Repaso de algunos conceptos empleados en los casos planteados en el curso

1. Hipertensión
aprendiendo mediante casos
Neus Caelles
José Ibáñez
Zaragoza 2012

2. Definición
Cuando las cifras promedio de presión arterial
sistólica (PAS) y/o las de presión arterial diastólica
(PAD), medidas en la consulta, son de forma
mantenida iguales o superiores a 140/90 mm Hg,
respectivamente, en adultos mayores de 18 años o
iguales o mayores a las correspondientes al
percentil 95 de los niños de su edad en los mayores
de 18 años
Se basa en la medida de dos o más
determinaciones de la PA obtenidas de manera
adecuada en cada una de al menos dos visitas
efectuadas en la consulta separadas varias
semanas

3. Automedida de la presión
arterial (AMPA)
• Objetivo: mejorar la clasificación, control y
tratamiento
• Medida de la presión arterial efectuada por
personas que no son profesionales sanitarios, el
propio paciente o familiar, habitualmente en su
domicilio
• Aparato de medida: electrónico de brazo
• Aparatos validados y calibrados
• Es necesario educar al paciente
• Manguito adecuado al tamaño del brazo
• Objetivo: 130-135, 85 mm Hg

4. AMPA
• Número de medidas
o Diagnóstico:
• 5 días
• Mañana (entre 6 y 9) y tarde (entre 18 y 21)
• Tres lecturas en cada punto
• Calcular la media de todas las medidas excepto las rechazadas
o Seguimiento
• Seleccionar un día de la semana preferentemente laborable
• Mañana (entre 6 y 9) y tarde (entre 18 y 21)
• Tres lecturas en cada punto
• Rechazar las lecturas del primer día y la primera lectura de la
mañana y de la tarde
• Calcular la media de todas las lecturas (excepto las rechazadas)

5. Indicaciones AMPA
• Diagnóstico:
o Identificar reacción de alerta en la tome de la consulta
o Identificar hipertensión clínica aislada
o Confirmación de diagnóstico de HTA grado1
• Tratamiento y seguimiento:
o HTA con variabilidad elevada
o HTA episódica
o Valoración de la respuesta al tratamiento
o Confirmación de sospecha de HTA refractaria
o Sospecha de hipotensión producida por el tratamiento
o Necesidad de controles rigurosos
o Limitación de acceso al sistema sanitario
o Espaciar el tiempo entre visitas, reducción de costes
o Mejorar la adherencia al tratamiento

6. Limitaciones AMPA
• Se precisan más estudios para confirmar cifras de
normalidad y número mínimo de automedidas
• No permite realizar tomas durante el sueño
• Hay que enseñas al paciente
• Puede inducir al paciente a tomar decisiones y/o
falsear resultados
• Algunos pacientes no son candidatos: déficit físico
o psíquico, falta de motivación, personalidad
obsesiva

7. Monitorización
ambulatoria de la presión
arterial. MAPA
• Realización de múltiples medidas de la PA fuera de
la consulta durante un periodo de habitualmente
24 horas, en las que el individuo realiza en su
entorno la actividad física y laboral diaria
• Mejor reproductividad que PAC
• Mejor correlación con afectación de órganos
diana y la morbimortalidad cardiovascular

8. MAPA
• Indicación
o Sospecha de hipertensión clínica aislada
o HTA grado 1 en pacientes con riesgo cardiovascular bajo
o HTA resistente al tratamiento, cronoterapia
o Valoración de cuadros sospechosos de hipotensión, especialmente en
pacientes ancianos y en diabéticos
o PA elevada en el embarazo y con sospecha de preeclampsia

9. MAPA
• Equipo
o Validado
o Deba programarse:
• ajustar los límites de PA normal,
• periodos de actividad y descanso
• Medidas con un intervalo no superior a 30 min (cada 20 min en
actividad y cada 30 en reposo)
• Aviso diurno de que se va a realizar la medida
• Paciente
o Realizar actividades habituales
o No ejercicio intenso ni actividad acuática
o Diario de la actividad especificando toma de medicación, comidas,
actividad y descanso
o Colocar en brazo no dominante

10. MAPA
• Validez
o El paciente ha realizado sus actividades habituales
o Se han obtenido al menos el 70% de las medidas programadas, con igual
representación de actividad y descanso
o Se ha realizado tomas al menos 1 por hora
o Se ha ajustado el periodo de actividad y descanso

