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CARACTERIZACIÓN DE PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 2 EN CONTROL EN CENTRO

              DE SALUD FAMILIAR SAN VICENTE DE TALCAHUANO 2010

             Jorge Pacheco Jara, Marta Werner Canales, Maritza Flores Opazo



Resumen:



      Antecedentes: La diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad de prevalencia

creciente, su manejo inicial se realiza en el programa de salud cardiovascular del nivel

primario de atención, se requiere el desarrollo de investigación evaluativa que describa el

funcionamiento del programa a nivel local. Objetivos: Caracterizar la población de pacientes

diabéticos tipo 2 en control en programa de salud cardiovascular en Centro de Salud Familiar

San Vicente de Talcahuano 2010. Metodología: Estudio descriptivo de corte transversal. De

1947 pacientes se seleccionó una muestra aleatoria estratificada por sexo y edad de 214

pacientes. La información se obtuvo de registros clínicos electrónicos y luego se analizó

utilizando software SPSS 15.0. Se utilizaron pruebas paramétricas y no paramétricas según

variable. Se consideró estadísticamente significativo un valor p<0,05. Resultados: El 93,5%

de los pacientes tenía más de 44 años, un 62,6% eran mujeres y un 47,3% llevaba menos de

5 años en el programa. Un 43,5% contaba con hemoglobina glicosilada del último año y en

un 12,6% nunca se ha registró este examen. Un 36,0% de los pacientes tuvo valores de

hemoglobina glicosilada menores a 7%. Respecto a las patologías asociadas un 51,9%

presentaba obesidad y un 74,3% hipertensión arterial. Un 17,3% se encontraba sin

medicamentos, un 67,8% utilizaba antidiabéticos orales y un 15% utilizaba insulina sola o

asociada a medicamentos orales. Se observó un valor promedio de hemoglobina glicosilada

de 6,4±0,9 en aquellos sin medicamentos, 8,3±2,5 en aquellos que utilizan antidiabéticos

orales y 9,4±2,4 en aquellos que utilizan insulina (p<0,00). Conclusión: Los pacientes
diabéticos en control en el centro de salud San Vicente son predominantemente mujeres,

adultos medios y mayores, obesos e hipertensos, con niveles de compensación similares a

los nacionales. Se requiere aumentar la cobertura del programa en hombres, mejorar la

solicitud y registro de exámenes y aumentar la efectividad de la insulinoterapia.



Palabras claves: Diabetes mellitus tipo 2, Atención primaria de salud, Investigación en

servicios de salud
Introducción



      La diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad producida por un déficit relativo en la

secreción de insulina asociado a una resistencia periférica a esta hormona, sus principales

manifestaciones biológicas corresponden a un estado de hiperglicemia crónica, alteración de

los lípidos y glicación de proteínas. Estos cambios mantenidos en el tiempo llevan al

desarrollo de complicaciones crónicas, micro y macrovasculares, que evolucionan a la

disfunción de varios órganos, discapacidad y mortalidad prematura. A nivel mundial se ha

estimado un incremento en la prevalencia de esta enfermedad, sobretodo en países en

desarrollo1. Las causas de este aumento se atribuyen a la exposición de los individuos a

“ambientes obesogénicos” en los que se realiza escasa actividad física y se consume

calorías en exceso2.

      En Chile según la Encuesta Nacional de Salud del año 2009-2010 la prevalencia de

diabetes mellitus tipo 2 es de un 9,4%3, este resultado es el doble de la prevalencia

detectada en la encuesta anterior realizada el año 20034. La frecuencia de esta enfermedad

se ha observado que aumenta con la edad, disminuye a mayor nivel socioeconómico y no

presenta diferencias estadísticamente significativas según sexo3. En el estudio de carga de

enfermedad realizado el año 2007 se atribuye a esta enfermedad un total de 74.531 años de

vida perdidos ajustados por discapacidad (AVISA)5, lo cual corresponde a un 2% del total de

AVISA perdidos en el país. Debido a la magnitud del problema se incorporó en los objetivos

sanitarios para la década 2000-2010 un objetivo específico relacionado con esta enfermedad

donde se propuso “Quebrar la tendencia al ascenso de la tasa de mortalidad ajustada por

edad de la diabetes mellitus”. Según la evaluación realizada a final del período esta meta no

se cumplió, aumentando la tasa de 14,2 por cien mil habitantes el año 1999 a 19,1 por cien

mil habitantes el año 20076. En una evaluación económica sobre los costos de la diabetes en
Latinoamérica para el año 2000, se estimó para Chile un costo anual de aproximadamente

2.500 millones de dólares, de los cuales un 12% correspondían a los costos directos de la

atención de la enfermedad y sus complicaciones, y un 88% a los costos de la discapacidad

asociada7. Existe evidencia en la literatura que afirma que intervenciones multifactoriales

orientadas al manejo integral de la diabetes permiten reducir las complicaciones y mortalidad

prematura asociada a la enfermedad 8,9,10,11.

       El programa de salud cardiovascular en la atención primaria ha sido la estrategia

histórica para el manejo integral de los pacientes diabéticos pertenecientes al seguro público

de salud (FONASA), quienes representan a poco más del 70% de la población nacional.

Según datos obtenidos en la encuesta nacional de salud 2009-2010 un 78,5% de la

población diabética declara conocer su diagnóstico, un 52,0% se encuentra en tratamiento

farmacológico o no farmacológico y un 34,3% tiene niveles de hemoglobina glicosilada en

rango de compensación con valores menores al 7%, este último porcentaje presenta

diferencias según sexo con un 29,3% en el caso de los hombres y 38,5% en el caso de las

mujeres3. La tasa de compensación de la diabetes mellitus tipo 2 en la atención primaria de

salud se calcula a través de un indicador incluido en las metas sanitarias, el resultado para el

año 2007 fue de un 37%12, tanto el resultado reportado por la encuesta nacional de salud

como la información obtenida como meta sanitaria han sido calificados como bajos.

       En la literatura biomédica internacional se han reportado numerosas investigaciones

que caracterizan a los pacientes diabéticos atendidos de forma ambulatoria. Entre los

principales resultados de estos estudios destaca la menor presencia de hombres en control

médico por su enfermedad, los porcentajes van de un 29,8% en México a un 49% en Bélgica,

este dato es más frecuente de encontrar en la población latinoamericana 13,14,15,16,17,18,19. Otro

hallazgo frecuentemente reportado es la alta proporción de comorbilidades en estos

pacientes, se describe que de un 30,2% a un 60,8% de los diabéticos son obesos13,14,15,16,17,19,
que de un 50,9% a un 78,9% son hipertensos13,14,15,16,17,19 y que de un 53% a un 98% son

dislipidémicos14,15,17,19. Respecto a la utilización de medicamentos, las investigaciones

demuestran que la gran mayoría de pacientes diabéticos utiliza hipoglicemiantes orales

(54,1% a    69,4%)14,16,17,18   y   que   un porcentaje   variable   utiliza   insulina (5,8%   a

25,6%)13,14,15,16,17,18. Al evaluar la proporción de pacientes con cifras de hemoglobina

glicosilada menor a 7% los estudios reportan valores que van desde un 40,5% a un

61,2%13,15,17,18,19,20, entre estas investigaciones destaca el realizado por la red QUALIDIAB

donde fue imposible calcular esta proporción ya que un 43,0% de los pacientes no tenía este

examen registrado14. Si bien no en todos los estudios se reportaron complicaciones de la

diabetes, en los que si lo hicieron se detectaron hasta un 31,9% de complicaciones

microvasculares y hasta un 23,1% de complicaciones macrovasculares13,15,17.

