1. Hipotiroidismo Dr. José Luis Charles González Residente de Medicina Interna Jueves, Abril 22, 2010

2. Objetivos Revisar los puntos clave acerca de la presentación clínica del hipotiroidismo Abordar el diagnostico y tratamiento según las fuentes bibliográficas mas actuales Actualizar el manejo conforme a las guías actuales del tratamiento del hipotiroidismo

3. Epidemiología La prevalencia aumenta con la edad Es 10 veces mas común en mujeres Es común en áreas con deficiencia de yodo Pacientes con anticuerpos antiperoxidasa tiroidea y con valores de TSH por arriba de lo normal, tienen riesgo aumentado de desarrollarlo Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595–615

4. Epidemiología La prevalencia de hipotiroidismo clínico varia entre 0.1-2% (0.3% en EUA) La prevalencia del hipotiroidismo subclínico es hasta de 15% en mujeres ancianas (4.3% en EUA) Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595–615

5. Etiología Hipotiroidismo central Tumores, metástasis, hemorragia, necrosis, aneurismas que afecten la hipófisis Cirugía, trauma Enfermedades infiltrativas Infecciones Tumores cerebrales Anormalidades congénitas, defectos en la liberación de TRH, TSH o ambas Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595–615

6. Etiología Hipotiroidismo primario Tiroiditis autoinmune crónica Tiroiditis postparto, subaguda, silente Deficiencia o exceso de yodo Cirugía de tiroides, tratamiento con yodo 131, radiación externa Enfermedades infiltrativas Medicamentos Agenesia o disgenesia de la tiroides Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595–615

8. Medicamentos que afectan la función tiroidea con un eje hormonal intacto Inhibición de la síntesis de T4/T3 Propiltiouracilo Metimazol Inhibición de la secreción de T4/T3 Litio Yodo Amiodarona Aminoglutatimida Tiroiditis Interferon IL-2 Amiodarona Sunitinib Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 23 (2009) 793–800

9. Medicamentos que afectan la función tiroidea con un eje hormonal intacto Hipertiroidismo de Jod-Basedow Yodo Amiodarona Supresión de TSH Glucocorticoides Agonistas de la dopamina Análogos de la somatostatina Carbamazepina Metformina Elevación de TSH Metirapona Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 23 (2009) 793–800

10. Medicamentos que afectan la función tiroidea con un eje hormonal intacto Artefactos de laboratorio por desplazamiento de la tiroglobulina Furosemida Fenitoina Probenecid Heparina AINEs Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 23 (2009) 793–800

11. Medicamentos que afectan la función tiroidea en pacientes que toman levotiroxina Inhibición de la absorción de levotiroxina Hierro, calcio Hidróxido de aluminio Colestiramina, colestipol Sucralfato Raloxifeno Incremento en el metabolismo hepático Fenobarbital Fenitoina Carbamazepina Rifampicina Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 23 (2009) 793–800

12. Medicamentos que afectan la función tiroidea en pacientes que toman levotiroxina Disminución del metabolismo hepático Metformina Inhibición de la 5’desyodasa Propiltiouracilo, metimazol Propanolol Glucocorticoides Incremento en niveles de tiroglobulinas Estrógenos Raloxifeno, tamoxifeno Metadona Disminución en niveles de tiroglobulinas Andrógenos Glucocorticoides Acido nicotínico Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 23 (2009) 793–800

13. Hipotiroidismo central Se divide en secundario (afección de hipófisis) o terciario (afección de hipotálamo) Los adenomas hipofisiarios son lo mas común También presente en sarcoidosis, TB y enfermedades granulomatosas. Puede ser reversible o permanente La mayoría de las veces se presentan otras deficiencias hipofisiarias en el cuadro clínico Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595–615

14. Hipotiroidismo primario Responsable de la mayoría de los casos La tiroiditis crónica autoinmune (de Hashimoto) es la causa principal en áreas deficientes de yodo Puede o no presentarse con bocio Fisiopatológicamente, existe destrucción de la glándula tiroides, mediada por anticuerpos, los cuales pueden ir contra peroxidasa, tiroglobulina, receptor TSH o anticuerpos bloqueadores de TSH Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595–615

