Resumen del desarrollo de la Atención Primaria en Andalucia, España, en los últimos 30 años con los aspectos mas relevantes desde el punto de vista organizativo, de recursos y resultados. Presentado en un Foro Internacional de Experiencias en APS celebrado en Bogotá (Colombia) en 2012

1. FORO INTERNACIONAL DE EXPERIENCIAS DE
ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD
Atención Primaria de la
Salud en Andalucía:
Una visión panorámica
José Luis ROCHA
Secretario General de Calidad y Modernización
Consejería de Salud
Junta de Andalucía
josel.rocha@juntadeandalucia.es

2. Esquema de la Presentación:
• Andalucía: Datos básicos
• Atención sanitaria pública en España
• Atención Primaria en Salud en Andalucía:
• Recorrido Histórico
• Característica principales
• Resultados
• Problemas, lecciones aprendidas y desafíos

3. Andalucía:
Datos básicos

4. Andalucía:
Geografía y población
• 87,597 Km2.
• 8.415.490 habitantes
• 526.942 extranjeros
• 50% Europeos
• 24% Americanos
• 21% Africanos
• 3% Asiáticos
• + 1.531.668 andaluces viviendo en otras regiones de España
• + 140.000 andaluces viviendo fuera de España

5. Andalucía:
Tendencias sociales y económicas
Convergencia de Andalucía respecto a la UE‐27 Crecimiento del PIB en % (PPP) 1986‐2007
80 127
78 110
77
PIB a precios constantes (UE 27=100)
74,5
69
72,2
71,2 71,3
69,8
67,4 67,7 67,9 PIB ppp
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 EU 15 España Andalucía
Año
0,35 Indice de Gini en Andalucía PIB bruto a precios de mercado
0,345 1970‐2005
0,34
0,335
0,33
0,325
0,32
0,315
0,31
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
Fuentes: Eurostat, Centro de Estudios Andaluces, INE, IEA

6. Andalucía:
Contexto político
Autonomía desde 1981:
• Estatuto de Autonomía (“Carta Magna”
regional) Jose A Griñán. Presidente del Gobierno
• Competencia plena en Salud
Instituciones Regionales
• Parlamento
• Gobierno (“Junta de Andalucía”)
• Tribunal Superior de Justicia (TSJA)
Fuensanta Coves. Presidenta del Parlamento
Lorenzo del Río. Presidente del TSJA

7. Consejería de Salud:
Organigrama
Consejera de Salud
María Jesús Montero
Secretario Secretaria Director Gerente
General Viceconsejero General de del Servicio
de Calidad y de Salud Salud Pública Andaluz
Modernización y Participación de Salud
José L. Rocha Enrique Cruz Josefa Ruiz José L. Gutiérrez
Provisión
Coordinación de asistencia sanitaria
general, presupuesto, Atención Primaria
tramitación normativa Hospitales
Planificación Promoción,
Estratégica, evaluación y Vigilancia y Protección
Seguimiento. Formación de la salud. Participación.
I+D+i Intersectorialidad

8. Sistema Sanitario Público de Andalucía:
Datos básicos
1.514 Centros de Salud y consultorios APS
47 Hospitales Públicos (16,821 camas)
Red de Emergencias
Biobanco en red de Sangre y Tejidos
102.000 Profesionales sanitarios
9.390 M € Presupuesto 2012
1.116 € por habitante/año
6.67 % del PIB regional
Entidades de soporte
‐ Escuela Andaluza de Salud Pública
‐ Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía
‐ Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía
‐ Fundación Progreso y Salud y Red de Fundaciones de apoyo a la I+D+i
‐ Fundación “IAVANTE” para el entrenamiento profesional
‐ Fundación para la integración social de personas con enfermedad mental

9. La atención a la Salud
y el Sistema Sanitario
Público en España

10. La Atención Sanitaria Publica en España y Andalucía:
Marco legislativo temporal
• 1978: Constitución Española
• Descentralización Política en Comunidades Autónomas
• Protección de la salud como derecho fundamental
• 1978: Creación de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria
• 1981: Estatuto de Autonomía de Andalucía
• 1981: Transferencia competencias en sanidad e higiene
• 1984: Transferencia hospitales y ambulatorios seguridad social
• 1984: Real Decreto sobre estructuras básicas de atención primaria.
(Primer paso de la reforma de la Atención Primaria en España)
• 1986: Ley General de Sanidad
• Cambio modelo de Seguridad Social a Sistema Nacional de Salud
• Descentralización a Comunidades Autónomas
• Universalidad, Integralidad
• Consolidación de Atención Primaria

