Rehabilitación de las lesiones osteoligamentosas de los dedos de la mano

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Rehabilitación de las lesiones
osteoligamentosas de los dedos
de la mano
P. Terrade, J.-M. Ovieve, B. Chapin-Bouscarat
Para emprender la rehabilitación de las lesiones osteoligamentosas de los dedos de la
mano es necesario conocer las distintas lesiones y su tratamiento (sobre todo el tipo y la
posición de inmovilización), evaluar y analizar los factores causales de la limitación
funcional y adaptar las movilizaciones, la fisioterapia y las ortesis según las
características específicas de cada lesión. Esto permitirá instaurar un tratamiento
adecuado y limitará el alcance de las complicaciones.
© 2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Rigidez; Traumatismos; Mano; Ortesis; Deslizamientos; Electroestimulación

Plan
¶ Introducción

1

¶ Complicaciones
Síndrome doloroso regional crónico (SDRC) de tipo 1
Rigidez

¶ Tratamientos
Tratamiento ortopédico
Tratamiento quirúrgico

1
3
4

¶ Tratamientos secundarios
Artrólisis
Artroplastias

15
15
16

¶ Valoración diagnóstica kinesiterápica
Dolor
Trastornos tróficos
Movilidad articular pasiva
Movilidad articular activa analítica
Movilidad activa global
Fuerza
Escalas funcionales

5
5
5
5
7
7
7
7

¶ Conclusión

16

¶ Técnicas de rehabilitación
Tratamiento de los dolores
Tratamiento de los trastornos tróficos
Recuperación de la movilidad cutánea
Recuperación de la movilidad articular
Recuperación de la movilidad tendinosa
Fuerza muscular
Ortesis
Paciente

8
8
9
9
10
10
11
11
12

¶ Características de algunas lesiones específicas
Avulsión pulpar
Lesiones del dedo anular por un anillo
Esguinces y luxaciones metacarpofalángicas
Fracturas diafisarias de los metacarpianos
de los dedos largos
Fracturas de las metacarpofalángicas
Fracturas diafisarias de F1
Fracturas de la IFP
Esguinces y luxaciones IFP
Fracturas diafisarias de F2 y de la IFD
Esguinces de la MF del pulgar
Fractura de Bennett
Fractura de Rolando
Fracturas diafisarias del primer metacarpiano
y de la F1 del pulgar
Reimplantaciones
Lesiones en la infancia

12
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Kinesiterapia - Medicina física

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■ Introducción
Comúnmente se admite que la precocidad en
emprender la rehabilitación de la mano es esencial para
lograr una recuperación óptima de la función y limitar
las secuelas a largo plazo. El conocimiento de los
protocolos de inmovilización, de las etapas de la cicatrización y de la aplicación correcta de las técnicas y sus
indicaciones constituyen los fundamentos de un tratamiento eficaz. La colaboración estrecha entre el cirujano
ortopedista y el kinesiterapeuta también es un elemento
determinante.
Las alteraciones vasomotoras y propioceptivas dificultan la evolución del tratamiento; las secuelas principales
son la rigidez articular y las adherencias. Cualquiera que
sea la complejidad de la lesión inicial, para el tratamiento kinesiterápico siempre deben tenerse en cuenta
los deseos y las expectativas del paciente, así como su
contexto socioprofesional, deportivo y psicológico.
El objetivo de este artículo es aportar las herramientas
necesarias para:
• instaurar un procedimiento de valoración y diagnóstico;
• conocer los principios terapéuticos generales que
condicionan una evolución favorable;
• aplicar las técnicas de rehabilitación de uso corriente;
• distinguir las características de algunas lesiones
específicas.

■ Tratamientos
Los dedos de la mano, una estructura móvil por
excelencia [1] con distintos planos de deslizamiento

1

E – 26-220-D-10 ¶ Rehabilitación de las lesiones osteoligamentosas de los dedos de la mano

1

3

2

4

5

6

Figura 1. Músculos motores y estructuras tendinosas. 1. Interóseos; 2. aparato extensor; 3. «correa» de los interóseos;
4. lumbrical; 5. flexor superficial; 6. flexor profundo.

Figura 4. Solapamiento de los dedos por un callo vicioso en
rotación.

Figura 2. Posición intrínseca plus.

Figura 5.

Figura 3. Posición intrínseca minus.

(Fig. 1), no soportan bien la falta de movimientos. Los
tratamientos deben contemplar la posibilidad de restringir la inmovilización y de instaurar una rehabilitación precoz [2]. La inmovilización no está desprovista de
riesgos, por lo que debe ajustarse a algunas reglas:
• la duración de la inmovilización debe ser mínima;
• el tiempo de inmovilización no debe confundirse con
la fase de consolidación, es decir, el segmento afectado puede ser movilizado una vez que se produce la
granulación (por ejemplo, 3 semanas para la fractura
diafisaria de una falange);
• en general, no es necesario inmovilizar todas las
articulaciones digitales para estabilizar una lesión;
sólo debe inmovilizarse la articulación afectada para
reducir el riesgo de adherencias tendinosas y de
rigidez articular. Sin embargo, si es necesaria una
inmovilización completa de la mano, ésta debe
hacerse en posición «intrínseca plus» (Fig. 2):
C muñeca en extensión de alrededor de 30° y pulgar
en antepulsión para evitar la retracción de la
primera comisura;
C metacarpofalángicas (MF) con 80° de flexión para
evitar la retracción de los ligamentos laterales, que
se distienden en extensión;
C interfalángicas rectas para evitar el riesgo de retracción del fibrocartílago glenoideo.
Esta posición «intrínseca plus» es inversa a la «intrínseca minus» (Fig. 3) con MF en extensión e interfalángicas proximales (IFP) flexionadas, que a menudo se
observa tras un traumatismo, sobre todo si hay un
edema considerable. Esta disposición espontánea de la

2

Sindactilización.

mano, con las MF en extensión y las IFP en flexión,
facilita el desarrollo de una rigidez extremadamente
difícil de tratar [3]. Sin embargo, pueden ser necesarias
algunas inmovilizaciones «no funcionales», sobre todo
para relajar una reparación tendinosa asociada a una
fractura o para evitar un riesgo de desplazamiento
(fractura del cuello del metacarpiano, MF posicionadas
a 30°).
Cualquiera que sea el tratamiento, un elemento
fundamental es respetar la convergencia de la cadena
digital hacia el tubérculo del escafoides en el momento
de la flexión. Un callo vicioso (angulado, con rotación
axial) expone al riesgo de dificultar la prensión al
flexionar los dedos [4].
La angulación (de causa ósea y/o ligamentosa) en el
plano frontal es inaceptable porque puede causar un
solapamiento de los dedos, tanto en extensión como en
flexión (Fig. 4).
La rotación axial es el desplazamiento más inadvertido. La inmovilización en extensión dificulta la manifestación de este tipo de desplazamiento, que se revela
en flexión. Hay que prestar mucha atención al posicionamiento del plano de la uña del dedo lesionado con
relación a los planos de las uñas de los dedos
adyacentes.
Estos dos desplazamientos serán controlados por la
sindactilización (Fig. 5) al dedo vecino en cuanto sea
posible movilizar el dedo. Poco voluminosa y de fácil
realización, necesita dos tiras de esparadrapo adhesivo y
extensible (o material termomoldeable) y un trozo de
compresa entre los dos segmentos distales para evitar la
maceración. La sindactilia debe dejar libre los pliegues
de flexión. Para solidarizar el 5.° dedo con el 4.°, las
tiras deben colocarse de forma sesgada.

