Intoxicación por Antidepresivos tricíclicos

INTOXICACIÓN
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS
Dr. José Pinto Llerena
MR2 Medicina Interna
Enero 2014

TEMAS A TRATAR
• Introducción
• Farmacología
• Fisiopatología del Envenenamiento
• Diagnóstico y Abordaje clínico

• Manejo Terapéutico
• Conclusiones
• Bibliografía

¿QUÉ ES UN ATC?

INTRODUCCIÓN

• Es una clase de antidepresivo que es utilizado principalmente como
segunda línea de tratamiento para depresión. Además en ataques de
pánico, desorden de ansiedad generalizada, estrés postraumático,
bulimia y para dejar el tabaquismo.
• Nombre = estructura química

Hirsch M., Birribaum R. Tricyclic and tetracyclic drugs: Pharmacology, administrations, anda side effects. UPTODATE. Sep 27, 2013.

INTRODUCCIÓN
• Imipramina: antihistamínico► antipsicótico ► antidepresivo
• Iproniazida + imipramina ► 1956 pioneros
• Roland Kuhn: sustancias iminodibencílicas en la depresión melancólica.
• Munsterlingen usó el antihistamínico G 22355 en tr mentales (300 ptes) con
resultados satisfactorios
• Los resultados de Kuhn ► II Congreso Internacional de Psiquiatría en Zurich
►Imipramina(tofranil) se comercializa en 1958 como primer ATC y por 30
años antidepresivo de primera elección ►Inhibidores de la recaptura de
serotonina desplaza los ATC.

Sanchez J. Los antidepresivos heterocíclicos. Joomla! - 2005 - 2007 Open Source Matters. All
rights reserved.

INTRODUCCIÓN
• 18 % DE LOS ENVENENAMIENTOS EN UK
• 272 MUERTES POR SOBREDOSIS

FARMACOLOGÍA
• Inhiben la recaptura de serotonina y noradrenalina presináptico
• Otros efectos
• Bloquean el receptor postsináptico de dopamina y H1 de histamina

• Bloquean los canales rápidos de Na+ a nivel cardiaco
• Antagonismo de los receptores de acetilcolina muscarínicos tanto central
como periféricos
• Antagonismo de receptores alfa 1 adrenérgicos
• Antagonismo de los receptores GABA (gamma-aminobutírico) en SNC


FARMACOLOGÍA
Aminas Terciarias: Bloquean más la recapt serotonina
• 2 grupos metilos al final de la cadena lateral
• Amitriptilina, clomipramina, doxepina, imipramina y trimipramina

Aminas Secundarias: bloquean recapt NA
• Un grupo metilo al final de la cadena lateral
• Desipramina, nortriptilina y protriptilina
• Maprotilina

FARMACOLOGÍA
La concentración sérica máxima: 2 a 8 horas
Efecto anticolinérgico retarda vaciamiento gástrico
Absorción rápidamente y casi completa ► intestino delgado
Circulación porta ► Metabolismo de primer paso (hepático) ► 90 % se une a
proteína y solo fracción libre es activa (lipofílicos ► alta distribución).
• METABOLISMO
•
•
•
•

• HEPÁTICO
• Las isoenzimas CYP (2D6, 1ª2, 3ª4, 1C19)
• Demetilación de la cadena lateral de amina terciaria a secundaria y se hidroxila el
anillo central
• Amitriptilina ► nortriptilina. Imipramina ► desipramina
• Vida media casi 24 h. Amoxapina vida media 8 h.
• Excreción 70 % RENAL, 30 % BILIAR

Hirsch M., Birribaum R. Tricyclic and tetracyclic drugs: Pharmacology, administrations, and side effects. UPTODATE. Sep 27, 2013.
Cárdenas ML, Intoxicación por antidepresivos tricíclicos. Cap IX. Guías para manejo en urgencias. Univ Nal de Colombia. 31agosto 2003.
Salhanick S. Envenenamiento por Antidepresivos Tricíclicos. UPTODATE. Dic 2013.