11. La Atención Sanitaria Pública en España y Andalucía:
Situación antes de la reforma
Fragmentación y diferencias en aseguramiento y provisión:
‐ Seguridad social para trabajadores y familias
‐ Mutualidades para funcionarios, maestros, militares, abogados, etc.
‐ Beneficencia para personas sin recursos
‐ Emergencias a cargo de instituciones benéficas (Cruz Roja…)
‐ Hospitales Universitarios con recursos escasos y aislados del resto
‐ Salud Pública e Higiene aislada y con escasos recursos
Medicina General:
‐ Filtro entrada en Seguridad Social. No orientación comunitaria
‐ Proveedor único en el ámbito rural
‐ Ausente en el resto
Ejercicio profesional sin exigencia de periodo práctico previo
Formación médica especializada de baja calidad y multiespecialidad
Formación en enfermería escasa y pobremente regulada
Pluriempleo masivo con horarios cortos y bajas retribuciones

12. La Atención Sanitaria Pública en España y Andalucía:
Actuaciones principales de reforma para la construcción del SNS
Red
Fragmentación y diferencias en aseguramiento y provisión: Sanitaria
‐ Seguridad social para trabajadores y familias
Pública
‐ Mutualidades para funcionarios, maestros, militares, abogados, etc.
única
‐ Beneficencia para personas sin recursos (19% población en 1980)
‐ Emergencias a cargo de instituciones benéficas (Cruz Roja…)
integrada
‐ Hospitales Universitarios con recursos escasos y aislados del resto Reforma
‐ Salud Pública e Higiene aislada y con escasos recursos APS
Medicina General: Sistema
‐ Filtro entrada en Seguridad Social. No orientación comunitaria formación
‐ Proveedor único en el ámbito rural MIR y MFyC
‐ Ausente en el resto
→ Profesión
Ejercicio profesional sin exigencia de periodo práctico previo universitaria
Formación médica especializada de baja calidad y multiespecialidad
Ley Incom‐
Formación en enfermería escasa y pobremente regulada patibilidades
Pluriempleo masivo con horarios cortos y bajas retribuciones

13. Resultados en Salud del SNS en España:
Expectativa de vida y mortalidad evitable por causas sanitarias

14. Resultados económicos del SNS en España:
Gasto sanitario

15. Resultados económicos del SNS en España:
Gasto sanitario

16. Resultados económicos del SNS en España:
Gasto sanitario y Expectativa de Vida
Health spending in OECD countries: Obtaining value per dollars.
GF Anderson, BK Frogner. Health Affairs 2008; 27:1718‐1727

17. Resultados de eficiencia del SNS en España:
Índice sintético de coste‐efectividad
The Swedish Healthcare
System: How does it
compare with other EU
countries, the United States
and Norway?
Swedish Association of Local
Authorities and Regions,
2008
Desired direction

18. Diferencias en el desarrollo del SNS en España:
Políticas Sanitarias Autonómicas
Elementos comunes:
Financiación estatal en base poblacional
Estructura 2 niveles: APS y Atención Especializada
Cartera “básica” de servicios completa
Marco laboral funcionarial con movilidad nacional
Aprobación, financiación y precios medicamentos
Formación especializada en centros SNS
Políticas Comunidades Autónomas:
Ampliaciones de la cartera de servicios
Fórmulas organizativas de centros y servicios
Políticas de personal, complementos, incentivos
Políticas de uso de los medicamentos
Concertación con el sector privado
Órganos de coordinación
Consejo Interterritorial del SNS y CNPFF
Comisión Nacional de RRHH del SNS
Comisiones Técnicas (vacunas,…)

19. La Atención Primaria
en Salud en Andalucía:
Recorrido histórico

20. La Atención Primaria de Salud en Andalucía:
Situación antes de la reforma
Ámbito rural:
Médicos generales sin formación especializada
Contratos por Ayuntamientos
Sueldo bajo con beneficios locales (casa, consultorio)
Horario 24x7. Sin cobertura de urgencias ni bajas
Sin posibilidades de formación/promoción profesional
Ámbito Urbano:
Médicos generales sin formación especializada
Contratos por Seguridad Social (Ministerio Trabajo)
Asignación de cupo de tarjetas (trabajador+familia)
Sueldo bajo, horario corto (2 ½ h.) + trabajo privado
Cobertura de urgencias, vacaciones y bajas
Modestas posibilidades de formación o promoción
No contacto con Hospital, mínimo con especialistas cupo
Solo acceso a pruebas diagnósticas básicas