16. Hipotiroidismo primario Un paciente puede presentar tirotoxicosis debido a la presencia de anticuerpos estimulantes de tiroides (Hashitoxicosis) Cuando se debe a tiroiditis autoinmune, puede ser parte de un síndrome de falla poliglandular que puede incluir insuficiencia suprarrenal autoinmune, DM1, hipogonadismo, anemia perniciosa y vitiligo Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595–615

17. Yodo La deficiencia de yodo es la causa mas común de hipotiroidismo A menudo se presentan bocios grandes Puede haber hipotiroidismo transitorio por exceso de yodo (efecto Wolff-Chaikoff) Grandes cantidades de yodo se encuentran en medios de contraste y en la amiodarona Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595–615

19. Hipotiroidismo La tiroidectomía, la terapia con yodo radioactivo, la radiación externa de la cabeza y cuello, el habitar en zonas expuestas a radioactividad, tienen una prevalencia mas alta a anticuerpos antitiroideos, con riesgo alto de desarrollar hipotiroidismo Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595–615

20. Hipotiroidismo El tratamiento de mujeres tirotoxicas durante el embarazo con medicamentos antitiroideos puede causar hipotiroidismo en el neonato En el hipotiroidismo subclinico los niveles de T4 y T3 están en limites normales, con falla tiroidea leve, así como aumento leve en los niveles séricos de TSH Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595–615

22. Diagnosticada al nacer

23. No recibió tratamiento

24. Puente nasal pobremente desarrollado

25. Hipertelorismo

26. Orejas anchas y mas grandes a los apropiado para su tamaño de cabeza

27. Macroglosia

28. Extremidades cortas respecto al troncoKliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed.

29. Historia natural Existe progresión a hipotiroidismo abierto en 4-18% de pacientes subclinicos cada año Esto se incrementa en presencia de anticuerpos antitiroideos, valores de TSH por arriba de 20mU/ml, terapia de ablación con yodo radioactivo, terapia de radiación externa y tratamiento crónico con litio Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595–615

31. Suturas sin fusionar

32. Dientes “de leche” y permanentes presentes

33. Centros epifisiarios sin crecimiento

34. Ausencia de epífisis radial distal

35. Edad ósea estimada de 9 mesesKliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed.

36. Síntomas Pueden ser asintomáticos, o con síntomas inespecíficos como fatiga, debilidad generalizada, depresión, trastornos del sueño, de la memoria o cognitivos Predominan en las mujeres y estas puedes tener irregularidades menstruales y problemas de fertilidad Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595–615

37. Presentación clínica Depende de la severidad de la condición Algunos pacientes presentan síntomas leves a pesar de tener niveles bajos de hormonas tiroideas y viceversa Existe acumulación de glucosaminoglucanos de la matriz en los líquidos intersticiales, por incremento en la síntesis de acido hialuronico Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595–615

38. Signos y síntomas de hipotiroidismo(en orden descendente de frecuencia)

40. Sistema cardiovascular El hipotiroidismo subclinico en un factor de riesgo cardiovascular Incrementa la incidencia de aterosclerosis aortica e infarto al miocardio en mujeres Incrementa los niveles de colesterol LDL y disminuye los niveles de colesterol HDL Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595–615

41. Sistema cardiovascular La contractibilidad cardiaca y la frecuencia cardiaca están reducidas, provocando disminución del gasto cardiaco y de la tolerancia al ejercicio Existe aumento de las resistencias vasculares sistémicas, así como de la presión diastólica Pueden presentarse derrames pericardicos y pleurales, ocasionando bajo voltaje en los electrocardiogramas de algunos pacientes Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595–615

43. Nutrición y metabolismo Existe una desaceleración del metabolismo corporal La tasa metabólica basal, el consumo de oxigeno, la termogénesis, la ingesta de alimentos, el apetito, la síntesis de ácidos grasos y la lipolisis, están todos reducidos Pero el peso corporal puede incrementarse debido a retención de sal y agua, además de acumulación de grasa Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595–615

