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Técnicas de ganancia articular
J.-L. Guillemain
A pesar de los adelantos médicos y quirúrgicos en el campo de la traumatología, la rigidez
articular sigue siendo un área de intervención frecuente de la kinesiterapia en la que el
terapeuta puede demostrar mejor sus aptitudes técnicas. Después de las rese˜ as anaton
mofisiopatológicas de rigor, se tratarán los diversos métodos de posible aplicación para
aumentar la amplitud articular. Dejando de lado intencionadamente los estiramientos
y las liberaciones de tensión de los elementos musculotendinosos, en este artículo se
estudiarán las técnicas dirigidas a devolver a los tejidos periarticulares y a las estructuras
capsuloligamentosas la calidad y la longitud necesarias para la libertad y la armonía
articulares. Luego de describir y justificar las técnicas en general, se analizarán las características específicas de algunas articulaciones. No se trata de dar recetas, sino de ampliar
un espectro técnico que permita resolver diversas situaciones que podemos observar
a diario. Mantenerse en el límite de los fenómenos dolorosos, obtener una relajación
máxima y encontrar los medios de evitar las defensas del paciente vinculadas al dolor,
a la aprensión e incluso a ambas al mismo tiempo son los desafíos que aquí se plantean. Una técnica bien adaptada, asociada a un razonamiento clínico correcto, permite
optimizar los resultados, aun si éstos resultan difíciles de comparar entre dos pacientes
y dos regiones anatómicas. Primero hay que preguntarse si los estudios aleatorizados
son posibles en esta acción tan técnica. Se cree que serían convenientes para derribar
un buen número de ideas preconcebidas.
© 2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Rigidez articular; Ganancia de amplitud; Técnicas pasivas;
Movilizaciones específicas; Relajación muscular; Técnicas activo-pasivas
Plan
Introducción
■
Introducción
1
■
Rigidez
Anatomofisiología
Patología
Causas y mecanismos de la rigidez articular
Rigidez y dolor
Aspecto psicológico
Rehabilitación propiamente dicha
Técnicas activo-pasivas
Algunos ejemplos concretos para cada articulación
Posturas
Automovilizaciones
Dispositivos ortopédicos
Balneoterapia
2
2
2
3
3
4
4
4
5
6
6
7
7
■
Conclusión
7
EMC - Kinesiterapia - Medicina física
Volume 34 > n◦ 1 > febrero 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(12)63978-4
Especialidad kinesiterápica como pocas, la técnica de
ganancia articular consiste en recuperar las amplitudes
necesarias para la función. Aplicar el método adecuado,
así como escoger las técnicas en función de los tejidos y
de lo que siente el paciente, son los desafíos a los que
el kinesiterapeuta se enfrenta casi a diario. La literatura
reciente no es tan abundante como podría suponerse y
tampoco se encuentran estudios aleatorizados sobre el
tema. Aun así, el terapeuta debe contar con un arsenal técnico diverso y amplio para poder escoger el método más
adecuado.
No se estudiarán aquí los estiramientos musculotendinosos o diversas técnicas de liberación de tensión
muscular [1–3] . Se tratarán sólo las técnicas dirigidas a
combatir las limitaciones de amplitudes debidas a la
hipoextensibilidad capsuloligamentosa, las dificultades
de distensión de los repliegues capsulosinoviales o la
defensa muscular generada por el paciente frente al dolor
1

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Técnicas de ganancia articular
o al temor de sufrirlo [4] . Las aptitudes técnicas del teran
peuta adquieren aquí todo su valor. Después de una rese˜ a
anatomofisiopatológica de la rigidez, se presentarán ejemplos relativos a cada articulación.
Rigidez
La rigidez responde a múltiples causas y mecanismos y procede de diversas afecciones. Se abordarán
específicamente las rigideces postraumáticas en traumatología y reumatología. Cualquier estructura articular
y periarticular puede estar implicada. La rigidez puede
ser consecuencia de la inmovilización, la inflamación,
hemorragias, un uso articular insuficiente o nulo a raíz de
la aprensión o de consignas quirúrgicas postoperatorias
relativas a algunos sectores articulares.
La investigación fundamental, desde el análisis tisular a nivel molecular hasta los estudios anatómicos y
biomecánicos, justifica la acción terapéutica. La rigidez articular no es anodina. Su repercusión funcional a
menudo compromete los actos más simples de la vida
diaria.
Anatomofisiología
La cápsula articular delimita la cavidad articular. Está
constituida por una membrana fibrosa y una membrana
sinovial.
La membrana fibrosa es resistente y poco elástica y
participa en la protección mecánica de la articulación.
La adherencia de ligamentos y/o de terminaciones tendinosas cuyas fibras adoptan una dirección especial (fibras
recurrentes), permite fortalecer la cápsula localmente.
Estos dispositivos se observan en la mayoría de las grandes
articulaciones, participan en la estabilización dinámica
n
de la articulación y pueden desempe˜ ar un papel en la
rigidez articular (recto anterior en la cadera, superficies
condíleas posteriores en la rodilla). La cápsula prolonga
el periostio y se inserta más lejos del cartílago articular
cuando la articulación es más móvil. A veces, algunas
fibras recurrentes (frenos capsulares) alcanzan las superficies articulares.
La membrana sinovial, delgada y transparente, se
adhiere a la cara profunda de la cápsula. Cubre el hueso,
los tendones y los ligamentos intracapsulares. Los pliegues sinoviales son digitaciones que se observan a nivel
de los recesos. La distensión de estos repliegues sinoviales es primordial para la integridad del movimiento
articular. Las rigideces del hombro y de la rodilla se asocian, por ejemplo, a una retracción o sínfisis de estos
recesos. Es posible ver expansiones sinoviales que se dirigen hacia los espacios abarticulares y cuya función es
favorecer el deslizamiento de las diversas estructuras. La
sinovial secreta algunos componentes del líquido sinovial
y asegura, por tanto, funciones de nutrición, defensa y
lubricación.