      Debido a la prevalencia creciente de la diabetes, la baja tasa de compensación

metabólica en la atención primaria y los costos económicos y sociales asociados a la

enfermedad se han realizado numerosas iniciativas para mejorar el manejo de esta condición

en el programa de salud cardiovascular, entre éstas se incluyen reorientaciones al programa

que buscan incrementar las competencias en el cuidado de pacientes crónicos21 y la

elaboración de guías clínicas basadas en la evidencia que sirven para apoyar a los equipos

en la toma de decisiones22.

      El Centro de Salud Familiar San Vicente se ubica en la comuna de Talcahuano y

pertenece a la red del servicio de salud del mismo nombre, tiene a su cargo cerca de 30.000

usuarios y está subdivido en cinco sectores con distintos niveles de vulnerabilidad social. Ha

sido pionero en la implementación del modelo de Salud Familiar en la comuna y actualmente

se encuentra acreditado como Centro de Salud Familiar nivel superior. A junio del 2010 se

encontraban en control en el programa de Salud Cardiovascular de este centro cerca de

2.000 pacientes diabéticos. Con el propósito de describir la situación del programa y atender
a sus brechas se realizó durante la asignatura de Salud Pública del programa de formación

de especialistas básicos para la atención primaria año 2010 una caracterización de los

pacientes diabéticos en control en el programa de salud cardiovascular del Centro de Salud

Familiar de San Vicente. Se puso énfasis en las características sociodemográficas, nivel de

compensación, condiciones asociadas y uso de medicamentos en estos pacientes.
Objetivo general



•   Caracterizar la población con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 ingresada al

    programa de salud cardiovascular en el Centro de Salud Familiar San Vicente a junio

    del 2010.



                                Objetivos específicos



•   Describir las características sociodemográficas de pacientes con diabetes mellitus tipo

    2 ingresados al programa de salud cardiovascular en el CESFAM San Vicente.

•   Caracterizar la presencia de patologías asociadas, nivel de compensación, estado

    nutricional y uso de medicamentos en pacientes con diagnóstico de DM tipo 2

    ingresados al PSCV en el CESFAM San Vicente.

•   Comparar    niveles   de   hemoglobina    glicosilada   según   sector,   características

    sociodemográficas, patologías asociadas, medicamentos utilizados y antigüedad en el

    programa.
Metodología



      El diseño fue descriptivo de corte transversal. De un universo de 1947 pacientes

diabéticos tipo 2 inscritos a junio del 2010 en el programa de salud cardiovascular en Centro

de Salud Familiar de San Vicente se seleccionó una muestra estratificada por sexo y edad de

214 pacientes. En seis ocasiones (2,8%) no hubo información registrada de los pacientes por

lo que se seleccionó aquellos que seguían inmediatamente en la lista.

      Se registraron las siguientes variables: 1) Edad medida en años cumplidos al 31 de

junio del 2010, 2) Sexo, 3) Previsión según tramos A, B, C y D de FONASA y otras, 4) Sector

de inscripción en el CESFAM, 5) Antigüedad en el programa medida como el número de años

desde el ingreso hasta el 31 de junio del 2010, 6) Salud mental definido como pacientes

ingresados a programa de salud mental o en control por alguna patologías psiquiátrica, 7)

Hipertensión arterial definido como pacientes ingresados al programa de hipertensión arterial,

8) Dislipidemia definido como paciente ingresado al programa de dislipidemia, 9) Estado

nutricional de acuerdo a índice de masa corporal en último control, 10) Nivel de

compensación según las categorías definidas por Spann et cols13 como compensados

aquellos con valores de hemoglobina glicosilada (HbA1c) <7%, control intermedio aquellos

con valores entre 7 a 7,9% y descompensados aquellos con 8% y más. 11) Medicamentos

utilizados según las categorías: sin medicamentos, antidiabéticos orales e insulina. En la

última categoría se incluyeron aquellos pacientes que recibían tratamiento sólo con insulina o

asociado a antidiabéticos orales. La información se obtuvo del registro electrónico Rayén que

está en funcionamiento en el Centro de Salud Familiar San Vicente desde el año 2007, se

transcribieron los datos a una planilla excel y se analizaron utilizando el software SPSS 15.0.

      Como medidas de resumen se utilizaron proporciones y promedios. Para el análisis de

información se realizó la prueba de bondad de ajuste de Kolmorog Smirnov en el caso de las
variables continuas. Se utilizó la prueba de Chi cuadrado para las variables categóricas, el

test de ANOVA para las variables continúas edad e índice de masa corporal (IMC) y el test de

Kruskar-Wallis para la variable hemoglobina glicosilada. Se utilizó la correlación de

Spearman para analizar la relación entre la antigüedad en el programa y el valor de

hemoglobina glicosilada. Se consideraron valores de p<0,05 como estadísticamente

significativos.
Resultados

Características sociodemográficas (Tabla 1):

      Del total de pacientes estudiados un 62,6% correspondieron a mujeres y un 37,4% a

hombres. Al analizarlos según grupos de edad un 93,5% eran mayores de 44 años con una

edad promedio de 62,4 ± 12,1 años. Todos los pacientes pertenecían al Fondo Nacional de

Salud (FONASA); un 29% estaba inscrito en el tramo A, un 38,3% en el tramo B, un 10,3%

en el tramo C y un 22,4% en el tramo D. No se identificaron otras previsiones. Al evaluar la

proporción de diabéticos en la muestra según sector se observó que un 18,7% pertenecía al

sector 1, un 23,8% al sector 2, un 7,9% al sector 3, un 24,8% al sector 4 y un 24,8% al sector

5.

                                            Tabla 1

                                 Características de la muestra

                                                       N              %
                                                      (214)
               Edad
                  20 a 44 años                          14            6,5
                  45 a 64 años                         107           50,0
                  65 años y más                         93           43,5
               Sexo
                  Masculino                             80           37,4
                  Femenino                             134           62,6
               Previsión (FONASA)
                  Tramo A                              62            29,0
                  Tramo B                              82            38,3
                  Tramo C                              22            10,3
                  Tramo D                              48            22,4



Características del programa (Tabla 2):

      Respecto a su antigüedad en el programa de salud cardiovascular un 49,5% de los

pacientes llevaba menos de 5 años, un 36,9% tenía entre 5 y 10 años y un 13,6% tenía 10

años y más. Al evaluar la antigüedad del último registro de hemoglobina glicosilada se

observó que en un 43,5% de los pacientes este examen fue realizado durante el último año.
En un 12,6% de los casos no estaba registrado este examen y de éstos un 81,5% llevaba

más de un año en el programa.

                                                     Tabla 2

                                           Características del programa

                                                                     N         %
                                                                    (214)
         Antigüedad en el programa
            <5 años                                                 106       47,3
            5 a 10 años                                              79       35,3
            10 años y más                                            29       12,9
           Sin información                                           10        4,5
         Antigüedad del último registro de HbA1c
           Menos de 1 año                                            93       43,5
           1 a 2 años                                                63       29,4
           Más de 2 años                                             31       14,5
           Sin información                                           27       12,6

Nivel de compensación (Tabla 3):

      Al analizar el valor del último registro de hemoglobina glicosilada en la muestra se

observó que un 36,0% de los pacientes se encuentra en rangos de compensación con cifras

menores de 7%, un 13,1% se encuentra en control intermedio con cifras entre 7 a 7,9% y un

39,3% se encuentra descompensado con cifras mayores o iguales a 8%.

