Método McKenzie para el diagnóstico y tratamiento mecánico de la columna vertebral y las extremidades

¶ E – 26-076-A-10

Método McKenzie: diagnóstico
y terapia mecánica de la columna
vertebral y las extremidades
G. Sagi, P. Boudot, D. Vandeput
El método McKenzie, que procede de las observaciones clínicas de Robin McKenzie, un
fisioterapeuta neozelandés, es un sistema de examen y tratamiento que coloca el
autotratamiento en el centro de la estrategia terapéutica. Se basa en las pruebas de los
movimientos repetidos y en la búsqueda de preferencias direccionales, en particular en el
fenómeno de centralización. La evaluación permite clasificar a los pacientes por
síndromes, que a su vez forman subgrupos homogéneos que responden a un control
específico: el síndrome de desarreglo, el síndrome de disfunción y el síndrome postural. El
concepto fisiopatológico del desarreglo raquídeo está basado en un modelo discal. El
tratamiento del síndrome de desarreglo implica la reducción del desarreglo, el
mantenimiento de la reducción, la recuperación de la función y la prevención de las
recidivas. La evaluación McKenzie de las personas afectadas por este síndrome lleva muy
a menudo a hacer trabajar al paciente en el sentido de la extensión y de la lordosis, lo que
contrasta con las prácticas tradicionales de la kinesiterapia de las raquialgias. El
tratamiento del síndrome de disfunción se basa en la remodelación de los tejidos
retraídos, adheridos y/o fibrosados. Por último, el tratamiento del síndrome postural se
apoya en una educación postural y ergonómica. El mérito de este enfoque es haber sido
objeto de numerosos estudios científicos de calidad que homologan la reproducibilidad y
la eficacia de este modo de exploración.
© 2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Autotratamiento; Clasificación por síndrome; Centralización;
Preferencia direccional; Extensión

Plan

¶ Manejo del síndrome de disfunción

¶ Introducción

2

¶ Reseña histórica

2

¶ Dimensión del problema

2

¶ Concepto

2

¶ Necesidad de clasificar a los pacientes
en subgrupos homogéneos

3

¶ Clasificación por síndromes clínicos según McKenzie
Síndrome de desarreglo
Síndrome de disfunción
Síndrome postural
Cronología de los tres síndromes
Diagnóstico mecánico «Otros»

3
3
5
6
6
6

¶ Evaluación clínica
Anamnesis
Exploración física
Estrategia terapéutica recomendada por McKenzie
para los tres síndromes

6
7
7

¶ Control del síndrome de desarreglo
Reducción del desarreglo
Mantenimiento de la reducción
Recuperación de la función
Prevención de las recidivas
Kinesiterapia - Medicina física

8
9
9
9
9
12

13

¶ Manejo del síndrome postural

14

¶ Columna lumbar: técnicas para el síndrome
de desarreglo
Dolor central o simétrico
Dolor unilateral o asimétrico

14
14
14

¶ Columna torácica: técnicas para el síndrome
de desarreglo

14
14
14

¶ Columna cervical: técnicas para el síndrome
de desarreglo
Columna cervical inferior
Columna cervical superior

14
14
15

¶ Aplicación de los conceptos McKenzie a los TME
de los miembros
16
Evaluación de los TME de los miembros según McKenzie 16
Manejo de los síndromes en los TME de los miembros
17
¶ Eficacia del método McKenzie

18

¶ Conclusión

18

1

E – 26-076-A-10 ¶ Método McKenzie: diagnóstico y terapia mecánica de la columna vertebral y las extremidades

■ Introducción
Considerado, con razón, como una de las personas
que hizo desaparecer el tabú que pesaba sobre la extensión y la lordosis, Robin McKenzie desarrolló un método
que superó esos límites. Este enfoque kinesiterapéutico
se caracteriza ante todo por buscar la autonomía del
paciente, con una aplicación prioritaria de las estrategias
de autotratamiento. Es también una forma original y
completa de exploración física y de las estrategias
terapéuticas, así como una progresión de técnicas
eficaces. El interés adicional de este enfoque es que goza
de un grado de validación científica inhabitual en el
campo de la rehabilitación. En este artículo se expondrá,
en primer lugar, la aplicación de estos conceptos a la
columna vertebral, seguida de su adaptación a las
extremidades.

■ Reseña histórica
A mediados de la década de 1950, Robin McKenzie,
por entonces un joven fisioterapeuta neozelandés, hizo
una observación fortuita: un paciente que sufría de
ciatalgias y que, por una suma de circunstancias, había
adoptado una postura de extensión lumbar en amplitud
máxima durante varios minutos tuvo una mejoría
rápida y duradera de sus síntomas. Esto dio comienzo a
una investigación de varias décadas que permitió a
McKenzie desarrollar un sistema de evaluación y tratamiento para la columna lumbar, luego para el resto de
la columna vertebral y, más recientemente, para las
extremidades.

■ Dimensión del problema
Alrededor del 80% de los habitantes de los países
industrializados padece lumbalgias significativas en
algún momento de la vida [1]. El 80-90% de los episodios de dolores lumbares se resuelven de forma espontánea en unas 6 semanas [1]. En el estudio de Coste [2],
el 90% de 103 pacientes con lumbalgias agudas se había
recuperado por completo en 2 semanas. Esta visión tan
optimista de la evolución natural de las lumbalgias se ve
rápidamente atemperada por otros estudios a más
largo plazo. Croft [3] documentó que, en el 75% de los
pacientes lumbálgicos agudos vistos por facultativos de
medicina general, los dolores persistían al cabo de 1 año
(o habían recidivado). Para Klenermann [4], el 71% de
una cohorte de pacientes había sufrido recidivas en el
lapso de un año. En una revisión sistemática, Pengel [5]
confirmó este orden de frecuencia de las recidivas: como
promedio, el 73% (59-88%) de los pacientes de los
estudios había sufrido recidivas. Además, en un número
significativo de pacientes los síntomas se mantenían
con repercusiones funcionales considerables, según se
sostiene en el estudio de Thomas [6], en el que el 34%
de los pacientes controlados durante 1 año después del
episodio de lumbalgia aguda todavía estaban afectados.
En el estudio de Von Korff [7], tras seguimientos superiores a 1 año, el 33% se quejaba de dolores de intensidad al menos moderada, y el 20-25% refería
limitaciones de actividad significativas. Por tanto, una
gran cantidad de pacientes padece dolores recidivantes
o episodios paroxísticos sobre un fondo de dolor crónico, tal como se ilustra en la Figura 1, inspirada en los
estudios de Croft [8].
Respecto a la columna cervical, aunque la documentación epidemiológica es limitada, la tendencia perece
estar determinada por una misma realidad clínica. La
incidencia a lo largo de la vida de las cervicalgias es
comparable a la de las lumbalgias: el 71% para Makela [9] y el 67% para Cote [10]. Gore [11] controló a
205 pacientes durante más de 1 año para estudiar la

2

Un bajo porcentaje
de pacientes se vuelve crónico
Tiempo

A
Recidivas
o exacerbaciones con fondo
de dolores crónicos

Tiempo

B

Figura 1. Evolución supuesta (A) y real (B) de las lumbalgias
(según Croft [8]).

evolución natural de las cervicalgias e informó que cerca
del 60% de ellos todavía sufría dolores recidivantes o
crónicos. Para Hill et al [12], el 48% de una cohorte de
800 pacientes tenía dolores persistentes tras un año de
seguimiento.
Los datos están muy poco documentados en lo que se
refiere a la columna torácica, aunque parece improbable
que la evolución de las dorsalgias difiera en esencia de
la de los segmentos raquídeos superior e inferior. En
cuanto a las extremidades, la prevalencia documentada
es algo menor, pero se incrementa de forma lineal con
la edad [13, 14]. En este caso, son numerosas las articulaciones en las que la recidiva o la cronicidad abundan.
Para no dar más que dos ejemplos: Croft et al [15] han
detectado dolores persistentes o recidivantes en el 40%
de los casos tras un seguimiento de 1 año de pacientes
con problemas en el hombro. McFarlane informó que el
54% de los pacientes de otra cohorte sufría dolores
persistentes tras un seguimiento de 3 años a causa de
esta misma articulación. Binder y Hasleman [16] observaron que casi el 50% de los pacientes afectados por
una epicondilitis se mantenía sintomático al cabo de
1 año. McKenzie [17] resalta que, con frecuencia, la
interrupción del tratamiento por el paciente crea la
ilusión de un éxito terapéutico. En realidad, numerosos
pacientes se resignan a vivir con el dolor y la limitación
funcional, cambian de terapeuta, etc.