FISIOPATOLOGÍA DEL
ENVENENAMIENTO
• Inhibe los canales rápidos de sodio en el sistema His-Purkinje y el miocardio.
Disminuye velocidad de conducción, incrementa la duración de la
repolarización y prolonga el periodo refractario absoluto. Antiarrítmicos
clase IA
• Hipotensión ►disminuye contractilidad en miocito ventricular al disminuir
flujo de calcio, bloquear canales rápidos de sodio y VD periférica por
bloquear los rt alfa 1 adrenérgicos.


DIAGNÓSTICO Y ABORDAJE
CLÍNICO

• Historia de ingestión de ATC o APP de depresión con ingesta de
medicamentos para tratarse (caso sugestivo)
• Descartar presencia de otros medicamentos que puedan confundir el
diagnóstico (difenhidramina, carbamacepina, bupropión, sedantes
hipnóticos)
• Intento de suicidio previo o intoxicación previa por estos medicamentos


• Signos
•
•
•
•

Sedación, confusión, delirio o alucinaciones
Alteración de la conducción cardiaca, arritmias nuevas, hipotensión
Toxcicidad anticolinérgica (hipertermia, rubicundez, midriasis)
Avance rápido del deterioro neurológico.

• Ingesta de 10 a 20 mg/kg ► cardio y neurotoxicidad


CARDIOTOXICIDAD
Taquicardia
sinusal

Hipotensión

TV y FV (4%)

Muerte
súbita

CARDIOTOXICIDAD
HALLAZGOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS SUGESTIVOS DE TOXICIDAD
Prolongación de QRS > 100 mseg
Morfología anormal del QRS (Onda S profunda, mellada en DI y AVL)
Tamaño anormal de la onda R y relación R:S aumentada en AVR (R en
AVR > 3 mm, R:S > 0,7 )

Hirsch M., Birribaum R. Tricyclic and tetracyclic drugs: Pharmacology, administrations, and side effects. UPTODATE. Sep 27, 2013..

CARDIOTOXICIDAD
• Sistema His-Purkinje (+ afectado)
• BCRDHH
• Patrón Brugada
• Prolongación del QT
• Taquicardia Ventricular Polimórfica ►Torsade de Pointes (casi no se observa)

• Incremento del 35 % de riesgo de eventos CV (Muerte CV, IAM no fatal, Cx
cardíaca, ECV o falla cardíaca).


CARDIOTOXICIDAD

QRS > 100 mseg
•26 % convulsiones

QRS > 160 mseg
•50 % de Arritmia ventricular

NEUROTOXICIDAD
• Cambios en estado mental ► Disminución del nivel de conciencia
(antihistamínico)
• Delirio
• Convulsiones
• Relacionado a dosis y nivel sérico de ATC
• Amitriptilina y doxepina tasas de 1 a 4 % a dosis de 250 mg a 450 mg/día
• Clomipramina 0.5% dosis < 250 mg/día y 1,7 % dosis > 250 mg/día.


TOXICIDAD ANTICOLINÉRGICA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Hipertermia
Taquicardia
Rubicundez
Pupilas dilatadas con pobre respuesta
a la luz
Delirio
Íleo paralítico
Retención urinaria
Boca seca
Visión borrosa
Empeora glaucoma de ángulo
estrecho

FÁRMACOS MÁS RELACIONADOS
• Amoxapina
• Maprotilina
• Desipramina
• nortriptilina


ANTIHISTAMÍNICO
• SEDACIÓN

FÁRMACOS MÁS RELACIONADOS

• Incremento del apetito ►ganancia
de peso

• Amitriptilina

• Confusión

• Trimipramina

• Delirio

• Doxepina

• Maprotilina


TERATOGENICIDAD


OTROS EFECTOS ADVERSOS
Disfunción
sexual
(excitación y
orgasmo) (ST)

Diaforesis (NA)

Hepatitis
Aguda

Temblor

Sd Neuroléptico
Maligno Y
Disquinesia
(DA)

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Abordaje
General

Abordaje
General

• EKG (Grado
B)
• Glucemia
capilar
• GSA(grado E)

• Niveles de
salicilatos
• Niveles de
paracetamol

Abordaje
General
• Prueba de
embarazo

Body R., Bartram T, Azam F, Mackway-Jones K. Guidelines for management of Tricyclic antidepressant overdose. Dic 2009. GEMNET.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