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Figura 6. Tratamiento ortopédico de fractura diaﬁsaria estable
y poco desplazada de la F1.

Figura 8.
carpiano.

Inmovilización por fractura diaﬁsaria de un meta-

Figura 9.

Luxación dorsal de la interfalángica proximal.

Figura 7. Inmovilización segmentaria por fractura no desplazada del cuello de la F1; la metacarpofalángica y la interfalángica
distal están libres.

Tratamiento ortopédico
Se dirige preferentemente a las lesiones estables y con
poco desplazamiento. La inmovilización es reemplazada
por una sindactilia que permite mover el dedo de forma
activa por efecto de arrastre del dedo adyacente.

Figura 10. Férula interfalángica proximal «stop».

En las lesiones óseas
El tiempo de consolidación de las fracturas diafisarias
de las falanges es prolongado (4-8 semanas).
Las fracturas diafisarias de la primera falange (F1) o
las fracturas de la MF se inmovilizan con una ortesis en
manopla, con la muñeca libre o inmovilizada [5] (Fig. 6)
según el nivel y la estabilidad de la fractura. Las MF se
disponen a 70° de flexión y las IFP quedan libres, con
movilización en sindactilia para controlar la rotación de
los dedos.
Las fracturas diafisarias de F2 y F3 y las fracturas
articulares de las IFP se tratan con una férula segmentaria palmar o dorsal, IFP o interfalángica distal (IFD)
(Fig. 7). Las fracturas conminutas cerradas de las falanges, a menudo consecutivas a un aplastamiento y con
un desplazamiento mínimo, justifican un tratamiento
ortopédico.
Para las fracturas poco o nada desplazadas de la
diáfisis o de la base de los metacarpianos, la inmovilización se consigue con una férula metacarpiana
(2-3 semanas) (Fig. 8), que únicamente se indica con

objetivo antálgico, y una sindactilia. La consolidación se
alcanza en unas 5 semanas. Las fracturas poco desplazadas del cuello metacarpiano se inmovilizan mediante
una férula dorsal o palmar, con la muñeca en extensión
(30°) y la MF en flexión (50°), durante 3 semanas como
máximo.

En las lesiones ligamentosas
Los esguinces benignos (anterior o lateral) de las IFP
cicatrizan de manera espontánea; suele ser suficiente
una sindactilia durante 2 semanas, en ocasiones asociada a automovilización y rehabilitación precoz [6].
Las luxaciones dorsales (Fig. 9) producen una lesión
de la placa palmar, que a veces se acompaña de arrancamiento de un pequeño fragmento óseo. Estas lesiones
imponen limitar la extensión durante 3 semanas con
una férula IFP stop (Fig. 10) a 10° de flexión (con el fin
de facilitar la cicatrización del fibrocartílago glenoideo).
Esta ortesis permite la flexión del dedo, el cual se
sindactiliza al dedo vecino durante unos quince días.

3


Figura 13.

Fractura articular de la base de F2.

Figura 11. Manopla por esguince metacarpofalángico benigno del pulgar.

Figura 14. Impactación y destrucción cartilaginosa.
Figura 12. Osteosíntesis con tornillo.

Las luxaciones laterales son consecutivas a un traumatismo lateral sobre un dedo en extensión; se lesiona
el fascículo principal del ligamento lateral, el ligamento
glenoideo (fascículo accesorio) y, parcialmente, el
fibrocartílago glenoideo. Se inmoviliza casi en extensión
durante 15 días y luego se sustituye por una
sindactilia [7].
Las luxaciones palmares de las IFP son más infrecuentes; asocian una lesión de la bandeleta media y la lesión
de uno o ambos ligamentos laterales. Imponen una
inmovilización en extensión IFP mediante una férula
segmentaria (que deja libre MF e IFD) durante 6 semanas, debido a la lesión de la bandeleta media del tendón
extensor.
En la MF del pulgar, los esguinces benignos (falta de
laxitud en flexión y en extensión) se tratan durante
15 días con una manopla de inmovilización del pulgar
en posición de función, con la MF extendida y la
interfalángica (IF) libre (Fig. 11). Esta ortesis debe
respetar la apertura comisural y corregir el valgo o el
varo.

Tratamiento quirúrgico
En las lesiones óseas
El objetivo de la osteosíntesis es estabilizar el foco de
fractura y permitir la movilización precoz en un sector
protegido. La mayoría de las vías de acceso en las
fracturas de las falanges son laterales y el material es
mínimamente invasivo, a manera de placa, clavo o
tornillo muy pequeños (Fig. 12), que permite efectuar
una reducción anatómica [8]. Por efecto de la cicatrización tisular, el procedimiento quirúrgico provoca adherencias que a menudo dejan algunas secuelas. Por lo
general, el tratamiento quirúrgico rara vez ofrece un
resultado tan bueno como el de un tratamiento ortopédico bien conducido [9]. Sin embargo, algunas indicaciones son ineludibles; es el caso de las fracturas articulares,
que exigen una reducción exacta para restablecer una
superficie articular perfecta y evitar la artrosis
postraumática.
En los metacarpianos, las indicaciones quirúrgicas se
reservan para todas las fracturas inestables o muy

4

desplazadas de la diáfisis y en el cuello, para los trastornos de rotación o desplazamiento en flexión acusada [10]: más de 15° para el índice y más de 30° para el
5.° dedo debido a la mayor movilidad en extensión de
las articulaciones carpometacarpianas de los dos últimos
dedos, lo que permite una mejor compensación de la
rigidez en flexión. La osteosíntesis es lícita en las
fracturas múltiples de los metacarpianos. El objetivo del
tratamiento quirúrgico es restablecer la longitud y el eje
del metacarpiano.
Las fracturas articulares de las falanges, si están
desplazadas y rebasan el 20% de la superficie articular,
son indicaciones de intervención (Fig. 13) [9] . En el
postoperatorio inmediato es necesario indicar una férula
segmentaria y/o una sindactilia. La férula segmentaria
de protección de la osteosíntesis sólo debe inmovilizar
una articulación digital, con el fin de no impedir la
movilización de las articulaciones vecinas y limitar el
riesgo de rigidez. Puede retirarse en el transcurso de las
sesiones de rehabilitación. Las fracturas articulares de la
base de F2 plantean el problema de la impactación,
difícil de reducir y, por tanto, fuente de rigidez secundaria y de artrosis (Fig. 14).
Las fracturas diafisarias de F2, próximas a la articulación, pueden reducirse habitualmente gracias a la
flexión de la IFP, pero esta posición de inmovilización
debe proscribirse a favor de un tratamiento quirúrgico
que permita efectuar una inmovilización en extensión
menos rigidizante.

En las lesiones ligamentosas
Los esguinces graves del ligamento lateral cubital
(LLC) de la MF del pulgar (Fig. 15) (laxitud > 25% del
lado opuesto) necesitan una intervención quirúrgica [11]
porque la expansión dorsal del aductor puede intercalarse entre los dos fragmentos ligamentosos lesionados,
lo cual impide la cicatrización espontánea [12] (Fig. 16).
Después se inmoviliza durante 4-5 semanas con manopla para controlar el valgo de F1 y permitir la movilización de la articulación interfalángica, con lo que se
evitan las adherencias del extensor largo del pulgar.
Las luxaciones graves de la IFP con inestabilidad
necesitan una sutura quirúrgica (Fig. 17) y una inmovilización segmentaria en extensión durante 15 días,
seguida de rehabilitación.