“

Puntos fundamentales

La evolución natural favorable a corto plazo de las
raquialgias es engañosa.
Son muchos los pacientes en los que estos dolores
se hacen crónicos o recidivan.
La cronicidad y la recidiva son igualmente
frecuentes en lo que se reﬁere a los trastornos
musculoesqueléticos (TME) de los miembros.

■ Concepto
El enfoque de McKenzie se centra en la idea de
autonomía del paciente. Con esta perspectiva, es fundamental que el paciente aprenda a autotratarse. Si existe
una oportunidad significativa de que el paciente pueda
controlar sus dolores, generalmente recidivantes y a
menudo crónicos, es esencial que la propuesta terapéutica se articule en torno a esta posibilidad. Para McKenzie, el paciente debe ser el protagonista principal en la

Método McKenzie: diagnóstico y terapia mecánica de la columna vertebral y las extremidades ¶ E – 26-076-A-10

recuperación de una función completa e indolora del
episodio en curso, debe comprender cómo colocar su
cuerpo para tratar de evitar las recidivas y debe aprender, en la medida de lo posible, cómo controlar por sí
mismo las recidivas si no ha conseguido impedir que se
produzcan.

■ Necesidad de clasiﬁcar
a los pacientes en subgrupos
homogéneos

Figura 2. Ejemplo de centralización lumbar con dolor inicialmente irradiado a la nalga izquierda. Obsérvese que la gran
mayoría de los dolores en la región sacroilíaca son dolores
lumbares irradiados.

En 1987, la Québec Task Force [18] llegó a la conclusión de que, según los conocimientos actuales, en la
inmensa mayoría de los pacientes no era posible hacer
un diagnóstico anatómico preciso y, respecto a la
columna lumbar, había que limitarse a hablar de «dolores mecánicos no específicos». El asunto no ha progresado mucho desde entonces respecto a la aptitud para
identificar la estructura anatómica precisa que controla
la nocicepción [18]. Sin embargo, una etiqueta diagnóstica tan vasta presenta el inconveniente de englobar en
la misma categoría a pacientes muy diferentes desde un
punto de vista clínico, por lo que no constituye un
diagnóstico «útil» [19]. Es de suma importancia conseguir
clasificar a los pacientes en subgrupos homogéneos, no
en términos de fuentes anatómicas o de lesiones comunes, sino en función de su presentación clínica y de las
estrategias terapéuticas a las que responden
favorablemente [20].


■ Clasiﬁcación por síndromes
clínicos según McKenzie

.

McKenzie [21] describió tres síndromes principales que
engloban a la mayoría de los pacientes raquiálgicos
(hasta el 92% de 321 pacientes consecutivos en el
estudio de Hefford [22]):
• síndrome de desarreglo;
• síndrome de disfunción;
• síndrome postural.
Este sistema de clasificación se sostiene con definiciones operativas claras [23]. Varios estudios han demostrado la reproducibilidad interobservador del protocolo
de exploración física descrito por McKenzie que conduce a esta clasificación (Cuadro I).
Cuadro I.
Reproducibilidad interobservadores de la exploración de
McKenzie. El único estudio que concluyó en una mala
reproducibilidad fue el realizado con terapeutas sin formación.
Estudio

Resultado

Nivel de formación de los
terapeutas

Clare

[24]

Kappa = 0,84

Examen de competencia
McKenzie

Kilby

[25]

Kappa = 0,51

Los dos primeros módulos
de la formación McKenzie
cumplidos

Kappa = 0,70

Diploma MDT (nivel
de competencia más elevado)

Kappa = 0,70

Diploma MDT y examen
de competencia McKenzie

Kappa = 0,26

Los terapeutas habían recibido
definiciones operativas, pero
no habían sido formados

Kilpikosky
Razmjou

[27]

Riddle D,
Rothstein J
Sufka

[26]

[28]

[29]

Werneke

[30]

Concordancia Estudiantes kinesiterapeutas
94%
formados para el estudio
Kappa = 0,96


Diploma MDT y examen
de competencia

.

Desde hace mucho tiempo, curanderos, osteópatas y
quiroprácticos y, de un modo más genérico, los terapeutas manuales han demostrado que en una alta proporción de pacientes raquiálgicos es posible modificar
favorablemente y con rapidez el dolor y las pérdidas de
amplitud, una vez que se ha encontrado una maniobra
adecuada. Para este tipo de pacientes, que representan la
inmensa mayoría de los dolores raquídeos [24-30] , la
presentación se ajusta a un modelo en el que existe un
«desplazamiento» dentro de uno o varios segmentos
móviles. Cualquier maniobra o ejercicio que permita
reducir, al menos parcialmente, este desarreglo articular
interno aliviará al paciente. En general, en terapia
manual el diagnóstico se basa en el análisis de movimientos «menores», con pruebas que implican la palpación a cargo del terapeuta y cuya falta de
reproducibilidad interobservador es verdaderamente
problemática [31]. La contribución decisiva de McKenzie
a la comprensión de los pacientes afectados por este
síndrome es haber establecido que con simples movimientos fisiológicos efectuados por el propio paciente es
posible reducir el desarreglo y, en consecuencia, identificar la dirección terapéutica. En estos pacientes, algunas
direcciones de movimiento agravan los síntomas e
incrementan las pérdidas de amplitudes, mientras que
los movimientos contrarios disminuyen los dolores y
liberan las amplitudes articulares. Es decir, los desarreglos son direccionales. En el sistema McKenzie, se llama
preferencia direccional (PD) a la dirección del movimiento que alivia los síntomas y desbloquea las amplitudes articulares. A veces se detecta una PD en varios
planos del espacio. El fenómeno de centralización es un
modo de PD especialmente interesante; McKenzie fue el
primero en describirlo (Figs. 2 a 4). De los tres síndromes, el síndrome de desarreglo es el más frecuente,
sobre todo cuando el comienzo del episodio en curso es
reciente (Cuadro II) [32-42]. Para la mayor parte de la
columna vertebral (salvo para el segmento cervical
superior), el esquema más frecuente es aquél en el cual
la flexión agrava y la extensión mejora al paciente
(Cuadro III) [22, 39]. Cuando el dolor es unilateral, en la
mayoría de los casos la inclinación homolateral es
favorable, mientras que la inclinación contralateral es
desfavorable. En lo que se refiere a las rotaciones,
depende del nivel raquídeo. En casos menos frecuentes,
la extensión empeora, por lo que la PD será la flexión.
La razón por la que la extensión puede identificarse
desde el punto de vista clínico como la PD más frecuente para la columna lumbar, la columna dorsal y la
columna cervical inferior parece evidente: en las actividades de la vida diaria, las constricciones en flexión
muestran una preponderancia aplastante en estos
segmentos de la columna vertebral (Figs. 5 y 6).
Sólo el segmento cervical superior constituye una
excepción a esta regla: a este nivel, parece que la

3


Figura 3. Ejemplo de centralización cervical en presencia de una neuralgia cervicobraquial. Es frecuente que la mejoría de los síntomas
en el brazo se acompañe de un aumento transitorio de los dolores irradiados al omóplato.

“

Figura 4. Ejemplo de centralización de un dolor torácico simétrico central. El dolor se intensiﬁca a veces en la zona media,
antes de que empiece a disminuir.

Cuadro II.
Porcentaje de pacientes que presentan una preferencia
direccional (síndrome de desarreglo) en relación con el carácter
agudo o crónico de los dolores.
Tipo de pacientes

Estudio

% de preferencia
direccional (síndrome
de desarreglo)

Pacientes agudos

Donnelson [32]

73%

Sufka [34]

83%

Werneke [35]

77%

Kopp [36]

52%

Long [37]

47%

Donelson [38]

49%

Long [39]

74%

May [40]

78%

Centralización del dolor
En las actividades diarias, los pacientes reﬁeren de
forma espontánea que sus dolores cambian de
localización. Durante las pruebas y después de
aplicar las técnicas durante el tratamiento
kinesiterapéutico, el dolor también cambia con
frecuencia de topografía (cf Figs. 2 a 4). Si el dolor
se aproxima a la línea media o si, en el caso de un
dolor irradiado, éste asciende hacia la raíz del
miembro afectado, se trata de un fenómeno de
centralización, que siempre es indicio de un
resultado favorable. El síntoma más distal o más
lateral es el «barómetro» con el que debe
evaluarse la respuesta sintomática del paciente. La
disminución o, con mayor razón, la desaparición
del síntoma más distal debe interpretarse como
una mejoría del estado del paciente, aun cuando
temporalmente se acompañe de un aumento de
los dolores más cercanos a la línea media.