45. Nutrición y metabolismo El colesterol total y el LDL están aumentados debido a disminución de la eliminación del LDL Los triglicéridos están normales o aumentados; el paciente presenta un perfil de lípidos aterogenico Se observa hiponatremia en pacientes con hipotiroidismo profundo debido a la excreción de agua libre por el riñón La creatinina sérica esta aumentada en muchos pacientes Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595–615

47. Piel y faneras La piel es seca, pálida y en ocasiones amarilla Edema duro (acumulación de glucosaminoglucanos) El cabello es frágil y débil; las uñas son mas quebradizas Existe edema pretibial que sugiere el diagnostico También la sudoración esta disminuida Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595–615

49. Sistema nervioso Existe somnolencia, bradipsiquia, alteraciones en la memoria Reducción en el flujo sanguíneo cerebral y en el metabolismo de la glucosa Síndrome de túnel del carpo Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595–615

50. Sistema respiratorio El hipotiroidismo profundo se complica con hipoventilacion e hipercapnia Esto es debido a debilidad muscular y respuesta respiratoria inapropiada a la hipoxemia e hipercapnia El hipotiroidismo causa o empeora la apnea del sueño Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595–615

51. Sistema gastrointestinal Existe reducción de la motilidad intestinal que ocasiona constipación Como en otras enfermedades autoinmunes, existe un riesgo elevado de presentar anemia perniciosa y atrofia gástrica Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595–615

52. Sistema reproductor Alteraciones en el ciclo menstrual Elevación leve a moderada de los niveles de prolactina debido a la excreción aumentada de prolactina por el efecto estimulador de la TRH La hiperprolactinemia puede ocasionar hipogonadismo hipogonadotropico, con disminución de la fertilidad y aumento de perdidas fetales La testosterona puede estar reducida en los hombres Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595–615

54. Hipotiroidismo y embarazo Se presenta clínicamente en 1-2% de los embarazos y de forma subclinica hasta en 2.5% de los embarazos Existe un aumento del requerimiento de hormona tiroidea, debido al aumento del metabolismo corporal de la madre y al transporte transplacentario de tiroxina, esencial para la organogénesis del feto Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595–615

56. Hipotiroidismo y embarazo Se recomienda el aumento automático en las dosis de reemplazo hormonal, en pacientes hipotiroideas, de manera temprana en el embarazo El hipotiroidismo materno durante el embarazo se asocia a aborto espontaneo, preeclampsia, perdidas fetales, óbitos, partos pretermino y hemorragia postparto Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595–615

57. Hipotiroidismo y embarazo La función tiroidea fetal inicia cerca de las 10-12 SDG, y los valores de T4 libre y TSH alcanzan valores de adulto a las 16 SDG Durante los primeros 6 meses del embarazo, la hormona tiroidea es provista exclusivamente por la madre, periodo en el que se desarrolla y madura el SNC en el feto Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595–615

58. Hipotiroidismo y embarazo El hipotiroidismo materno en etapas tempranas del embarazo, puede llevar a daño severo o permanente en las funciones neuro-psico-intelectuales del feto En etapas tardías del embarazo, el hipotiroidismo materno puede llevar a un deterioro menos significativo y parcialmente reversible Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595–615

60. Diagnostico Esta basado en la combinación de clínica y laboratorios Estudios de imagen son necesarios en pacientes con hipotiroidismo central Los estrógenos, síndrome nefrítico y estados de hipoproteinemia pueden alterar los niveles de T4 y T3 a través de su efecto en la TGB y la albumina Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595–615

61. Diagnostico Pacientes con hipotiroidismo primario tienen TSH elevada, T4 libre y T3 total bajas Pacientes con hipotiroidismo subclinico tienen TSH elevada (4-15 mlU/mL) y T4 libre y T3 total normales Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595–615

63. Diagnostico Pacientes con hipotiroidismo central tienen T4 libre y T3 total bajas, y la TSH puede estar baja, normal o levemente elevada Si este se sospecha, debe investigarse el resto de las hormonas hipofisarias y de establecerse el diagnostico, debe confirmarse con estudios de imagen (inicialmente una resonancia magnética) Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595–615

64. Diagnostico Pacientes que se están recuperando de afecciones agudas no tiroideas, tienen un repunte en el nivel de TSH, la T4 y T3 están usualmente normales. Estos no deben ser tratados hormonalmente y su función tiroidea se recuperara después de 2 a 3 semanas Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595–615

