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¿Hematología y Farmacología juntas? Mortal!!!!!
 
Luego las plaquetas se adhieren al colágeno vascular, se agregan unas a otras y forman un coágulo de fibrina. Es la detención espontánea de las hemorragias por un vaso sanguíneo dañado.  En condiciones normales el endotelio no es trombogénico. La respuesta inmediata luego de la injuria endotelial es la vasoconstricción.
 
 
Proceso de desintegración o lisis del coágulo de fibrina por acción de la plasmina. Depende del activador tisular del plasminógeno (t-PA). Los fármacos fibrinolíticos aceleran el proceso endógeno de fibrinolisis efecto tiempo dependiente.
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[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Harrison, Principios de Medicina Interna, 17a Edición. Trombosis venosa
 
Inhibidores de Tromboxanos Reducen la formación de TXA2 por inhibir la COX-1 plaquetaria. El prototipo es el ASA 100mg. Uso principal: profilaxis primaria del IAM y del ACV. Toxicidad principalmente Gástrica por hemorragia de TGI.
Inhibidores de ADP inhiben en forma selectiva la unión del fibrinógeno al receptor plaquetario IIB/IIIA, inducida por el ADP. Usos: prevención secundaria de ACV e IAM, reducción de complicaciones en  pacientes con angioplastia coronaria- stent.
Inhibidores de la Glicoproteína IIb/IIIa Prototipo: Abciximab, tirobifan,lamibifan Antagonistas del receptor plaquetario IIB/IIIA e impiden la unión del fibrinógeno IV en pacientes con angioplastias coronarias reducen la incidencia de eventos isquémicos agudos.
 
 
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La heparina acelera la velocidad de reacción de la ATIII con la trombina y otros factores de la coagulación. La HNF tiene mas efecto anticoagulante que antitrombótico. Acelera 1000 veces la reacción entre ATIII y factor IIa .
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Inhibidor competitivo de la vitamina K, se une a la enzima vitamina K epóxido reductasa. Inhibe la activación (carboxilación) de los factores II, VII, IX y X de la coagulación y de las proteínas C y S
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En  pacientes con Eventos Venosos previos, se recomienda  que la dosis de los antagonistas  orales de la vitamina K, sea ajustada para mantener un INR de 2,5 (rango, 2,0 a 3,0) para todos los períodos de tratamiento (Grado 1A). En pacientes con eventos venosos no provocados, debe determinarse el INR frecuentemente para monitorizar el tratamiento, después de los primeros 3 meses de anticoagulación convencional con INR, 2,0 a 3,0. No se recomienda antagonistas orales de la vitamina k de alta intensidad en pacientes con INR 3,1 a 4,0 en comparación con un INR de 2,0 a 3,0 (Grado 1A). Prevention of Venous Thromboembolism   American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) 2008.
 
