Integrada em Saúde no interior do
Estado

DECIPHER ME AND I DEVOUR YOU:
The history of how was born and how died the idea of an Integrated Residence in Health in the interior
of the State.

Porto Alegre - RS

2006

CONTRACAPA

CARLOS ANDRÉ AITA SCHMITZ

DECIFRA-ME E DEVORO-TE:
A história de como nasceu e morreu a idéia de uma Residência Integrada em
Saúde no interior do estado

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito
parcial para obtenção do título de Sanitarista, do curso de
pós-graduação Lato sensu em Saúde Pública, da Escola
Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca em convênio com
a Escola de Saúde Pública do Estado do Rio Grande do Sul.

Orientador: Prof. Manoel Mayer Jr.

Co-orientadores: Nilson Maestri Carvalho
Benildes Maria Mazzorani
Nara Rúbia Zardin

Porto Alegre

2006

FICHA CATALOGRÁFICA

S355d Schmitz, Carlos André Aita
Decifra-me e devoro-te : a história de como nasceu e
morreu a idéia de uma residência integrada em saúde no
interior do estado / por Carlos André Aita Schmitz. – 2006.
242 f. : il. ; 30 cm.

Orientador: Manoel Mayer Jr.
Co-orientadores, Nilson Maestri Carvalho, Benildes
Maria Mazzorani, Nara Rúbia Zardin
Monografia (especialização) – Escola Nacional de
Saúde Pública Sérgio Arouca em convênio com a Escola
de Saúde Pública do Estado do Rio Grande do Sul, 2006

1. Educação em saúde 2. Saúde pública 3. Residência
integrada em saúde 4. Residência médica 5. Formação
profissional 6. Educação permanente 7. SUS 8. Santa
Maria 9. Rio Grande do Sul I. Mayer Júnior, Manoel
II. Carvalho, Nilson Maestri III. Mazzorani, Benildes
Maria, IV. Zardin, Nara Rúbia V. Título.

CDU 614:378.24
616-051:378.24

Ficha catalográfica elaborada por
Maristela Eckhardt - CRB-10/737

DEDICATÓRIA

Para Elieser:

Ah! Menina dos olhos profundos...
Não sei de que cor eles são,
mas que são profundos eu sei...

Dedico todas as linhas aqui contidas a
minha mulher, por ser ela a primeira a ler,
gostar, desgostar, criticar e incentivar tudo o que
aqui está.
Por ser ela também causa, motivo e
inspiração de muitas linhas, lágrimas, risos e
sorrisos.
Por ser também ela a pessoa que mais
amo neste mundo e em todos os outros que
haveremos de trilhar juntos.

AGRADECIMENTOS

A minha mulher

Não basta apenas a dedicatória. Há que
agradecer pela paciência, por ter suportado as
muitas ausências, por ter apoiado meus sonhos,
por ter rido e chorado comigo, pela revisão
gramatical de todo o texto e, principalmente, por
não ter me deixado desistir ou recuar em
nenhum momento.

Aos orientadores

Pela paciência em, num curto espaço de tempo
(44 dias), ler todo o texto, não só a versão final,
como todas as preliminares, acrescentando
várias contribuições e removendo alguns
exageros. E, sobretudo, pela coragem de terem
sido participantes ativos em todas as etapas.

Aos familiares

Que mesmo sem entender muito bem que diabos
de loucura era esta estória de RIS, tinham
certeza que era algo muito bom.

Aos amigos

Por não terem sido poucos.

Aos inimigos

Que, de uma forma apaixonada, gastaram seu
tempo, suas influências, suas forças, seus
recursos e até o que não tinham. Fizeram o que
nenhum amigo seria capaz de fazer: penhor de
ouro, de sangue, de alma e de honra. A eles
rendo minha sincera homenagem.

Ao sujeito que realmente manda

Por nos ter permitido tudo isso.

EPÍGRAFE

Meus sonhos
são vasos.
Seus cacos
colados
não querem
quebrar.

RESUMO

Neste estudo qualitativo, utilizando narrativa em primeira pessoa e de forma
passional, enumero e detalho os passos e percalços transcorridos na tentativa de
implantação de uma Residência Integrada em Saúde no interior do estado do Rio
Grande do Sul, mais especificamente no município universitário de Santa Maria.

Procuro abranger fatos ocorridos no período de 2003 a 2005, englobando a
passagem de três secretários municipais de saúde, um pleito eleitoral municipal e a
implantação local do Programa de Saúde da Família com isonomia salarial e
valorização da formação profissional.

O desenho metodológico situa-se em algum ponto entre uma pesquisa-ação,
uma pesquisa participante e um estudo descritivo.

No referencial teórico, passeio pelos conceitos de residência, residência
integrada e modelo pedagógico; transdisciplinaridade e limites profissionais;
reformulação do modelo de atenção em saúde; interinstitucionalidade, redes e
necessidade de associação e pelo quadrilátero da formação para a área da saúde,
não esquecendo um pouco de história da saúde no Brasil e estrutura do Sistema
Único de Saúde.

Torno público, na íntegra ou em parte, todos os projetos escritos no decorrer
dos trabalhos: um curso de formação de preceptores, a estrutura de uma residência
integrada, um projeto de Residência em Medicina de Família e Comunidade, e
projetos de informatização para a atenção primária em saúde, geoprocessamento e
radiologia digital, embora estes três últimos possam parecer um pouco deslocados.

As considerações finais são apresentadas à luz da Teoria dos Jogos, da
Teoria da Produção Social e de alguns aspectos do Postulado de Coerência,
contando com o inusitado apoio de Mr. Hide (alter-ego do Dr. Jekyll).

PALAVRAS CHAVE: Residência Integrada em Saúde, Educação em Saúde,
Educação Permanente, Formação de Recursos Humanos.

ABSTRACT

In this qualitative study, using narrative in the first person and in a passionate
form, i enumerate and detail the steps and profits elapsed in the attempt of the
implantation of an Integrated Residence in Health in interior of the state of Rio
Grande do Sul, more specifically in the academical city of Santa Maria.

I try to include facts happened in the period that goes from 2003 to 2005,
including the passage of three municipal secretaries' of health, a municipal election
and the local implantation of the Program of Health of the Family with wage equality
and valorization of the professional formation.

The methodological drawing is located in some point between an action-
research, a participant research and a descriptive study.

In the theoretical referential, I walk through the concepts of residence,
integrated residence and pedagogic model; transdisciplinarity and professional limits;
reformulation of the model of the attention in health; interinstitucionality, nets and the
need of association and for the quadrilateral formation for the health area, not
forgetting a small health history in Brazil and the structure of the Unique Health
System.

I turn public, completely or in part, all projects written during the elapsing of the
works: a course of mentors' formation, the structure of an integrated residence, a
project of Residence in Family and Community Medicine, and informatization projects
for the primary attention in health, geoprocessment and digital radiology, although
these last three may seem a little dislocated.

The final considerations are presented at the light of the Games Theory, of the
Social Production Theory and some aspects of the Postulate of Coherence, counting
with the unusual support of Mr. Hide (alter-ego of the Dr. Jekyll).

KEY WORDS: Integrated Residence in Health, Health Education, Permanent
Education, Formation of Human Resources.

LISTA DE ABREVIATURAS

4ª CRS 4ª Coordenadoria Regional de Saúde
APS Atenção Primária em Saúde
CA Coordenação de Atenção
CCS Centro de Ciências da Saúde
CEP Coordenação de Ensino e Pesquisa
CG Colegiado Gestor
CG Coordenação Geral
CMS Conselho Municipal de Saúde
CNRM Comissão Nacional de Residência Médica
COREME Comissão de Residência Médica e Especialização
CRRM Comissão Regional de Residência Médica
CSEM Centro de Saúde Escola Murialdo
DEGES Departamento de Gestão da Educação na Saúde
EAD Ensino À Distância
EC-29 Emenda Constitucional - 29
EM Executivo Municipal
ESF Estratégia de Saúde da Família
ESP Escola de Saúde Pública
GA Grupo Apartidário Aberto
GF Grupo Partidário Fechado
GPABA Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada
GPSM Gestão Plena do Sistema Municipal
GSSS Gestão de Serviços e Sistemas de Saúde
HCS Hospital Casa de Saúde
HUSM Hospital Universitário de Santa Maria
IAR Inserção Acadêmica na Rede
IS&VP Isonomia Salarial e Valorização da Formação Profissional
IVAP Instrumento Virtual de Apoio Pedagógico
LM Legislativo Municipal
ME Ministério da Educação
MFC Medicina de Família e Comunidade

MRCO Macro Região Centro Oeste
MS Ministério da Saúde
NC Núcleo de Coordenação
NV Nascidos Vivos
PA Pesquisa-Ação
PEPS Pólo de Educação Permanente em Saúde
PES Planejamento Estratégico Situacional
PET Programa Especial de Treinamento
PMDB Partido do Movimento Democrático Brasileiro
PMSM Prefeitura Municipal de Santa Maria
POA Porto Alegre
PP Pesquisa Participante
PROESF Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde da Família
PROMED Projeto de Incentivo a Mudanças Curriculares nos Cursos de Medicina
PSF Programa de Saúde da Família
PT Partido dos Trabalhadores
R3 Residente de terceiro ano
RIS Residência Integrada em Saúde
SBMFC Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade
SES Secretaria Estadual de Saúde
SG Secretaria Geral
SGTES Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde
SM Santa Maria
SMAP Saúde Mental na Atenção Primária
SMS Secretaria de Município da Saúde
SUS Sistema único de Saúde
UBS Unidade Básica de Saúde
UFSM Universidade Federal de Santa Maria
UNIFRA Centro Universitário Franciscano