NO
Fármacos con reacción cruzada en orina para ATC
Carbamacepina
Difenhidramina
Ciclobenzaprina

Quetiapina

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Alteran Nivel de
Conciencia

Producen
Convulsiones

Hipotensión con
Taquicardia refleja

Ensanchamiento de
QRS

Sedantes hipnóticos
Antiepilépticos
Alcohol
Opiáceos
CO
Cianuro
Antipsicóticos

Cocaína
Metilxantinas
Bupropión
Tramadol
Propoxifeno
Baclofeno
Procainamida
Quinidina
trihexifenidilo

Antagonistas alfa
adrenérgicos
(prazocin)
Nitratos
Calcioantagonistas
dihidropiridínicos
(amlodipina,
nifedipina)

Difenhidramina
Fenitoína

MANEJO INICIAL
MAYORÍA
MORIBUNDO
REQUIERE
INTUBACIÓN

ASEGURAR
Vía aérea

PTE hipotenso
evitar sustancias
que lo
hipotensen más

Circulación

Brindar O2
suplementario
de ser necesario

Respiración


PROTECCIÓN DE VÍA AÉREA
• GCS ≤ 8 se intuba
• Nivel de evidencia = GRADO C

• GCS > 8 Con compromiso de Vía aérea o hipoventilación se intuba
• GRADO C

• Benzodiacepinas deben ser consideradas para controlar agitación
psicomotora
• Lorazepam 1 mg IV o diacepam 5 mg IV y repetir cada 5 a 10 minutos si es
necesario.
• GRADO E


CIRCULACIÓN
• HIPOTENSIÓN
• Debe evitarse todo medicamento que provoque hipotensión durante la
secuencia de intubación rápida
• SSN IV en bolos de 250 ml a 500 ml pueden repetirse hasta que el paciente
responda
• GRADO D

• Emplear bolos IV de Bicarbonato de sodio
• GRADO C


BICARBONATO DE SODIO
CARDIOTOXICIDAD(QRS
o Arritmias)

1 a 2 mEq/Kg en bolo (2
a 3 viales 44 mEq c/u 50
mL c/u)

Si se reduce QRS INICIAR
INFUSIÓN (150 mEq en 1
a 5 L de D/A 5% pp IV a
250 mL/h)

Si no se reduce QRS a
pesar de los bolos,
excluir otro causa y
dejar infusión de
NaHCO3

Repetir dosis cada 5
mins hasta que se vea
cambios en EKG
(Disminución de R en
AVR o estrechez de QRS)

Meta de pH: 7.5 a 7.55
Vigilar por sobrecarga,
hipokalemia,
hipernatremia y alcalosis
metabólica


BICARBONATO DE SODIO
REDUCIR INFUSIÓN
25 % POR HORA EN
4 HORAS

SI SE ENSANCHA
QRS COLOCAR
NUEVO BOLO Y
RESTAURAR
INFUSIÓN AL MÁX

Beneficio del pH
alcalino y el
incremento de Na+
sérico

QRS: 80 % responde
a NaHCO3
Hipotensión: 90 %
de incremento

TERAPIA ANTICONVULSIVA
• BENZODIACEPINAS
• Diacepam 5 mg IV
• Loracepam 1 mg IV
• Disminución en la inhibición de rt GABA central ► GABA agonistas son útiles

• BARBITÚRICOS SI FALLAN LAS BENZODIACEPINAS (muy inusual)


DESCONTAMINACIÓN
GASTROINTESTINAL

•Luego de asegurar vía
aérea, circulación y
respiración pensamos en
esta terapia.
Carbón activado
1g/Kg (máx. 50
g)a 2 h de
ingestión

No admin en
sedados a no ser
que esté intubado

Lavado Gástrico
en la 1h si la
sobredosis atenta
contra la vida

No dar múltiples
dosis puesto que
no funciona

No hacer lavado
gástrico si hay
arritmias porque
incrementa tono
vagal


TOXICIDAD REFRACTARIA
• No hay punto de corte establecido
• Se propone iniciar terapias adjuvantes si el QRS o la Hipotensión SE
MANTIENEN luego de DOS TRATAMIENTOS con NAHCO3
• Se debe consultar con un toxicólogo o experto en manejo de
envenenamientos de fracasar terapia inicial.