Figura 15. Esguince grave con inestabilidad del ligamento
lateral cubital de la metacarpofalángica del pulgar.

Figura 18. Medida del perímetro del dedo.

1

Figura 19. Medida goniométrica del déﬁcit de extensión interfalángica proximal.

lesión y al paciente y controlar la evolución. La elección
de algunos indicadores de la valoración depende de la
lesión y de los problemas específicos que acarrea.
Figura 16. Efecto Stener: el muñón del ligamento (1) está
reclinado por la «correa» de los interóseos, lo cual impide la
cicatrización espontánea.

Dolor
En las lesiones traumáticas de las cadenas digitales se
producen dolores de tipo:
• inflamatorio: tumefacción, rubor, calor;
• mecánico: dolor por estiramiento (cápsula, ligamentos, tendón), compresión articular, presión en el sitio
de la lesión, a nivel de las contracturas musculares;
• irritativo nervioso: dolor por roce o presión. Las
hiperalgias y las disestesias, propias de las lesiones
nerviosas periféricas, también pueden producirse tras
la amputación distal de los dedos o a nivel de las
cicatrices. Están provocadas por la ruptura o contusión de las fibras nerviosas o por la cobertura insuficiente del muñón óseo; son una causa de exclusión
del dedo.
La evaluación del tipo, de la localización y de la
intensidad (mediante escala visual analógica) de los
dolores permite instaurar técnicas analgésicas adecuadas.

Trastornos tróﬁcos
La presencia de edema o de equimosis es un factor
que favorece la rigidez, las adherencias y los dolores por
hiperpresión tisular. El tratamiento precoz permite
reanudar la movilización al reducir las resistencias
internas y los dolores.
El edema se evalúa midiendo con una cinta métrica
el perímetro de la zona afectada (Fig. 18) y, si fuese
necesario, se compara con el lado opuesto.
Figura 17. Esguince grave con inestabilidad.

■ Valoración diagnóstica
kinesiterápica
Las distintas valoraciones permiten tener una idea
precisa del estado de la mano, adaptar las técnicas a la

Movilidad articular pasiva
La evaluación cuantitativa implica la medición con
un goniómetro (Fig. 19) o un inclinómetro (Fig. 20). Se
han descrito varias puntuaciones, pero las más usadas
en la mano son:
• la de Merle D’Aubigné, puntuación angular en extensión y en flexión, que en caso de déficit está precedida por el signo negativo;

5


Figura 23. Extensión normal (0°).

Figura 20.
falángica.

Medida con inclinómetro de la ﬂexión metacarpo-

Figura 24. Flexión limitada a 60°.

Figura 21. Déﬁcit de extensión de 40°.

Figura 25.

Figura 22.

Flexión a 100°.

• la de Muller y Builz, una puntuación de la extensión
y la flexión en la que la posición de la cifra respecto
al cero indica si es positiva o negativa.
Ejemplo:
• una IFP presenta un déficit de extensión de 40° y una
flexión a 100° (Figs. 21 y 22): puntuación Merle
D’Aubigné: -40°/100°; puntuación Muller Builz: 0/40°/
100°;
• una IFP presenta una extensión normal y una flexión
limitada a 60° (Figs. 23 y 24): puntuación Merle
D’Aubigné: 0°/60°; puntuación Muller Builz: 0/0°/60°.
En el pulgar:
• en la trapeciometacarpiana se evalúan los movimientos de flexión/extensión en el plano perpendicular a
la uña y de antepulsión/retropulsión (o abducción/
aducción) en el plano de la uña [13];
• además de la medida de las amplitudes de cada
articulación, se justifica medir las posibilidades de
rotación de la columna del pulgar con el ángulo de

6

Ángulo de Bourrel.

Figura 26. Prueba de Haines.

Bourrel (Fig. 25): cuantificación del ángulo entre los
ejes de las uñas del pulgar y del 4.° dedo en oposición
pulpopulpar [14].
La evaluación cualitativa incluye las posibilidades de
efectuar movimientos específicos, deslizamientos anteroposteriores y laterales, bostezos, rotaciones y decoaptación axial, en comparación con el lado opuesto. La
retracción de los ligamentos retinaculares oblicuos se
demuestra con la prueba de Haines: es positiva, es decir,
con retracción, cuando la IFP se mantiene en extensión
y la flexión pasiva de la IFD es imposible (Fig. 26) o está
muy limitada. La retracción de este ligamento puede
encontrarse en todos los casos de traumatismo de la IFP,


1

Figura 27.

2

Ligamento retinacular. 1. Oblicuo; 2. transverso.
Figura 29. Las adherencias dorsales pueden limitar el deslizamiento distal del extensor y, en consecuencia, la ﬂexión global de
los dedos.

Figura 28.

Adherencias limitantes de la extensión activa.

sobre todo en los dedos en «ojal», en los que la deformación se fija debido a que su trayecto pasa por delante
del eje articular de la IFP y por detrás del de la IFD
(Fig. 27).

Figura 30.
mar distal.

Medida de la distancia pulpejo digital/pliegue pal-

Movilidad articular activa analítica
La evaluación y puntuación de la movilidad activa de
cada articulación se efectúan con lo mismos sistemas
que se usan para la movilidad pasiva, aunque deben
tenerse en cuenta dos particularidades.
Algunas articulaciones tienen una movilidad activa
que depende de varios sistemas musculares, como la
extensión de la IFP con los interóseos y el extensor de
los dedos. En consecuencia, la eficacia de cada sistema
debe evaluarse en términos fisiológicos, es decir, de
acuerdo con la posición de las otras articulaciones; la
acción del extensor de los dedos sobre las IF es preponderante cuando la MF está flexionada y a la inversa.
A menudo se desarrollan adherencias del aparato
extensor a la altura del traumatismo o del foco de
fractura, en la cara dorsal de los metacarpianos o de las
falanges. Las adherencias limitan el deslizamiento y el
retroceso del aparato tendinoso durante la contracción
activa. La extensión activa es deficitaria en una o más
articulaciones, mientras que la extensión pasiva es
normal (Fig. 28).

Movilidad activa global
Dedos largos
La movilidad global de los dedos, su flexión y extensión, depende de la calidad de los músculos motores, así
como de las capacidades de deslizamiento distal pasivo
del aparato tendinoso antagonista. Para la flexión global
de los dedos, el aparato extensor debe poder deslizarse
y estirarse distalmente con el fin de permitir la flexión
simultánea de las MF, IFP e IFD; hay que recordar que
las adherencias pueden limitar el deslizamiento y, en
consecuencia, obstaculizar la flexión global activa y
pasiva (Fig. 29).
Medidas
Respecto a la flexión, la técnica de Boyes (Fig. 30)
mide en centímetros la distancia entre extremidades
extremo del pulpejo del dedo y el pliegue palmar distal.
En condiciones normales, este valor es igual a cero.

Cuadro I.
Resultado Total Active Motion (TAM).
Excelente

Bueno

Regular

Malo

100%

75-99%

75-50%

<50%

Respecto a la extensión, la evaluación se hace en el
dorso de la mano, colocada plana sobre la mesa,
midiendo la distancia uña-mesa.
Otra medición ampliamente utilizada internacionalmente es la escala TAM (Total Active Motion) [15], que
consiste en sumar los grados de flexión activa de las MF,
IFP e IFD y restarle la suma de los posibles déficits de
extensión de cada articulación. La cifra final permite
clasificar el resultado como excelente, bueno, regular y
malo en porcentaje del lado opuesto (Cuadro I).