11. MAPA
• Informe
o Valores normales
PA sistólica PA diastólica
Periodo 24 horas 125 – 130 mm Hg 80 mm Hg
Periodo actividad 130 – 135 mm Hg 85 mm Hg
Periodo descanso 120 mm Hg 70 mm Hg

12. MAPA
• Informe
o Cargas tensionales: Porcentaje de tomas que supera los valores de
normalidad. No debe superar el 30%, ideal no superar el 15%
o Variabilidad tensional: Dispersión de las medidas de PA en relación con la
media (desviación típica). Por el momento no hay valores de finidos de
normalidad
o Frecuencia cardíaca media de los tres periodos
o Patrón nocturno: No dipper y riser mayor probabilidad de afectación de
órganos diana y morbilidad cardiovascular
Descenso 10 – 20% DIPPER (normal)
Descenso > 20% DIPPER EXTREMO
Descenso 0 – 10% NO DIPER
Valores superiores al RISER
periodo de actividad

13. MAPA
• Interpretación
o Hipertensión clínica aislada (15 – 40%) tienen un riesgo de eventos
cardiovasculares entre normotensos e hipertensos. Incidencia anual de
HTA del 46%
o Hipertensión arterial enmascarada: Paciente normotenso con afectación
en órganos diana y múltiples factores de riesgo. Prevalencia 12%
• Efecto MAPA:
reacción de alerta a las primeras horas, poner 48
horas

14. MAPA
• Limitaciones y contraindicaciones
o Precio
o Cierta limitación de la actividad diaria
o En arritmias cardíacas más determinaciones
o Valores de referencia para población adulta, otros grupos faltan estudios
o Puede ocasionar pequeña equimosis en el lugar de compresión y edema
periférico (en hipertensión elevada)
o Linfedema o enfermedad arterial cambiar al otro brazo

15. Valores normales de PA
MAPA Media de 24 h 125 – 130/80 mm Hg
Media diurna 130 – 135/85 mm Hg
Media nocturna 120/70 mm Hg
AMPA Promedio de la lectura de varios días 130 – 135/85 mm Hg
PAC Presión arterial en la consulta 140 – 90 mm Hg

16. Tipos de hipertensión
• HTA primaria
• HTA secundaria
• HTA en el embarazo
• HTA aislada en la consulta o clínica aislada (bata
blanca)
• HTA ambulatoria aislada o hipertensión
enmascarada
• HTA resistente

17. Cribado
• Estrategia oportunista: cuando acudan a la
consulta
• Toma antes de los 14 años
• Cada 4-5 años entre los 14 – 40
• Cada 2 años sin límite de edad
• Revisión cada 2 años si PA < 120/80
• Revisión anual si PAS 120 – 139 y/o PAD 80 - 89

18. Actitud tras la toma
inicial de la PA

19. Estudio del paciente
hipertenso
• Establecer si la HTA es o no mantenida y su
magnitud
• Buscar HTA secundarias
• Afectación de órganos diana y/o enfermedades
cardiovasculares (ECV)
• Coexistencia de otros factores de riesgo
cardiovascular
• Otras enfermedades concomitantes
• Evaluar el estilo de vida del paciente

20. Clasificación de la HTA
CATEGORIA PAS (mm Hg) PAD (mm Hg)
Optima < 120 y < 80
Normal 120 – 129 y/o 80 - 84
Normal - alta 130 – 139 y/o 85 - 89
HTA grado 1 140 – 159 y/o 90 -99
HTA grado 2 160 – 179 y/o 100 - 109
HTA grado 3 ≥180 y/o ≥ 110
HTA sistólica aislada ≥140 y <90