89%

Karas [33]

Punto importante

Pacientes crónicos

Población mixta
(agudos + crónicos)

extensión predomina en las presiones diarias (Fig. 6), lo
que explicaría el predominio de las PD en flexión a este
nivel.
Siguiendo a Cyriax, McKenzie postuló que en la
mayoría de los segmentos vertebrales el desplazamiento
se producía en el disco (Fig. 7). Cuando se trata del

segmento cervical superior (C0-C1, C1-C2) o de articulaciones periféricas, un desarreglo puede conceptualizarse bajo la forma de inclusiones articulares
desplazadas/bloqueadas (franja sinovial, panículo adiposo) o de malposición de una superficie ósea respecto
a su interfase anatómica (descentrado de la cabeza
humeral, por ejemplo). Los desarreglos se producen a
veces tras un accidente aislado en el tiempo (traumatismo), pero la mayoría de las veces son producto de la
acumulación de sobrecargas mecánicas (posturas prolongadas, movimientos repetidos) durante semanas o
meses.

Modelo discal
Como ya se ha comentado, para McKenzie la explicación más plausible del síndrome de desarreglo es un
modelo de desplazamiento del gel del núcleo pulposo a

Cuadro III.
Preferencias direccionales más frecuentes en el síndrome de desarreglo.
Estudio

Región raquídea
considerada

% de pacientes con un
síndrome de desarreglo

Long [39]

Lumbar

Hefford [22]

Cervical

Entre los pacientes del grupo síndrome de desarreglo
% PD en extensión

% PD lateral (rotación,
inc. lat.)

% PD en flexión

74%

83%

10%

7%

82%

72%

19%

9%

Torácica

87%

85%

15%

0%

Lumbar

80,8%

70%

24%

6%

PD: preferencia direccional.

4



Figura 5. Los movimientos hacia la flexión raquídea y las posturas en cifosis dorsolumbar y cervical baja predominan en las actividades
cotidianas (A a F).

Figura 6. En las posiciones en las que la cabeza está proyectada hacia delante, el segmento cervical inferior se encuentra en
flexión. Sólo el segmento cervical superior está en extensión.

A

B

C

Figura 7. Dinámica intradiscal. El mecanismo hidrostático induce lo siguiente: en extensión, el núcleo se desplaza anteriormente (A); posición neutra (B); en flexión, el núcleo se desplaza
posteriormente (C).

lo largo de las fisuras del anillo fibroso. La dinámica
intradiscal se conoce bien y ha sido documentada por
estudios in vitro [40, 43, 44] e in vivo [45-48]: el núcleo se
desplaza posteriormente en flexión, anteriormente en
extensión (Fig. 7) y hacia el lado contralateral durante

la inclinación lateral. Cuando, por ejemplo, existe una
fisura posterior, la flexión acumula el gel nuclear en la
fisura y genera los síntomas. Por el contrario, la extensión mueve el gel descentrado en la fisura hacia la parte
central del disco, lo cual reduce y/o suprime el dolor.
Por otra parte, la génesis de las fisuras se considera con
frecuencia como una sucesión de ruptura por fatiga de
las capas del anillo, desde dentro hacia fuera del disco.
Una persona que pasa muchas horas en flexión lumbar
y hace «bostezar» posteriormente sus discos lumbares de
forma habitual durante años, debilita el anillo posterior
al exponerlo al empuje centrífugo continuo del núcleo.
La patogénesis del desarreglo raquídeo puede considerarse entonces como una acumulación de presiones en
una dirección determinada, lo cual genera rupturas por
fatiga del anillo y desplazamientos del núcleo. Desde
luego, pueden agregarse macrotraumatismos. La hipótesis discal del síndrome de desarreglo encuentra una
validación sustancial en el estudio de Donelson [38], en
el que la clasificación en el síndrome de desarreglo se
relacionó con una discografía. Cuando la exploración
McKenzie concluía que existía un síndrome de desarreglo, el discograma era positivo en el 74% de los casos.
Cuando la exploración McKenzie concluía que no había
síndrome de desarreglo, la discografía era negativa en el
89% de los casos. El modelo discal implica que la
reducibilidad de un desarreglo debería depender de la
integridad de la parte más externa del anillo. En el
estudio de Donelson, los pacientes que fueron clasificados como «desarreglo reducible» presentaban una
integridad anular (ausencia de fuga del medio de contraste) en el 91% de los casos, frente a sólo el 54% en
el grupo de desarreglo irreducible [49, 50].

En una menor proporción de pacientes, las pruebas
mecánicas revelan un esquema muy distinto de desarreglo: los síntomas se presentan únicamente al final de la
amplitud, en la dirección o direcciones de movimientos
que presentan una limitación de amplitud. El comportamiento clínico se asemeja en este caso a lo que se
produce cuando una articulación periférica sale de una
inmovilización prolongada con yeso: ausencia de dolor
en posición neutra y presencia de dolor únicamente en
los finales de amplitudes limitadas. Al contrario de lo

5


que ocurre en el desarreglo, recobrar las amplitudes y
abolir los síntomas sólo puede hacerse a través de varias
semanas, al precio de estiramientos muy regulares de las
estructuras que necesitan una remodelación. De forma
conceptual, existe una alteración estructural: algunos
tejidos sufren retracción, fibrosis o adherencias y se
resisten a dejarse estirar. Esta situación puede presentarse después de traumatismos, acumulaciones de
microtraumatismos o intervenciones quirúrgicas. Es más
común que se constituya por evitación funcional de
algunos sectores de amplitud en los pacientes crónicos
o con recidivas, en el contexto de un comportamiento
kinesiofóbico. El síndrome de disfunción es una parte
invariable del síndrome de desadaptación descrito por
Mayer [51]. McKenzie describió una forma especial de
disfunción, a la que llamó síndrome de raíz nerviosa
adherida. La biomecánica normal de las raíces nerviosas
que corresponden a los plexos destinados a los miembros consiste en poder deslizarse por el conducto
raquídeo y los agujeros intervertebrales cuando los
nervios que lo requieren se encuentran en tensión. La
prueba de Lassègue evalúa la movilidad de las raíces
L5-S1 al traccionar del nervio ciático, mientras que la de
Léri permite apreciar la movilidad de las raíces L2, L3 y
L4 por medio del nervio femoral [52]. Se han descrito
pruebas similares para poner a prueba las raíces nerviosas del plexo braquial por medio de los nervios medial,
radial o cubital [52]. Después de la cicatrización/fibrosis
consecutiva a una radiculopatía, se sostiene que la raíz
puede adherirse a sus interfases anatómicas en el conducto raquídeo o en el agujero. El comportamiento
clínico es igual al de las demás disfunciones: para L5 o
S1, el paciente se queja de dolor durante las actividades
o posiciones que tiran del nervio ciático (por ejemplo,
atarse los cordones de los zapatos con las rodillas en
extensión). En la exploración, los síntomas se reproducen en flexión con la rodilla en extensión y con la
prueba de Lassègue. El dolor no persiste al volver a la
posición neutra. Los demás movimientos son libres e
indoloros.
Los síndromes de disfunción tienen una incidencia
mucho más frecuente en lo que se refiere a los trastornos musculoesqueléticos de los miembros. Para estas
regiones del cuerpo, las disfunciones se dividen en no
contráctiles (que son iguales a las disfunciones raquídeas) y contráctiles (que afectan al aparato musculotendinoso). McKenzie se inscribe en la reciente evolución
de la comprensión de las tendinopatías. En este sentido,
aunque hay tendinitis en situación aguda, numerosos
estudios documentan que en la cronicidad ya no se
trata de un proceso inflamatorio, sino de una combinación de alteraciones estructurales de la organización
interna del tendón, una alteración de la vascularización
y la hipersensibilización de las terminaciones nerviosas,
en relación con un proceso cicatrizal que no ha conseguido llegar a término [53, 54] . Pese a que se sigue
recomendando colocar los músculos y tendones en
reposo en los primeros días siguientes a una lesión
inicial, la aplicación de fuerzas mecánicas controladas y
progresivas es la mejor alternativa estratégica para guiar
el proceso de cicatrización y para remodelar la trama de
colágeno con el fin de que los tejidos recobren sus
propiedades mecánicas.

Síndrome postural

.

De modo general, cualquiera que sea la articulación
del cuerpo, la prolongación del final de la amplitud
produce dolores. El dolor se relaciona con el fenómeno
de fluencia (creep loading), bien conocido en biomecánica. En lo que se refiere a la columna vertebral, las
posiciones sostenidas de final de recorrido en flexión
dorsolumbar tienen una prevalencia muy elevada
(Fig. 5).

6

El mantenimiento prolongado de estas posiciones
produce invariablemente dolores que, en las personas
que todavía no han desarrollado una enfermedad
significativa (en particular un síndrome de desarreglo),
se disipan en posición neutra. En la dirección opuesta,
la bipedestación en relajación a menudo causa dolores
lumbares, que pueden atribuirse al posicionamiento en
final de amplitud de extensión de la charnela lumbosacra. También aquí, el dolor desaparece si el paciente sale
de esta situación de final de amplitud y pasa, por
ejemplo, a una posición sentada con cifosis lumbar. En
el sistema McKenzie se habla de síndrome postural
cuando los dolores se producen sólo en posición prolongada de final de amplitud y en ausencia de limitaciones y dolores en la exploración física.