Los ligamentos son láminas o cordones fibrosos que
unen las piezas implicadas en el juego articular. Desde un
punto de vista anatómico, los ligamentos son intracapsulares (pero extrasinoviales, como los ligamentos cruzados
de la rodilla), capsulares de fortalecimiento de la membrana fibrosa o extracapsulares. La restauración de una
lesión puede conducir a la formación de adherencias
nefastas para el movimiento articular. Los ligamentos son
los componentes articulares con mayor cantidad de fibras
elásticas y se alargan de forma considerable cuando se
someten a tensión. El tejido fibroso es denso y contiene un
40-50% de agua. Sobre todo posee fibras colágenas (75%),
por lo que es muy poco deformable y presenta una marcada fase elástica. Su límite de deformación es de alrededor
del 4%. El límite de ruptura es del 8% (es decir, el 8% de su
longitud). Los elementos más finos y largos se estiran el
2
equivalente a más o menos el 4% de su longitud. Los elementos cortos y gruesos se deforman poco (alargamiento
del 2% de su longitud) [5, 6] .
Cualquier disminución del movimiento, debido sobre
todo a una inmovilización, altera de manera considerable
las propiedades viscoelásticas de los ligamentos, provocando en consecuencia un freno a la libertad articular.
La extensibilidad de los ligamentos no sólo puede recuperarse de forma progresiva con la movilización, sino
mejorarse con entrenamiento físico.
El papel de un lubricante es reducir el rozamiento y el
desgaste de dos cuerpos que se mueven uno contra el otro.
El líquido sinovial cumple esta función.
La lubricación de una articulación sana es tan eficaz que
sólo el 1-2% de la resistencia a la movilización pasiva se
debe al rozamiento de las superficies en contacto. Cabe
se˜ alar la participación preponderante de las resistencias
n
abarticulares [7–9] .
Las sinoviales articulares, que aseguran la troficidad de
los cartílagos y su lubricación, están constituidas por sinoviocitos que apoyan sobre un tejido conjuntivo laxo no
especializado, sin interposición de membrana basal [10] . La
mayoría de estas células (sinoviocitos B) tiene una diferenciación secretora y elabora algunos componentes del
líquido sinovial (ácido hialurónico, proteoglucanos). Los
otros (sinoviocitos A), intercalados entre los anteriores,
tienen una función macrofágica de limpieza.
El líquido sinovial es una singular matriz extracelular, notable por la ausencia de fibras y su alto contenido
en agua, electrólitos y ácido hialurónico. Las estructuras
de deslizamiento extraarticulares (bolsas serosas y vainas
tenosinoviales) tienen una estructura comparable.
Las cápsulas articulares, los ligamentos y los tendones,
de especialización mecánica, están constituidos por fibroblastos que sintetizan de forma casi exclusiva fibras de
colágeno de tipo I, organizadas en haces orientados en el
sentido de las líneas de fuerza. Estos haces están separados por delgados tabiques de tejido conjuntivo laxo, por
los que corren capilares sanguíneos y linfáticos, así como
ramos nerviosos.
Patología
En condiciones patológicas, sea cual sea la naturaleza del agresor, van a reaccionar de manera idéntica
y a menudo asociada, componiendo una «enfermedad
de sistema». Las rigideces articulares, que representan el
riesgo evolutivo de todas estas afecciones, derivan de las
lesiones de los componentes de la articulación: cartílago,
cápsula y sinovial, así como de los tejidos periarticulares.
Sin embargo, no todos los tejidos tienen el mismo
potencial de respuesta y de reparación. El conjuntivo laxo
no especializado es el más reactivo, con un potencial de
cicatrización prácticamente ilimitado. No es el caso de los
tejidos conjuntivos especializados de los tendones, de las
cápsulas y, sobre todo, del cartílago, en los cuales, debido
a la ausencia o al bajo número de vasos, el poder de regeneración es, por el contrario, muy limitado.
Cualquier lesión del tejido conjuntivo, sea cual sea su
naturaleza (inflamatoria, metabólica, vascular), provoca
un aflujo de precursores fibroblásticos que se dividen
de forma activa. Esta activación empieza en la periferia del foco lesional y necesita la presencia de capilares.
n
Se acompa˜ a de una reacción inflamatoria de limpieza,
en ocasiones necrosante, y de procesos edematosos y/o
hemorrágicos. El conjunto caracteriza al «granuloma» o
«tejido de granulación», que es la primera etapa de la
cicatrización [11] .
La fibrosis cicatrizal es la culminación de todas estas
lesiones del tejido conjuntivo [10] . Se define por un
aumento de la síntesis de macromoléculas de la matriz,
en especial colágenas, a raíz de una hiperactividad fibroblástica y con el fin de rellenar un foco patológico.
EMC - Kinesiterapia - Medicina física

3. Técnicas de ganancia articular
Los estudios bioquímicos de las fibrosis tisulares revelan
un predominio de colágenos I y III, pero en proporciones
variables según el modelo etiológico y el tiempo de evolución. Al principio, se trata sobre todo de colágeno III,
de tipo fetal. Con el tiempo, la secreción de colágeno I se
hace predominante, lo que va a la par de una rarefacción
de los fibroblastos, una regresión de la vascularización y
una retracción del foco lesional.
Causas y mecanismos de la rigidez
articular
El funcionamiento normal de una articulación, en uno
o más grados de libertad, depende de diversas condiciones
anatomofisiológicas de la propia articulación, pero también de las estructuras adyacentes. Así pues, para que el
juego articular sea completo se requiere:
• el respeto de las relaciones óseas, indispensable para
una biomecánica normal;
• la integridad de la articulación (cartílago, sinovial, cápsula);
• la elasticidad suficiente de las estructuras periarticulares, lo cual permite el movimiento articular total.