                                                     Tabla 3

                               Nivel de compensación y patologías asociadas

                                                                     N         %
                                                                    (214)
         Hemoglobina glicosilada
           Compensado (<7%)                                          77       36,0
           Control intermedio (7 a 7,9%)                             28       13,1
           Descompensado (≥ 8%)                                      82       39,3
           Sin información                                           27       12,6




Condiciones asociadas (Tabla 4):

      De acuerdo a la información registrada en los controles un 5,6% de los pacientes tenía

un estado do nutricional normal (IMC entre 18 y 25 kg/m2), un 36% se encontraba con

sobrepeso (IMC entre 25 y 29,9 kg/m2) y un 51,9% se encontraba obeso (IMC mayor o igual
a 30 mg/m2). En un 6,5% de los casos no se encontró registros del estado nutricional del

paciente.

       Un 74,3% de los pacientes estaba inscrito en el programa de hipertensión arterial, un

43,7% de los pacientes estaba inscrito en el programa de dislipidemia y un 15,4% de los

pacientes estaba inscrito en el programa de salud mental o tenía el diagnóstico de alguna

patología psiquiátrica en el registro electrónico.

                                                       Tabla 4

                                                Condiciones asociadas

                                                                        N      %
                                                                    (214)
            Indice de masa corporal (m/kg2)
                19 a 24,9 (normal)                                      12     5,6
                25 a 29,9 (sobrepeso)                                   77    36,0
                30 a 34,9 (obesidad clase I)                            66    30,8
                35 a 39,9 (obesidad clase II)                           30    14,0
                40 y más (obesidad clase III)                           15     7,0
                Sin información                                         14     6,5
            Hipertensión arterial
                Si                                                      159   74,3
                No                                                       55   25,7
            Dislipidemia
                Si                                                      100   46,7
                No                                                      114   53,3
            Salud mental
               Si                                                        33   15,4
               No                                                       181   84,6




Medicamentos utilizados:

       Al evaluar los pacientes según el tratamiento prescrito en el último control

cardiovascular se observó que un 17,3% de los pacientes se encontraba sin medicamentos,

un 67,8% de los pacientes se encontraba con antidiabéticos orales y un 15% se encontraba

con insulina sola o en combinación con antidiabéticos orales.



Nivel de compensación según características sociodemográficas y patologías (Tabla 6):
No se observó diferencias estadísticamente significativas al comparar el promedio de

hemoglobina glicosilada según sexo, rango de edad, sector, presencia de hipertensión

arterial y presencia de patologías de salud mental.

                                                 Tabla 6

          Nivel de compensación según características sociodemográficas y patologías asociadas

                                     SI (<7% de HbA1c)     NO (≥7% de HbA1c)
                                        N         %          N          %      p
             Edad
               20 a 44 años            4         30,8         9        69,2
               45 a 64 años           36         39,6        55        60,4
               65 años y más          37         44,6        46        55,4    0,58
             Sexo
               Masculino              28         40,0        42        60,0
               Femenino               49         41,9        68        58,1
                                                                               0,80
             Sector
                1                     11         37,9        18        62,1
                2                     23         51,1        22        48,9
                3                      2         13,3        13        86,7
                4                     20         40,8        29        59,2    0,15
                5                     21         42,9        28        57,1
             Hipertensión arterial
                Si                    61         43,6        79        56,4
                No                    16         34,0        31        66,0    0,25
             Salud Mental
                Si                    13         41,9        18        58,1
                No                    64         41,0        92        59,0
                                                                               0,95
Nivel de compensación según medicamentos utilizados (Gráfico 1):

      Al comparar el valor de hemoglobina glicosilada con los medicamentos utilizados se

observó que aquellos pacientes que se encuentran sin medicamentos tienen un promedio de

6,4±0,9 mg/dL, aquellos que utilizan antidiabéticos orales tienen un promedio de 8,3±2,4 y

aquellos que utilizan insulina tienen un promedio de 9,4±2,4 (p=0,00).

                                            Gráfico 1

                                HbA1c según uso de medicamentos.
Nivel de compensación según antigüedad en el programa (Gráfico 2):

      Al comparar el valor de hemoglobina glicosilada según la antigüedad en el programa

se observó que aquellos con menos de 5 años tenían un promedio de 7,8±2,5, aquellos con

antigüedad entre 5 y 10 años tenían un promedio de 8,4±2,5 y aquellos con 10 años y más

tenían un promedio de 8,4±1,6 (p=0,44).


                                          Gráfico 2

                           HbA1c según antigüedad en el programa.
Discusión y conclusiones

En esta investigación caracterizamos a la población de pacientes diabéticos tipo 2 en
control en el programa de salud cardiovascular en el CESFAM San Vicente. Entre sus

principales resultados destaca una mayor proporción de adultos medios y mayores en

control, una baja participación de hombres en el programa, una alta frecuencia de obesidad e

hipertensión, una baja utilización de insulina, un bajo registro de datos en la historia clínica

electrónica y niveles de compensación de la diabetes similares a los nacionales.

        A pesar de la necesidad de investigación en servicios de salud resulta difícil encontrar

información que profundice el funcionamiento de los programas de salud más allá de los

indicadores tradicionales. En este estudio creemos que se ha logrado una buena

caracterización de los pacientes diabéticos atendidos en el programa de salud cardiovascular

del CESFAM San Vicente. Si bien estos resultados son representativos sólo de un centro de

salud, es posible que los hallazgos sean similares a los de otros centros de salud urbanos del

país.

        Esta investigación tiene la limitación de haber sido realizada con datos secundarios

registrados de la ficha clínica electrónica. Si bien observamos un subregistro, creemos que la

recopilación de información fue lo suficientemente exhaustiva como para lograr nuestros

objetivos. Otra limitación detectada fue que la información disponible no permitió una

descripción integral de los pacientes diabéticos, no pudiendo incorporarse variables como

riesgo cardiovascular global y complicaciones asociadas a la enfermedad. Es probable que

en la medida que se desarrolle el sistema de registro clínico electrónico se haga más fácil la

obtención de información.

        Para los fines de la discusión contrastamos nuestros datos con los resultados de

investigaciones similares realizadas en pacientes diabéticos tipo 2 atendidos de forma

ambulatoria. Si bien no se encontraron estudios nacionales, algunas investigaciones

latinoamericanas incluyeron una muestra de pacientes chilenos (QUALIDIAB14, DEAL15). En

el caso de las investigaciones que incluyeron otros tipos de diabetes, sólo se consideró la
información del subgrupo de pacientes diabéticos tipo 214,17. En tres investigaciones el

método de muestreo consistió en la selección aleatoria de médicos quienes posteriormente

reclutaron los pacientes a estudiar, creemos que este tipo de selección muestral expone a los

estudios a un sesgo de selección sobreestimando los indicadores de compensación13,14,15.

      Entre los resultados de esta investigación llama la atención que exista casi el doble de

mujeres que hombres en control. De acuerdo a información publicada sobre la epidemiología

de la diabetes mellitus tipo 2 en Chile no existen diferencias estadísticamente significativas
                               3,4
en su prevalencia según sexo         . En la mayoría de los estudios publicados sobre la atención

ambulatoria de pacientes diabéticos tipo 2 se observa el mismo fenómeno, siendo este hecho

más acentuado en poblaciones latinoamericanas13,14,15,16,17,18,19,20. Los hallazgos de este

estudio sugieren una importante barrera de acceso en los hombres diabéticos al programa de

salud cardiovascular. Dentro de las posibles causas de este fenómeno puede incluirse la

menor percepción de enfermedad y demanda que existe en los hombres chilenos en

comparación con las mujeres10. A juicio del investigador, esto también puede ser debido a

una dificultad de acceso a la atención médica en horarios de oficina y a la mayor utilización

de atención médica en consultas privadas. Para revertir esta brecha se requiere el desarrollo

de estrategias innovadoras que faciliten el acceso al programa de salud cardiovascular a

hombres diabéticos.

