Este documento discute la hipertensión secundaria, sus causas y características. Algunas causas comunes incluyen apnea obstructiva del sueño, enfermedad renal crónica y aldosteronismo primario. El documento también describe factores de riesgo como la obesidad y el consumo excesivo de sal. Un diagnóstico y tratamiento adecuados de las causas subyacentes son cruciales para lograr un control efectivo de la presión arterial en pacientes con hipertensión resistente.

1. HIPERTENSIÓN SECUNDARIA Dr. José Luis Charles González Residente de Medicina Interna Cd. Victoria, Tamaulipas, México Octubre 2009

2. Objetivos Conocer las principales causas de hipertensión resistente a tratamiento y como identificarlas clinicamente Como abordar en primera instancia las causas secundarias de hipertensión para lograr controlar las cifras tensionales Clasificar el daño observado en organo blanco para establecer un pronostico de la enfermedad Identificar a aquellos pacientes con múltiples causas secundarias de hipertensión y tratarlas en forma integral

3. Definición Presion arterial que permanece por encima de las metas terapeuticas deseadas, a pesar del uso conjunto de tres agentes antihipertensivos de diferentes clases. Idealmente, uno de esos tres agentes debe ser un diuretico y todos los agentes deben ser administrados en dosis adecuadas.

4. Prevalencia 53% de pacientes estan controlados por debajo de 140/90mmHg 48% de participantes en estudios de Framingham con 140/90mmHg 40% de los participantes mayores a 75 años, estan controlados 37% con IRC estan controlados con menos de 130/80mmHg 25% con DM estan controlados con menos de 130/85mmHg

5. Historia natural La evolucion de la hipertension resistente es muy similar a la de aquellos con largo historial de hipertension pobremente controlada y asociada comunmente a factores de riesgo cardiovascular como diabetes, apnea obstructiva del sueño, hipertrofia ventricular izquierda y enfermedad renal cronica.

6. Historia natural A su vez, la mejoria de lograr un control de las cifras tensionales, es similar a la observada en estudios en los cuales se observo una reduccion del 96% de eventos cardiovasculares a 18 meses con el uso de triple esquema antihipertensivo comparado con el uso de placebo en pacientes con hipertension severa (presion diastolica entre 115-129mmHg).

8. Características del paciente En diversos estudios, se observa control en 90% de pacientes, con presion diastolica menor a 90mmHg, pero solo el 49% alcanza cifras de presion sistolica por debajo de 140mmHg. El control de la presion arterial sistolica puede ser de hasta 60% en menores de 60 años, pero de solo 40% en mayores de 75 años.

9. Características del paciente asociadas a hipertensión resistente Edad avanzada Presion arterial basal elevada Obesidad (IMC mayor a 30kg/m2) Ingesta excesiva de sal en la dieta Enfermedad renal cronica (Cr 1.5) Diabetes Hipertrofia ventricular izquierda Raza negra Sexo femenino

10. Factores asociadosa hipertensión resistente Factores geneticos y farmacogeneticos Mutaciones en canal epitelial del sodio Sindrome de Liddle Enzima renal CYP3A5 Pseudoresistencia Mala toma de presion arterial Pobre adherencia al tratamiento Fenomeno de bata blanca (prevalencia del 20-30%)

11. Factores asociadossegún el estilo de vida Obesidad Mala excrecion renal del socio Incremento en la actividad del sistema nervioso simpatico Activacion del sistema renina-angiotensina-aldosterona Sal en la dieta Mas de 10 gramos de sodio excretado en orina de 24 horas Alcoholismo Mas de 30 bebidas a la semana (12-14% de riesgo) Alcoholicos con transaminasas elevadas Dejar de beber reduce la prevalencia de 42 a 12%

12. Drogas causantes dehipertensión resistente Agentes simpaticomimeticos (descongestionantes, anorexigenos, cocaina) Estimulantes (Metilfenidato, amfetaminas) AINEs (incluyendo aspirina) Inhibidores selectivos de la COX-2 Alcohol Anticonceptivos orales Ciclosporina Eritropoyetina Regaliz Compuestos herbales (efedra o ma huang)

14. Causas secundarias COMUNES POCO COMUNES Apnea obstructiva del sueño Feocromocitoma Enfermedad del parenquima renal Enfermedad de Cushing Aldosteronismo primario Hiperparatiroidismo Estenosis de la arteria renal Coartacion aortica Tumor intracraneal

15. Apnea obstructiva del sueño Mas de 10 eventos de apnea por hora Predice hipertension en normotensos Mas comun y severa en hombres Hipoxia intermitente y activacion del SNS parecen ser los causales de un incremento del gasto cardiaco, resistencias perifericas y retencion hidrica El tratamiento consiste en el uso de dispositivos tipo CPAP, al menos durante 5 horas y media por noche por al menos 9 semanas para lograr disminuir cifras de hipertension.