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 O Caminho do meio: O gradiente multi-inter-trans e os extremos da hegemonia
uniprofissional e da perda da identidade profissional. ........................................................33
Figura 2 Evolução dos modelos de saúde. Partindo do modelo médico-centrado, passando pelo
modelo paciente-centrado e chegando ao modelo centrado na produção de saúde, onde o
paciente figura como um usuário participante através do controle social.
Enf=enfermagem; Fis=fisioterapia, Fon=fonoaudiologia; M=medicina; Nut=nutricionista;
Od=odontologia; ; Pac=paciente Psi=psicologia; SS=Serviço social; Us=usuário. ...................35
Figura 3 Logomarca da RIS..................................................................................................................40
Figura 4 Distribuição espacial esquemática da RIS. .....................................................................46
Figura 5 Detalhamento das estruturas. Foi utilizado o eixo oeste como exemplo. Todas
as áreas subentendem um preceptor e dois residentes, com exceção dos dois
residentes de campo aberto. ..................................................................................................46
Figura 6 Organograma da RIS. ............................................................................................................47
Figura 7 Distribuição e paridade do Colegiado Gestor. Us = Usuários; T =
Trabalhadores de Saúde; G = Gestores; OS = Prestadores de Serviços. ......................48
Figura 8 Alguns problemas de Santa Maria...........................................................................................55
Figura 9 O modelo de tripé...................................................................................................................65
Figura 10 Basta remover um pé: Ilustrações extraídas do álbum Liga Extraordinária
Volume 2 (MOORE ET AL, 2004). Esta HQ (história em quadrinhos) ilustra uma
versão do clássico “A Guerra dos Mundos” ambientada na Londres do final do
século XIX. Nesta seqüência o personagem Mr. Hide enfrenta os tripés
marcianos e ressalta na sua ótica, dois importantes problemas de projeto: “Você
tem um problema agora. Atire em mim e irá arrebentar o próprio pé!” e “Não me
leve a mal: Deus criou um monte de criaturas inúteis e de aparência estúpida
neste mundo. Mas Ele decidiu não fazer nenhuma delas com três pés! Você
imagina porque ele fez isso?” Ele mesmo responde na última ilustração.......................67
Figura 11 Divisão da roda de problematização. ................................................................................72
Figura 12 Perfil antropofágico e integrador da Saúde Coletiva....................................................81
Figura 13 IVAP: Tela Principal onde são apresentados os últimos textos publicados. O
sistema dá acesso total dos textos aos visitantes, acesso limitado das
funcionalidades aos alunos, acesso semi-total aos professores e acesso pleno
aos administradores.................................................................................................................83
Figura 14 IVAP: Estrutura de tópicos. Cada vez que um texto é publicado, ele é associado
a um tópico especifico de forma a permitir visualização estruturada. O sistema
também permite pesquisa aleatória, alfabética ou cronológica dos textos. ....................83
Figura 15 IVAP: Fórum. O módulo de fóruns permite o cadastro e incremento de várias
discussões. ................................................................................................................................84
Figura 16 IVAP: Postagem de testes. O sistema permite que os professores enviem tanto
questões objetivas, quanto questões discursivas................................................................84
Figura 17 IVAP: Realização do teste pelo aluno...................................................................................84
Figura 18 IVAP: Estatísticas.....................................................................................................................85
Figura 19 Geoprocessamento: Capacidade de detalhamento do sistema, partindo de um
mapa geral do município até a planta baixa de uma clínica de traumato-
ortopedia. ...................................................................................................................................86

Figura 20 Geoprocessamento: Instrumento de coleta de dados. A frente apresenta o
mapa da microregião a ser analizada, a legenda de eventos a serem observados
e os dados de identificação. O verso apresenta uma mapa de localização da
microregião................................................................................................................................87
Figura 21 Levantamento topográfico ...................................................................................................89
Figura 22 Ferramentas de territorialização. a)Mapa digital da cidade; b)Mapas impressos
para as equipes, identificando cada micro área com uma cor padrão, a situação
espacial da micro área na área e da área no município; c) Prontuário com
codificação padronizada e identificação da cor da micro área; d) Cartão
provisório de identificação do usuário. ..................................................................................95
Figura 23 Capacidade da rede pública municipal de saúde/Fluxo espontâneo e
dirigido da população. ..........................................................................................................96
Figura 24 As redes de Santa Maria.......................................................................................................97
Figura 25 Vila Maringá: situação geográfica. As seis micro áreas da Vila Maringá e sua
posição em relação ao município.........................................................................................114
Figura 26 O Castelo de cartas. Em amarelo as ações de curto prazo, em vermelho as de
médio e em verde as de longo prazo. .................................................................................123

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Coeficientes e números absolutos de mortalidade em Santa Maria.............................................56
Tabela 2 Mortalidade proporcional (%) por grupo de causas - CID10 em Santa Maria. ...........................57
Tabela 3 Causas de óbitos por grupo de doenças no ano de 2003 Santa Maria/RS ...................................57
Tabela 4 Quantidade de profissionais por área de atuação, classificados nos três
processos seletivos do PSF. ....................................................................................... 106
Tabela 5 Perfil profissional do PSF em julho de 2005, considerando graduação,
especialização em Saúde Coletiva e Residência Integrada em Saúde ou
Residência em Medicina de Família e Comunidade................................................... 106
Tabela 6 Evasões até julho de 2005, considerando graduação, especialização em Saúde
Coletiva e Residência Integrada em Saúde ou Residência em Medicina de
Família e Comunidade. ............................................................................................... 106

COLABORADORES
Pessoas que, em alguma etapa, de forma direta ou indireta trabalharam junto,
orientaram, colaboraram, opinaram ou criticaram de forma construtiva os trabalhos.

ANA MARIA FERNANDES PITTA
Médica psiquiátrica, mestre, doutora e Phd em saúde mental, professora da Universidade de
São Paulo e da Universidade Federal da Bahia, consultora do Ministério da Saúde

ADRIANE FLEIG
Médica de família e comunidade, médica do trabalho, estratégia de saúde da família,
Prefeitura Municipal de Santa Maria

ALCINDO ANTÔNIO FERLA
Médico, doutor em educação, professor de enfermagem da Universidade de Caxias do Sul

ALEXANDER FABIANE DO REGO
Acadêmico do Curso de Ciências da Computação da Universidade Federal de Santa Maria,
integrante do Programa Especial de Treinamento – PET

ALINE DOMINGUES CHAVES AITA
Fonoaudióloga, mestre e doutora em distúrbios da comunicação humana, coordenadora do
Curso de Fonoaudiologia da Faculdade Fátima de Caxias do Sul

ALINE LUIZA HAAS
Acadêmica do Curso de Ciências da Computação da Universidade Federal de Santa Maria,

CÉZAR AUGUSTO BASTIANELO VAZ
Engenheiro eletricista, mestre em sistemas de informação, diretor de transportes da Prefeitura
Municipal de Santa Maria

CLARA L. M. COLOMÉ
Enfermeira, mestre em enfermagem, professora da Universidade Regional Integrada –
Campus Santiago

CLAÚDIA SALA ANDRADE
Farmacêutica, representante dos trabalhadores de saúde, pela Associação Santa-mariense
de Farmácia, no Conselho Municipal de Saúde de Santa Maria

CLAÚDIA TERRA DO NASCIMENTO
Pedagoga, mestre em desenvolvimento humano, especialista em psicopedagogia, professora
substituta do Departamento de Fundamentos da Educação – Centro de Educação da
Universidade Federal e Santa Maria

CLAÚDIO BERNARDI NETO
Enfermeiro, especialista em Saúde Coletiva, estratégia de saúde da família, Prefeitura

ELAINE VERENA RESENER
Médica ginecologista, mestre e doutora em medicina, professora adjunta do Departamento de
Ginecologia e Obstetrícia da Universidade Federal de Santa Maria, Diretora Geral do Hospital
Universitário de Santa Maria

EMÉRSON ELIAS MERHY
Médico, mestre e doutor em saúde coletiva, professor da Universidade Estadual de
Campinas, consultor do Ministério da Saúde

FELIPE MARTINS MÜLLER
Engenheiro eletricista, mestre e doutor em engenharia elétrica, diretor do Centro de
Tecnologia da Universidade Federal de Santa Maria

FERNANDO BEVILACQUA

FERNANDO RITTER
Cirurgião-dentista, residente do Centro de Saúde Escola Murialdo, Escola de Saúde Pública
do Rio Grande do Sul

GILMOR JOSÉ FARENZENA
Médico pediatra, mestre em saúde comunitária, professor assistente do Departamento de
Saúde da Comunidade da Universidade Federal de Santa Maria

GIOVANI GRACIOLI

ILSE MEINKE MELO
Enfermeira, especialista em saúde pública, secretária de município da saúde da Prefeitura

IVAN PORCIÚNCULA JR.
Cirurgião-dentista, Prefeitura Municipal de Santa Maria

JADETE LAMPERT
Médica, mestre em administração pública, doutora em saúde pública, professora adjunta do
Departamento de Clínica Médica da Universidade Federal de Santa Maria

JAMES FERREIRA GRESSLER
Médico cardiologista, professor titular do Departamento de Clínica Médica da Universidade
Federal de Santa Maria