La lesión de una o más estructuras puede comprometer
el juego articular. De ahí la multiplicidad y la complejidad
de las causas y mecanismos de las rigideces articulares que,
sin embargo, es esencial conocer con precisión para guiar
el acto terapéutico de rehabilitación o quirúrgico.
El objetivo de este trabajo es enumerar las diversas lesiones capaces de generar una rigidez articular y para las
cuales la rehabilitación ofrece una alternativa terapéutica.
Los elementos responsables de la limitación articular
son sobre todo, en la fase inicial, el dolor provocado
por el derrame articular y la sinovitis, que inmovilizan
la articulación en una posición antálgica [12] . De forma
secundaria, la actitud viciosa se establece por la modificación de las estructuras articulares y periarticulares. No es
sino de manera más tardía cuando las lesiones cartilaginosas avanzadas, la deformación de las epífisis y la asociación
de procesos destructivos y constructivos generan una rigidez definitiva.
n
Hay que se˜ alar igualmente que la inmovilización articular prolongada provoca lesiones cartilaginosas a modo
de erosión y necrosis que, a largo plazo, se suman a las
otras lesiones articulares y periarticulares para perennizar
la anquilosis [13–16] .
En muchos casos, las modificaciones de la cavidad
articular y de la sinovial participan, de forma directa o
indirecta, en la rigidez articular.
Ante un derrame articular inflamatorio, séptico o hemático, la distensión articular y la liberación de mediadores
de la inflamación en la articulación estimulan los receptores nociceptivos intra y periarticulares. A causa del dolor,
la movilidad articular disminuye y el paciente adopta
una posición antálgica, colocando la articulación en el
punto en que la presión intraarticular es mínima [12] . La
persistencia del derrame conduce al desarrollo de fibrosis
sinovial, adherencias intraarticulares y retracción capsular que, asociadas al desequilibrio muscular provocado de
manera refleja por el derrame [17] , limitan el juego articular.
La cavidad articular puede ser invadida por tejido
fibroadiposo o fibroso, con la consiguiente reducción de la
movilidad. Este proceso se observa sobre todo después de
una inmovilización o bien puede aparecer de forma precoz antes de las modificaciones capsulares, periarticulares
y cartilaginosas [13, 15] . El tejido fibroadiposo, que luego se
vuelve totalmente fibroso, al principio está separado del
cartílago y después se adhiere a éste [14] , con la formación
de una sínfisis intraarticular responsable de una rigidez
que, si se reanuda la movilización, todavía es reversible.
La invasión articular por tejido fibroso se observa, además,
en la algodistrofia refleja [18] .
EMC - Kinesiterapia - Medicina física
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Una lesión de la sinovial puede conducir a la rigidez
articular por tres mecanismos: inflamación, fibrosis y sínfisis.
En una sinovitis de cualquier origen, la rigidez inicial es
producida por el dolor, debido a la distensión de la cápsula
y de las estructuras periarticulares. Después está generada
por la retracción de las estructuras articulares y yuxtaarticulares, debido a la inmovilización en posición antálgica
o a un proceso inmunoquímico. Esta fibrosis muy probablemente corresponda a una forma de cicatrización del
proceso inflamatorio [19] y por sí sola puede ser responsable
de una limitación de la amplitud articular.
Por último, en la rodilla se observan a menudo lesiones
sinfisarias de los repliegues sinoviales, también vistas en el
hombro tras inmovilización [20, 21] . En la rodilla, las sínfisis
sinoviales afectan a los fondos de saco, lo que constituye
uno de los factores principales de la rigidez al limitar el
movimiento rotuliano y el deslizamiento de los cóndilos
sobre las mesetas tibiales [21] . Las adherencias del hombro
se forman en los recesos inferior y subescapular, lo que
explica el predominio de las limitaciones de la elevación
anterior y de la rotación lateral [20] .
Las lesiones de la cápsula y de los ligamentos tienen tres
causas principales: la inmovilización, la retracción capsular, que es en sí misma la expresión unívoca de diversas
afecciones, e incluso las osificaciones capsulares, como
puede observarse en la espondilitis anquilopoyética o en
la hiperostosis vertebral anquilosante.
En el transcurso de una inmovilización se producen
modificaciones capsuloligamentosas características, que
han sido perfectamente demostradas en estudios anatómicos humanos y, sobre todo, en la experimentación con
animales [13] . Consisten en una pérdida de la elasticidad
capsuloligamentosa debido a las modificaciones histológicas y bioquímicas del colágeno. Desde un punto de vista
n
histológico, se observa una peque˜ a disminución de la
cantidad de colágeno con aumento de la síntesis y de
la degradación, ligeramente a favor de la degradación,
y, sobre todo, el aumento de los puentes interfibrilares
entre las fibras de colágeno y una desorganización de la
orientación de las fibras, responsables de la pérdida de
la elasticidad tisular [13] . Desde un punto de vista bioquímico, en la cápsula, los ligamentos y los tendones de
articulaciones inmovilizadas con fines experimentales se
ha demostrado un descenso del contenido de agua y de
proteoglucanos [13] .
Desde un punto de vista terapéutico, hay dos conceptos fundamentales. Las anomalías pueden revertirse con
la reanudación de una movilización pasiva continua [22] .
La retracción capsular suele ser una complicación de la
inmovilización prolongada [13] , pero también puede aparecer de forma aislada, en cuyo caso se habla de capsulitis
retráctil idiopática, o ser secundaria al consumo de un
medicamento, a una algodistrofia, una afección neurológica o una lesión sinovial u osteocartilaginosa.
Rigidez y dolor
El dolor provoca reacciones de defensa que perjudican
la rehabilitación. La actitud antálgica en flexo, adoptada
de manera espontánea, puede dificultar el tratamiento de
una rigidez en extensión e incluso ser parte de ésta [23] .