      Otro hallazgo importante del estudio es la alta proporción de comorbilidades. En

nuestra investigación un 51,9% de los pacientes son obesos, según lo reportado en

investigaciones similares la proporción de obesidad en pacientes diabéticos tipo 2 atendidos

de forma ambulatoria va de un 30 a un 60%. En nuestra muestra la cifra de obesidad es

mayor a la encontrada en todos los otros estudios similares latinoamericanos 14,15,16,27 y

europeos18,19,20, y sólo comparable a la encontrada en la población norteamericana13. Algo

similar sucede con la hipertensión arterial que en nuestro estudio se encuentra en un 74,3%
de los casos. En las investigaciones revisadas la frecuencia de esta enfermedad va de un

50,9% a un 78,9%13,14,15,16,17,19. En el caso de la dislipidemia en nuestro estudio se detecta una

proporción de 43,7% de pacientes con esta condición, la cual es menor a la reportada en

otros estudios similares (53% a 98%)14,15,17,19. Es probable que esta condición esté

infraestimada en nuestra muestra ya que consideramos sólo a los que tuvieran el registro de

la enfermedad en la ficha clínica electrónica. En un estudio realizado en Medellín, Colombia

un 98,4% de la población diabética era dislipidémica según su perfil lipídico, pero sólo un

34,2% contaba con ese diagnóstico en su historia clínica 17. Las altas tasas de comorbilidades

detectadas en nuestro estudio deben hacer poner la prioridad del programa en el manejo

integral de los pacientes diabéticos.

       Otro hallazgo relevante de este estudio es la falta de registro y actualización de los

valores de hemoglobina glicosilada. Este examen corresponde al principal parámetro para

evaluar la efectividad del tratamiento antidiabético y según recomendaciones de la

Asociación Americana de Diabetes (ADA)25 debe realizarse dos veces al año en aquellos

pacientes que han alcanzado metas terapéuticas y hasta cuatro veces al año en aquellos que

no han alcanzado las metas o han tenido cambios de medicamentos. En nuestra

investigación menos de la mitad de los pacientes estudiados contaba con este examen anual

y cerca de un 10% no registraba ningún resultado en su historia clínica, hallazgos similares

se han detectado en otros estudios en Latinoamérica 14. Como investigadores creemos

importante revertir esta brecha incentivando al equipo a ocupar la hemoglobina glicosilada en

el manejo de pacientes diabéticos, una forma de hacerlo es la utilización del registro de

hemoglobina glicosilada como un indicador de calidad del proceso de atención a pacientes

diabéticos.

       Si consideramos como diabetes compensada el contar con una hemoglobina

glicosilada menor al 7%, sin importar la antigüedad del examen, podemos observar que los
pacientes diabéticos atendidos en el CESFAM San Vicente (38,3%) tienen cifras similares a

las nacionales (37%)12. Si comparamos estos resultados con las cifras reportadas a nivel

internacional podremos darnos cuenta que este valor es menor a la de casi todos los

estudios revisados (40,5 a 61,2%)13,15,16,17,18,19,20,21,22. La evidencia demuestra que el manejo

intensivo de la diabetes reduce las muertes y complicaciones8,9,10,11. Se requiere por lo tanto

la implementación de estrategias que permitan una optimización del tratamiento con el fin de

lograr las metas terapéuticas.

       Respecto a la utilización de medicamentos en nuestra investigación se observa una

menor utilización de insulina comparado con otros estudios similares publicados 13,14,15,16,17,19.

Los pacientes usuarios de insulina además llevan más tiempo en el programa y se

encuentran más descompensados. La incorporación de insulina al programa de salud

cardiovascular es reciente y todavía existen problemas en su implementación. En una

investigación realizada en médicos de atención primaria santiaguinos sobre las dificultades

de la prescripción de insulina se reportó una falta de confianza para utilizar este

medicamento. Los médicos identificaron como principales limitantes en la atención primaria

la falta de capacitación sobre el uso del fármaco, la escasez de horas médicas para el control

posterior al inicio de insulina, la comunicación deficiente con el nivel secundario y la falta de

cintas reactivas para la supervisión del tratamiento. También atribuyeron causas a los

pacientes como el haber tenido baja adherencia a los tratamientos anteriores, tener

discapacidad visual, ser adulto mayor y tener sexo masculino26. Los resultados de este

estudio confirman la necesidad de desarrollar intervenciones que faciliten la prescripción de

insulina en la atención primaria.

       A modo de conclusión, creemos que esta investigación nos permite identificar áreas

específicas de mejoras, tales como aumentar la cobertura del programa de salud

cardiovascular en hombres, mejorar el registro de parámetros clínicos que permitan evaluar
la calidad de los programas de salud y optimizar el tratamiento de la hiperglicemia en

pacientes diabéticos. Se requiere del desarrollo de investigación en servicios de salud 23 que

busque hacer más eficientes, equitativos y pertinentes los programas en la atención primaria,

de esta manera, tanto clínicos como gestores, podremos dotar a nuestras acciones de mayor

evidencia y sentido, y así orientarnos a lograr un mayor impacto en la salud de la población.




                                         Bibliografía
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   insulina: la percepción de los médicos tratantes de enfermos diabético de atención

   primaria de salud. Rev. Med. Chile 2010 v.138 n.3

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Caracterización de pacientes diabéticos tipo 2 en control en centro de salud familiar san vicente de talcahuano 2010