JONHY AIRTON PEREIRA XAVIER
Médico, Prefeitura Municipal de Santa Maria

JOSÉ ALMIRO P. DA ROSA
Representante dos usuários, pela CUT-Regional Centro, no Conselho Municipal de Saúde de
Santa Maria

JOSÉ F. SANTIN
Representante dos usuários, pela Associação Comunitária Tancredo Neves, no Conselho
Municipal de Saúde de Santa Maria

JOSÉ WELLINGTON ALVES DOS SANTOS
Médico pneumologista, mestre, doutor e Phd em pneumologia, professor adjunto do
Departamento de Clínica Médica da Universidade Federal de Santa Maria, Coordenador da
Residência Médica do Centro de Ciências da Saúde da UFSM

LAURA CAMARGO MACRUZ FEUERWERKER
Mestre e doutora em saúde pública, pesquisadora da Rede Unida, coordenadora de ações
estratégicas de educação na saúde no Departamento de Gestão da Educação na Saúde do
Ministério da Saúde

LERIS SALETE BONFANTI HAEFFNER
Médica pediatra, mestre em desenvolvimento humano, doutora em medicina, professora
adjunta do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de Santa Maria,
coordenadora do Curso de Medicina da UFSM

LIEGE FONTANIVE

Cirurgiã-dentista. especialista em saúde coletiva, estratégia de saúde da família, Prefeitura

LUCIANE SILVA RAMOS
Enfermeira, especialista em gestão de serviços e sistemas de saúde e em saúde pública,
diretora de saúde coletiva da Secretaria de Município da Saúde da Prefeitura Municipal de
Santa Maria

LUIZ OSÓRIO CRUZ PORTELA
Educador físico, doutor em filosofia, professor titular do Departamento de Desportos Coletivos
Da Universidade Federal de Santa Maria

MÁRCIA DIAS VIANNA
Enfermeira, Prefeitura Municipal de Santa Maria

MÁRCIA HELENA BOLSON RADINS
Médica de família e comunidade, Prefeitura Municipal de Santa Maria

MARCOS CAUDURO TROIAN
Diabetólogo, professor adjunto, chefe do departamento de Clínica Médica do Centro de
Ciências da Saúde da Universidade Federal de Santa Maria

MARIA LÚCIA PRESTES
Enfermeira, Prefeitura Municipal de Santa Maria

MARIA CELESTE LANDERDHAL
Enfermeira, mestre em enfermagem, professora adjunta do Departamento de Enfermagem da
Universidade Federal de Santa Maria

MARIO ROBERTO DA SILVEIRA
Médico psiquiatra, diretor da Escola de Saúde Pública do Rio Grande do Sul

MARIO ROBERTO GARCIA TAVARES
Médico de família e comunidade, mestrando em educação, professor do departamento de
Medicina Social da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul

MÔNICA ROSA ZENI
Fisioterapeuta, especialista em produtos e processos fisioterapêuticos, CEDAS, Prefeitura

OLMIRO CEZIMBRA DE SOUZA FILHO
Médico ginecologista, mestre em educação, professor assistente do Departamento de
Morfologia da Universidade Federal de Santa Maria

PAULO JORGE SARKIS
Engenheiro civil, mestre em engenharia civil, reitor da Universidade Federal de Santa Maria

PAULO VINÍCIUS NASCIMENTO FONTANIVE
Cirurgião-dentista, residente do Centro de Saúde Escola Murialdo, Escola de Saúde Pública
do rio Grande do Sul

REGINA P. LOUREIRO
Enfermeira sanitarista, mestre em epidemiologia, doutoranda em medicina social, professora
de epidemiologia e método de pesquisa da Escola de Saúde pública do RS

RICARDO BURG CECCIM
Enfermeiro sanitarista, mestre e doutor em educação e saúde, professor de educação em
saúde do Programa de Mestrado e Doutorado em Educação da Universidade Federal do Rio
Grande do Sul, diretor do Departamento de Gestão da Educação na Saúde do Ministério da
Saúde

RODRIGO CARIRI

Médico de família e comunidade, consultor técnico para ações populares de educação na
saúde, Ministério da Saúde

ROSA MARIA WOLF
Médica pediatra e homeopata, especialista em gestão de sistemas de saúde, presidente do
Conselho Municipal de Saúde de Santa Maria

ROSE DORIGON
Pedagoga da Escola de Saúde pública do RS

ROSE MAYER
Psicóloga, sanitarista, mestre em psicologia social, professora de metodologia científica da
Escola de Saúde pública do RS

SÉRGIO VERGUEIRO
Farmacêutico, diretor da Secretaria de Município da Saúde da Prefeitura Municipal de Santa
Maria

SILVANA FLORES
Pedagoga, Residência Multiprofissional em Saúde, Grupo Hospitalar Conceição

SIMONE MEYER
Terapeuta ocupacional, sanitarista, especialista em saúde mental, Curso de Terapia
Ocupacional, Centro Universitário Franciscano

SOELI GUERRA
Enfermeira, representante dos prestadores de serviço, pelo Hospital Casa de Saúde, no
Conselho Municipal de Saúde de Santa Maria

SOLANGE CAPAVERDE SANTOS
Mestre em educação, doutora em informática, consultora científica da Fundação de Apoio à
Tecnologia

VÂNIA MARIA FIGHERA OLIVO
Enfermeira, mestre em assistência de enfermagem, doutoranda em administração, professora
do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de Santa Maria

VERA REGINA REAL LIMA GARCIA
Enfermeira, mestre em educação, doutora em aprendizagem, coordenadora da pós-
graduação em enfermagem da Universidade Federal de Santa Maria

WILSON JUCHEM
Pediatra, professor aposentado do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de
Santa Maria

Vale lembrar também todos os colegas da UFSM, da PMSM, da 4ª CRS e da
UNIFRA que participaram (e não foram apenas alunos) do I (e único) Curso de
Saúde Pública Voltado Para a (De)Formação de Preceptores, assim como os
colegas do PSF, dos Centros de Atenção Psicossocial, do Ambulatório de Saúde
Mental, do grupo nacional de discussão de residências em saúde mental e do Curso
de Administração do UFSM.
Se por acaso esqueci de alguém, o que é bem provável dada a quantidade de
pessoas que conviveram com este projeto no período de 2003 a 2005, por favor,
reclame. Uma cópia eletrônica desta monografia será publicada na internet e sempre
será um prazer atualizá-la.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ........................................................................................... 20
2 OBJETIVOS ............................................................................................... 23
2.1 OBJETIVO GERAL ................................................................................................................... 23
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS..................................................................................................... 23
3 METODOLOGIA......................................................................................... 24
3.1 PRÓLOGO DA METODOLOGIA............................................................................................ 24
3.2 METODOLOGIA EM SI............................................................................................................ 25
3.2.1 ESTUDO DESCRITIVO............................................................................................................... 25
3.2.2 PESQUISA PARTICIPANTE - PP E PESQUISA-AÇÃO – PA .................................................. 26
3.2.3 DESENHO DA MONOGRAFIA.................................................................................................. 28
PARTE I ........................................................................................................... 29
4 ALGUNS CONCEITOS PRELIMINARES................................................... 30
4.1 RESIDÊNCIA, RESIDÊNCIA INTEGRADA E MODELO PEDAGÓGICO....................... 30
4.2 A TRANSDISCIPLINARIDADE E OS LIMITES PROFISSIONAIS................................... 32
4.3 A REFORMULAÇÃO DO MODELO DE ATENÇÃO........................................................... 36
4.4 INTERINSTITUCIONALIDADE, REDES E NECESSIDADE DE ASSOCIAÇÃO ........... 37
4.5 O QUADRILÁTERO .................................................................................................................. 39
5 A ESTRUTURA DA RIS ............................................................................. 40
5.1 ESTUDO DA LOGOMARCA.................................................................................................... 40
5.2 ESTRUTURA EM SI .................................................................................................................. 41
5.2.1 ALGUMAS VANTAGENS .......................................................................................................... 41
5.2.2 DA DURAÇÃO E CARGA HORÁRIA ....................................................................................... 41
5.2.3 DAS ÊNFASES............................................................................................................................. 42
5.2.4 DAS ATIVIDADES ...................................................................................................................... 42
5.2.5 DOS ESPAÇOS E ATORES......................................................................................................... 42
5.2.6 DAS ÁREAS PROFISSIONAIS POR ÊNFASE .......................................................................... 43
5.2.7 DA DINÂMICA DAS ÊNFASES, DOS ESPAÇOS E DOS ATORES........................................ 44
5.2.8 DA FORMA DE GESTÃO ........................................................................................................... 47
5.2.9 DAS ESPECIALIZAÇÕES DE NÍVEL MÉDIO.......................................................................... 50
6 MAS POR QUE SANTA MARIA?............................................................... 51
6.1 SITUAÇÃO GEOPOLÍTICA..................................................................................................... 51
6.1.1 O PAPEL DO MUNICÍPIO NA EFETIVAÇÃO DO SUS........................................................... 52
6.1.2 MAIS ALGUNS DADOS SOBRE MUNICÍPIO.......................................................................... 55
7 COMO IR PARA SANTA MARIA?.............................................................. 58
7.1 OS PRIMEIROS PASSOS.......................................................................................................... 58
7.2 AS PRIMEIRAS ESTRATÉGIAS ............................................................................................. 58
7.3 UMA OUTRA ESTRATÉGIA: A DILUIÇÃO DA AUTORIA .............................................. 61
7.4 DE VOLTA A POA ..................................................................................................................... 62
PARTE II .......................................................................................................... 63
8 O FILHO PRÓDIGO A CASA TORNA........................................................ 64
8.1 INICIEI COM UM TRIPÉ ......................................................................................................... 64
8.2 O QUE DEU E O QUE NÃO DEU CERTO ............................................................................. 67
8.3 COMEÇOU A CHOVER DENTRO DO BARCO ................................................................... 68
9 E COMEÇA O CURSO DE PRECEPTORES............................................. 70
9.1 A PRIMEIRA AULA: SUS......................................................................................................... 71
9.2 CONTROLE SOCIAL X MANIPULAÇÃO SOCIAL: A DINÂMICA DO CONSELHO
MUNICIPAL DE SAÚDE .............................................................................................................................. 71