Pulgar
La oposición se evalúa de forma típica con el método
de Kapandji [13], quien cifra de 0 a 10 las posibilidades
de que el pulpejo del pulgar entre en contacto con los
otros dedos (Fig. 31).

Fuerza
La fuerza de prensión en el puño se evalúa de forma
global: la presión de los dedos largos se mide con un
dinamómetro de tipo Jamar (Fig. 32) y la pinza lateral
pulgar/índice con el key-pinch (Fig. 33), siempre en
comparación con el lado opuesto.

Escalas funcionales
El único método internacional validado es el DASH
(Disabilities of Arm, Shoulder and Hand), cuestionario
de autoevaluación de la capacidad funcional de los
miembros superiores. Son 30 preguntas, cada una de
ellas con un valor de 1 a 5, que el paciente escoge según
la incapacidad creciente para llevar a cabo una tarea
determinada [16].

7


■ Técnicas de rehabilitación

4

Para la rehabilitación de la mano, las técnicas son
simples e idénticas a las de las demás regiones. Aunque
todas pueden utilizarse, la dificultad reside en sus
modalidades de aplicación.

3
5
2
6
1
7

Tratamiento de los dolores
8

0
9
10

El tratamiento kinesiterápico del dolor debe integrarse
a un doble contexto: el tratamiento global del paciente
frente al dolor (farmacológico, psicológico) y el de la
fisiopatología del dolor.

Dolores inﬂamatorios

Figura 31.

Valoración de la oposición (según Kapandji).

Figura 32. Dinamómetro de tipo Jamar.

Son producto de la reacción inflamatoria postraumática o postoperatoria.
El reposo relativo del segmento es el tratamiento
principal. Consiste en la aplicación de una ortesis a
medida de material termomoldeable o neopreno, que
debe respetar los principios del tratamiento y de la
fisiopatología.
El masaje, de objetivo analgésico, se efectúa con
maniobras envolventes, lentas y suaves, basadas en
presiones transversales alternadas, bombeos articulares y
deslizamientos centrípetos. Pueden añadirse algunos
productos: gel, bálsamo, crema con aceites esenciales.
La aplicación de parches antiinflamatorios o de
productos como la arcilla verde, antiflogístico, tintura
madre de árnica o aceites esenciales se recomienda
como tratamiento nocturno.
Fisioterapia: en traumatología osteoligamentosa de la
mano, la crioterapia está indicada por sus efectos:
• analgésicos, por medio del gate control system y la
reducción de la velocidad de conducción de las fibras
que transmiten la sensibilidad al dolor;
• vasomotores (vasoconstricción arterial y capilar
profunda). La temperatura cutánea debe ser inferior a
15 °C y el tiempo de aplicación, de 10-20 minutos.
La crioterapia gaseosa permite un descenso en frío
muy rápido [19] que produce un choque térmico con
vasodilatación reactiva profunda. Se produciría cierto
efecto inmediato sobre los fenómenos dolorosos y las
reacciones inflamatorias, aunque influye menos sobre la
hemostasia o la reducción del edema.
Sin embargo, algunos pacientes no toleran el frío y
reaccionan mejor al calor (bolsas de agua caliente,
parafango, baños de agua caliente) (deben evitarse los
primeros días tras una cirugía o traumatismo).
La electroterapia se efectúa con:
• corrientes de tipo Tens con una frecuencia de
50-100 Hz y una amplitud de impulsión inferior o
igual a 100 µseg de baja intensidad [20];
• microcorrientes biológicas por normalización de los
intercambios iónicos [21];
• corrientes de tipo endorfínico con una frecuencia de
2-6 Hz y una amplitud de impulsión de 0,2-2 mseg de
intensidad elevada [22, 23].

Dolores mecánicos

Figura 33.

Pinza pulgar/índice lateral con el key-pinch.

El QUICK DASH es una forma más resumida.
La evaluación de 400 puntos [17] se compone de
cuatro pruebas, cada una de 100 puntos referidos a una
serie de acciones que permiten evaluar la fuerza, el
desplazamiento de objetos y las actividades bimanuales [18]. Aunque es largo (se tarda entre 30-45 minutos
en realizarlo), sirve para evaluar la evolución funcional
del tratamiento.

8

Son la consecuencia de estímulos nociceptivos producidos por tensiones capsuloligamentosas y tendinosas,
adherencias de los diversos planos de deslizamiento y
contracturas musculares. Producen una lesión articular
que a su vez mantiene u origina alteraciones propioceptivas de los elementos periarticulares y musculotendinosos. Esto explica la necesidad de efectuar una alineación
articular (cf infra).
El masaje consiste en presiones puntiformes axiales o
en vibraciones sobre los ligamentos (ligamentos laterales
de las IFP, placa palmar de las MF) y en presiones
deslizadas o transversales sobre los interóseos en la
palma de la mano.


Figura 35. Aparato de depresoterapia.

Figura 34. Vendaje compresivo para el edema.

La crioterapia se usa con preferencia en las lesiones
articulares agudas y/o recientes y en las contracturas. La
termoterapia se indica en las lesiones más antiguas.
Electroterapia: además de las técnicas citadas en el
apartado de los dolores inflamatorios, se indican:
• ondas mecánicas: vibraciones sonoras de 50-100 Hz y
amplitud inferior a 1 mm durante 20-40 minutos;
tienen efectos analgésicos y de facilitación para la
recuperación de la movilidad articular;
• ultrasonidos: en general se usan 3 MHz, dada la
situación superficial de los tejidos tratados. El modo
continuo o pulsado, en masaje o punto fijo, se escoge
según la localización y los efectos térmicos y/o
analgésicos que se buscan. Nosotros los reservamos
para las lesiones de larga data y fibrosas, aunque
pocos estudios confirman su eficacia;
• corrientes relajantes con una frecuencia de 1-2 Hz y
amplitud de impulsiones de 250-350 µseg.

Dolores de amputación
En caso de hipersensibilidad consecutiva a una
amputación, una cicatriz dolorosa o una lesión nerviosa,
se aplican masajes basados en el roce, maniobras de
deslizamiento, presiones puntiformes, golpeteos suaves y
movilización de la cicatriz. Las vibraciones sonoras, con
frecuencias adaptadas a la evolución de los síntomas,
parecen dar buenos resultados. La desensibilización: el
martilleo, las percusiones y la manipulación de materiales distintos y cada vez más rugosos (algodón, seda,
lentejas, arroz, arena, etc.) completan el arsenal terapéutico [24] de estos trastornos.