21. Etiología
• Esencial (90-95%)
• Secundaria
o Enfermedad renal crónica
o Enfermedad renal vascular
o Coartación de aorta
o Enfermedades endocrinas
• Hiperaldosteronismo primario
• Feocromocitoma
• Enfermedad de Cushing
• Hipotiroidismo
o Medicamentos y otras sustancias (alcohol, cafeína, nicotina, regaliz, sal, antiácidos
con alto contenido en sodio, bicarbonato sódico, AINES, corticoides orales tópicos o
en inhalador, anfetaminas, cocaina, MDMA, ketamina, marihuana, andrógenos,
anabolizantes esteroideos, estrógenos, progestágenos, ginseng, mauang,
metoclopramioda, antidepresivos tricíclicos, fenotiacinas, haloperidol, IMAO
+alimentos ricos en tiramina, litio, simpaticomimeticos orales o en nebulizador
(efedrina, pseudoefedrina, enciclidina, nfenilefrina, fenilpropanolamina,
noximetazolina) índigo carmin, pentagastrina, tirotropina, bromocriptina,
carbenoxolona, ciclosporina, tacrolimus, disulfiram, ergotamina, eritropoyetina,
indinavir y sibutramina
o Síndrome de apneas-hipoapneas del sueño

22. Riesgo cardiovascular del
paciente
• Factores de riesgo
o HTA
o Hombres >55 años, mujeres >65 años
o Tabaquismo
o Dislipemia
• Colesterol total>190 mg/dl o
• C-LDL >115mg/dl o
• C-HDL (H) < 40 (M) < 46 mg/dl o
• TG > 150 mg/dl
o ECV prematura en familiar de primer grado
o Obesidad abdominal (H) > 102 cm (M) >88 cm
o Glucosa basal alterada 102-125 mg/dl
o Tolerancia a la glucosa alterada
o Síndrome metabólico (tres de los 5 siguientes)
• Obesidad abdominal
• Glucemia basal alterada
• PA≥130/85 mm Hg
• Colesterol HDL bajo
• Aumento de triglicéridos

23. Riesgo cardiovascular del
paciente
• Deterioro orgánico subclínico
o Hipertrofia ventricular izquierda
o Engrosamiento de la pared carotídea o placa aterosclerótica
o Velocidad onda de pulso carótida – femoral >12 m/s
o Índice tobillo/brazo<0,9
o Incremento ligero de la creatinina sérica (H: 1,3-1,5 mg/dl M: 1,2 – 1,4
mg/dl)
o Disminución del filtrado glomerular (<60 ml/min/1,7 m²) o del
aclaramiento de creatinina (<60 ml/min)
o Microalbuminuria (30-300 mg/24 h; albúmina- creatinina H>22 mg/g M
>31 mg/g)

24. Riesgo cardiovascular del
paciente
• Patologías
o Diabetes
• Glucosa plasmática basal >126 mg/dl en medidas repetidas o glucosa
plasmática tras sobrecarga oral >198 mg/dl
o Enfermedad cerebrovascular
• Ictus isquémico
• Hemorragia cerebral
• Ataque isquémico transitorio
o Enfermedad cardíaca
• Infarto de miocardio
• Angina
• Revascularización coronaria
• Insuficiencia cardíaca congestiva
o Enfermedad renal
• Nefropatía diabética
• Deterioro renal (creatinina H>1,5 mg/dl M>1,4 mg/dl)
• Proteinuria (>300 mg/24h)
o Enfermedad vascular periférica
o Retinopatía avanzada

25. Aclaramiento de
creatinina
(140-Edad) x Peso (kg)
Aclaramiento de creatinina(ml/min)=---------------------------------------- x (0,85 si mujer)
72 x creatinina plasmática

26. Estratificación del riesgo
cardiovascular

27. Riesgos de padecer
enfermedades
cardiovasculares en 10 años
Enfermedad cardiovascular Enfermedad CV mortal
grave (Framingham) (Score)
Bajo <15% <3%
Moderado 15-20% 3-4%
Alto 20-30% 5-9%
Muy alto >30% >9%

28. Objetivos de la PA
• Por debajo de 140/90 mm Hg en pacientes
menores de 80 años
• Por debajo de 150/90 mm Hg en pacientes
mayores de 80 años
• Diabéticos y pacientes con muy alto riesgo
cardiovascular 130/85 mm Hg
• Diabéticos con muy alto riesgo cardiovascular la
reducción de PAS <120 mm Hg puede aumentar los
efectos adversos sin disminuir la mortalidad

29. Tratamiento
Tratamiento no farmacológico
Aplicación
o En todos los pacientes
• Sujetos con PA en el límite alto de la normalidad
• Los que precisan farmacoterapia
Objetivo
o Disminuir la PA
o Controlar factores de riesgo
o Controlar afectaciones clínicas
o Reducir número y dosis de antihipertensivos