9.3 A DINÂMICA “O PACIENTE IN(TER)DISCIPLINADO”:.................................................. 74
9.4 O DEBATE DO NÚCLEO E CAMPO DA SAÚDE COLETIVA........................................... 80
9.5 ATIVIDADES VIRTUAIS.......................................................................................................... 81
9.6 O GEOPROCESSAMENTO...................................................................................................... 86
9.7 INTERLÚDIO I – TIME IS ON MY SIDE ................................................................................ 90
10 CONTINUAVA A CHOVER DENTRO DO BARCO ................................. 92
11 E COMEÇA A SURGIR O PSF DE SM ................................................... 93
12 A ISONOMIA SALARIAL E A VALORIZAÇÃO DA FORMAÇÃO
PROFISSIONAL - IS&VP ................................................................................. 98
12.1 INTERLÚDIO II - SUBVERTENDO UMA LÓGICA: UM ARTIGO QUE ENTRA AO
INVÉS DE SAIR.............................................................................................................................................. 98
12.2 O impacto da adoção da isonomia salarial e valorização da formação profissional (IS&VP)
no Programa de Saúde da Família ............................................................................................................... 101
12.2.1 Autores do artigo: ........................................................................................................................ 101
12.2.2 Introdução do artigo..................................................................................................................... 101
12.2.3 Objetivo do artigo........................................................................................................................ 102
12.2.4 Metodologia do artigo ................................................................................................................. 102
12.2.5 Resultados do artigo .................................................................................................................... 102
12.2.5.1 Extratos documentais .............................................................................................................. 103
12.2.5.2 Tabelas funcionais .................................................................................................................. 106
12.2.6 Discussão do artigo...................................................................................................................... 106
12.2.6.1 A trajetória: ........................................................................................................................ 106
12.2.6.2 Os fatos seguintes: ............................................................................................................. 109
12.3 INTERLÚDIO III – DADOS QUE NÃO CONSTARAM NO ARTIGO ............................. 110
12.3.1 UM TRIPÉ MANCO................................................................................................................... 110
12.3.2 NO FRESCOR DO VERÃO DE 2004 – A PRIMEIRA GELADEIRA...................................... 113
12.3.3 RESSURGINDO DAS CINZAS (OU DA LAMA) .................................................................... 114
12.2.6.3 O impacto no perfil profissional do PSF:........................................................................... 116
12.2.6.4 Análise de cenários: ........................................................................................................... 117
12.2.7 Considerações finais do artigo..................................................................................................... 120
12.2.8 Referências do artigo ................................................................................................................... 120
13 CONSIDERAÇÕES FINAIS - POR QUE O TRIPÉ DESPENCOU E LEVOU O
QUADRILÁTERO JUNTO .............................................................................. 122
12.1 DA FRAGILIDADE .................................................................................................................. 122
12.2 DOS JOGOS DE PODER E DAS PERDAS............................................................................ 123
12.3 DA COERÊNCIA, DA DETERMINAÇÃO E DO CONDICIONAMENTO....................... 126
12.4 DA CONTABILIDADE FINAL ............................................................................................... 127
13 EPÍLOGO .............................................................................................. 129
13.1 O TEMPO NÃO EXISTE ......................................................................................................... 129
14 REFERÊNCIAS..................................................................................... 131
APÊNDICES................................................................................................... 135
APÊNDICE A: UM PASSEIO PELO SUS ................................................................................................. 136
O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE:............................................................................................................. 136
E UM POUCO DA SUA PRODUTIVIDADE: .......................................................................................... 136
UMA RÁPIDA VIAGEM NO TEMPO...................................................................................................... 137
PRINCÍPIOS ............................................................................................................................................... 138
BASE LEGAL E FINANCIAMENTO ....................................................................................................... 140
ESTRUTURAS DE CONTROLE............................................................................................................... 141
ESTRUTURAS DE GESTÃO .................................................................................................................... 141
INSTRUMENTOS DE GERENCIAMENTO............................................................................................. 141
APÊNDICE B – PROGRAMA DE RESIDÊNCIA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE
......................................................................................................................................................................... 143
1. INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA ......................................................................................... 150
2. OBJETIVO GERAL.................................................................................................................... 151

3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ...................................................................................................... 151
4. METODOLOGIA........................................................................................................................ 151
4.1. Visão geral................................................................................................................................... 151
4.2. Preceptores .................................................................................................................................. 152
4.3. Vagas ........................................................................................................................................... 152
4.4. Espaços ........................................................................................................................................ 153
4.5. Familiarização ............................................................................................................................. 153
4.6. Bibliografia disponível ................................................................................................................ 154
4.7. Acesso a Internet ......................................................................................................................... 155
4.8. Refeições ..................................................................................................................................... 155
4.9. Carga Horária .............................................................................................................................. 155
4.10. Distribuição das atividades .......................................................................................................... 156
4.10.1. Atividades na USF e na comunidade........................................................................................... 158
4.10.1.1. Sala de Espera......................................................................................................................... 159
4.10.1.2. Acolhimento ........................................................................................................................... 160
4.10.1.3. Agenda.................................................................................................................................... 160
4.10.1.4. Pós-plantões e plantões ........................................................................................................... 161
4.10.1.5. Assistência domiciliar............................................................................................................. 163
4.10.1.6. Territorialização e pesquisa .................................................................................................... 163
4.10.1.7. Grupos .................................................................................................................................... 166
4.10.1.8. Gestão de serviços .................................................................................................................. 166
4.10.1.9. Atividades comunitárias ......................................................................................................... 168
4.10.1.10. Atualização ........................................................................................................................ 168
4.10.2. Estágios ....................................................................................................................................... 170
4.10.3. Eixos teóricos .............................................................................................................................. 171
4.11. Avaliação..................................................................................................................................... 173
5. REFERÊNCIAS .......................................................................................................................... 173
APÊNDICE C - TRECHO AUTOBIOGRAFIA ........................................................................................ 174
APÊNDICE D – MINHA VISÃO METAFÓRICA DO INFERNO.......................................................... 177
APÊNDICE E – PRIMEIRO PROJETO R3 .............................................................................................. 179
1. INTRODUÇÃO........................................................................................................................... 181
2. OBJETIVOS................................................................................................................................ 181
2.1. Objetivo geral: ............................................................................................................................. 181
2.2. Objetivos específicos:.................................................................................................................. 181
3. JUSTIFICATIVA ........................................................................................................................ 182
4. FORMULAÇÃO DO PROBLEMA............................................................................................ 182
5. DEFINIÇOES CONCEITUAIS .................................................................................................. 184
7. CRONOGRAMA ........................................................................................................................ 185
8. REFERÊNCIAS .......................................................................................................................... 186
APÊNDICE F – PROPOSTA SUMÁRIA ................................................................................................... 187
APÊNDICE G – A CAPA DO TRIPÉ ......................................................................................................... 190
APÊNDICE H – CURSO DE PRECEPTORES ......................................................................................... 191
1. INTRODUÇÃO........................................................................................................................... 194
2. JUSTIFICATIVA ........................................................................................................................ 195
3. OBJETIVO GERAL.................................................................................................................... 195
4. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ...................................................................................................... 195
5. METODOLOGIA........................................................................................................................ 196
5.1. SELEÇÃO DOS PARTICIPANTES........................................................................................... 196
5.2. PERÍODO E ESTRUTURA DO CURSO ................................................................................... 196
5.2.1. Atividades virtuais .................................................................................................................. 196
5.2.1.1. Realização do pré-teste:............................................................................................ 197
5.2.1.2. Leitura de instrumentalização:.................................................................................. 197
5.2.1.3. Debate prévio: .......................................................................................................... 197
5.2.1.4. Realização do pós-teste: ........................................................................................... 197
5.2.1.5. Digitação das avaliações:.......................................................................................... 197
5.2.1.6. Acréscimos ao banco de referências:........................................................................ 197
5.2.1.7. Consulta de dados pessoais: ..................................................................................... 198
5.2.1.8. Consulta de dados gerais: ......................................................................................... 198
5.2.2. Atividades teóricas.................................................................................................................. 199
5.2.3. Atividades práticas.................................................................................................................. 199

