Revisión de la literatura más reciente sobre Diarrea crónica: etiología, abordaje diagnóstico, terapéutico y nuevos algoritmos.

1. Dr. José Pinto Llerena
MR1MI
SERVICIO DE GASTROENTEROLOGÍA
MAYO 2013

2. TÉRMINO Definición
Diarrea Paso anormal de heces líquidas
más de tres veces al día o con un
volumen mayor de 200 g/día y
con dieta alta en fibra > 300
g/día.
Diarrea Crónica Más de 4 semanas
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3.  3-5 % de la población general
 7-14 % de la población anciana
 Países desarrollados
 Síndrome de Colon Irritable
 Enfermedad Inflamatoria Intestinal
 Síndrome de Malabsorción
 Países en vías de desarrollo
 Causas infecciosas
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Research Clinical Gastroenterology 26 (2012) 551–562
Asenjo Mota, A., Lledó Navarro, J.L., López Serrano P. y Barrena Puertas R. Síndrome diarreico del
adulto. Tratamiento de la diarrea. Medicine. 2008;10(4):215-22

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11. IDENTIFICANDO PUNTOS CLAVES EN LA HISTORIA CLÍNICA
¿Está alterada la consistencia de las heces o son de consistencia normal pero
más frecuentes?
¿El paciente tiene diarrea o incontinencia? ¿Esta incontinencia es durante el
día o la noche?
¿La diarrea se alterna con constipación?
¿Cuál es la frecuencia diurna y la periodicidad de sus síntomas? ¿ Ocurre
específicamente durante la noche?
¿Ha presentado rectorragia con o sin la diarrea?
¿Hay datos sugestivos de esteatorrea (grasosa, comida no digerida, dificultad
para eliminar las heces o pérdida de peso)?
¿Presenta hallazgos positivos para diagnóstico de síndrome de colon irritable:
relación entre dolor abdominal, sensación de evacuación rectal incompleta.?
Historia médica, quirúrgica o medicamentosa
Relación de la diarrea con comidas o factores de la dieta
Síntomas en piel, ojos o articulaciones.

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13. Hallazgos Físicos Implicación Potencial
Ortostasis, hipotensión Deshidratación, neuropatía
Debilidad muscular, edema Desnutrición
Urticaria pigmentosa,
dermatografismo
Mastocitosis
Purpura, macroglosia Amiloidosis
Hiperpigmentación Enfermedad de Addison
Eritema migratorio necrotizante Glucagonoma
Rubicundez Tumor Carcinoide
Papulosis atrófica maligna Enfermedad de Kohlmeier-Degos
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14. Hallazgos Físicos Implicación Potencial
Dermatitis herpetiforme Enfermedad celiaca
Nódulo tiroideo, linfadenopatía Carcinoma medular de tiroides
Temblor fino Hipertiroidismo
Soplo de cavidades derechas ,
sibilancias
Síndrome Carcinoide
Hepatomegalia Tumor endocrino, amiloidosis
Artritis EII, yersinosis
Linfadenopatía HIV, linfoma, Cáncer
Soplo abdominal Isquemia mesentérica crónica
Debilidad de esfínter anal Incontinencia Fecal
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15. Papulosis atrófica Maligna
Carcinoide
Addison
Glucagonoma

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23.  Pacientes < 45 años con síntomas típicos de
enfermedad intestinal funcional, examen normal
y pruebas de heces normales presentan
diagnóstico muy probable de enfermedad
intestinal funcional y no requieren otros estudios
( C)
 < 45 años con diarrea crónica y/o síntomas
atípicos deben ir a sigmoidoscopia flexible en
primera instancia.
 > 45 años con diarrea crónica, Colonoscopia. 30
% de anomalías. (B)
 Anticuerpo antiendomisio es la prueba
diagnóstica de primera línea, pero si es negativa
y se sospecha malabsorción debe ir a Endoscopia
alta para tomar biopsia duodenal ( C )
Thomas P, Forbes A, Green J, Howdle P, Long R, Playford R, Sheridan M, Stevens R.
Guidelines for the investigation of Chronic diarrhoea. Gut 2003; 52 V1-5.

24.  Estudios de imagen de intestino delgado
(enema de bario o enteroclisis) se reservan
para casos de malabsorción con bx duodenal
negativa. (C )
 Tc-HMPO es una prueba de detección de
glóbulos blancos marcados para examinar
enfermedad inflamatoria intestinal con igual
sensibilidad para enfermedad intestinal del
delgado como para Chron en región ileal.( B )
Thomas P, Forbes A, Green J, Howdle P, Long R, Playford R, Sheridan M, Stevens R.
Guidelines for the investigation of Chronic diarrhoea. Gut 2003; 52 V1-5.