Prototipos: Estreptoquinasa, Uroquinasa y alteplasa (t-PA). Son enzimas proteolíticas, que activan la conversión de plasminógeno a plasmina. Uso: vía IV en pacientes con IAM reciente, embolia pulmonar y trombosis
Bloquea el punto de enlace  de la plasmina  a la fibrina. De este modo se bloquea el efecto normal de la plasmina, la disolución de coágulos (fibrinólisis).  ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Conjunto de medidas farmacológicas y no farmacológicas que tienen como objetivo  prevenir la trombosis venosa  y arterial. La aplicación insuficiente de estas medidas lleva al  desarrollo de eventos potencialmente  letales  como el TEP, ECV Isquémica, e IAM.  ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Harrison, Principios de Medicina Interna, 17a Edición. Trombosis venosa
Las heparinas son semejantes pero no iguales de tal forma que es importante considerar cada fármaco de forma individual y no como miembros intercambiables  de un mismo grupo terapéutico. En caso  de hemorragia el sulfato de protamina es útil en las primeras 8 horas de haber administrado la última dosis de HBPM. La dosis es de un 1mg de protamina por cada 100ui de anti factor Xa aplicadas. En caso de sospechar trombocitopenia por heparina esta se debe suspender de inmediato solicitar anticuerpos  contra el factor  IV plaquetario e iniciar de forma inmediata antagonistas de la trombina. Están contraindicados los concentrados de plaquetas. Prevention of Venous Thromboembolism   American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) 2008.  MEDICAMENTO DOSIS UI ANTI  XA ANTI XA ANTI  - IIA RELACIÓN ANTI XA/ IIA HNF 5000 193 193 1 ENOXAPARINA 4000 98 25 3.9 NADROPARINA 3075 95 27 3.5 DELTAPARINA 5000 130 58 2.2
American Society of Hematology,  Duration of Anticoagulation Therapy for Venous Thromboembolism, 2008 Indicación Duración de anticoagulación según 8th ACCP Guidelines Duración de anticoagulación según 8th BTS Guidelines Primer episodio de TEV secundaria a un factor de riesgo transitorio. 3 meses (Grado 1A) Entre 4 a 6 semanas (Grado A) Primer episodio de TEV idiopático ( no provocado) Por lo menos 3 meses (Grado 1A) Después de 3 meses, evaluar el riesgo-beneficio del tratamiento a largo plazo (Grado 1C). En caso de riesgo-beneficio favorable, el tratamiento será a largo plazo (Grado 1A). 3 meses (Grado A) Otras causas (Cáncer, Eventos venosos recurrentes Tratamiento a largo plazo (Grado 1A).  Por lo menos 6 meses (Grado C)
Prevention of Venous Thromboembolism   American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) 2008.  Situación Recomendación Nivel de evidencia En pacientes médicos agudamente enfermos de riesgo moderado Con enfermedad aguda de riesgo moderado, se recomienda profilaxis farmacológica con una HNF a dosis de 5.000 Unidades cada ocho horas o una HBPM, enoxaparina a dosis de 40 mg cada 24 horas o deltaparina a dosis de 5.000 unidades cada 24 horas, todas por vía subcutánea  1A En pacientes con enfermedad aguda de riesgo moderado a alto (cáncer, insuficiencia cardíaca congestiva clase funcional III o IV, accidente cerebro vascular no hemorrágico o antecedente de TEV previo) Se recomienda el uso de HBPM, enoxaparina a dosis de 40 mg cada 24 horas por vía subcutánea, sobre dosis  baja de HSF) 1B En pacientes en los cuales el uso de anticoagulantes está contraindicado Se recomienda el uso de profilaxis mecánica (no farmacológica) y debe restringirse este manejo a este tipo de pacientes 1C En todo grupo de pacientes Se recomienda obviar el uso de Aspirina® u otros antiagregantes plaquetarios para la profilaxis de TEV 1A
Prevention of Venous Thromboembolism   American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) 2008.  Grupo de riesgo Profilaxis Dosis Nivel de Evidencia Pacientes quirúrgicos Bajo: Cirugías menores, <40 años, sin factores de riesgo Deambulación precoz 1A Moderado: Cirugías menores con factores de riesgo; 40-60 años, sin factores de riesgo; cirugías mayores en < de 40 años, sin factores de riesgo Dalteparina Enoxaparina HNF Nadroparina 2500 U SC/día 40 mg SC/día 5000 U SC/día 2850 U SC/día 1A Alto: Cirugías mayores en > 40 años, o con factores de riesgo Dalteparina Enoxaparina HNF 5000 U SC/día 40 mg SC/día 5000 U SC/día 1A Muy alto: Múltiples factores de riesgo Dalteparina Enoxaparina HNF + MCE 5000 U SC / día 40 mg SC/día 5000 U cada 8 horas  1C
Prevention of Venous Thromboembolism   American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) 2008.  Grupo de riesgo Profilaxis Dosis Nivel de Evidencia Ortopedia Reemplazo total de cadera o rodilla Enoxaparina Fondaparinux Nadroparina Warfarina (INR 2-3) 40 mg SC/día 2.5 mgr SC / día 38 U.I.A Xa/kg/día Por 3 días 57 U.I.A X a/kg/día Desde el 4º. Día POP 1A Cirugía por fractura de cadera Dalteparina Enoxaparina Fondaparinux HNF + MCE Nadroparina Warfarina (NR 2-3) 5000 U SC/día 40 mg SC /día 2.5 mgr SC/día 5000 U SC /día 2850 U SC/día 1A Lesión aguda de médula espinal Enoxaparina 40 mgr SC /día 1A Trauma Con factores para TEV identificables  Enoxaparina 40 mgr SC /día 1A
 
Paciente de 20 años que acaba de salir de cirugía ortopédica, por sufrir fractura de tibia y fíbula en accidente automovilístico . Debido al absoluto reposo en cama de este paciente, el anticoagulante que se debe utilizar como profilaxis de evento trombótico es: a. Warfarina b. Heparina de bajo peso molecular (Dalteparina) c. Estreptoquinasa d.Clopidrogel ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
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Mujer de 45 años de edad quien  ingresa al servicio de urgencias por cuadro clínico de 6 horas de evolución de dolor en miembro inferior izquierdo, acompañado de rubor, edema completo de la extremidad (Grado 4), sensación de calor y limitación en los arcos de movimiento.  El médico de turno ordena un Eco dúplex venoso que muestra trombosis distal del sistema venoso profundo izquierdo.  Responda las siguientes preguntas:
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Anticoagulación clase tercer semestre