5.2.3.1. Contato inicial .......................................................................................................... 200
5.2.3.2. Equipamentos de saúde: ........................................................................................... 200
5.2.3.3. Controle social:......................................................................................................... 200
5.2.3.4. Territorialização ....................................................................................................... 201
5.2.4. Eixos Temáticos para 2004..................................................................................................... 201
5.2.5. Estratégias de avaliação .......................................................................................................... 202
6. CRONOGRAMA ............................................................................................................................ 203
7. ORÇAMENTO................................................................................................................................ 203
8. REFERÊNCIAS .............................................................................................................................. 204
ANEXO I - Objetivos Projeto I ................................................................................................................... 205
ANEXO II – Estrutura do curso .................................................................................................................. 206
APÊNDICE I – O “CAUSO” DO GERALDÃO......................................................................................... 214
APÊNDICE J - NEM CAFÉ NEM PÃO, SÓ PAPELÃO.......................................................................... 215
APÊNDICE L – UMA SINGELA PIADA................................................................................................... 216
APÊNDICE M – HISTÓRIA DA SAÚDE NO BRASIL............................................................................ 217
PERÍODO PRÉ-REPUBLICANO (1500-1889) ......................................................................................... 218
A REPÚBLICA VELHA (1889-1930)........................................................................................................ 219
A ERA VARGAS (1930-1945)................................................................................................................... 221
O PERÍODO DESENVOLVIMENTISTA (1945-1964)............................................................................. 221
A NOVA DITADURA................................................................................................................................ 222
A DÉCADA DE 80: ECLOSÃO DA CRISE ESTRUTURAL E CONSOLIDAÇÃO DAS PROPOSTAS
REFORMADORAS .................................................................................................................................... 223
REFERÊNCIAS .......................................................................................................................................... 225
ANEXOS ........................................................................................................ 226
ANEXO A - MARAGATOS E PICA-PAUS ............................................................................................... 227
ANEXO B - PRIORIDADES EM SAÚDE DO GOVERNO ESTADUAL............................................... 228
ANEXO C – EIXOS, VETORES E ESTÁGIOS DO PROJETO DE INCENTIVO A MUDANÇAS
CURRICULARES NOS CURSOS DE MEDICINA. ................................................................................. 229
ANEXO D – PROJETO INFORMATIZAÇÃO APS: OFÍCIO HUMBERTO COSTA ........................ 230
ANEXO E – FRAGMENTO PROJETO HUSM ........................................................................................ 232
ANEXO F - COMISSÃO MULTIDISCIPLINAR DE PROFISSIONAIS DA SAÚDE.......................... 233
ANEXO G – DECLARAÇÃO DE ALMA-ATA......................................................................................... 239

20

1 INTRODUÇÃO

Bem, antes de explicar o porquê do título desta monografia, quero alertar
qualquer leitor desavisado sobre o estilo do texto. Escreverei em primeira pessoa e
será um texto bastante passional. Será o relato de uma queda, uma queda
silenciosa que deixou alguns estragos interessantes. Busco suporte para isso em
Gilson Carvalho (2001) que nos brinda com um texto sanguíneo sobre os desatinos
administrativos impingidos ao Sistema Único de Saúde - SUS e defende uma escrita
mais pessoal, mais emotiva.

Não há como ser de outra forma, posto que vivi na pele e na alma todos os
acontecimentos que irei narrar. Farei, portanto, uma tentativa de expressar em
moldes ditos científicos, uma história de paixão.

Claro que a terceira pessoa também será inevitável, afinal este trabalho
envolveu muita gente. Também vou procurar descrever estes participantes da forma
mais humana possível, pedindo desde já escusas por algum eventual exagero
descritivo, pois haverá um certo toque de bom humor.

Isto posto, vamos ao porquê do título. Passando os olhos por Minayo (1993)
encontrei uma citação que ela faz de Pascal (Pensée, frase nº 19): “A última coisa
que se encontra ao fazer uma obra é o que se deve colocar em primeiro lugar.”.

O poema a seguir é como uma conclusão desta monografia. Expressa tudo o
que passei e aprendi neste três últimos anos de imersão total no SUS. É o
desafio/enigma com que a saúde pública me confrontou:

21

DECIFRA-ME E DEVORO-TE

Há um lobo em pele de cordeiro.

Há uma pele ordeira de olhar faminto.

A cada piscar,

ora há um lobo,

ora há um cordeiro.

Não há mais lobo,

não há mais cordeiro.

Há um cordeiro com alma de lobo...

Tenho certeza que muitos que passaram por vivências semelhantes
perceberam que, diferente da bondosa esfinge de Sófocles, o SUS não nos dá o
benefício do ou...

Não, não é o discurso de alguém que apanhou muito e não quer mais brincar,
é apenas a fala de alguém um pouco mais experiente que vai apanhar menos e se
divertir mais. Como eu já disse, os estragos foram interessantes.

Quanto mais estudo e vivo o SUS, mais me convenço de que ele é uma
utopia impossível e impraticável. Acredito que a maior explicação para sua
manutenção é a mesma que mantém a maioria de seus conterrâneos vivos, a sua
naturalidade: nós nascemos no Brasil e sempre sobrevivemos a qualquer quarta-
feira de cinzas 1 .

Pretendo relatar, nas próximas páginas, como minha cidade natal, Santa
Maria - SM, no interior do Rio Grande do Sul, quase se transformou numa referência
nacional na formação de recursos humanos para o SUS e como passei três anos da
minha vida trabalhando nisso; o que deu e o que não deu certo, o que ganhei e o
que perdi, o que ganhamos e o que perdemos.

1
Como bem lembram alguns de nossos melhores professores, sus é um verbete que consta no
dicionário como uma interjeição que quer dizer: Ânimo! Coragem!

22

É o relato de um sonho que implodiu e que, na sua morte intra-útero, gerou
efeitos colaterais significativos.

Este relato estará dividido em duas partes e vários capítulos:

A Parte I relaciona os acontecimentos, estratégias e negociações que
precederam o início dos trabalhos em SM (antes de 2003 e início de 2003).

A Parte II descreve o período de 2003, onde o combustível era total e o sonho
ainda era possível. Decididamente o ano em que mais se produziu. Também versa
sobre as primeiras (e importantes) derrotas e o período de resistência de 2004. Por
fim, falo sobre a vitória da mediocridade no ano de 2005 e faço os últimos arremates
nas considerações finais.

Como todo escorpiano, tenho vários rostos e uso várias máscaras 2 . Logo,
teremos vários Carlos Andrés contando esta história, mas dois extremos se
destacarão entre os diversos matizes: um que se comportará de uma forma mais
próxima ao Carlos André do período dos acontecimentos e outro que será mais
parecido com o Carlos André dos dias de hoje.

Haverá ainda um terceiro, que relatará, em tempo real, alguns
acontecimentos que ocorreram, mais ou menos, no momento em que estavam
sendo relatados.

Para facilitar um pouco o posicionamento temporal, os Carlos Andrés mais
antigos usarão o formato de letra Times New Roman e os Carlos Andrés mais atuais o
formato de letra Arial.

Quando houver dois narradores temporalmente muito próximos, para evitar
atritos, enquanto um estiver no corpo do texto, o outro freqüentará as notas de
rodapé. Haverão alguns confrontos inevitáveis e várias discordâncias entre eles,
mas no final todos se (nos) encontrarão (emos).

2
Esta monografia desvelará algumas delas.

23

2 OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL

O objetivo desta monografia é registrar os fatos que cercaram a tentativa de
implantação de uma Residência Integrada em Saúde - RIS no município de Santa
Maria, Rio Grande do Sul, discutindo, desta forma, a estratégia utilizada, os
caminhos percorridos e a experiência e os avanços alcançados.

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Relacionar a produção científica dos vários grupos de trabalho
que participaram do projeto, no período de 2003-2005;

• Elencar os principais fatos políticos produzidos;

• Correlacionar a produção científica com a produção política,
descrevendo as alterações provocadas no âmbito da saúde de SM,
bem como na minha subjetividade e na daqueles que também
vivenciaram a experiência;

• Gerar uma referência local para experiências futuras mais
exitosas.

24

3 METODOLOGIA

3.1 PRÓLOGO DA METODOLOGIA

Quando recebi o telefonema da professora de metodologia científica,
psicóloga, sanitarista, mestre em psicologia social Rose Mayer 3 , dando um
toquezinho que o prazo final para entregar uma cópia desta monografia para o
orientador era 18/03/06 (“Ó, gurizinho! Não esquece de botar em formato de projeto,
hein?”) e, no momento em que digito o presente trecho de texto, faltando só cinco
dias para esta data, lembrei de quando eu tinha 16 anos.

Estava no 2º grau 4 e a professora de português, indignada com a turma (não
lembro o porquê), nos sentenciou a uma avaliação relâmpago, valendo a nota do
bimestre: uma redação com introdução, desenvolvimento e conclusão (o tema era
livre).

No improviso do momento e inspirado em um de meus ídolos literários da
época (e da atualidade – Luis Fernando Veríssimo), saiu o que segue abaixo.
Previamente justifico o linguajar e as idéias ressalvando fato de que eu só tinha 16
anos:

Uma crônica qualquer

Escrever, tenho que escrever. E agora? O que eu faço? Minha nota
depende disso e nenhuma idéia me vem a cabeça, sinto-me como se esti-
vesse num beco sem saída e um Scania, a 120 por hora, sem motorista e
com um carregamento de trilhos, viesse para cima de mim. Não que eu
queira exagerar, mas eu desespero-me facilmente. Estou até pensando em
ir a um psicólogo, mas antes quero estudar psicologia para saber o que ele
vai estar achando da minha cara.
Bom, voltando ao assunto, a crônica, eu verifico que estou sem as-
sunto e o jeito é escrever mais algumas abobrinhas para fazer com que a
professora perca mais tempo com o meu texto antes de passar para o se-
guinte. Trazer a senhora até esta linha eu consegui, não adianta negar. E
olhe bem, largar o texto agora por pensar que eu estou gozando da sua
cara seria admitir que não conseguiu lê-lo até o fim. O que seria bom, pois
eu não precisaria escrever mais. Eu sei que é uma afirmação idiota, mas eu
precisava ocupar aquele espaço com alguma coisa.

