Enfermedad de Crohn. Estenosis cirugía o medicación. Madrid 2014
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Enfermedad de Crohn. Estenosis cirugía o medicación. Madrid 2014
- 1. “Tratamiento de las estenosis en pacientes con enfermedad de Crohn”: Mejor Cirugía Dr JM Enríquez-Navascués (Febrero, 2014)
- 2. “Tratamiento de la destrucción articular en pacientes con AR”: Mejor Cirugía (prótesis) Dr JM Enríquez-Navascués (Febrero, 2014)
- 3. Enfermedad de Crohn (EC): nuevos paradigmas y conceptos • “Early Crohn” ≠ EC de reciente diagnóstico • “Mucosa healing”: objetivo táctico del tto. Médico • Hª natural dinámica: B1 “ventana terapéutica” - - factores predictivos al dco. (“crystal ball”) B2 (± P) B3 (± P) • Daño estructural acumulado (“score” de Lémann) • Monitorización y tratamiento postoperatorio
- 4. Enfermedad fibroestenosante de Crohn • Fibrogénesis e inflamación: relación vs. independencia ? • El patrón mixto es frecuente en la clínica • Fistulización proximal a la zona estenótica de alta presión • Curso evolutivo más indolente (con formas puras) ? • Definición de estenosis (fenómeno mural, no luminal): luz estrecha (±1cm) ; engrosamiento parietal (± 3mm) ; dilatación proximal • No terapia anti-fibrótica. Puede regresar o es irreversible? • El 25-33% de las cirugías en la EC se realiza por O.I. iterativa
- 5. (F Rieder, Gut 2013) Crohn’s complicated by strictures: a systematic review
- 6. Enfermedad de Crohn fibroestenosante: • RMN: Realce de contraste y engrosamiento mural ilal: B2 • Pieza: B2…y estenosis “salteada (“skip lesion”)
- 7. Cirugía en la enfermedad de Crohn OBJETIVOS: • Aliviar los síntomas • Mejorar QoL • Solucionar complicaciones, con mínima morbilidad y preservando intestino, MEDIOS: • Resección ± anastomosis (amplias: L-L ó T-T antimesentérica de Kono) • Estricturoplastias Heineke-Mikulicz; Finney; Jabulay; Fazio • Estricturoplastias extremas: Michelassi-Sasaki; Poggioli • Bypass • Especialización en CCR • Cirugía Mínimamente Invasiva • Programas de “fast track” postoperatorio
- 8. Cirugía mínimamente invasiva (CMI) en la EC • Cirugía laparoscópica multipuerto • Cirugía laparoscópica monopuerto
- 9. Cirugía mínimamente invasiva (CMI) en la EC • Cirugía monopuerto: incisión de trabajo y extracción tras movilización intestinal
- 10. Cirugía en la EC ileocecal fibroestenosante EC: B2, L1 Actividad Imagen Historial (clínica+biológica) (localización, morfología, número, extensión) + Actividad - Actividad Tto. Anti- Inflamatorio Refractariedad / Dependencia - Actividad otra zona (P)* - Enfermedad extensa (> 100 cm) - Comorbilidad (?) CIRUGÍA PRECOZ CIRUGÍA ANTI-TNF α Enf. localizada (ej.< 30 cm)
- 11. EC ileocecal fibroestenosante: mejor Cirugía Cirugía : ¿ último recurso o tratamiento complementario? • Cirugía: alivio rápido de la sintomatología y mejoría de la QoL* • Seguridad y efectos farmacológicos del tratamiento médico • Complicaciones y consecuencias de a cirugía… Y DE SU RETRASO ! • Recurrencia: 60% con L1, B2 no requerirán más cirugía “Top-Down” y seguimiento postop. • Coste-eficacia del tratamiento
- 12. EC ileocecal fibroestenosante: mejor Cirugía “Timing” de la cirugía: el punto de vista del paciente • Cuestionario 80 pacientes; resección ileocecal • “Timing” Ninguno hubiera preferido la cirugía mas tarde 75% hubieran preferido antes (12 meses, rango 7-18m) • Motivos Severidad de los síntomas previos (97%) Capacidad para comer con normalidad tras la cirugía (86%) Encontrarse mucho mejor que antes de la resección (62%) Dejar tanta medicación y pastillas (44%) Scott and Hughes, 1994
- 13. EC ileocecal fibroestenosante: mejor Cirugía • Esteroides • AZA / 6 MP /MTX • IFX; ADA Morbilidad postoperatoria Consecuencias de la resección • 1% de reop. urgente • 10% morbilidad “medica” Seguridad del tto. Médico • S.I.C ? 0% (0/123, L4) (Cleveland, DCR 2002) 3% (3/98, L1 y L3) (Keighley, Surgey 2000)