65. Diagnostico Puede haber falta de apego al tratamiento farmacológico en algunos pacientes, que pueden no tomar sus medicamentos y tomar varias pastillas el día de la consulta En estos pacientes, un nivel elevado de TSH con niveles normales-altos o elevados de T4 libre son típicos Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595–615

66. Tratamiento La mayoría de los pacientes deberán ser tratados de por vida, excepto en los casos de hipotiroidismo transitorio, tiroiditis subaguda y pacientes con hipotiroidismo inducido por medicamentos Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595–615

68. Tratamiento Puede iniciarse con una dosis completa de 1.6 mg/kg/día en pacientes adultos jóvenes y saludables, sin comorbilidades En pacientes ancianos o con cardiopatía isquémica, es prudente iniciar la levotiroxina a una dosis de 25-50 mg una vez al día Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595–615

69. Tratamiento Debido a que la vida media plasmática de la levotiroxina es de 7 días, los resultados de la dosis única diaria llevan hasta 6 semanas en ser alcanzados, con T3 y T4 a valores estables La dosis puede ser incrementada de 12.5-25mgs cada 1-2 semanas hasta lograr alcanzar una TSH normal Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595–615

70. Formulas de levotiroxina Las recomendaciones actuales de la ATA, TES, AACE alientan a los pacientes a permanecer con un mismo producto Cuando los pacientes deben cambiar entre comercial y genérico, la TSH debe ser revisada cada 2 a 4 semanas, y en base a esto modificar la dosis Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595–615

71. Factores que afectanla absorción de levotiroxina Se absorbe en forma primaria en el yeyuno, 70% de la dosis administrada se absorbe en un estomago vacio Idealmente debe ser tomada en un estomago vacio 30 minutos antes del desayuno Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595–615

72. Monitoreo del tratamiento Los niveles séricos de TSH deben ser medidos 4-6 semanas después de comenzar el tratamiento, y cada 4-6 semanas después de esta revisión, hasta alcanzar niveles normales de TSH Muchos médicos buscan niveles de TSH entre 0.4-2.0 mlU/L, particularmente en pacientes jóvenes o saludables Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595–615

73. Efectos adversos de la levotiroxina Puede existir hipertiroidismo por sobredosis (hasta 1 de cada 5 cursa con hipertiroidismo subclínico) Niveles bajos de TSH en mujeres mayores a 65 años, se asocian a riesgo elevado de fracturas de cadera y columna vertebral Niveles de TSH menores a 0.1 se asocian con riesgo elevado de FA en mayores de 60 años Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595–615

74. Manejo del hipotiroidismoen el embarazo Se recomienda que en mujeres tratadas por hipotiroidismo, la dosis se aumente en un 30% tan pronto se confirme el embarazo Monitorear la función tiroidea cada 2-3 semanas tan pronto se confirme el embarazo y en base a esto ajustar la dosis Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595–615

76. Manejo del hipotiroidismoen el embarazo Algunos médicos recomiendan niveles de TSH de 0.4-2.0 mlU/L como meta durante el embarazo Se recomienda monitoreo de la función tiroidea en mujeres embarazadas, como aquellas con historia de enfermedades en la tiroides o autoinmunes o en aquellas con historia familiar de enfermedades tiroideas Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595–615

77. Tratamiento delhipotiroidismo subclínico Mas del 95% de pacientes saludables y eutiroideos, manejan niveles séricos de TSH entre 0.4-2.5 mlU/L Las ultimas guías de la AACE recomiendan niveles de TSH entre 0.3-3.0mlU/L Tratar a los pacientes con niveles arriba de 4.5mlU/L previene la progresión a hipotiroidismo clínico Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595–615