3
É fácil descrever a Rose, além de ter um currículo semelhante ao do Manoel (orientador desta monografia, ver
adiante), ela é irmã dele.
4
Colégio Técnico Industrial da UFSM. Eu cursei o segundo grau profissionalizante em mecânica industrial.

25

Para terminar, eu poderia dissertar sobre a importância da cereja na
menopausa da tartaruga ou sobre o tarecômetro do bagulhômetro impulsio-
nado por um trequímetro, talvez até falasse sobre meu projeto de uma
bomba atômica, inflável, com silenciador, impulsionada por um compressor
de ar movido a vácuo, mas estes são assuntos muito longos e eu não tenho
mais saco para escrever tanta besteira, portanto:
- FIM.
Depois disso achei que seria encaminhado para o serviço de orientação
educacional ou coisa pior. Ao invés disso a professora escolheu a minha crônica
como a melhor do colégio e me fez pagar o mico de lê-la em público. Achei que seria
vaiado. Para minha surpresa, o tal público (colegas e outros professores) gostou.
Comecei a descobrir pelo menos três coisas que eu fazia relativamente bem: correr
riscos 5 , falar em público e escrever.

Correr riscos, falar em público e escrever. Por um lado, posso dizer que estas
foram as metodologias mais utilizada durante meus três últimos anos em Santa
Maria.

Mas, por outro lado, há uma maneira mais técnica de falar sobre isso:

3.2 METODOLOGIA EM SI

Quando olho os rascunhos, anotações e diários de campo não sei bem
se estou descrevendo, participando ou agindo. Com esta dúvida em mente busquei
suporte nos conceitos de estudo descritivo, pesquisa participante e pesquisa-ação,
que serão correlacionados para a apresentação dos resultados.

3.2.1 ESTUDO DESCRITIVO

Os estudos não experimentais são usados para construir o quadro de um
fenômeno ou explorar acontecimentos, pessoas ou situações na medida em que
eles ocorrem naturalmente (LOBIONDO e HABER, 2001).

Os estudos descritivos exploratórios figuram na categoria mais ampla dos
desenhos não experimentais. Eles coletam descrições detalhadas de variantes e
5
Eu era o típico aluno tímido, bem comportado, que não faltava aula, não se atrasava e corria atrás de boas
notas, mas às vezes fazia coisas como escrever esta crônica e escalar o arco do pórtico de entrada da UFSM..

26

usam os dados para justificar e avaliar condições e práticas decorrentes ou planejar
intervenções para melhorar as práticas em saúde existentes.

Segundo Pereira (2005), um estudo descritivo é aquele que tenciona estimar
apenas parâmetros de uma população sem a necessidade de elaborar hipóteses de
estudo. Será sempre o primeiro passo da investigação. Dele podem nascer as
hipóteses que serão estudadas em trabalhos analíticos.

Como nessa monografia estou descrevendo os últimos três anos de trabalho
em SM, a metodologia de um estudo descritivo exploratório poderia dar conta dos
objetivos propostos, na forma de um relato de experiência ou até mesmo de um
relatório. Mas não é assim tão simples (nem tão fácil).

Com certeza estarei trabalhando com os elementos de um estudo descritivo,
mas quando tenciono relacionar produção científica com produção política e,
conseqüentemente as alterações (resultados) que isto provocou no âmbito da saúde
de SM, bem como na minha subjetividade e na daqueles que também vivenciaram a
experiência, estarei entrando no campo da pesquisa social.

Para tanto, busco as seguintes referências:

3.2.2 PESQUISA PARTICIPANTE - PP E PESQUISA-AÇÃO –
PA

Para Gianotten e Wit (1987), pesquisa participante:

(...) é um enfoque de investigação social por meio do qual se busca a plena
participação da comunidade na análise de sua própria realidade com o
objetivo de promover a participação social para o benefício dos participantes
da investigação. Estes participantes são os oprimidos, os marginalizados,
os explorados. Trata-se, portanto, de uma atividade educativa, de
investigação e ação social.

Thiollent (1987) coloca como necessária uma distinção entre PP e PA, pois
para este autor, a PA é uma forma de PP, mas nem toda PP é uma PA. A PP se
preocupa com o papel do pesquisador dentro da investigação, problematizando a
relação investigador / investigado e a PA, além disso, centra sua atenção na relação
entre a investigação e a ação dentro da situação considerada. Esta última é, pois,

27

um tipo de pesquisa centrada na questão do agir. Para o mesmo autor (1992),
pesquisa-ação:

(...) trata-se de um tipo de pesquisa social com base empírica que é
concebida e realizada em estreita associação com uma ação ou com a
resolução de um problema coletivo e no qual os pesquisadores e os
participantes da situação ou do problema estão envolvidos de modo
cooperativo ou participativo.

Cheguei a SM em 2003 com uma pesquisa-ação na bagagem. Como
residente de terceiro ano – R3 da Escola de Saúde Pública – ESP eu havia recebido
da direção da escola a missão de implantar uma RIS no interior.

Já nos primeiros contatos percebi que isso era impossível. Ninguém em SM
tinha a menor idéia do que era uma RIS. Residência era um termo exclusivamente
médico e não passava pela cabeça de ninguém sequer discutir isso. Não havia
massa crítica. Era necessário começar como o “Incrível Exército de Brancaleone” e
arrecadar os colaboradores pelo caminho.

Neste ponto, parti para uma pesquisa participante. Os participantes desta
pesquisa (grupo que me inclui) não foram os, habitualmente oprimidos camponeses,
operários ou minorias étnicas, mas sim especialistas, mestres e doutores que
guardavam (e guardam) uma relação de opressão, marginalização e exploração
frente a um sistema hegemônico que, muito antes de ser médico-centrado e
hospitalocêntrico já era mercado-centrado.

Estes participantes foram convidados a vivenciar de forma crítica (e
educativa) a sua própria realidade profissional, um SUS cujos princípios e estruturas
de regulação e financiamento eram algo vago e distante. Tão distante que
chegavam a acreditar não fazer parte dele.

Como ferramenta de imersão teórico-prática na realidade profissional foi
utilizado um curso de preparação de preceptores para uma futura RIS.

A descrição deste curso, desde o seu planejamento, passando por sua
negociação política e chegando aos resultados de sua implementação prática
demonstrará tanto a criação de laços de confiança e colaboração entre pesquisador
e pesquisados, como de focos de resistência à idéia da RIS.

28

No final de 2003, o curso gerou massa crítica suficiente para uma pesquisa-
ação: a implantação de uma RIS e, também, um movimento contrário que conseguiu
derrubar a idéia em 2005 (ou, quem sabe, apenas retardar um pouco um processo
inevitável).

Thiollent (1987), diz que a PA pode ser concebida como procedimento de
natureza exploratória e os resultados da exploração podem ser úteis para elucidar a
ação.

Elucidar a ação é o foco do objetivo geral deste trabalho. A ação em questão,
a tentativa de implantação de uma RIS, necessita ter desveladas e detalhadas as
suas estratégias e caminhos, registrando também os projetos que foram elaborados
e não implementados, de forma a devolver este material a todos os participantes e
gerar um ponto de partida para tentativas futuras.

Não se trata, portanto, de uma simples descrição sistemática de dados e de
fatos, mas de um desvelamento técnico e subjetivo (passional) de uma ação que
requereu incremento de teoria (pesquisa), divulgação de cultura em formação de
recursos humanos (educação local) e alterações marcantes nas regras do jogo da
saúde (genoprodução, MATUS, 1994).

3.2.3 DESENHO DA MONOGRAFIA

Pelo exposto acima, opto pelo desenho de uma pesquisa-ação com
atravessamentos metodológicos descritivos e participantes que, em algum momento,
poderia ser vista como uma pesquisa participante, com componentes de pesquisa-
ação e estudos descritivos (muito embora eu reconheça que alguns poderão optar
pela leitura de um estudo descritivo com temperos de pesquisa participante e
pesquisa-ação).

30

4 ALGUNS CONCEITOS PRELIMINARES

Como dito na metodologia RIS, em 2003, era um conceito que absolutamente
não existia na cabeça da grande maioria dos santa-marienses 6 . Integralidade era
uma concepção apropriada por poucos. Mesmo Medicina de Família era apenas
uma referência nostálgica aos médicos do passado que iam de casa em casa, quase
sempre a cavalo. E SUS, infelizmente, não passava daquele paciente chato que
abarrotava o pronto socorro.

Foi dentro deste contexto que comecei a trabalhar. Hoje, após três anos, o
cenário está bastante diferente. Não digo que fui o grande arauto da mudança de um
paradigma, até porque muitas e muitas pessoas são necessárias para mudar um
paradigma.

O fato é que este foi um dos efeitos colaterais interessantes: hoje, em função
de tudo o que foi feito, estas muitas e muitas pessoas, em SM, estão apropriadas
dos conceitos discutidos abaixo e de vários outros que virão a baila no decorrer da
narrativa. Quanto à utilização dada a estes conceitos... Bem, esta é outra estória.