- 14. EC ileocecal fibroestenosante: mejor Cirugía Morbilidad mayor postoperatoria en la EC • Malnutrición (<3 gr alb/dl; > 10% pérdida peso) • Sepsis preoperatoria (absceso/ fístula) • Esteroides preoperatorios • Episodios recurrentes EC - Yamamoto, 2000: 4/4: 50%; 3/4: 29%; 2/4: 14%; 1/4: 10%; 0/4: 5% - Pocard, 2002: sepsis: 35%/no sepsis: 5%; malnutrición: 33% /no malnutrición: 5% - Alves, 2007: 4/4: 90%; 3/4: 26%; 2/4: 16%; 1/4: 0%; 0/4: 0%
- 15. EC ileocecal fibroestenosante: mejor Cirugía • Cost anti-TNF therapy and ileocecal resection (Maartense. Ann Surgery, 2008)
- 16. EC ileocecal fibroestenosante: mejor Cirugía Early vs. Late Surgery • 207 pacientes con resección ileocecal por EC • Retrospectivo, no aleatorizado • 83 cirugía “early” (al dco. ó < 1mes después) • 124 cirugía “late” (54,2 m, rango: 1-438) • Seguimiento: 54m (1-438) • La cirugía “precoz” fue la única variable asociada con una disminución del riesgo de recurrencia sintomática (HR: 0.57; IC 0,35-0.92, p= 0,02). No hubo diferencias en el riesgo de recurrencias quirúrgicas A Aratari, et al. APT 2007
- 17. EC ileocecal fibroestenosante: mejor Cirugía • Preferencia vs. Evidencia• Cirugía o biológicos?
- 18. Manejo postoperatorio enfermedad de Crohn Riesgo de recurrencia postoperatoria BAJO 1ª cirugía; estenosis corta; larga duración (>10.a) MEDIO < de 10 a., estenosis larga o inflamación, ALTO 2 ó más cirugías, fenotipo perforativo, fumadores No medicación 6MP/AZA Anti-TNF Colonoscopia a los 6-12 meses • Rutgeerts i0, i1: Continuar igual Colonoscopia cada 1-3 años • Rutgeerts i2, i3,i4: Anti-TNF Aumentar dosis ; Cambiar de biológico
- 19. Enfermedad de Crohn fibroestenosante: • Duodeno: Dilatación; Bypass; Estenosisplastia • Yeyuno-ileal: Estenosisplastia; Resección • Colon: Resección; Plastia?; Stent ?? • Recto: Dilatación; Estoma? • Recurrencia postquirúrgica: Dilatación; Estenosisplastia; Resección
Hinweis der Redaktion
- (AR: artritis reumatoide) Siguiendo loa paradigmas actuales. Destrucción articular como daño acumulado en el tiempo por la inflamación crónica
- 1.- Early Cronh: inflamación subclínica (alteración de la barrera mucosa) , sin daño estructural ni alteración funcional. Sin embargo entre 10 y 30% de los casos se diagnostican hoy con enfermedad estenosante o perforativa, es decir es la forma de debut de la enfermedad. 2. Historia natural progresiva y dinámica, con preservación del fenotipo de localización pero no así del fenotipo de comportamiento, que llega a provocar daño irreparable. La caracterización de la clasificación de Montreal es demasiado estática. Inicialmente una mayoría presenta un patrón de comportamiento no perforativo, no estenosante, pero el 50% va a desarrollar en los 5 años siguientes una complicacion perforativa o estenosante. Es importante desarrollar criterios predictores de enfermedad grave o debilitante (aunque hay diferentes definiciones de la misma), de progresión acelerada de daño estructural y administrar tratamientos “top-down” para modificar la historia natural de la enfermedad. No hay factores predictivos exclusivos del fenotipo fibroestenosante o perforativo, sino mas bien de EC complicada en general (aunque la L4 se asocia aun curso y patrón fibroestenosante) .: ASCA IgG, L1, necesidad de cirugía inicial (o dentro de los 90d del dco). No hay acuerdo sobre qué es una EC debilitante o grave (los factores predictivos variarán según la definición que se emplee) En otros estudios (además del de Ryan, como el francés y el del condado de Olmsted) es la L3, la pérdidad e 5Kg de peso, la enfermedad extensa y la necesidad de administrar esteroides altas dosis al inicio: si dos o mas criterios pueden requerir tto intensivo (monitorizar respuesta con calprotectina y lactoferrina fecal y PCR serico) 3. La