30. Tratamiento no
farmacológico
• Abandono de tabaco
• Reducción del peso en caso de sobrepeso
• Moderación en el consumo de alcohol menos de 30 g
al día en H y menos de 20 g en mujeres
• Actividad física
• Reducción del aporte de sal (máximo 5 g/día)
• Aumento del consumo de frutas y verduras y
disminución del de grasas saturadas y totales (DASH)
Inconvenientes
• Cumplimiento bajo a largo plazo
• No probadas en la prevención de complicaciones
cardiovasculares

31. Tratamiento
farmacológico
• Experiencia favorable o desfavorable por parte del
paciente
• Perfil de riesgo cardiovascular del paciente
• Presencia de lesión en órgano diana
• Presencia de otros problemas de salud
• Interacciones con otros fármacos
• Coste
• Efectos secundarios
• Efecto hipotensor las 24 horas a poder ser en una
sola toma

32. Inicio tratamiento

33. Tratamiento
farmacológico
• Diuréticos (tiazidicos)
• Betabloqueantes
o Cardioselectivos: Atenolol, bisoprolol, celiprolol, metoprolol, nebivolol
o No cardioselectivos: Propanolol
o Alfa-beta: carvedilol, labetalol
• Antagonistas del calcio
o Dihidropiridinicos: amlodipino, lacidipino, lercandipino, nefedipino, netrendipino
o No dihidropiridinicos: diltiazem y verapamil
• IECA
• ARAII
• Inhibidores directos de la renina (Aliskiren)
• Diuréticos ahorradores de potasio y de asa
• -bloqueantes adrenérgicos periféricos (doxazosina)
• Moduladores de los receptores imidazolicos II: moxonidina
• Simpaticolíticos de acción central: clonidina, metildopa
• Vasodilatadores arteriales: Hidralazina, minoxidilo

34. Tratamiento combinado
• Medicamentos con mecanismo de acción
diferente y complementario
• El efecto antihipertensivo es mayor que el de
cualquiera de los componentes
• La combinación tiene un perfil de tolerancia
favorable

35. Combinaciones

36. Combinaciones dudosas
• IECA/ ARA II aumento de efectos secundarios, en
nefropatía con proteinuria efectos beneficiosos
• BB e IECA o ARA II no es sinergica como
antihipertensivo
• IECA/ARA II + diuretico ahorrador de potasio puede
conllevar riesgo de hiperpotasemia
• CA no dihidropiridinico + BB pueden ocasionar
bradicardia importante
• Estudio ALTITUDE Aliskiren + IECA o ARA II en
diabeticos con afectación renal incremento de
ictus no mortales, complicaciones renales,
hiperpotasemia e hipotensión

37. Betabloqueantes
• Capacidad reducida de proteger contra el ictus
• Beneficioso
o angina de pecho,
o insuficiencia cardíaca
o Infarto de miocardio reciente

38. No usar
• Betabloqueantes en especial unidos a diuréticos en
pacientes con síndrome metabólico, obesidad
abdominal o riesgo alto de diabetes de nueva
aparición (glucosa en ayunas en el límite alto o
alteración de la tolerancia a la glucosa)
o Favorecen el aumento de peso
o Efectos adversos sobre metabolismo lipídico
o Incrementan la incidencia de diabetes de nueva aparición
• No aplica en los betabloqueantes vasodilatadores
(carvedilol, nevibolol)

39. Combinación de tres
fármacos
• Diurético + 2 fármacos de las asociaciones
recomendadas

40. Efectividad por raza
• Menos eficaces en raza negra
o Betabloqueantes
o IECA
o ARAII

41. Efectividad por lesión en
órgano diana
• Lesión orgánica subclínica
o HVI IECA, AC, ARA
o Aterosclerosis asintomática AC, IECA
o Oligoalbuminuria IECA, ARA
o Disfunción renal IECA, ARA

42. Episodio clínico
• Ictus previo Cualquier antihipertensivo
• IM previo BB, IECA, ARA
• Angina de pecho BB, AC
• Insuficiencia cardíaca Diuréticos, BB, IECA, ARA,
antialdosterónicos
• Fibrilación auricular
o Recidivante ARA, IECA
o Permanente BB, AC no dihidropiridínicos
• IR/proteinuria IECA, ARA, diuréticos de asa
• Artropatía periférica AC