A seqüência com que os conceitos abaixo estão dispostos imita a estrutura do
discurso que utilizei para popularizar a idéia da RIS e das idéias correlatas a ela.

Vale o posicionamento temporal descrito na introdução.

4.1 RESIDÊNCIA, RESIDÊNCIA INTEGRADA E MODELO
PEDAGÓGICO

O primeiro passo foi desmistificar a exclusividade médica sobre o termo
residência. Como ainda não estávamos no período de histeria multiprofissional de

6
Mais tarde, pude perceber que a ignorância local em relação a RIS foi um fator de proteção para a
idéia, que perdurou até dezembro de 2003, quando o grupo oriundo do curso de preceptores resolveu
alçar asas e granjeou as primeiras resistências mais sérias.

31

caça às bruxas, desencadeada pela discussão do ato médico 7 , isso foi relativamente
fácil. Na época, utilizei a seguinte argumentação:

Em primeiro lugar, vamos passear pelos conceitos de residência, ensino em serviço e
residência integrada em saúde:

O termo residência, sedimentado por seu uso na área médica, refere-se a uma
modalidade de especialização latu sensu centrada na idéia de ensino em serviço, onde o pós-
graduando imerge em atividades práticas de sua ênfase de aprendizado, sob a supervisão
presencial de um profissional experiente (preceptor). Conforme Feuerwerker (1998) a
residência possui um duplo papel: complementar a graduação e oferecer especialização.

O ensino em serviço subentende assistência concomitante ao aprendizado, tanto
prático como teórico. A Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional (Lei Federal
9.394/96), em seus artigos de 39 a 42, afirma que a preparação para o trabalho poderá ser
desenvolvida em articulação com o ensino regular ou por diferentes estratégias de educação
permanente, em instituições especializadas ou no ambiente de trabalho.

O ensino em serviço para a formação de profissionais, dentro da ótica de criação de
uma cultura local em saúde pública e coletiva, ou seja, a construção do conhecimento novo,
segundo Freire, (1976), tem que necessariamente partir dos conhecimentos e experiências
prévias destes profissionais. Para adultos (FEUERWERKER ET AL, 2000), “o motor da
aprendizagem é a superação de desafios, a resolução de problemas.”

O uso de metodologias ativas de ensino-aprendizagem perpassa o ensino em serviço,
colocando o estudante frente a desafios concretos e na posição de sujeito do ato de construção
do conhecimento. O professor ocupa a posição de problematizador/facilitador do processo de
educação e ambos, professor e aluno, passam pelo ato de aprender a aprender e aprender a
ensinar.

Conforme Ceccim e Feurwerker (2004) existe uma diferença fundamental entre
educação continuada e educação permanente:

(…) enquanto a educação continuada aceita o acúmulo sistemático de informações e
o cenário de práticas como território de aplicação da teoria, a educação permanente

7
Veja um interessante e atual debate sobre este tema em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_issuetoc&pid=1413-812320050005&lng=pt&nrm=iso
(retirado em 13/01/2006).

32

entende que o cenário de práticas informa e recria a teoria necessária, recriando a
própria prática. (…) A lógica da educação permanente é descentralizadora,
ascendente e transdisciplinar.

Não vou entrar no mérito de quem defende um ou outro conceito, seria o
mesmo que perguntar para um médico de família se ele usa o termo atenção
primária ou atenção básica em saúde ou perguntar para duas pedagogas se o
melhor termo é formar ou capacitar alguém. O que me importa é a filosofia de
educação contida na citação acima, que vai ao encontro das idéias de Ferla (2002),
segundo o qual também se faz necessária uma pedagogia mestiça, capaz de
considerar a alteridade, de se misturar, de se mestiçar no processo pedagógico, se
alterando ao mesmo tempo em que altera.

Finalmente, segundo Ceccim e Ferla (2003), Residência Integrada em Saúde é:

(...) constituída como uma modalidade de educação profissional pós-graduada
multiprofissional, de caráter interdisciplinar, desenvolvida em ambiente de serviço,
mediante educação pelo trabalho, mantendo orientação técnica direta e orientação
docente em sala de aula. (...) cumprir o desígnio de uma reforma das residências
médicas para se adequarem à reforma sanitária nos moldes brasileiros: trabalho em
equipe multiprofissional, interdisciplinaridade, especialização em serviço, base
epidemiológica para o planejamento, utilização da educação popular em saúde para
a interação com os grupos sociais, mediando-se pela satisfação do usuário.

4.2 A TRANSDISCIPLINARIDADE E OS LIMITES
PROFISSIONAIS

A RIS é uma ampliação do conceito de residência. Além das práticas de núcleo de sua
área, o pós-graduando toma contato, de forma integrada, com outros núcleos de especialidade,
dentro da sua área profissional e, mais além, integra-se com núcleos de outras áreas
profissionais, através de um gradiente multi-inter-transdisciplinar (JAPIASSU, 1976),
agregando todos no campo da saúde.

Estando introduzido o conceito de Residência Integrada, era necessário
discutir bem esta integração. Como na maioria dos lugares, o médico e o hospitalo-
centrismo eram as palavras da hora (zeitgeist): Os dados dos relatórios de gestão e da
produção científica local, apontavam, em 2002, para 57,66% das consultas médicas,
realizadas na rede pública do município, ocorrendo nos serviços de pronto atendimento. Nas

33

equipes de saúde 45,53% eram médicos, 27,44% auxiliares de saúde, 12,34% enfermeiros,
7,4% dentistas e sobravam apenas 7,25% para os demais membros da equipe (psicólogos,
assistentes sociais, nutricionistas, fisioterapeutas e farmacêuticos) (SANTA MARIA, 2002).
Era necessário exorcizar o demônio da eterna briga entre o “doutorzão” e a
“enfermeirosa”, ou da clínica médico-centrada versus a administração enfermeiro-
centrada, uma polarização que, por si só, excluía todas as demais profissões do
debate:

Falemos agora deste gradiente e de sua interação com os conceitos de campo e de
núcleo:

A multiprofissionalidade, ou seja, a presença de profissionais de várias áreas de
conhecimento trabalhando juntos no mesmo espaço, pode ocasionar saltos (sublimações) em
direção à interdisciplinaridade - ou seja, à troca de informações e conhecimentos entre esses
profissionais – e/ou em direção à transdisciplinaridade, onde há aquisição de saberes,
experiências e valores, respeitadas as especificidades, entre os elementos envolvidos.

Esta permuta contínua infla e borra os limites profissionais. Os profissionais se
transformam num caminho de duas vias, pois a troca, ao mesmo tempo em que empodera e dá
responsabilidades ao receptor, gera confiança e aceitação no transmissor. Exemplificando, o
médico deixa de ser apenas médico, o enfermeiro deixa de ser apenas enfermeiro e assim,
sucessivamente, todos alcançam o status de profissionais da saúde, integrantes de uma equipe
de saúde.

Claro que há limites para isso. Todo autor faz a sua figurinha para
exemplificar o conceito de multi-inter-trans. Não fujo a regra. A Figura 1, além de
demonstrar este gradiente, também mostra os desagradáveis extremos da
hegemonia uniprofissional e da perda de identidade profissional.

MULTI INTER TRANS

Figura 1 – O Caminho do meio: O gradiente multi-inter-trans e os extremos da hegemonia
uniprofissional e da perda da identidade profissional.

34

Estes limites profissionais foram tratados dentro dos conceitos de campo e
núcleo:

Conforme Campos (1997):

(...) o núcleo 8 de responsabilidade de cada profissional indica uma identidade: o
compromisso com certo saber e com um conjunto de práticas e tarefas. O campo,
uma ampliação situacional do núcleo, orientada pela necessidade de se cumprirem
objetivos acordados em um dado contexto, ou seja, a definição de campo depende da
existência de recursos (financeiros, técnicos, humanos, etc.). A co-gestão de campo
e de núcleo é uma forma de assegurar, na prática, o trabalho interdisciplinar,
discutindo e recompondo, de modo permanente, a distribuição de encargos e a
circulação de saber em uma equipe. A co-gestão do campo e do núcleo dos vários
papéis profissionais põe em questão o saber monopolizado pelos especialistas, a
negociação das responsabilidades e o encargo de tarefas; democratizando, em
decorrência, o poder.

O conceito de campo não significa que enfermeiros ou nutricionistas irão
brincar de médico, nem vice-versa. O campo é um pacto de confiança entre
profissionais de áreas diferentes que para ser firmado exige no mínimo, convivência
e diálogo. São os saberes de meu núcleo profissional que posso transferir para
outrem, sem ferir nenhum preceito da minha ética profissional, para que possamos
realizar tarefas conjuntas com maior resolutividade. Da mesma forma, é tudo que
posso aprender com meus colegas sem invadir suas áreas profissionais, mas
acrescentado qualidade as minhas condutas.

Não significa que todos poderão se meter a fazer neurocirurgia, como alguns
paranóicos temem, mas coisas mais simples como um médico aprender a fazer a
higiene umbilical de um recém nascido com a enfermeira de sua equipe. Este
mesmo médico pode ensinar noções do mecanismo da dor para facilitar o trabalho
de uma psicóloga que esteja acompanhando um paciente depressivo com hérnia
discal, afinal os dois estarão vendo o paciente em conjunto.

O limite do campo é, portanto, um limite de confiança em constante
construção e reformulação.