caracterización fenotípica (L y B ) y la medida de actividad no basta. Un paciente con L1B2 es distinto si tiene una lesión de 5 cm que si es de 100cm, si lleva o no intervenciones previas o una historia clínica prolongada. La incorporación de métodos de imagen (RMN enterografia o enteroclisis) ayuda a tener información no solo del daño intraluminal sino también del mural (engrosamiento mural y realce de contraste) y extramural (fístulas y abscesos). Así se realiza el score de Lémann. La acumulación del daño estructural es una manifestación de complicación 4. El táctica de curar la mucosa puede llevar estratégicamente a la “curación funcional”. El mucosa healing como ausencia de lesiones mucosa. 5. Monitorización (estratificación por riesgo de recurrencia con colonoscopia y grados de Rutgeerts) y tto pero es dudosa su utilidad en el patrón estenótico Las técnicas y definiciones que objetivan el daño estructural intestinal asociado al grado de actividad y gravedad están aún en evolución
- Avances en el conocimiento de los mecanismos celulares y moleculares de la inflamación intestinal, que contrasta con el menor conocimiento de la patogenia de la fbrogenesis y de sus factores predisponentes. 1. La fibrogenesis supone una sobreproducción y depósito de matriz extracelular mediada por células mesenquimales: locales (fibroblastos, mioblastos, adipocitos), emigradas (fibrocitos, mezcla de linfocito y fibroblasto que provienen de la MO) y trasformadas (epitelial-endtelial, y mesotelial –mesenqimal), así como por la sobreexpresión de CK’s como: TGFB2, IL13, IL4, PDGFII, etc. 2. La coexistencia de fragmentos con estenosis e inflamación, sin embargo otras veces aparecen lesiones que parecen fibrosis “puras”, por lo que surge la cuestión sobre si la fibrogénesis es una consecuencia inherente o total o parcialmente independiente de la inflamación? 3. La estenosis distal a un segmento proximal con cambios perforativos proximales no parecen tener relación causal. La fat hypertrophy (wrapping fat) gurda relación la fibrosis e inflamación transmural y no se correlaciona con las lesiones o úlceras mucosas (pueden existir proximalmente y distalmente a una zona con creeping fat), es un signo de fibrosis mural e hiperactividad/hipertrofia mesenquimal. Sin embargo quedan por explicar los fenómenos de regresión inflamatoria tras la esticturoplastia (posiblemente menos estancamiento bactiano y antigénico?) 4 Es paradójico que el fenotipo fibrosoestenosante sea un dato predictivo de EC complicado (y por tanto un subtipo a tratar top-down) y por otra parte se considere también como una forma mas indolente de la enfermedad y no sea un factor predictivo de recurrencia postqirúrgica (lo es más la forma perforativa). Quizá quiere decir que el fenotipo recurrente suele ser así mismo fibroso (otras formas tienen fenotipos recurrentes mas variables). La recurrencia no es luminal muchas veces sino desde fuera (los esteroides intramurales disminuyen la fr de recurrencia de las fibrosis pero no alteran las lesiones murales). No conozco estudios de QoL que comparen las formas perforativas con las estenosantes. 5. La diana del el tto antiinflamatorio es el sistema inmune, la diana terapéutica de la fibrosis está aún indeterminada. No existe un tto antifibrótico, Los esteroides disminuyen la inflamación global (sin mejora luminal) los inmunosupresores (AZA/6MP) no han disminuido la necesidad de tto quirúrgico por estenosis, y los datos respecto al to biológico con anti-TNF-α ha producido resultados contradictorios (desde favorecer la fibrosis, a bloquearla, aunque probablemente no tenga relación su desarrollo o emeoramiento), lo que hace pensar que la fibrosis es un fenómeno que no regresa, irreversibe, aunque clínicamente mejore al mejorar la inflamación concomitante, pero es dudoso que altere su historia natural.