21. La Atención Primaria de Salud en Andalucía:
Situación antes de la reforma
Presencia sólo en algunos ámbitos
Trabajo individual del médico general
Ausencia de formación o capacitación específica
No orientación comunitaria
Puerta de entrada para atención hospitalaria
Ámbito rural aislado y autosuficiente
Salario mucho menor que el de los especialistas
Bajo prestigio social y autoestima
Contexto general Hospital‐céntrico
Rol poco desarrollado de enfermería

22. Reforma de la Atención Primaria en Salud en Andalucía:
Recorrido temporal de la Reforma
Década 2000:
Modernización del modelo
Atención centrada en el paciente
Gestión clínica, procesos y competencias
Década 90: Incorporación Tecnologías Información
Expansión de la red: Acreditación de la Calidad Asistencial
‐ Construcción Centros de Salud
‐ Aumento formación especializada
‐ Incremento de plantilla profesionales
‐ Ampliación cartera
Segunda mitad década 80:
Asunción de competencias
Diseño del modelo de atención
Formación de Directivos y Cuadros
Desarrollo de estructura organizativa propia
Diseño y despliegue Unidades docentes MIR

23. Reforma de la Atención Primaria en Salud en Andalucía:
Recursos: Inversión en Profesionales y Centros de Salud
% de incremento de medicos en
Andalucía 1984‐2008
196
53
23
Población Médicos Hospital Médicos APS
402 Centros de Salud
697 Consultorios locales Ratio promedio
415 Consultorios auxiliares 1 Médico de Familia/1.400 personas
Médicos de APS: 42% del SSPA
1.514 Centros de APS en total
Eran 1/4.000 personas en 1984
Había sólo 33 en 1986 Eran el 27% en 1984

24. Reforma de la Atención Primaria en Salud en Andalucía:
Recursos: Inversión económica
% de gasto sanitario en Atención Primaria, 2008
17,6
15,3 15,7
12,4 13
Madrid Valencia Cataluña Media España Andalucia
Ministerio de Sanidad y Política Social, 2010

25. • Conclusiones: Entre 1995 y 2008, Andalucía apuesta
decididamente por potenciar presupuestariamente
su atención primaria frente al propio sector
hospitalario andaluz y frente al promedio
autonómico, mediante una dotación presupuestaria
de ambos sectores contraria a la llevada a cabo por
el conjunto autonómico.
Simó J. El Gasto sanitario público en andalucía, 1995‐2008: comparación con
el conjunto de las comunidades autónomas. Med Fam Andal 2011; 1:12‐19

26. La Atención Primaria de Salud en España y Andalucía:
Cambios en la situación laboral de los profesionales de APS
Asalariados a tiempo completo (7h x 5d)
Modelo funcionarial: Estatuto Marco trabajadores sanitarios
Salario similar a Médicos de Hospital (diferencia en complementos)
Guardias en cantidad variable según necesidades y estructura
Cobertura bajas, vacaciones, saliente guardias, etc.
Formación continuada estructurada
Jerarquización

27. Reforma de la Atención Primaria en Salud en Andalucía:
Modelo Organizativo: Centros de Salud, ZBS y Distritos
Trabajo en equipo en Centro de Salud y Consultorios
Distribución territorial universal y homogénea
Centros de salud y consultorios dependientes forman ZBS
Agrupación de Zonas Básicas Salud en Distritos de APS
Dispositivo de Apoyo en cada Distrito para funciones de Salud
Publica: Epidemiólogos, Veterinarios, etc.

28. Reforma de la Atención Primaria en Salud en Andalucía:
Organización Territorial: Distritos y Zonas Básicas de Salud
8 Provincias
Cada provincia varios distritos Cada Distrito varias ZBS Cada ZBS cubre 1 o varios municipios
33 Distritos APS 261 Zonas Básicas Salud 770 Municipios
Ejemplo de organización territorial en una provincia de Andalucía

29. Reforma de la Atención Primaria en Salud en Andalucía:
Organización Territorial: Distritos y Zonas Básicas de Salud

30. Reforma de la Atención Primaria en Salud en Andalucía:
Especificidades del ámbito Rural
Idéntica estructura territorial y funcional resto APS
Idénticas modalidades profesionales y contractuales
Centro de Salud en cabecera
Localidades pequeñas: consultorio horario limitado
Dificultad cobertura médica y especialidades (Pediatría)
Medidas de refuerzo (ratios) y complementos:
‐ Zonas de dispersión Geográfica
‐ Zonas necesitadas de transformación social
‐ Equipos móviles de urgencias
‐ Red de Helipuertos para emergencias