  • 1. CARACTERIZACIÓN DE PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 2 EN CONTROL EN CENTRO DE SALUD FAMILIAR SAN VICENTE DE TALCAHUANO 2010 Jorge Pacheco Jara, Marta Werner Canales, Maritza Flores Opazo Resumen: Antecedentes: La diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad de prevalencia creciente, su manejo inicial se realiza en el programa de salud cardiovascular del nivel primario de atención, se requiere el desarrollo de investigación evaluativa que describa el funcionamiento del programa a nivel local. Objetivos: Caracterizar la población de pacientes diabéticos tipo 2 en control en programa de salud cardiovascular en Centro de Salud Familiar San Vicente de Talcahuano 2010. Metodología: Estudio descriptivo de corte transversal. De 1947 pacientes se seleccionó una muestra aleatoria estratificada por sexo y edad de 214 pacientes. La información se obtuvo de registros clínicos electrónicos y luego se analizó utilizando software SPSS 15.0. Se utilizaron pruebas paramétricas y no paramétricas según variable. Se consideró estadísticamente significativo un valor p<0,05. Resultados: El 93,5% de los pacientes tenía más de 44 años, un 62,6% eran mujeres y un 47,3% llevaba menos de 5 años en el programa. Un 43,5% contaba con hemoglobina glicosilada del último año y en un 12,6% nunca se ha registró este examen. Un 36,0% de los pacientes tuvo valores de hemoglobina glicosilada menores a 7%. Respecto a las patologías asociadas un 51,9% presentaba obesidad y un 74,3% hipertensión arterial. Un 17,3% se encontraba sin medicamentos, un 67,8% utilizaba antidiabéticos orales y un 15% utilizaba insulina sola o asociada a medicamentos orales. Se observó un valor promedio de hemoglobina glicosilada de 6,4±0,9 en aquellos sin medicamentos, 8,3±2,5 en aquellos que utilizan antidiabéticos orales y 9,4±2,4 en aquellos que utilizan insulina (p<0,00). Conclusión: Los pacientes
  • 2. diabéticos en control en el centro de salud San Vicente son predominantemente mujeres, adultos medios y mayores, obesos e hipertensos, con niveles de compensación similares a los nacionales. Se requiere aumentar la cobertura del programa en hombres, mejorar la solicitud y registro de exámenes y aumentar la efectividad de la insulinoterapia. Palabras claves: Diabetes mellitus tipo 2, Atención primaria de salud, Investigación en servicios de salud
  • 3. Introducción La diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad producida por un déficit relativo en la secreción de insulina asociado a una resistencia periférica a esta hormona, sus principales manifestaciones biológicas corresponden a un estado de hiperglicemia crónica, alteración de los lípidos y glicación de proteínas. Estos cambios mantenidos en el tiempo llevan al desarrollo de complicaciones crónicas, micro y macrovasculares, que evolucionan a la disfunción de varios órganos, discapacidad y mortalidad prematura. A nivel mundial se ha estimado un incremento en la prevalencia de esta enfermedad, sobretodo en países en desarrollo1. Las causas de este aumento se atribuyen a la exposición de los individuos a “ambientes obesogénicos” en los que se realiza escasa actividad física y se consume calorías en exceso2. En Chile según la Encuesta Nacional de Salud del año 2009-2010 la prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 es de un 9,4%3, este resultado es el doble de la prevalencia detectada en la encuesta anterior realizada el año 20034. La frecuencia de esta enfermedad se ha observado que aumenta con la edad, disminuye a mayor nivel socioeconómico y no presenta diferencias estadísticamente significativas según sexo3. En el estudio de carga de enfermedad realizado el año 2007 se atribuye a esta enfermedad un total de 74.531 años de vida perdidos ajustados por discapacidad (AVISA)5, lo cual corresponde a un 2% del total de AVISA perdidos en el país. Debido a la magnitud del problema se incorporó en los objetivos sanitarios para la década 2000-2010 un objetivo específico relacionado con esta enfermedad donde se propuso “Quebrar la tendencia al ascenso de la tasa de mortalidad ajustada por edad de la diabetes mellitus”. Según la evaluación realizada a final del período esta meta no se cumplió, aumentando la tasa de 14,2 por cien mil habitantes el año 1999 a 19,1 por cien mil habitantes el año 20076. En una evaluación económica sobre los costos de la diabetes en
  • 4. Latinoamérica para el año 2000, se estimó para Chile un costo anual de aproximadamente 2.500 millones de dólares, de los cuales un 12% correspondían a los costos directos de la atención de la enfermedad y sus complicaciones, y un 88% a los costos de la discapacidad asociada7. Existe evidencia en la literatura que afirma que intervenciones multifactoriales orientadas al manejo integral de la diabetes permiten reducir las complicaciones y mortalidad prematura asociada a la enfermedad 8,9,10,11. El programa de salud cardiovascular en la atención primaria ha sido la estrategia histórica para el manejo integral de los pacientes diabéticos pertenecientes al seguro público de salud (FONASA), quienes representan a poco más del 70% de la población nacional. Según datos obtenidos en la encuesta nacional de salud 2009-2010 un 78,5% de la población diabética declara conocer su diagnóstico, un 52,0% se encuentra en tratamiento farmacológico o no farmacológico y un 34,3% tiene niveles de hemoglobina glicosilada en rango de compensación con valores menores al 7%, este último porcentaje presenta diferencias según sexo con un 29,3% en el caso de los hombres y 38,5% en el caso de las mujeres3. La tasa de compensación de la diabetes mellitus tipo 2 en la atención primaria de salud se calcula a través de un indicador incluido en las metas sanitarias, el resultado para el año 2007 fue de un 37%12, tanto el resultado reportado por la encuesta nacional de salud como la información obtenida como meta sanitaria han sido calificados como bajos. En la literatura biomédica internacional se han reportado numerosas investigaciones que caracterizan a los pacientes diabéticos atendidos de forma ambulatoria. Entre los principales resultados de estos estudios destaca la menor presencia de hombres en control médico por su enfermedad, los porcentajes van de un 29,8% en México a un 49% en Bélgica, este dato es más frecuente de encontrar en la población latinoamericana 13,14,15,16,17,18,19. Otro hallazgo frecuentemente reportado es la alta proporción de comorbilidades en estos pacientes, se describe que de un 30,2% a un 60,8% de los diabéticos son obesos13,14,15,16,17,19,
  • 5. que de un 50,9% a un 78,9% son hipertensos13,14,15,16,17,19 y que de un 53% a un 98% son dislipidémicos14,15,17,19. Respecto a la utilización de medicamentos, las investigaciones demuestran que la gran mayoría de pacientes diabéticos utiliza hipoglicemiantes orales (54,1% a 69,4%)14,16,17,18 y que un porcentaje variable utiliza insulina (5,8% a 25,6%)13,14,15,16,17,18. Al evaluar la proporción de pacientes con cifras de hemoglobina glicosilada menor a 7% los estudios reportan valores que van desde un 40,5% a un 61,2%13,15,17,18,19,20, entre estas investigaciones destaca el realizado por la red QUALIDIAB donde fue imposible calcular esta proporción ya que un 43,0% de los pacientes no tenía este examen registrado14. Si bien no en todos los estudios se reportaron complicaciones de la diabetes, en los que si lo hicieron se detectaron hasta un 31,9% de complicaciones microvasculares y hasta un 23,1% de complicaciones macrovasculares13,15,17. Debido a la prevalencia creciente de la diabetes, la baja tasa de compensación metabólica en la atención primaria y los costos económicos y sociales asociados a la enfermedad se han realizado numerosas iniciativas para mejorar el manejo de esta condición en el programa de salud cardiovascular, entre éstas se incluyen reorientaciones al programa que buscan incrementar las competencias en el cuidado de pacientes crónicos21 y la elaboración de guías clínicas basadas en la evidencia que sirven para apoyar a los equipos en la toma de decisiones22. El Centro de Salud Familiar San Vicente se ubica en la comuna de Talcahuano y pertenece a la red del servicio de salud del mismo nombre, tiene a su cargo cerca de 30.000 usuarios y está subdivido en cinco sectores con distintos niveles de vulnerabilidad social. Ha sido pionero en la implementación del modelo de Salud Familiar en la comuna y actualmente se encuentra acreditado como Centro de Salud Familiar nivel superior. A junio del 2010 se encontraban en control en el programa de Salud Cardiovascular de este centro cerca de 2.000 pacientes diabéticos. Con el propósito de describir la situación del programa y atender