  • 1.  
  • 2. ¿Hematología y Farmacología juntas? Mortal!!!!!
  • 3.  
  • 4. Luego las plaquetas se adhieren al colágeno vascular, se agregan unas a otras y forman un coágulo de fibrina. Es la detención espontánea de las hemorragias por un vaso sanguíneo dañado. En condiciones normales el endotelio no es trombogénico. La respuesta inmediata luego de la injuria endotelial es la vasoconstricción.
  • 5.  
  • 6.  
  • 7. Proceso de desintegración o lisis del coágulo de fibrina por acción de la plasmina. Depende del activador tisular del plasminógeno (t-PA). Los fármacos fibrinolíticos aceleran el proceso endógeno de fibrinolisis efecto tiempo dependiente.
  • 8.
  • 9.
  • 10.  
  • 11. Inhibidores de Tromboxanos Reducen la formación de TXA2 por inhibir la COX-1 plaquetaria. El prototipo es el ASA 100mg. Uso principal: profilaxis primaria del IAM y del ACV. Toxicidad principalmente Gástrica por hemorragia de TGI.
  • 12. Inhibidores de ADP inhiben en forma selectiva la unión del fibrinógeno al receptor plaquetario IIB/IIIA, inducida por el ADP. Usos: prevención secundaria de ACV e IAM, reducción de complicaciones en pacientes con angioplastia coronaria- stent.
  • 13. Inhibidores de la Glicoproteína IIb/IIIa Prototipo: Abciximab, tirobifan,lamibifan Antagonistas del receptor plaquetario IIB/IIIA e impiden la unión del fibrinógeno IV en pacientes con angioplastias coronarias reducen la incidencia de eventos isquémicos agudos.
  • 14.  
  • 15.  
  • 16.
  • 17. La heparina acelera la velocidad de reacción de la ATIII con la trombina y otros factores de la coagulación. La HNF tiene mas efecto anticoagulante que antitrombótico. Acelera 1000 veces la reacción entre ATIII y factor IIa .
  • 18.
  • 19.
  • 20.
  • 21.  
  • 22.
  • 23.
  • 24. Inhibidor competitivo de la vitamina K, se une a la enzima vitamina K epóxido reductasa. Inhibe la activación (carboxilación) de los factores II, VII, IX y X de la coagulación y de las proteínas C y S
  • 25.
  • 26.
  • 27.
  • 28. En pacientes con Eventos Venosos previos, se recomienda que la dosis de los antagonistas orales de la vitamina K, sea ajustada para mantener un INR de 2,5 (rango, 2,0 a 3,0) para todos los períodos de tratamiento (Grado 1A). En pacientes con eventos venosos no provocados, debe determinarse el INR frecuentemente para monitorizar el tratamiento, después de los primeros 3 meses de anticoagulación convencional con INR, 2,0 a 3,0. No se recomienda antagonistas orales de la vitamina k de alta intensidad en pacientes con INR 3,1 a 4,0 en comparación con un INR de 2,0 a 3,0 (Grado 1A). Prevention of Venous Thromboembolism American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) 2008.
  • 29.  
  • 30. Prototipos: Estreptoquinasa, Uroquinasa y alteplasa (t-PA). Son enzimas proteolíticas, que activan la conversión de plasminógeno a plasmina. Uso: vía IV en pacientes con IAM reciente, embolia pulmonar y trombosis
  • 31.
  • 32.
  • 33. Las heparinas son semejantes pero no iguales de tal forma que es importante considerar cada fármaco de forma individual y no como miembros intercambiables de un mismo grupo terapéutico. En caso de hemorragia el sulfato de protamina es útil en las primeras 8 horas de haber administrado la última dosis de HBPM. La dosis es de un 1mg de protamina por cada 100ui de anti factor Xa aplicadas. En caso de sospechar trombocitopenia por heparina esta se debe suspender de inmediato solicitar anticuerpos contra el factor IV plaquetario e iniciar de forma inmediata antagonistas de la trombina. Están contraindicados los concentrados de plaquetas. Prevention of Venous Thromboembolism American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) 2008. MEDICAMENTO DOSIS UI ANTI XA ANTI XA ANTI - IIA RELACIÓN ANTI XA/ IIA HNF 5000 193 193 1 ENOXAPARINA 4000 98 25 3.9 NADROPARINA 3075 95 27 3.5 DELTAPARINA 5000 130 58 2.2