El dolor puede limitar los sectores de movilidad afectados en rehabilitación, lo cual a veces justifica plenamente
el uso de analgésicos mayores (morfina) o la inhalación
de una mezcla de oxígeno y protóxido de nitrógeno [24] de
efecto analgésico, en período postoperatorio y más allá,
n
siempre que esta manifestación no sea una se˜ al de alarma
inquietante, con más razón porque es responsable de contracciones reflejas que no se pueden combatir de forma
mecánica sin correr el riesgo de aumentar peligrosamente
las tensiones.
3

4. E – 26-137-A-10
Técnicas de ganancia articular
Aspecto psicológico
Es un aspecto fundamental, aunque a menudo se ignora
en el tratamiento postoperatorio de los traumatismos graves de la rodilla.
El paciente está ansioso y desarrolla un cuadro depresivo por la desvalorización de su imagen. Atraviesa una
etapa en la que su rol familiar se ha menoscabado y su
lugar social puede estar en crisis. En un contexto en el
que las explicaciones meramente orgánicas no faltan y
son un argumento demasiado fácil contra un enfermo que
desea ser comprendido en su sufrimiento, la dimensión
psicológica de su dolor debe tenerse en cuenta.
El dolor es fuente de contracturas reflejas y, más allá
de los mecanismos reflejos, puede generar una angustia
que aumenta la defensa muscular, en detrimento de la
ganancia de amplitud que pretende la rehabilitación.
Además, el umbral del dolor varía en función del temperamento del paciente. No tener en cuenta este aspecto
conduciría a transformar un dolor menor en un sufrimiento difícilmente tolerable.
El dolor o los tratamientos vividos como situaciones
agresivas, aun cuando el dolor sea tolerable, podrían
interferir en gran escala con trastornos psicológicos
preexistentes. La participación de la psiquiatría en el
contexto de la estructura de rehabilitación se hace
indispensable.
Rehabilitación propiamente dicha
Liberación de los tejidos periarticulares
Es un acto previo a una «sesión» de ganancia de amplitud. Consiste, gracias a masajes («en peine» y fricciones) o
a maniobras de torsión, en tratar de restablecer los deslizamientos armoniosos entre los diversos planos [25] . Excepto
la coxofemoral, demasiado profunda, todas las articulaciones son accesibles a los masajes. El codo y la rodilla
se incluyen especialmente en esta estrategia, pues la delgadez de la piel sobre estas dos articulaciones permite
alcanzar los planos subcutáneos y aponeuróticos, que dan
la impresión de constituir uno solo. «Conviene abstenerse
de aplicar masajes intensos y dolorosos, pues no harían
otra cosa que inflamar aún más las zonas ya afectadas» [25] .
n
Cabe se˜ alar que la propia piel puede ser un freno a la
amplitud articular en el caso de quemaduras, injertos cutáneos y otras cicatrices muy adheridas. Sin llegar hasta las
dermatopatías, la movilidad tisular necesaria para el juego
articular, la frecuencia de las adherencias, los infiltrados
y las induraciones bastan para que el masaje movilizador de los tegumentos resulte indispensable. Consiste,
sobre todo, en fricciones de los planos superficiales, rodamientos o masajes de tipo Wetterwald, amasamientos y
estiramientos. Colocar la rodilla más o menos en flexión
permite modular la tensión de los tejidos superficiales [26] .
Recuperar los deslizamientos entre los diversos planos
forma parte de una sesión de liberación articular.
En la gran bolsa articular de la rodilla con su fondo de
saco subcuadricipital se efectúa un masaje con las mismas
maniobras que en el plano cutáneo, pero más en contacto
con el hueso. Así pues, se han descrito las maniobras «de
la serosa», es decir, estiramientos que envuelven la rótula
de forma circular, con fricciones efectuadas con toda la
palma o de manera más puntual. En la región del fondo de
saco subcuadricipital se efectúan, con la mano apoyada en
sentido transversal, idas y vueltas a modo de fricción para
movilizar el plano muscular sobre el apoyo femoral. Cabe
se˜ alar también, a ambos lados de la rodilla, la zona de
n
«la rampa capsular de Chevrier», donde las adherencias se
vuelven rápidamente perjudiciales y necesitan las mismas
maniobras que el fondo de saco, en general realizadas con
la pulpa de los dedos.
4
Drenaje del contenido líquido de una
articulación [26]
El drenaje puede bastar para recuperar la libertad articular, incluso antes de efectuar las maniobras de ganancia
de amplitud propiamente dichas. Se aplican aquí todos
los métodos (crioterapia) y principios de rigor (suavidad)
habituales [27] .
Técnicas pasivas
Las técnicas pasivas son útiles si el paciente está bien
relajado. Una de las funciones del terapeuta es lograr
que el paciente adopte una posición óptima y alcance el
máximo nivel de confianza, pues esto permitirá llevar la
articulación a sus amplitudes más extremas, al límite de
las sensaciones dolorosas [28] .
A las técnicas pasivas hay que asociarles las movilidades específicas, tal como las describió Kaltenborn [29] , es
decir, las descompresiones y los deslizamientos, a los que
n
en algunas articulaciones podrían a˜ adirse los bostezos.
«Kaltenborn consideró la disminución del deslizamiento
de las superficies articulares (durante el movimiento)
como un factor limitante de la amplitud articular. La pérdida de deslizamiento es máxima al final de la amplitud
en las siguientes condiciones: compresión de las superficies articulares de un lado de la articulación y bostezo con
estiramiento capsular del otro lado. La prueba de movilización con un brazo de palanca largo hace más ostensible
este mecanismo».
Además, al paciente le resulta mucho más difícil oponerse muscularmente a estas movilidades que a una
amplitud segmentaria conocida por él (flexión o extensión, abducción o rotaciones, etc.).