  • 6. a sus brechas se realizó durante la asignatura de Salud Pública del programa de formación de especialistas básicos para la atención primaria año 2010 una caracterización de los pacientes diabéticos en control en el programa de salud cardiovascular del Centro de Salud Familiar de San Vicente. Se puso énfasis en las características sociodemográficas, nivel de compensación, condiciones asociadas y uso de medicamentos en estos pacientes.
  • 7. Objetivo general • Caracterizar la población con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 ingresada al programa de salud cardiovascular en el Centro de Salud Familiar San Vicente a junio del 2010. Objetivos específicos • Describir las características sociodemográficas de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 ingresados al programa de salud cardiovascular en el CESFAM San Vicente. • Caracterizar la presencia de patologías asociadas, nivel de compensación, estado nutricional y uso de medicamentos en pacientes con diagnóstico de DM tipo 2 ingresados al PSCV en el CESFAM San Vicente. • Comparar niveles de hemoglobina glicosilada según sector, características sociodemográficas, patologías asociadas, medicamentos utilizados y antigüedad en el programa.
  • 8. Metodología El diseño fue descriptivo de corte transversal. De un universo de 1947 pacientes diabéticos tipo 2 inscritos a junio del 2010 en el programa de salud cardiovascular en Centro de Salud Familiar de San Vicente se seleccionó una muestra estratificada por sexo y edad de 214 pacientes. En seis ocasiones (2,8%) no hubo información registrada de los pacientes por lo que se seleccionó aquellos que seguían inmediatamente en la lista. Se registraron las siguientes variables: 1) Edad medida en años cumplidos al 31 de junio del 2010, 2) Sexo, 3) Previsión según tramos A, B, C y D de FONASA y otras, 4) Sector de inscripción en el CESFAM, 5) Antigüedad en el programa medida como el número de años desde el ingreso hasta el 31 de junio del 2010, 6) Salud mental definido como pacientes ingresados a programa de salud mental o en control por alguna patologías psiquiátrica, 7) Hipertensión arterial definido como pacientes ingresados al programa de hipertensión arterial, 8) Dislipidemia definido como paciente ingresado al programa de dislipidemia, 9) Estado nutricional de acuerdo a índice de masa corporal en último control, 10) Nivel de compensación según las categorías definidas por Spann et cols13 como compensados aquellos con valores de hemoglobina glicosilada (HbA1c) <7%, control intermedio aquellos con valores entre 7 a 7,9% y descompensados aquellos con 8% y más. 11) Medicamentos utilizados según las categorías: sin medicamentos, antidiabéticos orales e insulina. En la última categoría se incluyeron aquellos pacientes que recibían tratamiento sólo con insulina o asociado a antidiabéticos orales. La información se obtuvo del registro electrónico Rayén que está en funcionamiento en el Centro de Salud Familiar San Vicente desde el año 2007, se transcribieron los datos a una planilla excel y se analizaron utilizando el software SPSS 15.0. Como medidas de resumen se utilizaron proporciones y promedios. Para el análisis de información se realizó la prueba de bondad de ajuste de Kolmorog Smirnov en el caso de las
  • 9. variables continuas. Se utilizó la prueba de Chi cuadrado para las variables categóricas, el test de ANOVA para las variables continúas edad e índice de masa corporal (IMC) y el test de Kruskar-Wallis para la variable hemoglobina glicosilada. Se utilizó la correlación de Spearman para analizar la relación entre la antigüedad en el programa y el valor de hemoglobina glicosilada. Se consideraron valores de p<0,05 como estadísticamente significativos.
  • 10. Resultados Características sociodemográficas (Tabla 1): Del total de pacientes estudiados un 62,6% correspondieron a mujeres y un 37,4% a hombres. Al analizarlos según grupos de edad un 93,5% eran mayores de 44 años con una edad promedio de 62,4 ± 12,1 años. Todos los pacientes pertenecían al Fondo Nacional de Salud (FONASA); un 29% estaba inscrito en el tramo A, un 38,3% en el tramo B, un 10,3% en el tramo C y un 22,4% en el tramo D. No se identificaron otras previsiones. Al evaluar la proporción de diabéticos en la muestra según sector se observó que un 18,7% pertenecía al sector 1, un 23,8% al sector 2, un 7,9% al sector 3, un 24,8% al sector 4 y un 24,8% al sector 5. Tabla 1 Características de la muestra N % (214) Edad 20 a 44 años 14 6,5 45 a 64 años 107 50,0 65 años y más 93 43,5 Sexo Masculino 80 37,4 Femenino 134 62,6 Previsión (FONASA) Tramo A 62 29,0 Tramo B 82 38,3 Tramo C 22 10,3 Tramo D 48 22,4 Características del programa (Tabla 2): Respecto a su antigüedad en el programa de salud cardiovascular un 49,5% de los pacientes llevaba menos de 5 años, un 36,9% tenía entre 5 y 10 años y un 13,6% tenía 10 años y más. Al evaluar la antigüedad del último registro de hemoglobina glicosilada se observó que en un 43,5% de los pacientes este examen fue realizado durante el último año.
  • 11. En un 12,6% de los casos no estaba registrado este examen y de éstos un 81,5% llevaba más de un año en el programa. Tabla 2 Características del programa N % (214) Antigüedad en el programa <5 años 106 47,3 5 a 10 años 79 35,3 10 años y más 29 12,9 Sin información 10 4,5 Antigüedad del último registro de HbA1c Menos de 1 año 93 43,5 1 a 2 años 63 29,4 Más de 2 años 31 14,5 Sin información 27 12,6 Nivel de compensación (Tabla 3): Al analizar el valor del último registro de hemoglobina glicosilada en la muestra se observó que un 36,0% de los pacientes se encuentra en rangos de compensación con cifras menores de 7%, un 13,1% se encuentra en control intermedio con cifras entre 7 a 7,9% y un 39,3% se encuentra descompensado con cifras mayores o iguales a 8%. Tabla 3 Nivel de compensación y patologías asociadas N % (214) Hemoglobina glicosilada Compensado (<7%) 77 36,0 Control intermedio (7 a 7,9%) 28 13,1 Descompensado (≥ 8%) 82 39,3 Sin información 27 12,6 Condiciones asociadas (Tabla 4): De acuerdo a la información registrada en los controles un 5,6% de los pacientes tenía un estado do nutricional normal (IMC entre 18 y 25 kg/m2), un 36% se encontraba con sobrepeso (IMC entre 25 y 29,9 kg/m2) y un 51,9% se encontraba obeso (IMC mayor o igual
  • 12. a 30 mg/m2). En un 6,5% de los casos no se encontró registros del estado nutricional del paciente. Un 74,3% de los pacientes estaba inscrito en el programa de hipertensión arterial, un 43,7% de los pacientes estaba inscrito en el programa de dislipidemia y un 15,4% de los pacientes estaba inscrito en el programa de salud mental o tenía el diagnóstico de alguna patología psiquiátrica en el registro electrónico. Tabla 4 Condiciones asociadas N % (214) Indice de masa corporal (m/kg2) 19 a 24,9 (normal) 12 5,6 25 a 29,9 (sobrepeso) 77 36,0 30 a 34,9 (obesidad clase I) 66 30,8 35 a 39,9 (obesidad clase II) 30 14,0 40 y más (obesidad clase III) 15 7,0 Sin información 14 6,5 Hipertensión arterial Si 159 74,3 No 55 25,7 Dislipidemia Si 100 46,7 No 114 53,3 Salud mental Si 33 15,4 No 181 84,6 Medicamentos utilizados: Al evaluar los pacientes según el tratamiento prescrito en el último control cardiovascular se observó que un 17,3% de los pacientes se encontraba sin medicamentos, un 67,8% de los pacientes se encontraba con antidiabéticos orales y un 15% se encontraba con insulina sola o en combinación con antidiabéticos orales. Nivel de compensación según características sociodemográficas y patologías (Tabla 6):