31. Reforma de la Atención Primaria en Salud en Andalucía:
Especificidades del ámbito Rural: Hospitales de Alta Resolución
Año 2000: 4,39 % población (328.836 habitantes, 156 municipios), a más de 1 >30 min.
de un centro de Atención Especializada.
Proyecto de Hospitales de Alta Resolución (HAR) en colaboración estrecha con APS.
Objetivo: Ningún municipio de Andalucía a > 60 minutos de un centro especializado.
<1,20% de la población (89.303 habitantes, 56 municipios), a >30 min. de un Hospital
Actualmente 11 HAR en funcionamiento

32. Reforma de la Atención Primaria en Salud en Andalucía:
Urgencias y Emergencias en APS
Cobertura urgencias en APS 24x7
Variantes según entorno urbano o rural
‐ Dispositivos 24 horas
‐ Dispositivos fuera horario laboral (noches/festivos)
‐ Dispositivos mixtos
‐ Con o sin participación de médicos EBAP
369 Puntos fijos de Urgencias en Centros de Salud
120 Unidades Móviles en zonas rurales
489 Dispositivos de Urgencias en APS
Coordinación con la red de emergencias vía 061

33. Reforma de la Atención Primaria en Salud en Andalucía:
Organización Funcional: Unidades de Gestión Clínica y Áreas de Gestión Sanitaria
Unidades de Gestión Clínica
Autonomía y corresponsabilidad
Integrado por profesionales de la ZBS (Centro de Salud y Consultorios) o UBAP
Objetivos anuales con indicadores de seguimiento
‐ Asociados a Mapas interactivos de morbimortalidad local (AIMA)
‐ Objetivos de Resultados en salud, calidad, demora, docencia, investigación
‐ Vinculados a incentivos económicos relevantes (≈ 15‐20% salario anual)
‐ Coordinación con Unidades Hospitalarias
Áreas de Gestión Integrada (9 de 33)
Unificación de la estructura de gobierno del Distrito y Hospital Comarcal
En áreas de <150.000 habitantes con 1 Hospital y 1 Distrito
Facilita la continuidad asistencial, la coordinación y la integración del servicio
Mejores resultados en coste y calidad
Preservar la visión de la APS

34. Reforma de la Atención Primaria en Salud en Andalucía:
Ampliación de la cartera de Servicios
Medicina Familia y enfermería Centro y Domicilio
Pediatría, atención al niño sano y vacunas
Salud Escolar y Adolescencia (Forma Joven)
Planificación familiar y ETS
Programas familias en riesgo exclusión social, violencia
de género, maltrato infantil, maltrato ancianos
Deshabituación tabaco y Programas salud local
Urgencias en Centro y Domicilio
Cirugía menor
Radiología básica, ecografía, retinografía digital
Sanidad ambiental y seguridad alimentaria
Atención buco‐dental básica
Fisioterapia
Cuidados paliativos domiciliarios
Salud Mental y Atención Obstétrica (apoyo AES)

35. Reforma de la Atención Primaria en Salud en Andalucía:
Ampliación de los perfiles profesionales en APS
Médicos de Familia
Enfermería Comunitaria
Pediatras
Matronas
Dentistas
Fisioterapeutas
Trabajadores Sociales
Epidemiólogos
Técnicos de Salud Pública
Farmacéuticos
Veterinarios
Administrativos
Auxiliares enfermería
Psiquiatras/Psicólogos
Ginecología y Obstetricia

36. Reforma de la Atención Primaria en Salud en Andalucía:
Desarrollo de la estrategia digital
105 Millones de
95 Millones de e‐recetas al año
3 Millones de
citas al año derivaciones al año
Cita consulta Receta
Derivación
Lista de espera Anatomía
para cirugía Patológica
Admisión Laboratorio
Hospital
Pruebas
Data diagnósticas
warehouse
Radiología
Emergencias Hospitalización
Atención Consultas
Primaria externas
3.5 Millones de
Imágenes Rx/año
8.1 Millones de
eHC individuales
Sistema Integrado de Información
y Gestión Sanitaria

37. Reforma de la Atención Primaria en Salud en Andalucía:
Desarrollo de la estrategia digital
Receta Electrónica: Resumen Historia Digital accesible por el ciudadano
100 Millones/año
Reducción 16% visitas
ico
o
t Médic
a Méd
Cita
Ci
10 iembre
10 viembre
Nov 0
No :30
12:3
12
Tele‐traducción Cita telefónica y por internet

38. La Atención Primaria en Salud en Andalucía:
Características principales
Universalidad y Gratuidad
Descentralización a la Comunidad Autónoma
Distribución territorial homogénea y accesible
Integralidad de la atención y coordinación de la red
Planificación de recursos públicos
Enfoque Comunitario
Puerta de entrada
Cartera de servicios extendida
Trabajo en equipos multiprofesionales
Uso masivo de TIC