Descompresiones articulares
Las descompresiones articulares (a veces a modo de terapia hipopresiva secuencial y rítmica [30] ) actúan como un
verdadero «corazón periférico» con relación a la entidad
funcional biomecánica articular y periarticular.
El par estructura-función del cartílago no podría tenerse
presente (ni siquiera para explicar la clínica del paciente)
sin la interdependencia en el campo de la autotroficidad
del círculo vicioso cartílago-músculo-movimientos, en el
que el músculo ejerce una doble acción trófica sobre el
cartílago: por un lado, de tipo mecánico (por la nutrición
sinovial) y, por otro, de tipo vascular por acción de la
contracción muscular sobre la circulación intraósea que
aumenta la presión intramedular [31] .
Se admite entonces que, desde el punto de vista fisiológico, en una articulación normal hay una alternación
entre «presiones» y «ausencia de presiones» en el espacio
articular. Este mecanismo, esencial para la nutrición cartilaginosa por imbibición, es semejante al de la esponja.
Como el cartílago joven y elástico se embebe mejor que
el cartílago endurecido por el envejecimiento, en los
tratamientos físicos de las artrosis y/o de las rigideces
articulares sería muy lógico mejorar la imbibición cartilaginosa con descompresiones alternadas y rítmicas.
Para ello se usan técnicas de liberación intermitente
del espacio articular, como las descritas por Sohier hace
mucho tiempo, especialmente en su tratado sobre kinesiterapia de la cadera [31] . Entre los medios terapéuticos
disponibles para tratar las rigideces articulares, las técnicas
de liberación del espacio articular parecen haber sido dejadas un poco de lado, a pesar de que a menudo producen
resultados clínicos muy satisfactorios.
Técnicas activo-pasivas
La defensa muscular voluntaria del paciente obliga al
terapeuta a aplicar estrategias dirigidas a obtener una relajación momentánea.
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5. Técnicas de ganancia articular
Aunque son técnicas bien conocidas en kinesiterapia,
conviene recordarlas para no confundirlas con las técnicas
de estiramientos y de liberación de tensión, ya que, si bien
se asemejan, no tienen el mismo objetivo ni las mismas
modalidades.
Las dos estrategias más empleadas se basan en principios distintos.
Una de ellas, inspirada en la técnica de Kabat [2] , consiste en llevar la articulación a su amplitud submáxima
y pedirle al paciente que intensifique la contracción de
los músculos que se oponen al movimiento, músculos
que (es necesario recordarlo) ya se encuentran en estado
de vigilancia. Esta contracción, puramente isométrica,
cuya duración es equivalente a la necesaria para que se
alcance la intensidad máxima (a menudo 4-5 segundos),
va seguida por un tiempo de relajación que el terapeuta
aprovecha para estirar los elementos pasivos causantes
de la limitación articular. No se trata de actuar sobre el
músculo, como podría hacerse en los estiramientos o las
liberaciones de tensión, sino más bien de aprovechar la
relajación para dirigirse a los elementos capsulares causantes de la limitación.
La otra se basa en la inhibición recíproca de Sherrington [32] . En este caso, se busca la acción de los músculos
favorables a la dirección del movimiento. También se
realiza en la amplitud submáxima (por ser activa) de la
articulación, igualmente en modo isométrico y contra
una resistencia máxima. La contracción permite relajar los
músculos que tienden a oponerse al movimiento. La contracción isométrica, también de 4-5 segundos (el tiempo
necesario para reclutar lo mejor posible las fibras musculares), se hace concéntrica de forma progresiva, ya sea
disminuyendo el brazo de palanca o bien la resistencia. La
disminución del brazo de palanca es más eficaz, aunque
no siempre posible porque algunos brazos de palanca son
muy cortos desde el principio.
Las dos estrategias pueden combinarse si, después de
la contracción, se pide al paciente que trabaje activamente en el sentido del movimiento en lugar de
relajarse [3, 33] .
Estas técnicas «activo-pasivas» tienen el inconveniente
de que, si se las repite demasiado (hay que tener en
cuenta que la ganancia de amplitud es un tratamiento
largo), sobrecargan las estructuras musculotendinosas. Y,
de hecho, a más o menos corto plazo, las tendinitis o entesitis no son infrecuentes, lo que llevaría a retrasar aún más
la rehabilitación muscular.
Algunos ejemplos concretos para cada
articulación
Rodilla
El descenso de la rótula durante la flexión es ineludible, ya que es el medio más seguro para distender el
fondo de saco subcuadricipital, responsable en la mayoría de los casos de la limitación por adherencia de sus
hojas. Una mano se destina a esta acción y la otra a los
movimientos adicionales, ya sea de manera simultánea o
alternada.
El agarre es corto de todas maneras, pues hay que asociar
el deslizamiento posterior fisiológico. Esta prensión corta
permite, además, efectuar la rotación medial fisiológica y
acompa˜ ar los desplazamientos de la meseta medial hacia
n
atrás y de la meseta lateral hacia delante [34] . Un agarre
largo bimaleolar hace que la rotación medial y la descompresión sean más eficaces pero, en el caso de esta última,
hay que mantener una flexión submáxima para evitar el
bostezo anterior de la femorotibial.
Esta técnica puramente pasiva, en la que se necesita un
paciente bien relajado, se puede sustituir con las técnicas activas o activo-pasivas (antes descritas) si el paciente
es propenso a resistirse a la acción del terapeuta. Para la
EMC - Kinesiterapia - Medicina física
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rodilla, sin embargo, es más razonable privilegiar la técnica basada en la inhibición recíproca de Sherrington.