43. Situación
• HAS (ancianos) Diuréticos, AC
• Síndrome metabólico IECA, ARA, AC
• Diabetes Mellitus IECA, ARA
• Embarazo AC, metildopa, BB
• Raza negra Diuréticos, AC

44. Efectividad
• ¿Cuándo es efectivo?
• Reducción de la presión arterial sistólica y diastólica
≥ 20 y 10 mm Hg
Cualquier fármaco en monoterapia tasa de
pacientes con respuesta 50%
Capacidad de cualquier fármaco en alcanzar
objetivos terapéuticos en monoterapia no supera 20-
30%
•Tiempo para valorar la efectividad: 2 - 4 semanas

45. Seguridad
• Medicamentos cuyos efectos secundarios guardan
relación con la dosis
• Diuréticos tiazídicos
• Betabloqueantes
• Antagonistas del calcio

46. Contraindicaciones
OBLIGADAS PESIBLES
Diuréticos tiazídicos Gota Síndrome metabólico,
intolerancia a la glucosa,
embarazo
Betabloqueantes Asma, bloqueo A-V Artropatía periférica, SM,
intolerancia glucosa,
Deportistas, EPOC
AC (dihidropiridinas) Taquicardia, IC
AC Bloqueo A-V, IC
IECA Embarazo,
Angioedema,
hiperpot, estenosis bi
art renal
ARA Embarazo,
hiperpotasemia,
estenosis bi art renal
Diuréticos antialdostero. IR, hiperpotasemia

47. Seguridad
• ARA II e IECA: Hipotensión, mareos, tos, angioedema,
hiperpotasemia
• Betabloqueantes: Bradicardia, debilidad, depresión,
broncospasmo, disminución de la libido, impotencia,
hipoglucemia, aumento LDL colesterol
• AC: edema periférico, sofocos, enrojecimiento facial
• Diuréticos tiazídicos: hipopotasemia, hiponatremia,
hiperuricemia

48. Interacciones
• ARA II e IECAS: Fármacos que producen
hiperpotasemia, litio, aines
• Betabloqueantes: simpaticomiméticos. Evitar la
asociación con diltiazem y verapamilo.
• AC: ciclosporina, antirretrovirales antifúngicos
(aumento de concentración)
• Diuréticos tiazídicos: Digoxina, litio

49. Situaciones espaciales

50. Ancianos
Tratamiento de HTA e HSA
• Estudio HYVET
o Efectos beneficiosos sobre morbilidad
o No sobre mortalidad
• En más de 80 años los efectos beneficiosos no son
concluyentes
• Medir también la tensión en bipedestación
• Es habitual que necesiten varios fármacos. Es
especialmente difícil controlar la HSA
• No está claro los objetivos en la presión diastólica.
Estudio SHEP (menos de 70 - 60 mmHg presentan peor
evolución)Syst-Eur no observaron efecto perjudicial
hasta 55 mmHg. Metaanálisis mayor mortalidad
cardiovascular y no cardiovascular por debajo de 60 –
120 mm Hg

51. Ancianos
• Tratamiento
o Indicaciones generales (cualquier fármaco)
o HSA Tiazidas, AC, ARA II
• Ajuste de dosis y dosis iniciales más graduales
• Objetivo igual a la población en general
• Adaptación de la medicación a factores de riesgo,
lesión en órganos diana y PS existentes
• Estudio LIFE: ancianos (50-80 a) con HVI losartan
reduce más eventos cardiovasculares que atenolol
• Estudio SCOPE reducción ictus 48% con
candesartanan HSA

52. Diabetes Mellitus
• Prevalencia de HTA en diabéticos: 70 – 80 %, la
coexistencia aumenta la lesión renal y en otros
órganos (mayor incidencia de ictus, cardiopatía
coronaria, insuficiencia cardiaca congestiva,
artropatía periférica y mortalidad de origen
vascular)
• Oligoalbuminuria es un marcador precoz de
nefropatía y de riesgo cardiovascular
• Tienen gran importancia las medidas
higienicodietéticas
• Objetivo terapéutico < 130/80 mm Hg