25. Objetivos
•Controlar la
diarrea
•Corregir DHE
•Mantener
hidratación
•Estado Nutricional
•Evitar
complicaciones
Tratamiento
Empírico
•Alta sospecha
diagnóstica
•No se aconseja
antibioticoterapia
hasta completar
pruebas
diagnósticas.
Asenjo Mota, A., Lledó Navarro, J.L., López Serrano P. y Barrena Puertas R. Síndrome diarreico del
adulto. Tratamiento de la diarrea. Medicine. 2008;10(4):215-22

26. MEDIDAS GENERALES
Objetivos:
Disminuir las secreciones endógenas
Enlentecer tracto gastrointestinal
Mejorar la absorción de solutos
RECOMENDACIONES
Disminuir o eliminar alimentos con lactosa, bebidas con cafeína,
productos dietéticos con edulcorantes osmóticos y medicamentos
con sorbitol.
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27. Antisecretores
Gástricos
• Inhibidores de
bomba de
protones
• Diarreas
funcionales
Octreótide
• Análogos de
Somatostatina
• Disminuir
secreciones
intestinales y
diarreas
secretoras
graves
incontrolables
• Vía sc 2-3 veces
• Pérdida de
apetito y
absorción de
grasas
Clonidina
• Agonista
adrenérgico
• Neuropatía
autonómica
diabética
• Fuerte
hipotensor
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28. Derivados
opiáceos
• loperamida,
el
difenoxilato o
la codeína.
• Reducen la
motilidad y
enlentecen el
tránsito
intestinal,
• Reducen la
secreción
intestinal
Hidratación
Oral
• Intestino
corto
• Anastomosis
intestinto
delgado-colon
transverso o
sigmoides.
• Solución de
electrolitos y
glucosa
isotónica
MINERALES
• Calcio 500 mg
c/día
• Magnesio:
preferible en
forma de
gluconato
• Gluconato de
Cinc 50
mg/día
• Sulfato
ferroso.
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29. Vitaminas
• Liposolubles
• Suplementos orales
(líquidos) A, D y E.
• Con Vit K considerar
parenteral.
TRATAMIENTO
ESPECÍFICO
• Logra control
adecuado de la
diarrea
• Colestiramina
• Antibioticoterapia
• Indometacina (Ca
Medular de tiroides)
• Dieta libre de gluten
• Corticoides
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30.  Diarrea crónica se define arbitrariamente por
el tiempo de duración: 4 semanas.
 Países desarrollados: Síndrome de Colon
Irritable
 Países en desarrollo: infecciosa.
 5 mecanismos fisiopatológicos: osmótica,
secretora, alteración de motilidad e
inflamatoria y funcionales.
 Abordaje clínico completo y examen físico
dirigido a descartar enfermedades
subyacentes que causan diarrea crónica.

31.  Osmolal gap de heces > 50 mOsm/kg + pH < 5 es
muy probable una deficiencia de disacaridasa.
 Aplicar medidas generales para el control de la
diarrea
 Tratamiento empírico sólo si se presenta alta
sospecha diagnóstica de enfermedad infecciosa
(nexo epidemiológico, área endémica, brote
epidémico).
 Tratamiento definitivo logra adecuado control de
la diarrea y síntomas concomitantes.
 El abordaje diagnóstico de una diarrea crónica
puede ser muy amplio pero con la historia clínica
y examen físico adecuados podemos lograr
dirigirlos y solicitar las pruebas más apropiadas
que ayuden a confirmar la sospecha diagnóstica.

32.  Schiller L. Definitions, pathophysiology, and
evaluation of chronic diarrhoea. Best Practice &
Research Clinical Gastroenterology 26 (2012)
551–562
 Asenjo Mota, A., Lledó Navarro, J.L., López Serrano
P. y Barrena Puertas R. Síndrome diarreico del adulto.
Tratamiento de la diarrea. Medicine. 2008;10(4):215-
22
 Thomas P, Forbes A, Green J, Howdle P, Long R,
Playford R, Sheridan M, Stevens R. Guidelines for the
investigation of Chronic diarrhoea. Gut 2003; 52 V1-
5.
 Camilleri M. Chronic Diarrea: a review on
Pathofyisiology and Management for the Clinical
Gastroenterologist. Clinical Gastroenterology and
Hepatology 2004; 2:198-206.