Presenta la ventaja de dirigirse a los isquiosurales, potentes músculos que posteriorizan la tibia con relación al
fémur, lo que corresponde a la fisiología de la flexión de la
rodilla. La contracción del cuádriceps provoca una molesn
tia nada desde˜ able a causa de las presiones ejercidas en
la articulación femoropatelar cuando la rodilla está en flexión [34] . Desde luego, unas cuantas contracciones no van
a lesionar el cartílago femoropatelar, pero como se sabe
que el tratamiento para la ganancia de amplitud puede
ser largo, si se multiplica el número de contracciones por
el número de sesiones diarias y después por el número de
semanas, el riesgo es considerable. Este riesgo vinculado a
la multiplicación de las contracciones musculares es igual
para los tendones de los músculos sometidos a un tratamiento de ganancia de amplitud con demasiado énfasis
en las técnicas activo-pasivas. Se sabe que los tendones
rotulianos, cuadricipitales y de los isquiosurales pueden
hacerse dolorosos e impedir no sólo su aprovechamiento
en estas técnicas, sino también su trabajo en vistas a un
posible fortalecimiento.
En cambio, se recomienda indicar «la elevación de la
rótula» de manera frecuente, sin constricción articular ni
tendinosa, para mejorar los planos de deslizamiento del
fondo de saco subcuadricipital. La elevación de la rótula
es doblemente útil, ya que la mejora de los planos de deslizamiento permite no sólo aumentar la amplitud en la
flexión, sino también la extensión activa, de modo que el
cuádriceps y el músculo articular de la rodilla (antes denominado músculo subcrural) tengan que vencer menos
resistencia al contraerse.
La extensión pasiva también beneficia a las técnicas que
asocian extensión, deslizamiento anterior, descompresión
articular, retroceso de la meseta tibial lateral y adelantamiento de la meseta tibial medial.
Articulación coxofemoral
Respecto a la articulación coxofemoral, en el contexto de una cadera operada sin artroplastia y con
riesgo de aparición de artrosis, las descompresiones [31] ,
tanto en el eje de la diáfisis para aumentar el espacio articular superior como en el eje del cuello para las
coxofemorales con tendencia protrusiva, siguen siendo
el método más seguro para recuperar un poco de libertad articular. Son indoloras y permiten actuar sobre el
tejido capsuloligamentoso sin ser traumatizantes, como
pueden serlo las técnicas más clásicas de aumento de
amplitud. Así mismo, en una tarea de flexión es lícito
asociar una tracción craneopodal con prensión corta de
la cara anterior del muslo, sobre todo cuando el paciente
refiere un dolor anterior (de «pinzamiento» más que de
estiramiento).
En la cadera protésica estas descompresiones están contraindicadas porque son luxantes, de modo que habrá que
n
orientarse hacia las técnicas antes citadas. A esto se a˜ ade
una técnica basada en el principio de Sherrington, que
a veces puede revelarse interesante al usar la movilidad
lumbopelvifemoral del paciente si ha sido entrenado en
este sentido [35] .
Se puede tomar el ejemplo de la ganancia en extensión.
El paciente está en decúbito, con la cadera opuesta en
hiperflexión sostenida por el paciente con las dos manos;
el muslo está ligeramente separado de la mesa debido a
la presencia de un flexo. El kinesiterapeuta aplica con una
mano una fuerza anteroposterior sobre la cara anterior del
muslo y desliza la otra mano debajo de la charnela lumbosacra. A continuación, solicita una anteversión de la pelvis
para provocar la flexión relativa de la coxofemoral, lo cual
le genera al paciente una leve sensación de libertad articular porque se aleja de la posición de extensión máxima
en la que se encontraba. Durante la retroversión solicitada
en una segunda instancia y mientras el terapeuta sostiene
5

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Técnicas de ganancia articular
el fémur (segmento distal de la articulación), la ganancia de amplitud se produce debido a la movilización de
la pelvis (segmento proximal) hacia la extensión relativa.
Este modo de proceder es aplicable a la flexión y a las
rotaciones.
Para la abducción, como el freno lo constituyen
en general los músculos aductores, se aplican sistemáticamente técnicas de liberación de tensión o de
estiramientos.
Articulación escapulohumeral
La problemática de la articulación escapulohumeral es
distinta, al menos en lo que respecta a las técnicas activopasivas. Esta vez, si se toma el ejemplo de la ganancia de
amplitud en abducción en el plano de la escápula, el deslizamiento inferior se genera por la contracción de los «tres
grandes» (pectoral, dorsal y redondo) y está indicada la
técnica basada en una contracción seguida de relajación.
La colocación de las manos es igual, ya sea para el trabajo como para el modo pasivo. Neer describió como algo
«fisiológicamente absurdo» el agarre opuesto, que consiste
en mantener la pinza acromioclavicular, en la medida en
que produce un cierre del espacio subacromial [36] . Es fácil
fabricar sobre la longitud del húmero un par de fuerza que
permite asociar el deslizamiento inferior fisiológico y la
abducción, pero también volver a centrar la articulación
glenohumeral de forma pasiva [37] y, además, abrir el espacio subacromial, que es donde se producen los conflictos
tan conocidos.
Hay tres estrategias posibles:
• actuar simultáneamente en abducción y rotación lateral;
• actuar en deslizamiento inferior máximo (o submáximo) y después insistir con la abducción;
• actuar en abducción máxima (o submáxima) y después
insistir en el deslizamiento inferior.
La mayoría de las veces se prefiere el último modo, ya
que para el paciente es menos fácil oponer la defensa muscular contra un deslizamiento que contra una abducción
sometida a control voluntario.
Para la rotación lateral, si la ganancia de amplitud de
efectúa con el codo pegado al cuerpo, lo que hay que
inducir es el deslizamiento anterior. El escollo es realizarlo sin «liar» la cintura escapular en su conjunto. Se
trata de retenerla a nivel de la articulación acromioclavicular (por ejemplo, con el pulgar), mientras que con los
otros dedos se impulsa el deslizamiento anterior. La otra
mano, movilizadora, se coloca sobre el codo, que puede
estar flexionado o extendido.