HIPOTENSIÓN REFRACTARIA
Si fracasa el
NAHCO3 y líquidos
IV

Agonistas alfa
adrenérgicos
directos (NA O
neosinefrina)

SS hipertónica 3%
hasta 2 dosis con
intervalo de 10
mins

10 mg de
glucagón IV para
tratar hipotensión y
arritmias refractaria

ARRTIMIAS REFRACTARIAS
Recordar que
primera línea de
Tx es NaHCO3

MgSO4 1 a 2 g IV
por 15 mins o más
rápido si tiene
arresto cardíaco
No se recomienda
Fenitoína por su
resultado
controversial

Lidocaína 1 a 1,5
mg/Kg IV en bolo
y luego infusión 1
a 4 mg/min

OTRAS TERAPIAS
Emulsión de lípidos
• Contrarresta la actividad de drogas lipofílicas
• 1 a 1.5 mL/Kg en 1 min de Soln con 20 % de lípidos
• Con arresto cardiaco repetir dosis cada 3 a 5 min
hasta 3 bolos
• Infusión a 0.25 a 0.5 mL/Kg por min hasta recuperar.
• Descontinuar al alcanzar 8mL/Kg

OTRAS TERAPIAS

Marcapaso
(bradicardia de
la unión x
imipramina)

ECMO


TERAPIAS CONTRAINDICADAS O
NO ACEPTADAS
• AUMENTANDO ELIMINACIÓN
• Recambio plasmático
• Hemoperfusión con carbón

• MEDICAMENTOS CONTRAINDICADOS
•
•
•
•

Flumazenil
Fisostigmina
Antiarrítmicos Clase IA Procainamida o Clase IC flecainida
Fenitoína


CASO CLÍNICO
• Paciente femenina de 17 años que acude con su tutor legal al Servicio de
Urgencias quien es tratada por un síndrome depresivo con amitriptilina y alprazolam
y esta tarde han descubierto que había tenido acceso a su medicación
(normalmente se la dan en monodosis) y que ha ingerido una cantidad
aproximada de 30 comprimidos de Amitriptilina de 50 mg y50 de alprazolam de
0,50 mg. Entra en la unidad en silla de ruedas. Muestra un estado de somnolencia y
obnubilación. Según nos informa el tutor, ha podido ingerir los medicamentos en las
últimas 2 o 3 horas. María pesa unos 52 kg y mide aproximadamente 162 cm.
• Signos vitales y datos objetivos:
• PA 85/52 mmHg, FC 123 lpm, ritmo irregular FR 16. T 37.8°. Piel caliente y roja, seca.
Pupilas midriáticas. Presenta apertura de ojos al dolor, retirada de la mano ante
dolor y lenguaje confuso y desorientado. Además con globo vesical al examen
abdominal.

• La glucemia capilar fue de 98 y la gasometría arterial mostró los siguientes
resultados: PO2 107, PCO2 46, pH 7,25 y bicarbonato 20

CONCLUSIONES
• El diagnóstico se basa en la historia clínica, hallazgos clínicos y EKG
• Hallazgos clínicos más relevantes
• Neurológicos: sedación, coma o convulsiones
• Cardíacos: taquicardia, hipotensión, anomalías en la conducción
• Anticolinérgicas: midriasis, boca seca, íleo, retención urinaria

• EKG:
• Duración de QRS > 100 ms
• Onda S profunda en I y AVL. Onda R alta en AVR
• R en AVR > 3 mm, R/S ratio en AVR > 0.7

• Niveles séricos de ATC no nos sirven de nada

CONCLUSIONES
• TRATAMIENTO
• Vía aérea-Circulación-Respiración
• Hipotensión o arritmias

• NaHCO3 1 a 2 mEq/Kg en bolo y luego infusión 150 mEq en 1 a 5 L de D/A 5% pp
IV a 250 mL/h

• Luego de estabilizar al paciente se deberá tratar la descontaminación GI
• Carbón activado si llegó hace 2 horas
• Lavado gástrico a 1 h si atenta contra la vida de forma inminente

• Convulsiones

• Benzodiacepinas (diacepam o loracepam)
• No dar Fenitoína

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