- Dificultades de separar inflamación de fibrosis: los criterios de la entero-RMN y la pieza anatómica. Dificultad para reconocer “skip lesions”
- Lo que mas interesa en la QoL y que la eficacia lo sea para largo plazo. La cirugía por si sola no modifica la Hª Natural de la enfermedad (y es dudoso que las modificaciones técnicas, por muy ingeniosas que sen tengan un impacto real en el curso de la evolución natural de la enfermedad). Existen 4 revisiones sistemáticas, incluyendo 2 RCT sobre la CMI en EC, todas coincidentes en sus ventajas
- Cortico-refractariedad: enfermedad activa por más de 4 meses a pesar de la admon de esteroides. Cortico-dependencia (recaída a los 3 meses de dejarlos o bien que no se puede disminuir dosis de 10mg –o 3 de budesonide- a los 3 meses de del inicio del tto). Dos ingresos por obstrucción al año sería una indicación otras serían la mala respuesta al tto médico, la QoL y los datos de los estudios de imagen. Hay indicaciones inequívocas, “bordeline”, controvertidas. *: ¿ En la enfermedad localizada mederadamente activa si se requieren biológicos la cirugía debe ser precedente? Dentro de los de 100cm se incluyen las que son en forma de inflamación discontínua (asociación que es fr cuando hay componente inflamatorio asociado)
- *La QoL con tto médico bilógico en los tto de mantenimiento ha sido siempre comparando con ptes con menos respuesta clínica o los que reciben placebo !!, nunca comparadas con escalas de población sana Top down: la cirugía como tto complementario, no como último recurso
- Alivio rápido de la sintomatología y mejoría de la QoL
- Complicaciones y efectos de los fármacos Inmunosupresores y biológicos : infecciones oportunistas, síndromes linfoproliferativos…Linfomas T hepatocelulr en jóvenes con anti TNF asociado a inmunosupresores…. Reoperación urgente (en menos de 30 días) o en postoperatorio por complicación séptica, hemorrágica o parietal. Morbilidad médica: infección urinaria, respiratoria, vía, ileo… SIC: Se produce más por consecuencias de una complicación desastrosa (como o sería un linfoma T hepatocelular) de la intervención (serían resecciones no planificadas) que como resecciones sucesivas en años. Inclusive en el caso de yeyunoileitis difusa el indice de SIC fue de 0% en la serie de la Cleveland Clinic. También hay casos de SIC por afectación difusa, no pstquirúrgica, de la enfermedad. En un seguimiento de 15a en L1 y L3 de Birmonham solo 3% de SIC
- Se refiere a morbilidad mayor: fistula anastomosis
- No existe ningún estudio prospectivo que compare la cirugía realizada de manera early o late. Early: en el momento del dco. , o menos de un mes después, y late es en el curso de la enfermedad. Obviamente en este estudios los grupos no son compables, los early se operaron por enf complicada o por necesidad clínica, y los demás según iban complicandose o requiriendo cirugía. No es un diseño para investigar un posible abordaje top-down incluyendo la cirugía. La cirugía mas pronto que tarde produce un alivio sintomático más prolongado, aunque no modifique la historia natural de la enfermedad APT: Aliment Pharmacol Ther
- Aunque los anti-TNF puedan reducir la necesidad de cirugía (y esto solo en los pacientes con pCR elevada o presencia de lesiones mucosas) , la CMI puede ser preferible en la enfermedad localizada
- Prevención recurrencia postoperatoria mediante estratificación del riesgo. El tiempo (>´0< de 10 a ) se refiere al lapso dco-cirugía. En una enfermedad fibroestenosante en la que se realiza una estenosisplastia la medicación es distinta que si se hace resección?. LO curioso es que la recurrencia en esos acaso rara vez es en la estenosisplastia. Los pacientes con enfermedad no alcanzable mediante colonoscopia (ej yeyunoileitis) requieren un abordaje diferente (marcadores biológicos y RMN); en pacientes alos que se deja enfermedad inflatoria no resecada o con riesgo de SIC deben tratarse con anti-TNF