Cronología de los tres síndromes
Los dolores posturales son universales, desde la más
temprana edad. A fuerza de acumular las presiones con
un predominio marcado en una sola dirección (con
frecuencia, la flexión), muchos pacientes padecen
síndromes de desarreglo. En este sentido, parece de la
mayor importancia tratar los síndromes posturales lo
antes posible, ya que anuncian desarreglos futuros. En
épocas posteriores de la vida, los pacientes desarrollan
síndromes de disfunción (fundamentalmente por falta
de uso de algunas amplitudes o por defecto de remodelación después de la cicatrización), a los que se añaden
de forma periódica recidivas de desarreglos.

Diagnóstico mecánico «Otros»
Un pequeño porcentaje de pacientes no puede
incluirse dentro de los tres síndromes descritos por
McKenzie y se deriva a la categoría «Otros». Este grupo
de pacientes es heterogéneo por naturaleza e incluye
diagnósticos inespecíficos (síndrome de dolores crónicos, síndrome de desadaptación, síndrome del estrecho
torácico, etc.) o diagnósticos específicos (espondilitis
anquilopoyética, espondilolistesis inestable, canal
lumbar estrecho, estenosis del foramen, etc.).

“


Clasificar a los pacientes en subgrupos homogéneos es una prioridad en las raquialgias.
McKenzie propone clasificar a los pacientes en
cuatro categorías clínicas.
El proceso de exploración física que conduce a
esta clasificación tiene una buena reproducibilidad interobservador para los terapeutas
que han seguido un curso de formación corto.

■ Evaluación clínica
La evaluación del paciente persigue tres objetivos:
• identificar los marcadores que permiten juzgar la
evolución del paciente y fijar los objetivos del tratamiento;
• formular un diagnóstico mecánico: ¿permite la presentación clínica incluir al paciente en uno de los tres
síndromes? Si la respuesta es afirmativa, ¿en qué
dirección deben efectuarse los ejercicios?;
• buscar contraindicaciones, contingencias técnicas (por
ejemplo, la presencia de una comorbilidad que se
opone a la práctica de algunos ejercicios) y signos de
alerta (red flags y yellow flags).


Anamnesis
.

.

.

.

Cuadro IV.
Actividades corrientes y sus fuerzas mecánicas sobre la columna
lumbar.

Los terapeutas con formación en el método McKenzie
emplean formularios estandarizados para evaluar los
segmentos raquídeos y las extremidades.
En general, los marcadores subjetivos principales son
la intensidad (escala visual analógica [EVA]), la topografía (diagrama corporal), la frecuencia con la que
aparecen el dolor y los otros síntomas (parestesias,
hipoestesias, etc.), las limitaciones funcionales (baja
laboral, interrupción de las actividades deportivas), las
limitaciones en los movimientos/posiciones habituales
de la vida diaria (inclinarse hacia delante, resistencia en
posición sentada o en bipedestación), presencia de dolor
nocturno, desentumecimiento matinal o recrudecimiento del dolor hacia el final del día y consumo de
analgésicos o antiinflamatorios. Estos marcadores permiten documentar la autoevaluación que el paciente
hace respecto a su estado entre dos sesiones.
Las informaciones direccionales útiles para el diagnóstico mecánico son las direcciones de las fuerzas
predominantes en la vida diaria, las posiciones/
movimientos que han desencadenado el episodio, las
posiciones/movimientos que agravan o mejoran la
situación (Cuadro IV) y, llegado el caso, el efecto de
tratamientos mecánicos recibidos anteriormente. Para
un número considerable de pacientes, a partir de la
anamnesis es posible identificar una preferencia direccional bien definida (Figs. 8 y 9).
Los signos de alerta, conocidos como «banderas
rojas», que atraen la atención sobre la posible presencia
de un problema médico grave, y «banderas amarillas»,
que conducen a sospechar implicaciones sicosociales
considerables, se tratan ampliamente en otros textos [55]
y, por tanto, no se desarrollarán aquí.

Actividad
Inclinarse hacia delante
(jardinería, pasar la fregona o el aspirador, etc.)

Levantar una carga

Flexión y compresión axial ± componente de torsión o de inclinación
lateral

Bipedestación

Lordosis estática/Extensión

Marcha

Lordosis dinámica/Extensión
+ componente
de inclinación/Rotación

Actividad en altura con
las manos por encima
de la cabeza

Lordosis/Extensión

“

.

Sentado Levantarse

es la piedra angular del proceso de decisión en el
método McKenzie para categorizar a los pacientes por
síndrome mecánico.

De pie

Mañana / Durante el día / Noche
Otro
Mejor


Sección «peor y mejor»
En esta sección de la anamnesis, el terapeuta
pregunta al paciente sobre las actividades que
agravan su dolencia y las documenta marcando la
posición correspondiente en el formulario.
El esquema de respuesta más frecuente para la
columna lumbar es aquél en el que las actividades
en flexión y «deslordosis» agravan los síntomas,
mientras que las actividades en lordosis o en
extensión las mejoran (Fig. 8). Una minoría de
pacientes refiere lo contrario (Fig. 9).

La búsqueda de la respuesta sintomática y mecánica
del paciente con las pruebas de movimientos repetidos

Inclinarse

Cifosis/Flexión

Pasar de sentado a parado Restauración de la lordosis a partir
de una posición en cifosis

Los marcadores objetivos habituales incluyen: la
posible presencia de una «deformación aguda» (paciente
bloqueado en cifosis, en desplazamiento [shift] lateral
[Fig. 10] o en lordosis), un posible déficit neurológico y,
sobre todo, las pérdidas de amplitudes y los dolores
provocados por los movimientos de prueba.

Empeorado

Flexión

Posición sentada

Exploración física

.

Tipo de fuerza

Caminar

Acostado

Inmóvil / En movimiento

En cuclillas. Levantar cargas

Inclinado

Sentado

De pie


Caminar

Acostado


Otro

Figura 8. En numerosos pacientes lumbálgicos se anuncia una marcada preferencia direccional (PD) por la lordosis y la extensión a partir
de la anamnesis.

Empeorado

Sentado / Levantarse

Inclinarse

Parado

Otro
Mejor

Caminar

Acostado


Actividades con las manos en el aire (pintar el techo)

Inclinarse

Sentado


Parado

Caminar

Acostado

IInmóvil / En movimiento

Otro

Figura 9. En un porcentaje más bajo de pacientes lumbálgicos se anuncia una marcada preferencia direccional (PD) en «deslordosis» y
en flexión desde la anamnesis.

7


Figura 10.

Deformación aguda en desplazamiento lateral izquierdo (A, B).

Efectos sobre los síntomas
durante el movimiento
Dolor que se vuelve distal

Efectos sobre los síntomas
después del movimiento
Dolor que empeora
y/o se vulva distal

Interrupción
de la prueba

Dolor que no empeora
o dolor que no mejora

Continuación
de la prueba

Dolor que mejora
y/o se centraliza

Preferencia
direccional
identificada

Dolor que aparece
Dolor que aumenta

Dolor que disminuye
Dolor que desaparece

Dolor que se centraliza

Figura 11. Algoritmo del semáforo.

.

.

El plano sagital (flexión/extensión) se explora en
primer lugar, excepto si el paciente llega a la evaluación
bloqueado en desplazamiento lateral para la columna
lumbar o en tortícolis para la columna cervical, en cuyo
caso hay que reducir la deformación aguda en el plano
frontal u horizontal (inclinación lateral, rotación). El
algoritmo del semáforo (Fig. 11) se usa para interpretar
la respuesta a las pruebas.
El terapeuta debe tratar de establecer una correlación
entre la respuesta sintomática y la evolución de los
marcadores objetivos.

Estrategia terapéutica recomendada
por McKenzie para los tres síndromes
Desde el punto de vista de este método, el paciente
no acude a la consulta para «recibir» un tratamiento.
McKenzie habla de una alianza terapéutica, en la que se
instaura un proceso de cooperación entre el terapeuta y
el paciente. En primera instancia se exploran todas las

8

posibilidades de autotratamiento. Las técnicas pasivas, a
modo de movilizaciones y rara vez de manipulaciones,
sólo se usan como progresión de las técnicas activas
cuando el paciente alcanza una meseta en la progresión.
A veces, las intervenciones pasivas se incorporan al
proceso de evaluación para confirmar un diagnóstico
mecánico. Si el paciente padece un bloqueo agudo en
desplazamiento lateral o en tortícolis, puede ser necesario recurrir a la asistencia manual del terapeuta en la
primera sesión. Sin embargo, el principio general no se
modifica: que las técnicas pasivas se incorporen al
tratamiento de forma concreta, pues esto permite que el
paciente franquee un límite en la reducción de sus
síntomas y mejore el autotratamiento. McKenzie desaconseja la indicación de adyuvantes antálgicos (calor,
masaje, electroterapia) pues no influyen en la evolución
a medio y largo plazo de los síntomas y, según él,
desnaturalizan y embrollan el mensaje que trata de
darse al paciente.