Tratamiento de los trastornos tróﬁcos
El edema se localiza con preferencia en el dorso de la
mano; las MF se colocan en extensión, de modo que la
piel se encuentra bajo tensión y la capacidad líquida es
máxima: es la posición de la mano negativa de Watson [25] . El tratamiento de este edema es prioritario
desde los primeros días para evitar la rigidez en extensión de las MF. El edema contiene proteínas en abundancia, que se transforman en colágeno; los depósitos
de colágeno sustituyen a los planos de deslizamiento y
favorecen el desarrollo de una fibrosis retráctil, que a su
vez es fuente de rigidez. El edema se controla con las
técnicas de masaje clásicas, pero sobre todo con contención y movilizaciones. La compresión se opone a la
exudación plasmática. Puede efectuarse muy precozmente mediante un apósito compresivo o vendajes
cohesivos (Fig. 34) que no reducen la movilidad de los
dedos y se usan de forma permanente (se retiran para el
lavado de las manos). La movilización controlada
acelera el proceso de cicatrización tisular, mejorando la
organización estructural de los tejidos y sus propiedades
mecánicas. Excepto en caso de sutura vascular, se
recomienda practicar varias veces al día las técnicas de
bombeo descritas por Moberg [26], que asocian movimientos de flexión-extensión activa de los dedos con el

miembro superior en abducción y la mano por encima
de la cabeza. Si la movilización activa no resulta posible,
se recomiendan las contracciones isométricas de los
intrínsecos en situación de inmovilización. Estas técnicas se asocian a la posición declive, que dispone la
mano por encima del nivel del codo con ayuda de un
cabestrillo o un cojín [27].
En caso de edema, el terapeuta debe usar una fuente
de frío adecuada (gel preenfriado o bolsa de hielo) para
evitar una caída en frío demasiado rápida y el aumento
consecutivo de la permeabilidad vascular. El tratamiento
dura unos 30 minutos y se practica interponiendo una
sábana húmeda [28] para favorecer la entrada del frío.

Recuperación de la movilidad cutánea
La piel dorsal de la mano es fina, flexible, móvil y
extensible. La movilidad y la extensibilidad permiten
que se deslice por encima de los planos subyacentes
(aponeurosis, tendones, articulaciones). Posee los receptores de los órganos de la sensibilidad y se relaciona con
los sistemas linfático y circulatorio. Estas propiedades
permiten la flexión completa de los dedos. El paso de la
extensión a la flexión completa necesita un alargamiento cutáneo de unos 30 mm a nivel del dedo medio.
En las IFP, la flexión digital total induce un alargamiento cutáneo de unos 10 mm. Por otra parte, según
Brand [29], en caso de edema IFP y debido al alejamiento
del revestimiento cutáneo con relación al eje de rotación, para 90° de flexión IFP son necesarios 19 mm de
deslizamiento (es decir, 9 mm más que en condiciones
fisiológicas). Esto explica, entre otras cosas, la pérdida de
la movilidad en flexión en los traumatismos IFP. Dado
que la remodelación cutánea (lesión, edema, vía de
acceso, etc.) dura alrededor de 12-18 meses tras un
traumatismo, es lícito proseguir un tratamiento para
recobrar las propiedades funcionales de la piel.
Las cicatrices pueden movilizarse desde los primeros
días aproximando los bordes y aplicando movimientos
longitudinales y transversales. Después de la cicatrización y según el aspecto de la cicatriz, las diversas
técnicas de masaje ayudan a restablecer la independencia cutánea sobre los planos subyacentes y a suavizar
una cicatriz. La depresoterapia (Fig. 35) permite enfocar
mejor la zona cutánea afectada y hacer más eficaz la
movilización. La depresión también crea una hiperemia
que favorece los intercambios. Sin embargo, una intensidad muy fuerte puede determinar la formación de
equimosis en la cicatriz. La regulación de la fuerza de
depresión y del tiempo de aplicación depende del efecto
que se persigue, es decir, mera flexibilización y estiramiento o despegamiento completo de la piel respecto a
las estructuras subyacentes.
También es posible aplicar placas de silicona (Fig. 36),
mantenidas con tiras adhesivas, cuando las zonas
cicatrizales están fibrosadas o hipertróficas. El modo de
acción no se conoce bien, pero la mejoría se produciría
por efecto de mecanismos de compresión e
hidratación [30].

9


Figura 36. Placa de silicona.

Figura 37. Ejemplo de movilización especíﬁca para recuperar
la extensión de una interfalángica proximal; la toma movilizadora sobre la F2 ejerce una tracción axial e induce un deslizamiento posterior. El empuje sobre la cara anterior de la F2 debe
aplicarse cerca del centro articular.

Recuperación de la movilidad articular
Cualesquiera que sean el tipo de lesión y el tratamiento, las restricciones de la movilidad son producto
de:
• la perturbación del «juego articular»;
• los trastornos bioquímicos (circulatorio, linfático,
neurológico) y tróficos, dos elementos que están
estrechamente vinculados entre sí [31].
La recuperación de la movilidad puede resumirse en
dos grandes rasgos: recobrar el equilibrio y estabilizar.
La recuperación del equilibrio o alineación (Fig. 37)
consiste en recobrar los movimientos «menores» del
juego pasivo de una articulación. La pérdida de estos
movimientos (traslaciones anteroposteriores y laterales,
bostezos laterales, rotación, decoaptación axial) genera
bloqueos o tensiones con falta de armonía. Esta alineación se consigue con:
• maniobras de deslizamiento de baja amplitud en los
distintos planos: desbloqueo;
• un trabajo de modelado tisular por estiramiento de
las diversas estructuras periarticulares retraídas.
La estabilización de la alineación articular se obtiene
con dos técnicas:
• el fortalecimiento muscular con trabajo activo o
ejercicios de activación en los diversos recorridos que
se dirigen a cada una de las estructuras estabilizadoras
articulares intrínsecas-extrínsecas o por electroestimulación;
• las contenciones flexibles o rígidas (tiras adhesivas) y
las ortesis digitales flexibles de neopreno (Fig. 38)
que, además, ofrecen una protección añadida.
En lo que se refiere a los traumatismos de los metacarpianos y de las MF, la remodelación del metacarpo
con maniobras de deslizamiento anteroposterior, de
separación o de decoaptación permite restituir el juego
carpometacarpiano (Fig. 39).
Respecto a los traumatismos de F1 y F2 y de la IFP, la
secuela principal es la rigidez en flexión de la IFP. El

10

Figura 38.
protección.

Ortesis de neopreno para estabilización y

Figura 39.

Modelado del arco de los metacarpianos.

desarrollo de esta rigidez y la dificultad para remediarla
se explican por la debilidad relativa de los elementos
dorsales, sus adherencias, el bloqueo del fibrocartílago
glenoideo y la complejidad del juego articular (lateralidad, traslación, rotación).
En caso de gran rigidez, la obtención del sector
funcional de las diversas articulaciones es el objetivo
fundamental: a saber, 20-60° para las articulaciones
metacarpofalángicas de los dedos largos y 30-70° para
las IFP [32].

Recuperación de la movilidad
tendinosa
Cada sector recuperado de forma pasiva debe trabajarse en paralelo de modo activo.
Una de las singularidades de la movilidad activa de la
mano reside en la amplitud del deslizamiento de las
estructuras tendinosas de los flexores y de los extensores. El mantenimiento o el restablecimiento de los
deslizamientos deben ser prioritarios.
El deslizamiento correcto sólo se consigue con el
trabajo activo, pero hay que tener en cuenta la fisiología
y actuar en cada segmento articular, como se ha visto
antes, sobre todos los componentes intrínsecos y extrínsecos de los aparatos flexores y extensores. Además, la
aplicación de una sindactilia facilita la recuperación de
los últimos grados de extensión mediante un trabajo
activo asistido, a menudo difícil de recuperar a raíz de
la debilidad del aparato extensor con relación al sistema
flexor.
La electroestimulación simultánea con la contracción
activa, además de su papel en la recuperación pasiva,
ayuda a favorecer el deslizamiento y a volver a usar un
sector recuperado de forma pasiva.
Las indicaciones más corrientes del trabajo electroactivo son:
• la búsqueda de la flexión activa, que tiene como
objeto los dedos deficitarios (Fig. 40). La eficacia se
apoya en la precisión de la colocación de los electrodos en el antebrazo;
• la recuperación de la extensión activa IFP, respetando
la preponderancia fisiológica de cada sistema, es decir,


Figura 40. Electroestimulación enfocada en la movilidad interfalángica proximal y distal del 4.° y 5.° dedo.