No exercício prático destes conceitos é possível formar grupos de trabalhadores
capacitados para migrar da visão médico-centrada, passando por uma visão centrada no
paciente para chegar a um estado mais avançado, ou seja, a implementação de novos modelos

8
Os grifos são meus.

35

de saúde, onde todos os atores, inclusive os usuários (na forma do controle social), atuem lado
a lado para a produção da saúde (Figura 2).

Us
M Fon

Fis Enf
Saúde

Nut Od
SS Psi

Pac M
Fis Fon Fis Fon

Nut M Enf Nut Pac Enf

SS Od SS Od
Psi Psi
Figura 2 – Evolução dos modelos de saúde. Partindo do modelo médico-
centrado, passando pelo modelo paciente-centrado e chegando ao modelo
centrado na produção de saúde, onde o paciente figura como um usuário
participante através do controle social. Enf=enfermagem; Fis=fisioterapia,
Fon=fonoaudiologia; M=medicina; Nut=nutricionista; Od=odontologia;
Pac=paciente Psi=psicologia; SS=Serviço social; Us=usuário.
Animação

Esta figura gerou um grande frisson nas primeiras vezes em que a apresentei
em SM. Era uma novidade um médico ser o portador deste tipo de discurso. A
princípio parecia óbvio que isso me traria problemas com os médicos e facilitaria as
coisas com as demais profissões. Mais tarde, veremos que se formaram grupos
simpáticos e antipáticos à idéia, entretanto sem nenhum preconceito de categoria.

A figura, além de cometer a heresia de colocar o médico no mesmo nível dos
outros profissionais, ainda convidava um paciente para fazer parte desta roda e o
elevava ao patamar de usuário com direito de voz 9 . Isto chamava atenção para o
temido “Controle Social” que era visto como uma instância policialesca de esquerda.

9
Segundo Levorin (2001), para os gregos, na democracia, o governo era feito por iguais. Neste
ponto é bom lembrar que os iguais, os que tinham direito a voz, eram somente os cidadãos gregos.
O resto eram os escravos e as mulheres. Ter direito a voz é uma das prerrogativas da cidadania.
Claro que é necessário querer ter este direito e assumir os decorrentes deveres.

36

Era necessário, portanto, exorcizar mais este demônio e incluir este conceito no
discurso.

Aí complicou mais ainda. Controle social? Princípios do SUS? SUS? Para não
tornar este tópico extenso demais, se você, como muitos habitantes de SM, não tem
a menor idéia do que é o SUS, de onde ele veio e para que ele serve, dê uma
espiada no Apêndice A - UM PASSEIO PELO SUS, caso contrário siga lendo
abaixo.

4.3 A REFORMULAÇÃO DO MODELO DE ATENÇÃO

Para reforçar a idéia da Figura 2 e também a idéia de reformulação de modelo
de atenção, foram utilizados os seguintes conceitos:

Clínica ampliada 10 :

Considera-se que todo profissional de saúde que atende ou cuida de pessoas realiza
clínica, havendo, portanto, várias modalidades de clínica: a do enfermeiro, do
psicólogo, do médico, etc. Clínica ampliada é a redefinição (ampliada) do “objeto,
do objetivo e dos meios de trabalho da assistência individual, familiar ou a grupos”.
Considerar que o “objeto de trabalho” da assistência à saúde é uma pessoa, ou um
grupo, ou uma família, ou um coletivo institucional, com doença ou risco de
adoecer. O novo modelo de trabalho visa superar a clínica tradicional que toma
como objeto somente a doença. Construir, portanto, um objeto ampliado para o
trabalho da clínica: tomar o sujeito enfermo ou com possibilidade de adoecer e não
somente a doença. E ainda outra ampliação: considerar não somente um paciente,
mas também o grupo de sujeitos (a família e outros coletivos, uma classe, um
agrupamento institucional) como objeto da clínica ampliada. De qualquer forma, no
horizonte, não há como fugir da evidência de que o objeto de trabalho inclui a
doença, ainda quando como uma possibilidade remota; a saúde é o objetivo, o
resultado almejado (CAMPINAS, 2001);

Acolhimento e responsabilização:

São conceitos amplos e que exigem mudança de postura em todo o sistema de saúde,
no sentido de receber os casos e de responsabilizar-se de modo integral por eles.
Acolher é receber bem, ouvir a demanda, buscar formar de compreendê-la e
solidarizar-se com ela. Desenvolver maneiras adequadas de receber os distintos
modos com que a população busca ajuda nos serviços de saúde, respeitando o
momento existencial de cada um sem abrir mão de colocar limites necessários
(CAMPINAS, 2001);

10
Para Ferla (2002), também é necessária uma clínica nômade, que cartografe a clínica, passeando
por seus vários territórios e diversos atores.

37

Sistema de co-gestão:

Consideramos que o SUS tem três objetivos básicos: a produção de saúde; a
realização profissional e pessoal de seus trabalhadores; e a sua própria reprodução
enquanto política democrática e sistema solidário. A gestão participativa reconhece
que não há combinação ideal pré-fixada destes distintos interesses, e que é no
exercício da co-gestão que se irão construindo contratos e compromissos entre os
sujeitos envolvidos com o sistema.
Operamos com a idéia de um sistema de co-governo: conselhos locais de saúde -
coordenação, equipe e usuários compartilhando o poder; colegiados de gestão – o
poder centrado na equipe interdisciplinar e não nas corporações; dispositivos
variados – oficinas, reuniões por categoria profissional, sala de espera, assembléia
com usuários, etc. - ; e, finalmente, gestão cotidiana democrática – com análise de
temas e tomada de decisão envolvendo os interessados. Cada um destes Espaços
Coletivos deve ser considerado deliberativo e tomar decisões no seu âmbito de
governo e em conformidade aos contratos e diretrizes definidas (CAMPINAS,
2001).

4.4 INTERINSTITUCIONALIDADE, REDES E
NECESSIDADE DE ASSOCIAÇÃO

Construir uma RIS era algo complexo e caro demais para ser tratado por uma
única instituição ou nível de governo. O embasamento para a realização de um
movimento interinstitucional foi dado pelo seguinte discurso:

O SUS é um organismo que deve se retroalimentar para garantir sua manutenção, ou
seja, ao mesmo tempo que é construído por sujeitos, deve construí-los, empoderá-los,
construindo cidadania.

O aumento da capacidade instalada e da complexidade do sistema, levando em
consideração o fator humano como principal sustentáculo do SUS, torna imprescindível um
sistema de formação de recursos humanos.

No momento em que o SUS busca, e alcança, uma mudança significativa no modelo
de atenção em saúde, o mesmo passa a ser necessário no modelo de educação em saúde. O
novo modelo de saúde que se apresenta, um modelo mutante, como apregoava em seus
discursos, o ex-Secretário Executivo do Ministério da Saúde, Gastão W. S. Campos, é um
modelo capaz de absorver as várias tecnologias (principalmente as leves) e se configurar e re-
configurar de acordo com as necessidades locais de saúde, que por sua vez também são
dinâmicas.

38

Não basta apenas formar os profissionais que alimentarão e darão sustentação a este
sistema, temos que, permanentemente, educá-los, permanentemente municiar suas “caixas de
ferramentas” (FERLA, 2002).

O SUS é complexo demais para ser concretizado por poucas pessoas, poucas áreas
profissionais ou poucas instituições. A transdisciplinaridade, a intersetorialidade e a
interinstitucionalidade são vitais para a consecução plena dos princípios doutrinários e
organizativos do sistema.

Neste ponto, o conceito de rede é importante. Segundo Feuerwerker et al (2000):

(...) a proposição de rede traz em si a idéia de articulação de conexão. As redes são
formas de organização multicêntricas, cujos múltiplos nós constituem-se nos lugares
de articulação, e a propulsão do conjunto não está localizada em um lugar fixo.
Existem, sim, nós de maior densidade, que, em determinadas situações conjunturais,
tornam-se mais visíveis ou ativos.
Trata-se, portanto, de heterogeneidades que se articulam e se organizam. Apesar de
nesse processo estarem envolvidas instituições e projetos, são sempre pessoas que
articulam e conectam. ‘São sempre pessoas que constroem vínculos’ (Rovere, 1998).

Pelo mesmo texto, a unidade básica do vínculo é a relação entre sujeitos e o vínculo
se desenvolve em diferentes níveis de complexidade: reconhecimento do outro, como par,
como interlocutor, com direito a existir e a emitir opiniões; conhecimento: quem é o outro e
como ele vê o mundo; depois de conhecido o outro, criam-se vínculos de reciprocidade e
colaboração; cooperação: processo mais complexo, implica a existência ou a identificação
de um problema comum e uma forma sistemática e estável de atividades; associação:
contratos ou acordos e utilização conjunta de recursos.

Esta relação de vínculos e de parcerias relativas ao conceito de redes, geram as
condições de desenvolvimento de intersetorialidade e interinstitucionalidade necessárias ao
SUS. Não se trata de relações instituídas por programas verticais, emanados de um nível
central totipotente, mas sim desenvolvidas a partir de sujeitos, em direção às instituições,
passando pelos diversos setores.

As articulações interinstitucionais necessitam ser providenciadas e apoiadas pelo SUS
de modo que, uma articulação interinstitucional para a educação permanente, com uma gestão
colegiada, quebre a regra da verticalidade única e hierarquizada nos fluxos organizativos e
venha para superar a racionalidade gerencial hegemônica e a tradicional concepção educativa
dos treinamentos para pessoal de serviço.

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