“

Punto importante

Manipulación

Prueba de los movimientos repetidos
Para una dirección de movimiento dada (por
ejemplo, ﬂexión lumbar), se efectúan series de
10 movimientos y debe alcanzarse el ﬁnal de
amplitud en cada uno de los movimientos. El
terapeuta registra la intensidad y la topografía de
los síntomas antes de la prueba. El paciente
comunica la respuesta sintomática mientras
efectúa la serie de movimientos y, sobre todo,
después. Previamente, debe instruirse al paciente
sobre interrumpir la prueba si los síntomas
aumentan o se hacen más distales. Si el efecto de
la primera serie de 10 movimientos es ambiguo,
se procede a hacer otra serie e incluso una tercera.
El efecto de la prueba puede establecerse también
volviendo a medir los marcadores objetivos.

“

Movilización

Sobrepresión
por parte del terapeuta
Sobrepresión
por parte del paciente
Paciente
solo
Activo

Figura 12. Progresión de las fuerzas: esta progresión puede
aplicarse en el plano sagital, frontal, horizontal o en planos
combinados.

disminuye o se centraliza con la repetición, esto confirma que el movimiento se efectúa en el sentido de la
PD. Sobre todo, no hay que temer estos síntomas
pasajeros que acompañan a la reducción de un desarreglo. La comprensión del paciente es indispensable. La
PD puede variar de una sesión a otra, con toda probabilidad, en función de las presiones a las que el paciente
ha estado sometido durante sus actividades entre las
sesiones. Al principio se solicita al paciente que efectúe
los ejercicios de modo intenso durante algunos días:
8-10 repeticiones de series de 10 movimientos. Muy
pronto, es posible reducir las repeticiones. A menudo
hay que incrementar la intensidad de las fuerzas
(Fig. 12), sin olvidarse de regresar en cuanto sea posible
a las fuerzas generadas por el paciente si han debido
usarse técnicas pasivas, con el fin de mantenerse fiel a
una ética de búsqueda de autonomía por el paciente. El
terapeuta experimentado puede modificar su estrategia
de aplicación de la PD recurriendo a las «fuerzas alternativas» si la mejoría sintomática y mecánica es
incompleta.


Para alcanzar una autonomía a corto plazo en el
control de los TME, el paciente debe convertirse
en el principal protagonista de su rehabilitación.
Para tal efecto, deben privilegiarse los ejercicios de
autotratamiento, así como la educación postural y
ergonómica.
La aplicación de las técnicas pasivas debería
limitarse a un complemento del autotratamiento.

■ Control del síndrome
de desarreglo
La estrategia terapéutica incluye cuatro aspectos
principales:
• reducir el desarreglo;
• mantener la reducción;
• recuperar la función;
• prevenir las recidivas.

Mantenimiento de la reducción

Reducción del desarreglo
Hay que saber usar de manera óptima la PD de cada
paciente. Cuando la PD de un paciente es la extensión,
el desarreglo puede considerarse reducido si el dolor se
centraliza y se suprime y si la extensión es completa e
indolora. Por el contrario, con una PD en flexión, se
trata de recuperar una amplitud completa y sin dolor en
flexión. Ante un dolor unilateral o asimétrico, una
inclinación lateral y una rotación homolateral libres e
indoloras confirman la reducción de la parte lateral del
desarreglo. En la mayoría de los casos, la reducción del
desarreglo puede obtenerse con la repetición de movimientos en la PD identificada en la exploración inicial.
Históricamente, las publicaciones sobre la columna
vertebral han recomendado respetar el principio de la
ausencia de dolor, evitando todas las técnicas que lo
producían. La comprensión de las pruebas de los movimientos repetidos y de la respuesta paradójica nos ha
obligado, al contrario, a pasar al principio del «buen
dolor»: el kinesiterapeuta debe saber reconocer que si un
dolor se presenta cada vez más tarde en la amplitud, si

Pasivo

.

.

El movimiento opuesto a la PD debe evitarse en la
medida de lo posible hasta que la reducción se vuelva
«estable». La estrategia de evitación temporal se obtiene
gracias a una corrección postural y ergonómica acorde
a la PD del paciente. Es fundamental enseñar a los
pacientes con una PD en extensión a mantener una
lordosis fisiológica en posición sentada (Fig. 13). Para
ayudarlos a alcanzar este objetivo, pueden indicarse
ayudas ergonómicas, como por ejemplo los cojines
lumbares.
Para los pacientes con una PD en flexión, la parte
esencial de la corrección postural implica la bipedestación, respecto a la cual es fundamental enseñarles a
reducir su lordosis y no a aplanarla por completo.
En este sentido, la rectitud lumbar no es fisiológica,
aunque sea por el hecho de que coloca la cadera cerca
de su final de amplitud de extensión y, por tanto, limita
el paso posterior durante la marcha. La corrección
postural será «activa-específica» y adaptada a cada caso.

Recuperación de la función
En el transcurso del tratamiento, debe alentarse al
paciente a permanecer activo y a reanudar gradualmente
las actividades permitidas por la calidad de su recuperación. Uno de los objetivos principales del control de los

9


Figura 13. Corrección de la postura en posición sentada: el terapeuta enseña al paciente a restaurar una lordosis fisiológica (A, B).

“

Puntos importantes

Concepto de progresión de las fuerzas
El concepto de progresión de las fuerzas se aplica de dos maneras: durante la fase de prueba de los movimientos
repetidos y, en presencia del disco amarillo del semáforo, el hecho de aumentar las fuerzas en una dirección dada
permite esclarecer la respuesta sintomática. En el síndrome de desarreglo, desde un punto de vista terapéutico y una
vez establecida la preferencia direccional, si el paciente alcanza una meseta en la mejoría de sus síntomas y signos,
debe indicarse un aumento de las fuerzas que se aplican en esta dirección. Las manipulaciones (impulsos de alta
velocidad) forman parte de la progresión de las fuerzas descrita por McKenzie. Sin embargo, muy rara vez son
necesarias (cf Figs. 14 a 18 y 21 a 24: ejemplos de progresión de las fuerzas).
Obsérvese que a partir de la línea de puntos vertical (Fig. 12), el paciente se vuelve dependiente de la intervención
del terapeuta y pierde su autonomía. Cuando es necesario indicar un aumento de las fuerzas, lo importante es
regresar a las fuerzas generadas por el paciente en cuanto sea posible.
Concepto de fuerzas alternativas
En el contexto de la reducción de un desarreglo, el terapeuta puede usar la preferencia direccional de varias maneras,
aplicando fuerzas alternativas.
Manteniéndose en el plano de la preferencia direccional: modificar la posición de partida, hacer efectuar los
ejercicios en carga o descarga, hacer efectuar los ejercicios en modo dinámico o preferir posiciones estáticas de final
de amplitud.
Combinar los planos de movimiento: por ejemplo, cuando la extensión lumbar de un paciente sólo reduce sus
síntomas de forma parcial, las extensiones pueden efectuarse desde una inclinación lumbar baja y homolateral al
dolor (cf Fig. 17A, B). De modo empírico, la posición de cierre del lado doloroso (pelvis desplazada hacia el lado
opuesto al dolor) es casi siempre la que permite reducir o centralizar el dolor. Esta conducta clínica se ajusta al
modelo discal.
Cambiar de plano de movimiento: si la progresión de un paciente en el plano frontal sólo conduce a mejorías
parciales, puede ser necesario trabajar en otro plano (por ejemplo, plano frontal con inclinaciones laterales) antes de
regresar al plano sagital.

pacientes que sufren un TME es la prevención del
síndrome de desadaptación, bien descrito por Mayer [51].
La parte más crítica de la recuperación de la función es
decidir cuándo puede el paciente volver a constreñir
mecánicamente su columna en el sentido contrario a su
PD inicial. En este sentido, casi todos los pacientes que
sufren un síndrome de desarreglo llegan a un momento
en el que se produce una forma de consolidación y en
el que recuperan la capacidad de hacer movimientos en

10

el sentido que inicialmente los agravaban, sin que se
vuelvan a producir los síntomas. En el marco conceptual del modelo discal y teniendo en cuenta que hasta
que se demuestre lo contrario las fisuras internas de los
discos no cicatrizan, esta evolución sigue exigiendo hoy
una explicación creíble. En cambio, el hecho clínico es
comprobado por la inmensa mayoría de los pacientes.
Aquellos que inicialmente tenían una PD en extensión
recuperan una resistencia a la flexión y a la inversa si la


Figura 14. Ejemplos de técnicas usadas en la progresión de las fuerzas en extensión lumbar (A a F).