  • 34. American Society of Hematology, Duration of Anticoagulation Therapy for Venous Thromboembolism, 2008 Indicación Duración de anticoagulación según 8th ACCP Guidelines Duración de anticoagulación según 8th BTS Guidelines Primer episodio de TEV secundaria a un factor de riesgo transitorio. 3 meses (Grado 1A) Entre 4 a 6 semanas (Grado A) Primer episodio de TEV idiopático ( no provocado) Por lo menos 3 meses (Grado 1A) Después de 3 meses, evaluar el riesgo-beneficio del tratamiento a largo plazo (Grado 1C). En caso de riesgo-beneficio favorable, el tratamiento será a largo plazo (Grado 1A). 3 meses (Grado A) Otras causas (Cáncer, Eventos venosos recurrentes Tratamiento a largo plazo (Grado 1A). Por lo menos 6 meses (Grado C)
  • 35. Prevention of Venous Thromboembolism American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) 2008. Situación Recomendación Nivel de evidencia En pacientes médicos agudamente enfermos de riesgo moderado Con enfermedad aguda de riesgo moderado, se recomienda profilaxis farmacológica con una HNF a dosis de 5.000 Unidades cada ocho horas o una HBPM, enoxaparina a dosis de 40 mg cada 24 horas o deltaparina a dosis de 5.000 unidades cada 24 horas, todas por vía subcutánea 1A En pacientes con enfermedad aguda de riesgo moderado a alto (cáncer, insuficiencia cardíaca congestiva clase funcional III o IV, accidente cerebro vascular no hemorrágico o antecedente de TEV previo) Se recomienda el uso de HBPM, enoxaparina a dosis de 40 mg cada 24 horas por vía subcutánea, sobre dosis baja de HSF) 1B En pacientes en los cuales el uso de anticoagulantes está contraindicado Se recomienda el uso de profilaxis mecánica (no farmacológica) y debe restringirse este manejo a este tipo de pacientes 1C En todo grupo de pacientes Se recomienda obviar el uso de Aspirina® u otros antiagregantes plaquetarios para la profilaxis de TEV 1A
  • 36. Prevention of Venous Thromboembolism American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) 2008. Grupo de riesgo Profilaxis Dosis Nivel de Evidencia Pacientes quirúrgicos Bajo: Cirugías menores, <40 años, sin factores de riesgo Deambulación precoz 1A Moderado: Cirugías menores con factores de riesgo; 40-60 años, sin factores de riesgo; cirugías mayores en < de 40 años, sin factores de riesgo Dalteparina Enoxaparina HNF Nadroparina 2500 U SC/día 40 mg SC/día 5000 U SC/día 2850 U SC/día 1A Alto: Cirugías mayores en > 40 años, o con factores de riesgo Dalteparina Enoxaparina HNF 5000 U SC/día 40 mg SC/día 5000 U SC/día 1A Muy alto: Múltiples factores de riesgo Dalteparina Enoxaparina HNF + MCE 5000 U SC / día 40 mg SC/día 5000 U cada 8 horas 1C
  • 37. Prevention of Venous Thromboembolism American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) 2008. Grupo de riesgo Profilaxis Dosis Nivel de Evidencia Ortopedia Reemplazo total de cadera o rodilla Enoxaparina Fondaparinux Nadroparina Warfarina (INR 2-3) 40 mg SC/día 2.5 mgr SC / día 38 U.I.A Xa/kg/día Por 3 días 57 U.I.A X a/kg/día Desde el 4º. Día POP 1A Cirugía por fractura de cadera Dalteparina Enoxaparina Fondaparinux HNF + MCE Nadroparina Warfarina (NR 2-3) 5000 U SC/día 40 mg SC /día 2.5 mgr SC/día 5000 U SC /día 2850 U SC/día 1A Lesión aguda de médula espinal Enoxaparina 40 mgr SC /día 1A Trauma Con factores para TEV identificables Enoxaparina 40 mgr SC /día 1A
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  • 41. Mujer de 45 años de edad quien ingresa al servicio de urgencias por cuadro clínico de 6 horas de evolución de dolor en miembro inferior izquierdo, acompañado de rubor, edema completo de la extremidad (Grado 4), sensación de calor y limitación en los arcos de movimiento. El médico de turno ordena un Eco dúplex venoso que muestra trombosis distal del sistema venoso profundo izquierdo. Responda las siguientes preguntas:
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