  • 13. No se observó diferencias estadísticamente significativas al comparar el promedio de hemoglobina glicosilada según sexo, rango de edad, sector, presencia de hipertensión arterial y presencia de patologías de salud mental. Tabla 6 Nivel de compensación según características sociodemográficas y patologías asociadas SI (<7% de HbA1c) NO (≥7% de HbA1c) N % N % p Edad 20 a 44 años 4 30,8 9 69,2 45 a 64 años 36 39,6 55 60,4 65 años y más 37 44,6 46 55,4 0,58 Sexo Masculino 28 40,0 42 60,0 Femenino 49 41,9 68 58,1 0,80 Sector 1 11 37,9 18 62,1 2 23 51,1 22 48,9 3 2 13,3 13 86,7 4 20 40,8 29 59,2 0,15 5 21 42,9 28 57,1 Hipertensión arterial Si 61 43,6 79 56,4 No 16 34,0 31 66,0 0,25 Salud Mental Si 13 41,9 18 58,1 No 64 41,0 92 59,0 0,95 Nivel de compensación según medicamentos utilizados (Gráfico 1): Al comparar el valor de hemoglobina glicosilada con los medicamentos utilizados se observó que aquellos pacientes que se encuentran sin medicamentos tienen un promedio de 6,4±0,9 mg/dL, aquellos que utilizan antidiabéticos orales tienen un promedio de 8,3±2,4 y aquellos que utilizan insulina tienen un promedio de 9,4±2,4 (p=0,00). Gráfico 1 HbA1c según uso de medicamentos.
  • 14. Nivel de compensación según antigüedad en el programa (Gráfico 2): Al comparar el valor de hemoglobina glicosilada según la antigüedad en el programa se observó que aquellos con menos de 5 años tenían un promedio de 7,8±2,5, aquellos con antigüedad entre 5 y 10 años tenían un promedio de 8,4±2,5 y aquellos con 10 años y más tenían un promedio de 8,4±1,6 (p=0,44). Gráfico 2 HbA1c según antigüedad en el programa.
  • 15. Discusión y conclusiones En esta investigación caracterizamos a la población de pacientes diabéticos tipo 2 en
  • 16. control en el programa de salud cardiovascular en el CESFAM San Vicente. Entre sus principales resultados destaca una mayor proporción de adultos medios y mayores en control, una baja participación de hombres en el programa, una alta frecuencia de obesidad e hipertensión, una baja utilización de insulina, un bajo registro de datos en la historia clínica electrónica y niveles de compensación de la diabetes similares a los nacionales. A pesar de la necesidad de investigación en servicios de salud resulta difícil encontrar información que profundice el funcionamiento de los programas de salud más allá de los indicadores tradicionales. En este estudio creemos que se ha logrado una buena caracterización de los pacientes diabéticos atendidos en el programa de salud cardiovascular del CESFAM San Vicente. Si bien estos resultados son representativos sólo de un centro de salud, es posible que los hallazgos sean similares a los de otros centros de salud urbanos del país. Esta investigación tiene la limitación de haber sido realizada con datos secundarios registrados de la ficha clínica electrónica. Si bien observamos un subregistro, creemos que la recopilación de información fue lo suficientemente exhaustiva como para lograr nuestros objetivos. Otra limitación detectada fue que la información disponible no permitió una descripción integral de los pacientes diabéticos, no pudiendo incorporarse variables como riesgo cardiovascular global y complicaciones asociadas a la enfermedad. Es probable que en la medida que se desarrolle el sistema de registro clínico electrónico se haga más fácil la obtención de información. Para los fines de la discusión contrastamos nuestros datos con los resultados de investigaciones similares realizadas en pacientes diabéticos tipo 2 atendidos de forma ambulatoria. Si bien no se encontraron estudios nacionales, algunas investigaciones latinoamericanas incluyeron una muestra de pacientes chilenos (QUALIDIAB14, DEAL15). En el caso de las investigaciones que incluyeron otros tipos de diabetes, sólo se consideró la
  • 17. información del subgrupo de pacientes diabéticos tipo 214,17. En tres investigaciones el método de muestreo consistió en la selección aleatoria de médicos quienes posteriormente reclutaron los pacientes a estudiar, creemos que este tipo de selección muestral expone a los estudios a un sesgo de selección sobreestimando los indicadores de compensación13,14,15. Entre los resultados de esta investigación llama la atención que exista casi el doble de mujeres que hombres en control. De acuerdo a información publicada sobre la epidemiología de la diabetes mellitus tipo 2 en Chile no existen diferencias estadísticamente significativas 3,4 en su prevalencia según sexo . En la mayoría de los estudios publicados sobre la atención ambulatoria de pacientes diabéticos tipo 2 se observa el mismo fenómeno, siendo este hecho más acentuado en poblaciones latinoamericanas13,14,15,16,17,18,19,20. Los hallazgos de este estudio sugieren una importante barrera de acceso en los hombres diabéticos al programa de salud cardiovascular. Dentro de las posibles causas de este fenómeno puede incluirse la menor percepción de enfermedad y demanda que existe en los hombres chilenos en comparación con las mujeres10. A juicio del investigador, esto también puede ser debido a una dificultad de acceso a la atención médica en horarios de oficina y a la mayor utilización de atención médica en consultas privadas. Para revertir esta brecha se requiere el desarrollo de estrategias innovadoras que faciliten el acceso al programa de salud cardiovascular a hombres diabéticos. Otro hallazgo importante del estudio es la alta proporción de comorbilidades. En nuestra investigación un 51,9% de los pacientes son obesos, según lo reportado en investigaciones similares la proporción de obesidad en pacientes diabéticos tipo 2 atendidos de forma ambulatoria va de un 30 a un 60%. En nuestra muestra la cifra de obesidad es mayor a la encontrada en todos los otros estudios similares latinoamericanos 14,15,16,27 y europeos18,19,20, y sólo comparable a la encontrada en la población norteamericana13. Algo similar sucede con la hipertensión arterial que en nuestro estudio se encuentra en un 74,3%
  • 18. de los casos. En las investigaciones revisadas la frecuencia de esta enfermedad va de un 50,9% a un 78,9%13,14,15,16,17,19. En el caso de la dislipidemia en nuestro estudio se detecta una proporción de 43,7% de pacientes con esta condición, la cual es menor a la reportada en otros estudios similares (53% a 98%)14,15,17,19. Es probable que esta condición esté infraestimada en nuestra muestra ya que consideramos sólo a los que tuvieran el registro de la enfermedad en la ficha clínica electrónica. En un estudio realizado en Medellín, Colombia un 98,4% de la población diabética era dislipidémica según su perfil lipídico, pero sólo un 34,2% contaba con ese diagnóstico en su historia clínica 17. Las altas tasas de comorbilidades detectadas en nuestro estudio deben hacer poner la prioridad del programa en el manejo integral de los pacientes diabéticos. Otro hallazgo relevante de este estudio es la falta de registro y actualización de los valores de hemoglobina glicosilada. Este examen corresponde al principal parámetro para evaluar la efectividad del tratamiento antidiabético y según recomendaciones de la Asociación Americana de Diabetes (ADA)25 debe realizarse dos veces al año en aquellos pacientes que han alcanzado metas terapéuticas y hasta cuatro veces al año en aquellos que no han alcanzado las metas o han tenido cambios de medicamentos. En nuestra investigación menos de la mitad de los pacientes estudiados contaba con este examen anual y cerca de un 10% no registraba ningún resultado en su historia clínica, hallazgos similares se han detectado en otros estudios en Latinoamérica 14. Como investigadores creemos importante revertir esta brecha incentivando al equipo a ocupar la hemoglobina glicosilada en el manejo de pacientes diabéticos, una forma de hacerlo es la utilización del registro de hemoglobina glicosilada como un indicador de calidad del proceso de atención a pacientes diabéticos. Si consideramos como diabetes compensada el contar con una hemoglobina glicosilada menor al 7%, sin importar la antigüedad del examen, podemos observar que los