Figura 15. Ejemplos de progresión de las fuerzas en ﬂexión y en descarga (A, B).

Figura 16. Ejemplos de progresión de las fuerzas en ﬂexión y en carga (A a C).

PD era en flexión. El proceso de tomar una decisión
clínica se guía por los criterios expuestos en el Cuadro
V. El hecho de hacer trabajar al paciente sólo en el
sentido de su PD no se aplica más que en la primera
fase del tratamiento. Con raras excepciones, todos los
pacientes en los que inicialmente se ha observado una
preferencia direccional en extensión, al final también
deben efectuar ejercicios en flexión. El objetivo terapéutico es recuperar una función completa e indolora. En
las actividades diarias, la flexión de la columna vertebral
en conjunto y la del sector lumbar en particular son sin
ninguna duda los movimientos más útiles. Desde luego,
a los pacientes se les recomienda que eviten levantar
cargas desde una posición de cifosis lumbar y se les debe
disuadir de realizar flexiones prolongadas. En cambio,

enseñarles a levantar un objeto del suelo en posición de
«galán» o en cuclillas, no puede sino alimentar la
kinesiofobia y la sensación de pérdida de confianza en
su columna vertebral, con el riesgo de entrar en una
espiral de desadaptación [56] . El período de espera
necesario para que pueda incorporarse el trabajo en el
sentido opuesto a la PD varía de modo considerable de
un paciente a otro: en los casos más benignos, a veces
bastan algunos días. Rara vez, en presentaciones clínicas
inicialmente graves, es necesario esperar 2 o 3 meses.
Después de reunir los criterios clínicos (Cuadro V), el
terapeuta introduce las pruebas de los movimientos
repetidos en la dirección contraria a la PD y, si la prueba
ya no produce ningún signo de desarreglo, la instrucción que el paciente recibe es efectuar los movimientos

11


Figura 17. Ejemplos de técnicas que combinan los planos sagital y frontal (A, B), de técnicas en el plano frontal (C, D) y de técnicas en
el plano horizontal (E).

contrarios a la PD, seguidos de ejercicios en el sentido
de la PD, primero en descarga y luego en carga, varias
veces al día durante un período variable según cada
caso.

Prevención de las recidivas
La prevención comienza en la primera sesión, en la
cual se informa al paciente sobre las consecuencias de
las posiciones prolongadas y respecto a la acumulación
de presiones mecánicas direccionales en las actividades
de la vida profesional, en el tiempo libre y en la vida
familiar. La PD demostrada en las sucesivas evaluaciones sirve de «herramienta de primeros auxilios» para el

12

paciente, el cual puede usar los ejercicios correspondientes siempre que advierta un comienzo de recidiva.
Se le recomienda continuar con los ejercicios al menos
una vez al día durante 6 semanas tras el final del
primer episodio. A largo plazo, debe desconfiar de las
posiciones de final de amplitud prolongadas y aprender a interrumpirlas con frecuencia. Los pacientes con
una PD por la extensión deben obligarse a mantener la
lordosis fisiológica en posición sentada, con ayuda de
un cojín apropiado o una silla ergonómica. Los que
tenían una PD por la flexión deben automatizar la
disminución de la lordosis en bipedestación. El concepto de «débito/crédito» es una buena herramienta


Figura 18. Ejemplos de progresión de las fuerzas hacia la extensión torácica en carga (A a C).

Cuadro V.
Elementos que se tienen en cuenta para decidir la reanudación
de los movimientos opuestos a la preferencia direccional.
Dolor

Sin dolor en las actividades corrientes
o dolor de baja intensidad

Frecuencia del dolor

Si los dolores persisten,
son intermitentes y poco frecuentes

Topografía del dolor

Si los dolores persisten, sólo
son locales. Sin dolores irradiados

Signo clínico obligatorio La amplitud es completa e indolora
en el sentido de la preferencia
direccional
Prueba clínica

Los movimientos efectuados en
el sentido contrario a la preferencia
direccional no producen síntomas
compatibles con un desarreglo: dolor
en aumento, que se hace más distal,
empeora y persiste distalmente
al regresar a la posición neutra

Verificación después
de la prueba

La amplitud es completa e indolora
en el sentido de la preferencia
direccional

pedagógica. Para un paciente que tenía una PD hacia
la extensión, la flexión es un «débito». Si no puede
evitar las flexiones repetidas o sostenidas («débitos
múltiples»), debe efectuar movimientos en extensión
(«crédito») de forma preventiva, antes de sentirse mal
(para evitar el «descubierto»).

■ Manejo del síndrome
de disfunción
El principio terapéutico se apoya en un concepto de
remodelación de los tejidos patológicos (retracción,
fibrosis, adherencia), a los cuales se expone con regularidad (cada 2 o 3 horas) a un programa de ejercicios. La
duración del período de práctica continuada de los

ejercicios es muy variable: si los tejidos afectados son el
resultado de un proceso cicatrizal reciente, la remodelación puede tomar sólo algunas semanas. En cambio, si
la cicatriz es antigua, si el acortamiento de la adaptación
se ha mantenido por un período prolongado, la trama
de colágeno estará mucho más organizada y la remodelación puede extenderse varios meses. La clave del éxito
es la intensidad con la que el paciente se ejercita: si el
trabajo resulta insuficiente, la remodelación no se
produce. Si el ejercicio es demasiado intenso, pueden
producirse desgarros microscópicos que contribuyen a
formar tejidos cicatriciales adicionales. Durante el
estiramiento, el paciente aprovecha la respuesta sintomática: para estar seguro de que los tejidos patológicos
están siendo solicitados de forma suficiente, el estiramiento debe provocar dolor. Sin embargo, el dolor no
debe persistir cuando se recupera la posición neutra.
McKenzie recomienda los mismos ejercicios que usa
para los desarreglos en el tratamiento de los síndromes
de disfunción. Por ejemplo, para una disfunción de la
extensión, el paciente debe efectuar los primeros ejercicios de la progresión de las fuerzas en extensión
(Fig. 14). Al parecer, los estiramientos dinámicos intermitentes, repetidos varias veces al día, serían tan eficaces como los estiramientos sostenidos [57]. Es
particularmente importante que el paciente comprenda
que durante varias semanas va a seguir sintiendo los
mismos dolores, aunque estos síntomas aparecerán cada
vez más espaciados. Por naturaleza, la remodelación de
los tejidos conjuntivos es un proceso lento que no tiene
atajos.
En el síndrome de adherencia de la raíz nerviosa y en
el caso más frecuente, relacionado con las raíces nerviosas del nervio ciático, el principio de tratamiento
consiste en efectuar flexiones en posición sentada con
una angulación de flexión de la rodilla que permite
producir los síntomas de forma moderada en final de
amplitud. Con el transcurso de las semanas, el paciente
debe aumentar la extensión de la rodilla para seguir
produciendo los síntomas durante el ejercicio hasta la
desaparición de los síntomas. Los ejercicios siempre
deben seguirse del trabajo en extensión para prevenir la
instauración de un desarreglo.

13


■ Manejo del síndrome
postural

.

.

Cuadro VI.
Indicios clínicos de un componente lateral pertinente.
Topografía de los síntomas

Respuesta a las fuerzas
mecánicas de la vida
diaria

.

Respuesta a la incorporación de un componente lateral

.

.

Cuando los dolores que aquejan al paciente son
centrales o simétricos, la mayoría de las veces la PD
identificada es estrictamente sagital y, con mayor
frecuencia, hacia la extensión. En este caso se aplica una
cadena de decisión estructurada. En la Figura 14 se
ofrecen ejemplos de progresión de las fuerzas de los
ejercicios en extensión. En las Figuras 15 y 16 se observan ejemplos de progresión de las fuerzas de los ejercicios en flexión.