Figura 43. Ortesis estática: remodelación progresiva para recuperar la extensión.

Figura 41. Electroestimulación de los interóseos: limitación de
la ﬂexión metacarpofalángica para privilegiar su acción sobre la
interfalángica proximal.

Figura 44.

Figura 42. Electroestimulación del extensor con la metacarpofalángica ﬂexionada para privilegiar la acción sobre la interfalángica proximal.

Figura 45. Ortesis dinámica de extensión interfalángica proximal (plancha de extensión).

por una parte la electroestimulación de los interóseos
con posicionamiento en extensión MF (Fig. 41) y, por
otra parte, de los extensores largos con posicionamiento en flexión MF (Fig. 42);
• la recuperación de la flexión activa analítica de las
MF, con la electroestimulación de los interóseos.

Fuerza muscular
En la mano, la fuerza pura no es un elemento preponderante y no se debe buscar hasta que no se restablezcan las movilidades pasiva y activa, así como los
deslizamientos tendinosos. Una mano «fuerte» con
movilidad reducida no será funcional, pero una mano
móvil puede fortalecerse de forma espontánea al reanudarse las actividades y la rehabilitación. Sin embargo, en
el deportista de alto nivel o en ciertas actividades, una
limitación de movilidad podría no ser un impedimento
para el uso de la mano.

Ortesis
Las ortesis están ampliamente indicadas para las
lesiones de la mano. Hay que distinguir las ortesis de
reposo o de inmovilización, que se usan fuera de las
sesiones, y las ortesis cuyo objetivo es recuperar una
movilidad en flexión y/o en extensión, las cuales
prolongan la recuperación articular después de las

Ortesis dinámica de extensión (cuerda de piano).

sesiones. El kinesiterapeuta, aun cuando no ha confeccionado él mismo la ortesis, debe ser capaz de verificar
la eficacia de la misma: posicionamiento, punto de
aplicación, dirección de la fuerza de tracción, comodidad. La fuerza de tracción y las modalidades de uso
dependen del dolor, del aspecto cutáneo y de las indicaciones del cirujano. El principio es el de una tracción
suave durante un período suficientemente largo [29].
Hay diversos tipos de ortesis de corrección que pueden usarse en la mano:
• estáticas progresivas mediante un posicionamiento
determinado y adaptado con regularidad (Fig. 43). Las
indicaciones de estas ortesis se reservan para los casos
de intolerancias del sistema dinámico de tracción
(dolor o intolerancia cutánea). La ortesis se vuelve a
modelar cada cierto tiempo en función de las ganancias articulares (o de la reducción de los trastornos
tróficos);
• dinámicas, para ejercer una fuerza progresiva hacia un
sector (Fig. 44). Según nuestra experiencia, las ortesis
dinámicas producen mejores resultados. Tanto si se
indican para recuperar una flexión o para una extensión, deben adaptarse perfectamente al tipo de limitación de la movilidad:
C ortesis dinámicas analíticas cuando la causa de la
limitación es articular o periarticular a nivel de la
lesión (Figs. 45 y 46);

11


Figura 46. Ortesis dinámica de flexión analítica interfalángica
proximal. El contrapeso anterior impide la flexión de F1. El anillo
prolongado por el elástico coloca la F2 en flexión.

Figura 47.

Figura 49. Avulsión del pulpejo digital.

Ortesis de flexión global del 3.° y 4.° dedo.

Figura 50. Lesión por anillo.

Las actividades de fuerza o deportivas no deberían
reanudarse hasta que se produzca la cicatrización
completa. Si no se respeta este plazo, por cuestiones
deportivas o profesionales, pueden aparecer secuelas
molestas desde el punto de vista funcional.

Figura 48. Añadido de una plancha de material termomoldeable sobre la ortesis digital circular.

C ortesis dinámicas globales, que aplican la fuerza
sobre varias articulaciones digitales cuando los
componentes de limitación son adherencias tendinosas proximales en la palma o el dorso de la
mano o rigideces en distintos sectores (Fig. 47).

Ortesis de neopreno
La confección de ortesis digitales circulares (Fig. 38)
de neopreno también se usa para combatir el edema,
corregir el déficit articular y proteger el sector afectado.
La flexibilidad y la elasticidad del neopreno [33] permiten la adaptación al relieve anatómico en modo estático
y dinámico, así como su uso prolongado. La ortesis
digital circular de corrección es la que se emplea con
más frecuencia. La añadidura de una hoja termomoldeable (Fig. 48) o una lámina pretensada de neopreno
permite ejercer un efecto de tracción [34].

■ Características de algunas
lesiones específicas
Avulsión pulpar
Las pérdidas de sustancia (Fig. 49) que afectan al
pulpejo de los dedos son muy frecuentes; los tratamientos, que dependen de la topografía de la lesión, se
extienden de la cicatrización dirigida a los colgajos,
pasando por los injertos de piel.
Los problemas posibles son:
• durante la cicatrización, una tendencia a la rigidez en
flexión de la IFD;
• después de la cicatrización:
C piel cicatrizal gruesa y dura que no responde a los
imperativos de flexibilidad y maleabilidad necesarios para una buena prensión;
C hiperestesia de la pulpa;
C sensibilidad «tosca».

Lesiones del dedo anular por un anillo

Paciente

(Fig. 50)

El resultado depende del compromiso del paciente,
quien debe efectuar varias veces al día en el domicilio los
ejercicios indicados por el terapeuta, que completarán el
tratamiento iniciado en la sesión de rehabilitación con el
fin de desarrollar las máximas capacidades funcionales.

Incluyen diversas lesiones de gravedad variable [10]:
• la simple laceración cutánea y venosa sin isquemia
arterial ni lesión nerviosa, que sólo necesita recuperación de las movilidades activas y pasivas, así como
libertad cutánea;

12



• la sección vascular completa, en la mayoría de los
casos asociada a lesiones nerviosas sin lesiones tendinosas y óseas. La rehabilitación se retrasa hasta que el
cirujano esté seguro de que la vascularización se ha
restablecido bien. El kinesiterapeuta debe velar por el
calentamiento del segmento antes de emprender la
rehabilitación y por la prevención de la enfermedad
del frío;
• arrancamiento completo por la tracción violenta de
un anillo. Estas lesiones plantean dificultades técnicas
relativas a la reimplantación. La rehabilitación es la
propia de las reimplantaciones.

Esguinces y luxaciones
metacarpofalángicas
La práctica de deportes con pelota (balonmano,
baloncesto, balonvolea) o con patines suele ser responsable de estas lesiones [35].
Los esguinces benignos se tratan mediante sindactilia,
movilización activa inmediata y fisioterapia.
Sólo se someten a intervención quirúrgica las luxaciones irreducibles o inestables tras reducción.
Las luxaciones dorsales fácilmente reducibles se
movilizan de forma precoz con sindactilia y ortesis; la
extensión se limita a -20° durante 3 semanas.
Las luxaciones dorsales reducidas por método quirúrgico se inmovilizan en posición «intrínseca plus» con
muñeca libre durante 4 semanas.
En un primer momento, el problema de la rehabilitación es la prevención de la rigidez de las MF en extensión [30] y, más adelante, el de la recuperación de la
movilidad de la placa palmar por modelado y presión,
además de la flexión-extensión. Si se han reparado uno
o ambos planos ligamentosos laterales, la rehabilitación
también implica recuperar la estabilidad mediante el
trabajo sobre los interóseos.