Codo
Articulación delicada por excelencia, se somete a tratamiento en una situación postraumática o después de
una artrólisis. Las maniobras con brazo de palanca largo
estarían contraindicadas, tanto en modo pasivo como
activo-pasivo.
Después de la liberación de los tejidos periarticulares, las técnicas específicas cobran valor en esta
articulación [29] . Los deslizamientos, los bostezos y las descompresiones con agarres cortos, asociados o no a los
movimientos de flexión o extensión, permiten «pellizcar»
algunos grados de gran valor sin desencadenar dolores,
que son sinónimos de un síndrome doloroso regional
complejo.
Los movimientos del antebrazo en supinación y pronaciónson indisociables del codo. El trabajo se efectúa con
ayuda de técnicas específicas, en particular a nivel de la
humerorradial y de las dos radiocubitales e incluso de la
membrana interósea.
No es el propósito detallar aquí todas las maniobras
posibles para esta región (Kaltenborn las ha descrito mejor
n
que nadie), sino se˜ alar el hecho de que esta estrategia
terapéutica basada en las movilizaciones específicas debe
6
usarse de forma prioritaria e incluso exclusiva para esperar
un resultado óptimo, todo ello sin inducir una agresión
articular y periarticular.
Déficit de flexión dorsal del tobillo
Este déficit es otra situación frecuente en la cual las
técnicas manuales no son suficientes. Las movilizaciones
específicas podrían servir para intentar la liberación del
deslizamiento posterior del astrágalo en la pinza tibiopen
ronea e incluso acompa˜ arla hacia atrás para influir en la
separación de la pinza, sobre todo en el caso de una lesión
anterior durante la flexión dorsal máxima analítica.
El brazo de palanca muy corto que representa la longitud del pie no permite esperar una eficacia máxima. Habrá
que dirigirse otra vez hacia las posturas, alternando si son
necesarios los posicionamientos de la rodilla en flexión y
en extensión. La limitación articular propiamente dicha se
trabaja, con la rodilla en flexión, mediante automovilizaciones en hendidura y posturas en posición sentada, con
el pie por debajo de la silla con un peso (elevado) aplicado
sobre el tercio inferior de la cara anterior del muslo. Para
las posturas, la rodilla extendida sobre un plano inclinado
n
con una cu˜ a debajo del pie en ángulo agudo es ineludible, mientras que la automovilización puede hacerse con
n
el antepié en el borde de un escalón o de una cu˜ a.
Posturas
Las posturas son otro método útil para tratar las rigideces articulares. Estos posicionamientos prolongados (al
menos 20 minutos [38] ) pueden ser la única forma de actuar
sobre el 4 o 5% de alargamiento que permite el tejido
fibroso [5, 6] . Hay que tener cuidado en no convertirlas en
una tortura. Las posturas han de ser totalmente soportables para el paciente y podrán interrumpirse en cualquier
momento.
La posición inicial debe ser lo más perfecta posible. Por
ejemplo, en el caso de la postura con la rodilla en extensión, es indispensable que el apoyo contrario se sitúe en la
cara posterior del extremo proximal del segmento crural,
para que el deslizamiento anterior sea inducido de forma
natural. El riesgo del contraapoyo debajo del talón es una
cizalladura con retroceso de la meseta tibial con relación
a los cóndilos femorales. Esto genera, a más o menos largo
plazo, dolores en la región posterior.
Una forma de que el paciente tolere las posturas es
pedirle que participe siempre que pueda [39] . Es totalmente
posible usar las mismas estrategias del trabajo manual
pidiéndole, por ejemplo, en varios momentos de la postura, que luche de manera activa contra esta postura y
luego se relaje o bien que opere en el sentido de la amplitud que se pretende aumentar. Educando al paciente en
estas prácticas y verificando que las realiza de modo conveniente, es posible lograr su participación activa en la
rehabilitación. La participación pasiva es igualmente posible mediante una relajación máxima, obtenida a través
de la respiración en la fase espiratoria. También puede
acompa˜ ar el movimiento con una técnica específica, por
n
ejemplo, empujando la rótula hacia abajo con la palma de
la mano mientras realiza una flexión de la rodilla.
Automovilizaciones
Esto conduce naturalmente hacia las automovilizaciones [38] , cuyo límite es la calidad de la participación del
paciente. Entre el paciente que hace demasiado y el que
no hace bastante, hay un abanico de diferencias interindividuales que el terapeuta debe aprender a manejar.
La autorrehabilitación incluye la educación, seguida de la
verificación frecuente del modo en que se realiza el ejercicio solicitado. También deben precisarse con claridad
los siguientes parámetros: tiempo de trabajo, intensidad, número de repeticiones, tiempo de reposo, número
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7. Técnicas de ganancia articular
de sesiones y distribución de éstas durante el día. Esto
depende del objetivo y de las reacciones del paciente:
motivación, cansancio, tenacidad, desánimo, etc.
Los elementos que se usan en este tipo de tratamiento
son bien conocidos: un monopatín, un escalón para el trabajo del miembro inferior, un bastón para el trabajo del
miembro superior, espaldera y balón de Klein-Vogelbach
para ambos miembros. Sea cual sea el material, lo que
importa es la calidad de la práctica, que mucho depende
del uso del sector articular libre y del artromotor. En este
sentido, la ganancia de amplitud, sin la asociación de
movilidades específicas fisiológicas, expone al riesgo de
actuar sobre tejidos no afectados por la rigidez, por ejemplo, un tendón rotuliano con la rodilla en flexión.