Confrontados a dolores unilaterales y asimétricos y
con la condición de que el paciente no se presente con
una deformación en desplazamiento lateral, una vez
más hay por lo general una PD en extensión; una
elevada proporción de estos pacientes podrá reducir
integralmente su desarreglo en el plano sagital. A los
demás hay que indicarles técnicas que combinen fuerzas
sagitales y laterales. El Cuadro VI VI resume los indicios
clínicos para identificar cuándo es necesario salir del
plano sagital. Un conjunto de técnicas permite conjugar
ejercicios en extensión e inclinación lateral (Fig. 17A, B).
Si la PD es la flexión, otras técnicas permiten asociar la
flexión y la inclinación lateral.
Ante el fracaso o en caso de progresos insuficientes
con las técnicas combinadas, el terapeuta explora la
respuesta sintomática de las técnicas puramente laterales
(Fig. 17C a E). El proceso de decisión clínica sigue, una
vez más, una cadena de decisión precisa, mediante la
exploración sistemática plano por plano y aplicando el
algoritmo del semáforo.
Si el paciente está bloqueado en desplazamiento
lateral, los movimientos en el plano sagital sólo pueden
agravarlo [58].
La elección en estos casos es tratar al paciente con
técnicas de deslizamiento lateral en el sentido de la
corrección del desplazamiento. En una segunda etapa,

14

Existe una asimetría de las pérdidas
de amplitud en inclinación lateral
o en rotación

Respuesta al tratamiento El dolor se vuelve asimétrico cuando
se hacen progresar las fuerzas
o se coloca al paciente en una posición de final de amplitud en la
aplicación de las fuerzas en el plano
sagital

■ Columna lumbar: técnicas
para el síndrome de desarreglo
Las técnicas descritas por McKenzie no deben considerarse procedimientos rígidos. Cada ejercicio puede
modificarse según la respuesta sintomática del paciente,
por ejemplo, cambiando la posición de partida. Las
técnicas lumbares se ilustran con más detalles en una
ficha anexa.

Las actividades en lordosis y en cifosis agravan al paciente. Por ejemplo,
lo agravan tanto la posición sentada
como la bipedestación y la marcha

Pérdidas de amplitud

De forma conceptual, la estrategia terapéutica aplicada en este síndrome es extremadamente simple.
Consiste en una educación postural y ergonómica para
enseñarle al paciente a evitar las posiciones prolongadas
de final de amplitud. El paciente debe entender el
principio de la fluencia y el mecanismo por el cual
genera los dolores. Los dolores posturales debidos a las
posiciones en cifosis lumbar desaparecerán si el paciente
comprende la importancia de sentarse en lordosis
(Fig. 13).
Los dolores posturales vinculados a las posiciones en
lordosis no se producirán si el paciente automatiza la
reducción de lordosis en bipedestación.
El ejercicio que consiste en alternar los finales de
amplitud de cifosis y de lordosis lumbar se usa para la
educación propioceptiva del paciente, a quien se le
recomienda aplicarlo para interrumpir las posiciones
sentadas prolongadas.

Los síntomas del paciente han sido
unilaterales o asimétricos durante
por lo menos un período desde
el comienzo del episodio

Confirmación: el dolor se centraliza,
se reduce y desaparece cuando
se agrega un componente lateral
al tratamiento

después de corregir el desplazamiento, es posible volver
al plano sagital, donde la PD tiende de forma casi
invariable hacia la extensión.

■ Columna torácica: técnicas

.

Cuando los síntomas son centrales o simétricos, se
recomienda mantenerse en el plano sagital, excepto
cuando los indicios permiten suponer que se está en
presencia de un componente lateral pertinente (Cuadro
V). En este segmento raquídeo, la PD tiende de modo
dominante hacia la extensión, lo que se explica fácilmente por la preponderancia de las constricciones
diarias en flexión de este segmento de la columna
vertebral. Sin embargo, aunque son muy infrecuentes, se
han observado PD en flexión. La Figura 18 ofrece los
ejemplos de progresión de las fuerzas en extensión.

McKenzie recomienda explorar plenamente el efecto
de las progresiones en el plano sagital antes de incorporar las técnicas asimétricas. En este segmento raquídeo,
de modo general, si existe un componente lateral
pertinente, el plano horizontal en rotación produce la
mejor respuesta sintomática y mecánica. Si es necesario,
en el segmento torácico superior pueden aplicarse las
técnicas en inclinación lateral, derivadas de las técnicas
cervicales. Para la columna torácica inferior pueden
aplicarse las técnicas en inclinación lateral inspiradas en
las técnicas lumbares.

.

.

■ Columna cervical: técnicas
Columna cervical inferior
La extensión cervical baja se hace en dos etapas: la
primera es el movimiento de «retracción cervical» que


Figura 19. Retracción-extensión: en la primera fase, el paciente «contrae». En la segunda fase, coloca toda la columna cervical en
extensión (A a C).

Figura 20. Contraste entre la extensión simple y la retracción-extensión. La retracción-extensión permite solicitar el segmento cervical
inferior al ﬁnal de la amplitud en extensión (A, B).

induce un comienzo de extensión cervical baja, al
mismo tiempo que una flexión cervical alta (Fig. 19A).
En la segunda etapa, la «retracción/extensión» coloca el
segmento cervical inferior en la amplitud final de
extensión (Fig. 19B). La Figura 20 demuestra el contraste
entre una extensión simple y una retracción/extensión.
La mayoría de las veces, los desarreglos cervicales
pueden reducirse con técnicas en carga, lo que hace que
el autotratamiento durante el día sea mucho más
funcional en fase de tratamiento.

En presencia de un bloqueo en tortícolis (el equivalente del desplazamiento lumbar), la PD es invariablemente la inclinación lateral o la rotación; hay que
comenzar con técnicas para la columna cervical en
descarga (Figs. 21B, E) y, en una segunda etapa, regresar
al plano sagital [59]. Si no hay un bloqueo agudo en
tortícolis, la mayoría de los pacientes puede reducir su
desarreglo en el plano sagital, aun si los síntomas son
unilaterales o asimétricos. En el caso contrario, se
indican las técnicas en los planos frontal u horizontal.

.

Obsérvese que, de forma empírica, las inclinaciones
laterales (Fig. 21A a C) homolaterales al dolor, en cierre
del lado doloroso, son las técnicas más eficaces cuando
los métodos en el plano sagital no han reducido los
síntomas por sí solos más que parcialmente. Como
segunda elección, pueden usarse las técnicas en el plano
horizontal. Las Figuras 21D a F ilustran la progresión de
las fuerzas en rotación.

Columna cervical superior
Es el único segmento raquídeo en el que predomina
la incidencia de la PD en flexión.

La Figura 22 muestra ejemplos de técnicas en flexión,
tanto en carga como en descarga.

Las mismas técnicas se emplean en los planos frontal
y horizontal y también para el segmento cervical inferior, con la salvedad de que las técnicas en rotación
(Fig. 21D a F) suelen ser más útiles, por eso se aplican

15


Figura 21. Ejemplos de progresión de las fuerzas en inclinación lateral y en rotación (A a F).

Figura 22. Ejemplos de progresión de las fuerzas en ﬂexión cervical (A, B).

en primer lugar. En caso de fracaso o de resultados
insuficientes, se opta por las técnicas en inclinación
lateral (Fig. 21A a C).

■ Aplicación de los conceptos
McKenzie a los TME
de los miembros
Durante años, McKenzie y los terapeutas que usan
su método intentaron aplicar los conceptos desarrollados para la columna vertebral a los TME de los miembros, proceso que culminó en 2000 con la publicación
de un manual [60]. El concepto es el mismo: usar la
exploración física del paciente para clasificar en
subgrupos homogéneos y privilegiar las estrategias de

16

autotratamiento. Una vez más, la clasificación no se
apoya en la presunta fuente anatómica, sino en una
clasificación basada en la presentación clínica y en la
estrategia terapéutica que debe seguirse.

Evaluación de los TME
de los miembros según McKenzie
La anamnesis se dirige a establecer los marcadores
subjetivos, evaluar los indicios direccionales y detectar
los signos de alerta y las contingencias técnicas. Lo
mismo que para la columna vertebral, con la exploración física se intentan establecer los marcadores objetivos, finalizar la clasificación del paciente y formular la
estrategia terapéutica. La exploración debe seguir una
secuencia precisa: movimientos activos, movimientos
pasivos, sobrepresión en los movimientos pasivos,


Cuadro VII.
Secuencia de prueba para encontrar marcadores objetivos y
plantear los primeros elementos de diagnóstico mecánico.
Fase de prueba

Objetivo

Movimientos activos Establecer las amplitudes articulares
activas. Encontrar marcadores objetivos
en términos de pérdida de amplitud y de
producción de dolor. Obsérvese si el dolor se produce durante el movimiento
(arco doloroso) o al final de la amplitud
Movimientos pasivos Establecer las amplitudes articulares
pasivas y compararlas con las amplitudes
activas. Búsqueda de marcadores objetivos pasivos
Sobrepresiones al
final de la amplitud

Si los movimientos activos y pasivos
parecen completos e indoloros, al final
de la amplitud se aplica una sobrepresión en cada dirección para establecer
si puede reproducirse el dolor habitual
del paciente

Pruebas contra
resistencia

Evaluar las estructuras contráctiles
en términos de fuerza, pero sobre todo
en términos de reproducción de los síntomas habituales del paciente (en particular tendinopatías)

Pruebas especiales

Se han descrito numerosas pruebas que,
en su mayoría, tienden a identificar
la fuente anatómica del problema (por
ejemplo, pruebas de Jobe, Patte, Yocum
para el hombro, prueba de Faber,
del cuadrante para la cadera [60, 61]). En
el contexto del método McKenzie, estas
pruebas sólo están dirigidas a encontrar
marcadores objetivos

pruebas contra resistencia (Cuadro VII). De todo esto se
desprende el diagnóstico mecánico (Cuadro VIII).
.

