descripción de eventos centinela de la JCI

1. EVENTOS CENTINELA. Evaluar Políticas y procedimeintos. Quejas de pacientes y clientes Reportes de incidentes Reportes de errores de Medicación Investigación de reclamaciones e incidentes Actualidad de los procesos de análisis Políticas de eventos adversos y eventos centinela Mejora continua y rendimiento Variaciones de la práctica clínica aceptada EVALUAR EL “CLÍMA DE LA ORGANIZACIÓN”. ¿Se tiene una cultura que apoya la mejora continua? ¿Son los clínicos competentes para el uso de las herramientas del proceso de mejora? ¿El Liderazgo hace énfasis en la “satisfacción del paciente”? ¿La Organización la da importancia a la “Seguridad del Paciente”? ¿Los empleados y los médicos reportan puntualmente los incidentes y eventos? ¿Los empleados tienen miedo de acciones punitivas, que prevenga el hecho de reportar incidentes y eventos adversos? ¿La información fluye libremente por la organización? EVALUAR LOS REQUERIMIENTOS DE ENTRENAMIENTO EN LA ORGANIZACIÓN ¿Se tienen los recursos necesarios? Identifique que debe enseñarse ¿Quien proporcionará el entrenamiento de análisis de causa raíz? ¿Se tienen expertos es esta area? ¿Se tiene que recurrir a Fuentes externas? ¿Que miembros del personal requiren entrenamiento especializado? ¿Cual es la major forma de dar el entrenamiento? MANEJO DE LOS RECURSOS DE INFORMACIÓN. ¿Se tiene Intranet o Internet? ¿Tiene capacidad de correo electrónico? ¿Tiene intranet para toda la organización? ¿Tiene la capacidad de pasar electrónicamente documentos a todos sus empleados? ¿Puede esta nueva tecnología ser de utilidad para la enseñanza y el marqueting interno? CREE UN COMITÉ DE MANEJO DE RIESGO. Equipo multidisciplinario Reuniones regulares para discutir problemas de riesgos. Mantenga archivosprotegidos y seguros. Miembros del Cuerpo de Médicos Activos. Que revise eventos y haga análisis de causa raíz, incluyendo “near misses”. Que revise y apruebe cada uno de los análisis de causa raíz completados. PUNTOS A CONSIDERAR: LECCIONES APRENDIDAS. Obtenga apoyo del liderazgo más alto. Conduzca hacia una cultura de seguridad del paciente. Revise los planes escritos, las políticas y procedimientos. Programa de Entrenamiento. Todos los departamentos y áreas de trabajo. Involucre a los médicos en el entrenamiento. Colaboración de mejora Continua. Entrenamiento especializado de mejora para los líderes de Departamento. Es fundamental el entrenamiento en análisis de causa raíz.* Use Intranet/LAN para entrenamiento online y apoyo. COLABORACIÓN CON: Departamento de Calidad. Cuerpo de Médicos y su liderazgo. Liderazgo de Enfermería. Consejería Legal More Lessons Learned Remember to keep your sense of humor Cultivate
physician champions
Keep medical staff involved in all steps of the process Keep the leadership informed Teach, teach and teach some more... Concentrate on support and assistance for the root cause analysis process Ensure a literature search accompanies each root cause analysis if at all appropriate Constantly pursue the
credible and thorough
root cause analysis Ensure that your organization has a process to monitor and measure recommendations and improvements More Lessens Learned Spotlight your root cause analysis superstars Create a award/reward/incentive system for participation Be patient - stay for the
long run
Ensure each root cause analysis is conducted by an
expert
team Ensure feedback to participants.