39. APS y Sanidad Pública
en Andalucía:
Resultados

40. Resultados de la APS en Andalucía:
Esperanza de vida al nacer
www.calidadsaludandalucia.es

41. Resultados de la APS en Andalucía:
Mortalidad y tendencias
Mujeres 15‐44 años
Tendencia convergente de las
tasas municipales y españolas
Tasa superior a la española
Diferencias no significativas
Tasa inferior a la española
Mujeres 45‐64 años
En 2005, más del 96% de municipios
presentó una tasa de mortalidad femenina
similar o inferior a la de España en los
grupos de edad menores de 65 años
Mujeres 65‐74 años
Desde 1981, Andalucía occidental
presenta una tasa de mortalidad femenina
superior a la de España en los grupos de
65‐74 y 75‐84 años
Fuente: Atlas Interactivo
de Mortalidad en
Andalucía (AIMA). Mujeres 75‐84 años
Revista Española de Dispersión geográfica de los municipios con
tasas de mortalidad superiores a las de España
Salud Pública 2008; 82(4)
en el grupo de 85 años o más

42. Resultados de la APS en Andalucía:
Coste
Gasto sanitario por persona protegida en 2007 (en Euros). Porcentaje del Gasto Sanitario en
Fuente: MSPS, Estadística de Gasto Sanitario Público. Atención Primaria por Comunidades
Autónomas en 2007.
Informe sobre desarrollo autonómico, competitividad y cohesión social en el sistema
sanitario, Consejo Económico y Social de España; 2010

43. Resultados de la APS en Andalucía:
Impacto sobre Atención Especializada: Tasa de Hospitalización
Altas hospitalarias por 100.000
habitantes
16.228
10.246
8.464
OCDE España Andalucia
OECD Health data 2010
(datos de Andalucía de INE)

44. Resultados de la APS en Andalucía:
Gasto farmacéutico y Prescripción por principio activo
259,58 259,63
Ahorro 136
M €/año
238,33
223,19 239,51
241,05
194,32 220,49
169,21 215,26
143,74
188,97
126,67
109,89
167,05
97,03
143,43
123,12
99,52
España
86,62 Andalucia
1992 1994 1996 1998
2000 2002 2004 2006
2008 2010
28/09/09

45. Resultados de la APS en Andalucía:
Satisfacción ciudadanía
Encuesta de Satisfacción. Usuarios de APS
90,6
Satisfacción global sobre la APS: 89,7 89,5
Satisfechos + Muy satisfechos (2/5)
89
88,7
88,3
87,2 87,4
86,7 86,8
85,9
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Instituto de Estudios Sociales de Andalucía
Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC)

46. APS en Andalucía:
Problemas, lecciones
aprendidas y desafíos

47. Atención Primaria en Salud en Andalucía:
Problemas pendientes y desafíos emergentes
‐ Frecuentación elevada (6 visitas/habitante/año)
‐ Sobrecarga de trabajo (mayor cartera servicios)
‐ Reducción de la burocracia, mejora sistemas información
‐ Pacientes crónicos y envejecimiento de la población
‐ Cambio modelo paternalista a ciudadano autónomo
‐ Coordinación aún insuficiente con Hospitales
‐ Coordinación ámbito socio‐sanitario y dependencia
‐ Limitaciones Formación Continuada e Investigación
‐ Cambios derivados de la Feminización profesional
‐ “Desertificación” profesional de áreas rurales
‐ Implicaciones éticas y sociales migración profesional

48. La Atención Primaria de Salud en Andalucía:
Lecciones aprendidas y factores clave
Expectativas descritas sobre APS son reales
‐ Buenos resultados en salud a coste razonable
‐ Equidad, satisfacción ciudadana y alta eficiencia
‐ Principal herramienta predistribución y contra la exclusión
‐ Fija población y mantiene equilibrio territorial
Amenazas descritas son reales
‐ Contracultural: fascinación tecnología, modelo curativo
‐ Opuesta a intereses económicos y mercantiles
Apuesta política fuerte largo plazo y liderazgo. Regulación
Orientación comunitaria desde el principio. Universalidad
Profesionales capacitados y comprometidos
Estructura formativa, dignificación social y salarial
Integralidad de la red y estructuras de gobernanza

49. Atención Primaria en Salud en Andalucía:
La experiencia de la Reforma de APS en Andalucía desde una perspectiva global

51. También en Andalucía: La APS más necesaria que nunca