Manejo de los síndromes en los TME
de los miembros
Manejo del síndrome de desarreglo
de las articulaciones de los miembros
Al igual que para la columna vertebral, desde hace
mucho tiempo distintos autores de diversas formas de
terapia manual han elaborado procedimientos de
«reajustes» y de manipulaciones del hombro [61-66] o de
desbloqueo meniscal de la rodilla [62, 63, 66]. Aunque
desde el punto de vista clínico parecen ser muy útiles,
estas técnicas tienen el inconveniente de ser pasivas.
Con las pruebas de los movimientos repetidos, es
posible encontrar una PD que conduzca de forma
directa a una estrategia de autotratamiento. Desde el
punto de vista clínico, esta presentación puede encontrarse con frecuencia en todas las articulaciones de los
miembros. Con el mismo modelo presentado para la
columna vertebral, el paciente debe efectuar ejercicios
varias veces al día en el sentido de la PD y, de forma
temporal, limitar los movimientos en la dirección
opuesta. No es excepcional ver pacientes a los que se les
ha diagnosticado una tendinopatía que en la exploración McKenzie muestran una PD que alivia rápidamente
los síntomas. Esto implica que antes de empezar un
protocolo de tratamiento de una disfunción contráctil,
es necesario excluir un síndrome de desarreglo. La
Figura 23 ilustra un ejemplo de progresión de las fuerzas
para reducir un desarreglo del tobillo con una PD en
flexión plantar. La PD puede encontrarse en cualquier

Cuadro VIII.
Conclusiones del método McKenzie para las articulaciones de los
miembros.
Presentación clínica

Conclusión

Ningún dolor en las pruebas de los
movimientos repetidos. Sin pérdida
de amplitud. Sin reproducción
del dolor con la exploración de las
amplitudes articulares

Síndrome postural

Dolor producido únicamente en el
final de la amplitud, que es limitada. no contráctil
No se modifica con los movimientos
repetidos. El dolor no persiste después de la prueba
Dolor producido únicamente con
las pruebas contra resistencia y que
contráctil
no persiste después de la prueba. Sin
pérdida de amplitud. Los movimientos repetidos carecen de efecto
Los movimientos repetidos en una
dirección disminuyen los síntomas
y/o mejoran los marcadores objetivos. Los movimientos repetidos en
la dirección opuesta producen el
efecto contrario


Todas las direcciones de movimientos Síndrome
agravan al paciente de forma durable inflamatorio/Fase inicial
en ocasión de las pruebas de
de cicatrización
los movimientos repetidos
Dolor constante. Todas las direccio- Síndrome de dolor
nes de movimientos producen
crónico
inicialmente un agravamiento de los
síntomas de forma temporal

plano, pero algunas direcciones tienen una incidencia
mucho mayor según la articulación de la que se trate.

Manejo del síndrome de disfunción
de las articulaciones de los miembros
(disfunción no contráctil)
Las estrategias son comparables en todo con el protocolo presentado para la columna vertebral. La base del
tratamiento es la repetición de ejercicios varias veces al
día, durante un período que oscila entre algunas semanas y algunos meses, para remodelar los tejidos
retraídos.

Manejo de las disfunciones contráctiles
de los miembros (tendinopatías)
El control de las disfunciones contráctiles depende
totalmente de la fase de la afección. En la fase aguda, es
necesario un período de reposo relativo para no lesionar
el tejido de granulación ni interferir con la cicatrización.
En la fase subaguda, los movimientos precoces e infradolorosos ayudan a producir una cicatriz de buena
calidad. Si una vez que se alcanza la cicatrización
persisten los dolores y las limitaciones funcionales, el
objetivo del tratamiento es remodelar los tejidos cicatrizales, exponiéndolos a constricciones graduales. Esto
puede obtenerse con estiramientos musculares, pero
también y sobre todo mediante contracciones contra
resistencia. Al principio del tratamiento, si los dolores
son intensos, se indican las contracciones estáticas.
Debido a la isquemia que se produce durante el trabajo
estático [67, 68], estas contracciones deben ser de corta
duración y repetirse por series: inicialmente 3 veces al
día y después cada 2 horas. Cada contracción debe
producir los síntomas habituales: esto permite asegurarse

17


Figura 23. Ejemplos de progresión de las fuerzas en flexión plantar de tobillo en el contexto del tratamiento de un desarreglo con
preferencia direccional (PD) en flexión plantar (A a D).

.

de que el movimiento deforma los tejidos fibrosados/
retraídos lo suficiente para inducir la remodelación. Sin
embargo, el dolor no debe persistir con la relajación. En
cuanto sea posible, se prefiere el trabajo excéntrico.
Muchos estudios han establecido que esta forma de
ejercicio es la más eficaz para lograr la remodelación y
la desensibilización de los tejidos alterados [69, 70]. Para
que el paciente pueda hacer los ejercicios en su domicilio es posible instaurar sistemas de «baja tecnología» sin
mayores dificultades.
Una vez más, la carga aplicada debe permitir la
aparición de los síntomas durante el ejercicio, pero en
ningún caso debe persistir el dolor al finalizar la serie.
La Figura 24 ilustra un ejemplo de trabajo de este tipo
sobre los músculos flexores del codo.

Manejo del síndrome postural en los TME
de los miembros
La estrategia terapéutica se apoya en la educación
postural y en el consejo ergonómico. Rara vez se recibe
a los pacientes en la consulta en esta fase, lo cual es
lamentable pues una intervención terapéutica podría
evitar la evolución hacia desarreglos articulares o
disfunciones contráctiles.

■ Eficacia del método
McKenzie
En 2004 se publicó una revisión sistemática sobre la
eficacia del método McKenzie respecto a las raquialgias

18

.

a partir de 24 estudios [71] . Se concluyó en que el
método McKenzie permite obtener una mejoría sintomática y funcional a corto plazo superior a la de los
métodos con los que fue comparada a nivel de la
columna lumbar. Los datos son insuficientes para llegar
a una conclusión sobre el resto de la columna vertebral
y los TME de los miembros. Son necesarios estudios
complementarios para establecer con certeza el efecto a
largo plazo. Desde entonces se han publicado varios
estudios, pero ninguno de ellos con la duración suficiente para modificar las conclusiones de la revisión
sistemática.

■ Conclusión
El método McKenzie se basa en una evaluación y un
razonamiento clínico estandarizado y reproducible
para los terapeutas que han seguido un curso de
formación. Este proceso permite identificar con rapidez
a los pacientes que responderán al método. La estrategia terapéutica se basa ante todo en ejercicios de
autotratamiento y en modificaciones posturales. En
caso de necesidad, se usan maniobras pasivas de forma
concreta. Aquí el objetivo es que el paciente se vuelva
autónomo y pueda usar las estrategias para prevenir las
recidivas o para controlarlas de forma autónoma si
llegara a producirse una. La eficacia de este método
depende de la capacidad del terapeuta para formular el
diagnóstico mecánico correcto y de la motivación de
los pacientes.


Figura 24. Ejemplo de trabajo excéntrico del bíceps en el contexto de una disfunción contráctil de los flexores del codo (A a D).

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Para saber más
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www.mckenziemdt.org. Site officiel de l’Institut McKenzie
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McKenzie R, May S. The human extremities mechanical diagnosis
and therapy. Waikanae: Spinal publications NZ ltd; 2000.

G. Sagi, Masseur-kinésithérapeute DE ostéopathe DO (gabor.sagi@wanadoo.fr).
Institut McKenzie international, 20, rue Toulouse-Lautrec, 31700 Blagnac, France.
P. Boudot, Masseur-kinésithérapeute DE.
17, avenue du Général-de-Gaulle, 54340 Pompey, France.
D. Vandeput, Physiothérapeute.
Dr. Haubenlaan 38/4 3630 Maasmechelen, Belgique.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Sagi G., Boudot P., Vandeput D. Méthode McKenzie :
diagnostic et thérapie mécanique du rachis et des extrémités. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine
physique-Réadaptation, 26-076-A-10, 2011.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos

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complementarias


Vídeos /
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Aspectos
legales

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al paciente

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complementarias

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