  • 19. pacientes diabéticos atendidos en el CESFAM San Vicente (38,3%) tienen cifras similares a las nacionales (37%)12. Si comparamos estos resultados con las cifras reportadas a nivel internacional podremos darnos cuenta que este valor es menor a la de casi todos los estudios revisados (40,5 a 61,2%)13,15,16,17,18,19,20,21,22. La evidencia demuestra que el manejo intensivo de la diabetes reduce las muertes y complicaciones8,9,10,11. Se requiere por lo tanto la implementación de estrategias que permitan una optimización del tratamiento con el fin de lograr las metas terapéuticas. Respecto a la utilización de medicamentos en nuestra investigación se observa una menor utilización de insulina comparado con otros estudios similares publicados 13,14,15,16,17,19. Los pacientes usuarios de insulina además llevan más tiempo en el programa y se encuentran más descompensados. La incorporación de insulina al programa de salud cardiovascular es reciente y todavía existen problemas en su implementación. En una investigación realizada en médicos de atención primaria santiaguinos sobre las dificultades de la prescripción de insulina se reportó una falta de confianza para utilizar este medicamento. Los médicos identificaron como principales limitantes en la atención primaria la falta de capacitación sobre el uso del fármaco, la escasez de horas médicas para el control posterior al inicio de insulina, la comunicación deficiente con el nivel secundario y la falta de cintas reactivas para la supervisión del tratamiento. También atribuyeron causas a los pacientes como el haber tenido baja adherencia a los tratamientos anteriores, tener discapacidad visual, ser adulto mayor y tener sexo masculino26. Los resultados de este estudio confirman la necesidad de desarrollar intervenciones que faciliten la prescripción de insulina en la atención primaria. A modo de conclusión, creemos que esta investigación nos permite identificar áreas específicas de mejoras, tales como aumentar la cobertura del programa de salud cardiovascular en hombres, mejorar el registro de parámetros clínicos que permitan evaluar
  • 20. la calidad de los programas de salud y optimizar el tratamiento de la hiperglicemia en pacientes diabéticos. Se requiere del desarrollo de investigación en servicios de salud 23 que busque hacer más eficientes, equitativos y pertinentes los programas en la atención primaria, de esta manera, tanto clínicos como gestores, podremos dotar a nuestras acciones de mayor evidencia y sentido, y así orientarnos a lograr un mayor impacto en la salud de la población. Bibliografía
  • 21. 1. Shaw JE, Sicree RA, Zimmet PZ. Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and 2030. Diabetes Res Clin Pract. 2010 Jan; 87(1):4-14. Epub 2009 Nov 6. 2. World Health Organization. Equity, social determinants and public health programmes. Geneva, Switzerland 2010. 3. Ministerio de Salud. Informe Encuesta Nacional de Salud 2009-2010. Santiago de Chile; 2010. 4. Ministerio de Salud. Informe Encuesta Nacional de Salud 2003. Santiago de Chile; 2004. 5. Ministerio de Salud. Estudio carga de enfermedad y carga atribuible 2007. Santiago de Chile, 2007. 6. Ministerio de Salud. Objetivos sanitarios para la década 2000-2010. Evaluación final del período. Grado de cumplimiento de los objetivos de impacto. Santiago de Chile, 2010. 7. Barcelo A, Aedo C, Rajpathak S, Robles S. The cost of diabetes in Latin America and the Caribbean. Bulletin of the World Health Organization 2003, 81(1): 19-27 8. Gaede P, Lund Andersen H, Parving H, Perdersen O. Effect of a multifactorial intervention on mortality in Type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358:580-91 9. Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GV, Parving HH, Pedersen O. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Eng J Med 2003 Jan 30;348(5):383-93. 10. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Eng J Med 1993;329: 977-986. 11. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulina compared with conventional treatment and risk of
  • 22. complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352:837-853. 12. Ministerio de Salud. Departamento de Estadísticas e Información de Salud. http://www.deis.minsal.cl 13. Spann S. J., Nutting P. A., Galliber J. M., Peterson K, Pavlik V., Dickinson L. M., Volk R. J. Management of type 2 diabetes in the primary care setting: A practice-based research network study. Ann Fam Med 2006;4:23-31. 14. Gadliardino J.J., de la Hera M., Siri F., Grupo de investigación de la red QUALIDIAB. Evaluación de la calidad de la asistencia al paciente diabético en América Latina. Rev Panam Salud Publica 10(5) 2001. 15. Lopez Stewart G., Tambascia M., Rosas Guzmán J., Etchegoyen F., Ortega Carrión J., Artemenko s., Control of type 2 diabetes mellitus among general practitioners in private practice in nine countries of Latin America. Rev Panam Salud Publica vol.22 n.1 2007 16. Aguilar-Salinas, C, Velasquez O, Gómez F, González A, Molina V, Rull J, Tapia R. Characteristics of patients with type 2 diabetes in México. Results from a large population-based Nationwide survey. Diabetes Care 26 (7):2021-2026, 2003. 17. Villegas Perrase A, Abad SB, Faciolince S, Hernández N, Maya C, Parra L et al. El control de la diabetes mellitus y sus complicaciones en Medellín, Colombia 2001-2003. Rev Panam Salud Publica 2006;20(6):393-402. 18. Goderis G, Borgermans L, Heyrman C, Van den Broeke R, Grol R, Boland B, Mathieu C. Type 2 Diabetes in Primary Care in Belgium: Need for Structured Shared Care. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2009;117(8):367-372. 19. Velasco PP, Franch J, Banegas JR, Fernández S, Sicras Mainar A, Díaz Cerezo S. Estudio epidemiológico del perfil clínico y control glucémico del paciente diabético atendido en centros de atención primaria en España (estudio EDIPIAP). Endocrinología y Nutrición, 2009, Vol 65(5):233-240.
  • 23. 20. Huppertz E, Pieper L, Klotsche J, Stridde E, Pittrow D, Böhler S, Lehnert H. Diabetes mellitus in Germany Primary Care: Quality of Glycaemic Control and Subpopulations not well Controlled – Results of the DETECT Study. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2009; 117(1):6-14 21. Ministerio de Salud. Reorientación de los programas de hipertensión y diabetes. Santiago de Chile, 2002. 22. Ministerio de salud. Guía clínica Diabetes Mellitus tipo 2. Serie guías clínicas Minsal 1ra edición. Santiago de Chile; 2006. 23. Remme JHF, Adam T, Becerra-Posada F, D’Arcangues C, Devlin M, et al. (2010) Defining Research to Improve Health Systems. PLoS Med 7(11): e1001000. doi:10.1371/journal.pmed.1001000 24. Vega J., Bedregal P., Jadue L., Delgado I. Equidad de género en el acceso a la atención de salud en Chile. Rev. med. Chile 2003, v.131 n.6 25. American Diabetes Association. Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care January 2010 vol. 33 no. Supplement 1 S4-S10. 26. Lenz R., Ramirez J. Gac R., Lorca E. Dificultades en la prescripción racional de insulina: la percepción de los médicos tratantes de enfermos diabético de atención primaria de salud. Rev. Med. Chile 2010 v.138 n.3