Fracturas diafisarias
de los metacarpianos de los dedos
largos
La rehabilitación específica puede resumirse en:
• remodelación de la concavidad anterior del arco de
los metacarpianos y de las articulaciones carpometacarpianas y metacarpofalángicas;
• liberación de las adherencias (frecuentes) de uno o
varios tendones extensores, que se manifiestan por un
déficit de extensión activa y de flexión global de uno
o más dedos;
• y, por último, fortalecimiento del sistema muscular
intrínseco.

Fracturas de las metacarpofalángicas
El problema es la recuperación de la movilidad adaptativa de la articulación y de su estabilidad ante las
fuerzas que actúan sobre ella y los posibles efectos sobre
el juego articular de las interfalángicas. La basculación
de la cabeza del metacarpiano suele tolerarse bien si no
se presentan problemas de rotación. La rehabilitación se
dirige a compensar este defecto estructural, con una
insistencia especial en los movimientos articulares de
lateralidad y rotación para asegurar la convergencia de
los dedos durante la flexión de las metacarpofalángicas.
En extensión, la relajación de los ligamentos laterales
aumenta las posibilidades de lateralidad y permite coger
objetos voluminosos. La flexión mejora la congruencia
y el bloqueo por tensión ligamentosa con disminución
de los movimientos de lateralidad, así como la convergencia de las falanges para coger objetos pequeños.

Figura 51. Ejemplo de fijador externo dinámico.

Fracturas diafisarias de F1
En caso de tratamiento ortopédico por inmovilización
de tipo Thomine, la rehabilitación reside en el mantenimiento del deslizamiento del sistema extensor y en la
movilización activa de las IF, respetando el eje de
flexión/extensión bajo control de la sindactilia. El
objetivo no varía en caso de tratamiento quirúrgico,
salvo indicación contraria del cirujano o en caso de
conflicto con el material de osteosíntesis. La dificultad
de la kinesiterapia reside en la recuperación de la
extensión de la IFP.

Fracturas de la IFP
Muy a menudo, estas fracturas desplazadas incluyen
un componente de inestabilidad articular, la mayoría de
las veces dorsal, que termina produciendo rigidez y, a
largo plazo, lesiones artrósicas.
La línea directriz supone armonizar el juego articular
y recuperar la extensión. En cuanto a la movilidad, lo
esencial es recuperar el juego pasivo de lateralidad y
rotación, en lo posible con equilibrio, evitando las
maniobras muy intensas o prolongadas de presión
articular y asociando con preferencia las maniobras de
compresión. El mantenimiento de las movilidades de las
articulaciones supra y subyacentes contribuye para tal
fin mediante el deslizamiento de las estructuras ligamentosas y tendinosas. Con el propósito de lograr la
mejor función posible, el kinesiterapeuta debe tratar de
compensar el déficit de movilidad de la IFP con la MF y
la IFD.
En caso de tratamiento con un fijador externo
(Fig. 51), la rehabilitación empieza el 2.° día y el
objetivo es mantener el sector de movilidad permitido
por el montaje (Fig. 52).

Esguinces y luxaciones IFP [36]
En las lesiones ligamentosas de las IFP es fundamental
tratar los trastornos tróficos mediante un vendaje con
tiras adhesivas.
Las luxaciones más frecuentes son las dorsales (dorsalización de F2 sobre F1), que asocian una ruptura casi
completa de la placa palmar y los ligamentos laterales.
La movilización de la IFP debe hacerse de inmediato,
bajo protección de una férula «IFP stop». La inmovilización se modifica hasta obtener 0° hacia la 3.a semana y
reducir el riesgo de rigidez en flexión.
Las luxaciones palmares son mucho más infrecuentes.
Pueden asociarse a una lesión de la bandeleta media y

13


Figura 52. Movilización con fijador externo.

3

1

2

Figura 53. La flexión interfalángica distal (1) aproxima las
bandeletas laterales y el aparato extensor en sentido distal (2); la
bandeleta media se relaja (3).

a una lesión más o menos completa de los ligamentos
laterales. En estas lesiones graves (con la bandeleta
media rota), la inmovilización dura 6 semanas en
extensión estricta con la IFD libre. La férula se deja
3 semanas si el aparato extensor está intacto [37]. En
todos los casos, la movilización de la IFD en flexión es
fundamental para llevar el aparato extensor en sentido
distal [38] y permitir la relajación de la bandeleta media
(Fig. 53). Además, esta maniobra genera el estiramiento
del ligamento retinacular oblicuo, lo cual evita su
retracción. Si persiste un déficit de extensión se confecciona una férula dinámica de extensión nocturna.

Fracturas diafisarias de F2 y de la IFD
Aunque a priori producirían menos consecuencias
sobre la movilidad del segmento digital, a menudo estas
fracturas se deben a un aplastamiento y son sinónimos
de trastornos tróficos, adherencias y rigidez. En la
3.a semana se empieza con un trabajo activo liviano,
aunque hay que recordar que el sector funcional que se
busca necesita menos movilidad de la IFD en flexión.

Esguinces de la MF del pulgar
Pueden producir secuelas funcionales considerables,
ya que asocian dolor e inestabilidad.
Cualesquiera que sean el tratamiento y la duración de
la inmovilización, debe mantenerse la movilidad de la
interfalángica para prevenir la rigidez y favorecer el
deslizamiento del aparato extensor y de la expansión del
aductor, en especial tras cirugía para limitar las adherencias debajo de la cicatriz.
Después de la inmovilización deben recuperarse la
flexión y la rotación axial de la MF. A menudo es
necesaria una ortesis dinámica de flexión analítica.
La fuerza de prensión es deficitaria durante mucho
tiempo. Se recomienda un vendaje de protección con
tira adhesiva cuando se reanude la práctica deportiva.

Fractura de Bennett

(Fig. 54)

Es una fractura articular de la parte superomedial de
la base del primer metacarpiano. La tendencia del

14

Figura 54. Fractura de Bennett.

metacarpiano a subluxarse hacia arriba y afuera por
tracción del abductor largo del pulgar implica la necesidad de reducirlo y fijarlo (clavos o miniplaca). La
duración de la inmovilización es de 4-5 semanas. La IF
debe quedar libre y se movilizará con regularidad para
evitar la rigidez y preservar el deslizamiento de los
sistemas tendinosos. La rehabilitación ulterior debe
orientarse hacia la recuperación del movimiento global
de oposición y de los movimientos analíticos articulares,
sobre todo de la trapeciometacarpiana en flexión/
extensión y antepulsión/retropulsión. El trabajo pasivo
específico de los deslizamientos de cada articulación
facilita la recuperación de la rotación automática
asociada (componente pronador en flexión), necesaria
para una oposición completa y a menudo deficitaria tras
inmovilización. Las adherencias del aparato extensor en
la cara dorsal de la trapeciometacarpiana y del metacarpiano o por debajo de la vía de acceso pueden limitar
la extensión activa y la flexión completa de la columna
del pulgar. Además, la recuperación de la retropulsión
completa de la columna del pulgar es necesaria para
poder colocar la mano plana.

Fractura de Rolando

(Fig. 55)

Es una fractura articular de la base del primer metacarpiano. El tratamiento es quirúrgico y la inmovilización dura unas 5 semanas. El protocolo de rehabilitación es idéntico al de las fracturas de Bennett.