53. Diabetes Mellitus
• DM2 la reducción de la PA efecto protector
cardiovascular notable y de la progresión de la
lesión renal con cualquier fármaco, los ARA e IECA
ofrecen una protección adicional, también como
protección primaria.
• Los betabloqueantes y los diuréticos no son de
primera elección por empeorar la diabetes
• Cuando se necesita terapia combinada uno debe
ser IECA y en oligoalbuminuria
• Valorar el uso de estatinas (estudio CARS)

54. Enfermedad
cerebrovascular ICTUS
Prevención secundaria del ictus incluso con TA por
debajo de 140/90 mm Hg
• Estudios: reducción de ictus recidivante 30%
o PRATS (Indapamida)
o PROGRESS (IECA perindopril (5%)y asociación con indapamida 36%
isquemicos, 76% hemorrágicos)
o HOPE (IECA)
o SCOPE (ARA candesartan)
• No se conoce con exactitud el objetivo de PA
(Progress por debajo de 130 mm Hg)

55. Enfermedad
cerebrovascular ICTUS
• Falta investigación en ictus agudos. No se
recomiendan descensos rápidos
• Se requiere reducción en presencia de edema
pulmonar, disección aórtica o infarto de miocardio
reciente

56. Disfunción cognitiva y
demencia
• HTA provoca microvasculupatía responsable de infartos
lagunares y lesiones en la sustancia blanca, son más
frecuentes en los hipertensos y se relacionan con
deterioro cognitivo
• La disminución de la PA mejora el rendimiento cognitivo
y la memoria sin efectos beneficiosos sobre la
capacidad de aprendizaje

57. Cardiopatía coronaria e
insuficiencia cardiaca
• En infarto agudo de miocardio o reciente
betabloqueantes, IECA, ARA reduce recidiva y muerte
• Cardiopatía coronaria crónica betabloqueantes, IECA,
ARA, el beneficio se relaciona con descensos de la PA
también pueden usar AC
o Estudio INVEST: demostró el beneficio del control de la TA en estos pacientes
o Estudio ALLHAT: incidencia parecida de episodios coronarios y
cardiovasculares con clortalidona, lisinopril o amlodipino
• Objetivo 130/80 mm Hg o menos
• ICC (poca frecuencia de HTA) Tiazidas y diuréticos de
asa, betabloqueantes, IECA, ARA y antialdosterónicos
AC dihidropiridínicos (evitar AC)

58. Fibrilación auricular
• Provocada por la hipertensión
• Tratamiento: betabloqueantes y AC no
dihidropiridinicos (verapamilo y diltiazem)
• Faltan estudios que confirmen beneficio de añadir
ARA a amiodarona

59. Nefropatía no diabética
• Sin tratamiento cuando empieza la afectación renal
esperanza de vida 5 – 7 años (Perera)
• Disfunción renal conlleva alto riesgo de episodios
cardiovasculares
• Objetivo 130/80 mm Hg
• Proteinuria debe ser inferior a 1,0 g/día si no intensificar
tratamiento (120/80)
o Asociación ARAII con IECA (positivo pero faltan estudios)
• Estudio ALLHAT: Uno de los medicamentos debe ser
IECA o ARA II
• El tratamiento puede incluir diuréticos de asa
• Considerar tratamiento con estatinas y antiagregante
(RCV alto en estos pacientes)

60. Tratamiento de los factores
de riesgo asociados
• Hipolipemiantes (estudio Heart Protection Stude,
Prosper, Ascot)
o En todos los hipertensos con enfermedad cardiovascular establecida o
DM2. Objetivo: col. <175 mg/dl, Col-LDL <100 mg/dl
o En hipertensos con riesgo cardiovascular alto
• Tratamiento antiagregante
o Prevención secundaria (sin riesgo elevado de hemorragia
o Más de 50 años, aumento moderado de la creatinina sérica y riesgo
cardiovascular alto (estudio Hot)
o Debe iniciarse después de estabilizar TA
• Control glucemia
o Glucemia en ayunas ≤ 6 mmol/l y hemoglibina glicosilada < 6,5 (estudio
UKPDS)

61. Seguimiento del paciente
hipertenso
• Cada 2 -4 semanas para ajustar tratamiento (PA y
efectos secundarios) y riesgo cardiovascular
• Cada 6 meses pacientes de riesgo bajo o HTA
grado , con determinaciones domiciliarias se
puede alargar el intervalo. Mas frecuentes en
riesgo alto o en medidas no farmacológicas