Respecto a la extensión de la rodilla, todavía se escucha demasiado a menudo que los isquiosurales serían la
causa de la limitación debido a su extensibilidad reducida. Pues bien, no es así. Estos músculos sólo pueden
actuar sobre la extensión si están en insuficiencia pasiva,
es decir, con la cadera en flexión. Ahora bien, es posible
que su tensión tenga inclinación a posteriorizar la tibia,
en cuyo caso es suficiente una simple liberación de esta
tensión. De nada sirve entonces encarnizarse con estirar los isquiosurales, a no ser por otras razones ajenas al
aumento de la extensión (por ejemplo, búsqueda de flexibilidad general). Los gastrocnemios, en cambio, tienen
más posibilidades de influir en el flexo, ya que rápidamente se encuentran en insuficiencia pasiva debido a su
acción limitante de la flexión dorsal del tobillo, con una
repercusión funcional demostrada en bipedestación y en
mediopaso posterior. En la ganancia de amplitud, puede
n
ser necesario acompa˜ ar la extensión de la rodilla con la
flexión dorsal del tobillo si las informaciones procedentes
de la evaluación así lo indican.
Dispositivos ortopédicos
Además de con las técnicas clásicas de rehabilitación,
una rigidez de las articulaciones del miembro inferior
puede corregirse, compensarse o suplirse de manera más
o menos completa con estructuras mecánicas artificiales
adaptadas al paciente: los dispositivos ortopédicos y las
ayudas técnicas. La elección del dispositivo depende de
la causa de la rigidez, del tiempo de evolución y del objetivo (preventivo, curativo, paliativo). El dispositivo puede
ser estático, es decir, destinado a mantener una posición
previamente corregida, o dinámico, en cuyo caso se trata
de un montaje dinámico que permite la corrección progresiva y permanente de una actitud viciosa. Las ayudas
técnicas se indican en función de la imposibilidad de efectuar algunos movimientos.
La ganancia de amplitud articular para un flexo de la
rodilla en traumatología se beneficia del uso de férulas
motorizadas (cf supra). Sin embargo, el problema reside
a menudo en conservar la ganancia obtenida. Así pues,
se usan ortesis de postura con fin preventivo o correctivo en decúbito. El yeso y las resinas todavía tienen un
lugar en los tratamientos temporales. Los plásticos termoformados en caliente y bajo presión (polipropileno)
se prefieren para usos prolongados. Pueden tener articulaciones regulables que hacen posible una corrección
progresiva: un cerrojo con un tornillo de regulación de
la flexión-extensión permite recuperar el flexo [40] . De
manera adicional, puede aplicarse una fronda rotuliana
ancha y ajustada, a efectos de ejercer una presión bien
distribuida sobre la articulación femoropatelar. Durante el
tiempo de uso del dispositivo ortopédico se recomienda
ejercitar las contracciones musculares.
Frente a una posición del tobillo en equino, en función
de su mecanismo, su etiología y su reducibilidad, pueden
indicarse diversas ortesis.
En caso de posición en equino reducible, se usa una
bota (yeso, resina) que disponga el tobillo en escuadra o
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E – 26-137-A-10
en leve flexión plantar. Se confeccionan varios yesos sucesivos en función de la reducción de la actitud viciosa. Para
un uso prolongado, sobre todo durante la noche, se fabrican botas de polipropileno, si es necesario con una valva
n
anterior, y se puede a˜ adir una barra metatarsiana para
evitar los dedos en garra [41] .
Los parámetros de tiempos con férula y sin férula, así
como los de rehabilitación sin férula, deben adaptarse
rigurosamente a cada caso.
Cabe mencionar brevemente el artromotor [42] , que
nunca debe considerarse como una herramienta para
aumentar la amplitud sino como un aparato de movilización en el sector libre y, por consiguiente, de
mantenimiento articular.
Balneoterapia [43]
La relajación facilita la desaparición de los temores,
las aprensiones o las reacciones de protección, siempre
nefastas en caso de rigidez. La articulación rígida debe
reincorporarse de forma gradual al esquema corporal global. Este aspecto es fundamental en afecciones como la
algodistrofia.
Las sesiones de kinebalneoterapia suelen durar unos
30 minutos, a menudo dos veces al día. Las primeras acciones deben dirigirse a inspirar confianza.
Las movilizaciones pasivas, que han de ser manuales,
representan una etapa fundamental del tratamiento de
la articulación rígida. Para que se produzca la relajación
y descienda el umbral doloroso es necesario pasar algún
tiempo en el agua, lo cual también podría ser el paso previo a una sesión de ganancia de amplitud «en seco».
No se pueden exponer aquí todos los ejercicios posibles para la ganancia de las amplitudes articulares. Las
que más se benefician de estos adyuvantes son las articulaciones proximales (glenohumeral y coxofemoral), pues
ya no tienen que controlar muscularmente todo el peso
del miembro afectado.
Se ha tomar el ejemplo de un paciente sumergido, sentado y bien afirmado con peso por encima de los hombros,
en el que han de efectuarse las maniobras pasivas, específicas y segmentarias de todas las articulaciones de la cintura
escapular, con el terapeuta en el agua con el paciente. A
continuación, con el paciente en decúbito fuera del agua
se busca obtener la relajación máxima, para luego movilizarlo con el tronco erguido.
Conclusión
Evaluar una rigidez y determinar con la mayor exactitud
posible los tejidos afectados permite indicar el tratamiento más adecuado. Disponer de un amplio abanico de
técnicas permite escoger las que mejor acepta el paciente.
Los estudios aleatorizados son difíciles debido a la variabilidad de los criterios, pero merecen intentarse. Lo demás
corresponde a la calidad clínica, la sensatez y la experiencia, atributos del terapeuta que han de proporcionarle
satisfacciones cuando, con el paso de las semanas, el
paciente haya recuperado algunos grados que irán transformando su función motriz.
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J.-L. Guillemain, MCMK, formateur IFMKVH, Paris (jlguillemain.cfrp@gmail.com).
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Guillemain JL. Técnicas de ganancia articular. EMC - Kinesiterapia Medicina física 2013;34(1):1-8 [Artículo E – 26-137-A-10].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
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