78. TSH Elevada N Engl J Med, Vol. 345, No. 4 · July 26, 2001 Realizar exámenes para confirmar si la TSH esta elevada y niveles de T4 libre normales y realizar exámenes de anticuerpos anti peroxidasa tiroidea, obtener perfil de lípidos Exámenes positivos para anticuerpos antiperoxidasa tiroidea Exámenes positivos para anticuerpos antiperoxidasa tiroidea Niveles séricos de TSH mayor a 10mU/L Niveles séricos de TSH menor a 10mU/L Síntomas, bocio, niveles elevados de colesterol o de LDL, embarazo, disfunción ovárica con infertilidad No hay síntomas, bocio, niveles elevados de colesterol o de LDL, embarazo, disfunción ovárica con infertilidad Seguimiento anual con medición de TSH y T4 libre, o terapia con tiroxina Terapia con tiroxina

79. Coma mixedematoso Reportado por primera vez en 1879 por Ord Es una emergencia medica En el pasado la mortalidad era de 60-70% El diagnostico oportuno y los avances en la UCI para su manejo reducen la mortalidad en 20-25% Muchos casos son ancianas con hipotiroidismo de larga evolución o no controlado Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595–615

80. Coma mixedematoso Usualmente ocurre en meses de invierno Es desencadenado por hipotermia, IAM, EVC, infecciones, medicamentos que comprometan el SNC, trauma y sangrado gastrointestinal Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595–615

81. Cuadro clínico delcoma mixedematoso Estupor marcado, confusión o coma e hipotermia en un paciente con hallazgos de hipotiroidismo En el examen físico hay piel seca, gruesa y escamosa, pelo escaso o grueso, edema duro en piel y tejidos blandos, macroglosia, voz ronca, hiporreflexia, hipoventilacion, bradicardia, disminución de la contractibilidad cardiaca, disminución del peristaltismo, íleo paralitico y megacolon Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595–615

82. Hallazgos de laboratorioen el coma mixedematoso TSH elevada, T4 total, T4 libre y T3 total muy bajas confirman el diagnostico Otros hallazgos incluyen anemia, hiponatremia, hipercolesterolemia, DHL y CPK elevadas En la gasometría arterial hay hipoxemia, hipercapnia y acidosis Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595–615

83. Tratamiento del coma mixedematoso No debe retrasarse hasta tener el perfil tiroideo, debe ser tratado en la UCI con monitoreo estrecho, incluso con ventilación mecánica si se requiere Debe atenderse la hipotermia, hipotensión, hiponatremia, hipoglucemia, hipercalcemia que pueden agravar el estado mental alterado Se tomaran cultivos y radiografías para descartar o tratar las infecciones con antibioticoterapia Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595–615

84. Terapia con glucocorticoides Todos los pacientes en coma mixedematoso deben ser tratados con esteroides a dosis de estrés por las primeras 24-48 hrs La suplementacion con hormonas tiroideas lleva a un aumento del metabolismo y aumenta el requerimiento de cortisol Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595–615

85. Terapia con hormonas tiroideas Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595–615

86. Tratamiento del coma mixedematoso Usualmente se administra levotiroxina intravenosa sola a una dosis inicial de 200-400mgs por 2 días, seguida de una dosis fisiológica después Administrar la primera dosis de hidrocortisona antes que la levotiroxina a 100mgs c/8 hrs las primeras 24 horas Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595–615

87. conclusiones Existe un gran porcentaje de pacientes con hipotiroidismo subclínico aun sin diagnosticar Las consecuencias de un hipotiroidismo no diagnosticado o mal tratado durante el embarazo siempre serán trágicas Mientras mejor conozca el paciente su enfermedad y las consecuencias de un buen o mal manejo, mejor será su apego al tratamiento

88. FUENTES BIBLIOGRAFICAS ATA Hypothyroidism Booklet 2003 ATA Iodine Deficiency 2007 ATA Hypothyroidism 2005 y 2008 Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th ed. Subclinical Hypothyroidism American Family Physician Volume 77, Number 7 April 1, 2008 Subclinical Hypothyroidism N Engl J Med, Vol. 345, No. 4 · July 26, 2001 Hypothyroidism Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595–615 MEDICAL GUIDELINES FOR CLINICAL PRACTICE FOR THE EVALUATION AND TREATMENT OF HYPERTHYROIDISM AND HYPOTHYROIDISM - AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS 2006 Drugs that suppress TSH or cause central hypothyroidism Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 23 (2009) 793–800

89. ¡GRACIAS!