Fracturas diafisarias del primer
metacarpiano y de la F1 del pulgar
El tratamiento es casi siempre ortopédico, con inmovilización segmentaria durante 3-5 semanas. En general,
al pulgar se le aplican los mismos principios del tratamiento de las fracturas de los metacarpianos y las
falanges de los dedos largos. La rehabilitación apunta a
recuperar flexiones MF e IF comparables a las del lado
opuesto mediante movilizaciones específicas, deslizamientos laterales y rotaciones, pero también a que
ambas articulaciones recuperen una extensión completa,
necesaria para la apertura comisural máxima y la prensión de objetos voluminosos.

Reimplantaciones
El problema de las reimplantaciones de los dedos
(Fig. 56) es la asociación de lesiones de los flexores y los
extensores; esto implica respetar un protocolo terapéutico que favorezca al sistema flexor [39].


Figura 57.

Síndrome doloroso regional crónico de tipo 1.

Síndrome doloroso regional crónico
(SDRC) de tipo 1 (Fig. 57)

Figura 55. Fractura conminuta epiﬁsometaﬁsaria de Rolando.

En las lesiones digitales es mucho menos frecuente
que en otras lesiones de la mano como, por ejemplo, las
fracturas de la extremidad inferior del radio. El diagnóstico precoz es fundamental: debe llamar la atención la
persistencia de dolor y de trastornos tróficos fuera de los
límites del dedo afectado y durante un tiempo superior
al habitual. Ante la duda, el paciente debe volver al
ortopedista para que éste evalúe la necesidad de indicar
un tratamiento médico específico. La conducta consensuada ante el SDRC de la mano es no interrumpir ni
reducir la rehabilitación, sino adaptarla. Hay que
privilegiar el tratamiento del dolor, de los trastornos
tróficos y el mantenimiento de las movilidades activa y
pasiva sin provocar dolor, con el propósito de combatir
la tendencia a la exclusión del segmento afectado.

Rigidez
Figura 56.

Reimplantaciones digitales: 3.° y 4.° dedos.

El período entre el primer día y los 8-10 días siguientes está marcado por el control de la vitalidad del
segmento reimplantado y el mantenimiento de la
troficidad. Una vez asegurada la vitalidad del segmento,
se practican maniobras de drenaje y se enseña al
paciente a realizarlas él mismo. Entre este momento y
las 6-8 semanas, los sectores de movilidad se solicitan de
forma progresiva en modo pasivo y activo, según los
segmentos que hayan sido autorizados por el cirujano y
privilegiando el aparato flexor. Aquí encuentra su mejor
indicación la puesta en tensión de las estructuras por
efecto de tenodesis. La dosificación de la tracción
impuesta a cada sistema tendinoso es difícil de evaluar
y depende de la experiencia del terapeuta.
Es importante señalar que esta cirugía necesita un
acortamiento óseo, que a su vez genera un problema
estético.

Lesiones en la infancia
A veces la inmovilización puede hacerse con yesos
circulares (niño menor de 10 años) con el propósito de
limitar el riesgo de ablación de la inmovilización y
cualquier movilidad. Los problemas de rigidez son
globalmente menores en el niño y la recuperación es
más rápida.

■ Complicaciones
El conocimiento de las diversas complicaciones y sus
signos de alarma permite adaptar las técnicas de rehabilitación y, en caso de necesidad, derivar el paciente al
cirujano.

La rigidez [40] es la complicación principal de los
traumatismos de los dedos. Es el resultado de un proceso de fibrosis y retracción de las estructuras periarticulares por alteración del tejido conjuntivo [41]. Los
factores que agravan esta complicación son [42]:
• la inmovilización;
• los edemas y hematomas;
• la inflamación derivada de las condiciones postraumáticas.
Hay que estar alerta a la prevención desde el principio del tratamiento, con una conducta global que
permita la más pronta movilización posible [43], con una
inmovilización (si es necesaria) en posición intrínseca,
seguida de inmediato por el control de los trastornos
tróficos, del dolor que limita los movimientos y de las
reacciones inflamatorias.

■ Tratamientos secundarios
Artrólisis
La aplicación debe ser inmediata, idealmente con dos
a tres sesiones diarias a raíz de los grandes riesgos de
recidiva (Fig. 58). Los elementos fundamentales son:
• la compresión (tira adhesiva);
• la crioterapia;
• las movilizaciones inmediatas, progresivas, pasivas y
activas, completadas con artromotor (Fig. 59);
• la ortesis dinámica global o analítica en función de la
naturaleza de la rigidez;
• y, por último, la electroestimulación de tipo amiotrófica de la musculatura afectada.
Si está asociada una tenólisis y en función del estado
mecánico y vascular del tendón, la rehabilitación debe
tratar de conservar las amplitudes que se obtuvieron con
la intervención.

15


repercusión funcional, lo que justifica el control regular
a cargo de un kinesiterapeuta con experiencia. La
rehabilitación se basa esencialmente en el conocimiento
y el respeto de algunos principios anatomofisiológicos y
terapéuticos. Una de las dificultades reside en la justa
medida entre el riesgo de maniobras excesivas que
conducen a complicaciones y la ineficacia terapéutica
generadora de secuelas invalidantes. A pesar de la falta
de validación de la mayoría de los protocolos kinesiterápicos, las orientaciones y técnicas que se indican en
este artículo han sido objeto de un consenso entre
varios equipos de especialistas.

Figura 58. Artrólisis de las metacarpofalángicas.
.

■ Bibliografía
[1]
[2]

[3]

Figura 59. Movilización con artromotor.

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]
[9]
Figura 60. Implante de Swanson.

[10]

Artroplastias

[11]

Espaciador de tipo Swanson (Fig. 60)
La rehabilitación se apoya en el acompañamiento de
la encapsulación del implante.
Este fenómeno se dinamiza con la movilización
regular pasiva y activa. La rehabilitación comienza en la
primera semana, en el sector de extensión (0°-30°). La
flexión ulterior se consigue conservando el sector de
extensión activa.

[12]

[13]
[14]

Otras artroplastias
La conducta de la rehabilitación depende del tipo de
prótesis y de la vía de acceso. En consecuencia, se
efectúa según las indicaciones del cirujano.
En todos los casos deben evitarse las presiones considerables, en especial los movimientos de fuerza y las
torsiones.
Pueden esperarse buenos resultados sobre el dolor,
pero no tanto sobre la movilidad: promedio de -20° a
+60° según distintas series [44].

[15]

[16]

[17]

[18]

■ Conclusión
En las lesiones traumáticas de las cadenas digitales no
existe correlación entre la magnitud de las lesiones y la

16

[19]

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P. Terrade, kinésithérapeute, orthésiste (terradep@wanadoo.fr).
Institut de la main, 6, square Jouvenet, 75016 Paris, France.
J.-M. Ovieve, Cadre de santé kinésithérapeute, orthésiste.
Centre de rééducation de la main, 12, rue Hermel, 75018 Paris, France.
B. Chapin-Bouscarat, Cadre supérieur kinésithérapeute, orthésiste.
Service de médecine physique et de réadaptation, Groupe hospitalier Bichat-Claude-Bernard, 46, rue Henri-Huchard, 75877 Paris cedex
18, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Terrade P., Ovieve J.-M., Chapin-Bouscarat B. Rééducation
des lésions ostéoligamentaires des chaînes digitales. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation,
26-220-D-10, 2010.

Disponible en www.em-consulte.com/es
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