16. Aldosteronismo primario Prevalencia del 6.1% en hipertensos y 13% en hipertension severa y 20% en hipertension resistente. La hipokalemia es el ultimo desorden en presentarse, precedida por el desarrollo de la hipertension. El diagnostico se basa en la suspension de la actividad de la renina y en un nivel de excrecion elevado de aldosterona en orina de 24 horas al tiempo de una elevada ingesta de sodio en la dieta. Los adipocitos pueden liberar secretagogos que estimulan la liberacion de aldosterona independiente de la angiotensina II, en personas obesas.

17. Feocromocitoma Prevalencia del 0.1 al 0.6% en hipertensos. 95% de los portadores muestra hipertension y en el 50% es sostenida. Los picos hipertensivos dependen de la liberacion de noradrenalina. El tiempo del inicio de los sintomas al diagnostico final es de 3 años. En 75% de los casos mortales nunca se diagnostico el tumor. Cefalea, palpitaciones y diaforesis orientan al diagnostico en un 90%. El diagnostico es cuantificar metanefrinas libres en plasma con un 99% de sensibilidad y 89% de especificidad y el tratamiento es quirurgico.

18. Síndrome de Cushing Prevalencia de hipertension en el 70 a 90% de los casos. Hasta el 17% de los casos cursa con hipertension severa. Existe una sobreestimulacion por el cortisol del receptor mineralocorticoide no selectivo. El riesgo cardiovascular es debido a su relacion con DM, sindrome metabolico, apnea del sueño, obesidad y dislipidemia, ademas de la hipertension. La extirpacion quirurgica de un tumor liberador de ACTH o cortisol disminuye las cifras tensionales. El farmaco mas efectivo es el que bloquea al receptor mineralocorticoide, como la espironolactona.

20. Enfermedad renal crónica Causa comun y complicacion de la hipertension pobremente controlada. Hasta el 3% de la poblacion cuenta con creatinina mayor 1.6mg/dL, fuerte factor pronostico de falla del tratamiento antihipertensivo. Menos del 15% se encuentra crontrolado abajo de 130/80mmHg. La resistencia al tratamiento muchas veces es debida al incremento de sodio y a la retencion de liquidos, con la consecuente expansion del volumen intravascular.

21. Estenosis de la arteria renal Prevalencia del 20% en hipertensos, con obstrucciones de hasta el 70%. Mas del 90% de las estenosis son debidad a aterosclerosis y esto es mas comun en la edad avanzada, tabaquismo, enfermedad vascular periferica y en pacientes con insuficiencia renal inexplicada. Se debe sospechar estenosis bilateral con episodios intermitentes de edema agudo de pulmon, en especial con fraccion de eyeccion conservada. Para el diagnostico se emplean USG doppler, angriografia por resonancia magnetica, centellografia renal, angiografia por TAC. El tratamiento consiste en la angioplastia de las lesiones fibromusculares, aunque exista un riesgo de reestenosis del 20%, despues del primer año.

22. Diabetes Predice falta de respuesta al tratamiento en portadores. En promedio se usan mas de 3 farmacos para controlar la hipertension. Fisiopatologicamente los efectos atribuidos a la resistencia a la insulina, pueden estar contribuyendo a empeorar la hipertension. Esto incluye actividad nerviosa simpatica aumentada, proliferacion de celulas de musculo liso vascular y retencion de sodio aumentada.

24. Clasificación Keith y Wagener Retinopatía grado I Estrechamiento arteriolar. Traduce actividad de la hipertensión. Retinopatía grado II Aumento del reflejo arteriolar ("hilos de plata"). Traduce cronicidad del proceso hipertensivo. Retinopatía grado III Aparición de exudados algodonosos y hemorragias retinianas. Traduce hipertensión grave o maligna. Retinopatía grado IV Edema papilar. La hipertensión está excesivamente elevada. Traduce encefalopatía hipertensiva y edema cerebral.

25. Evaluación Confirmar verdadera resistencia al tratamiento Historia clinica Asegurar el apego a tratamiento Adecuada tecnica de toma de presion arterial Examen fisico Monitoreo ambulatorio de la presion arterial Evaluacion bioquimica Imagenologia no invasiva

26. Recomendaciones de tratamiento Favorecer la adherencia al tratamiento Bajar de peso Moderar el consumo de alcohol Incrementar la actividad fisica Ingesta de dieta rica en fibra y baja en grasa

27. Recomendaciones de tratamiento Retirar medicamentos causantes de interacciones con antihipertensivos Uso de diureticos Terapia combinada Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides Horario de dosificacion

29. Conclusiones La hipertensionsecundariaesunaentidad de dificilmanejosi en principio de cuentas no se aborda la enfermedad de base (falta de sospechadiagnostica). El quecontemos con metas de cifrastensionalesadecuadas a cadapadecimiento, retrasara el daño a organoblanco, mas no lo evitara. Cadavezmaspacientes se suman, a la cifra de aquellosquerequierenmas de 3 medicamentosparalograr, un control adecuado de la presion arterial. En la granmayoria de los casos, el causante, es el MEDICO.

30. GRACIAS