Este documento discute a ventilação não-invasiva, que fornece suporte ventilatório sem intubação. Apresenta as modalidades de ventilação não-invasiva com pressão negativa e positiva, e discute os equipamentos, máscaras, ajustes e vantagens da ventilação não-invasiva com pressão positiva.

1. Ventilação não-invasiva
Autores
1
Bruno do Valle Pinheiro
Publicação: Ago-2001
Revisão: Nov-2005
1 - O que define a ventilação como não-invasiva?
Entende-se por ventilação não-invasiva todo suporte ventilatório fornecido ao paciente sem a
presença de cânula na via aérea, ou seja, sem intubação traqueal ou traqueostomia.
2 - Quais são as modalidades de ventilação não-invasiva?
A ventilação não-invasiva (VNI) pode ser fornecida em duas grandes modalidades:
• VNI com pressão negativa: instituída por meio da criação de uma pressão sub-atmosférica
ao redor do tórax e/ou do abdome do paciente, os quais são mantidos no interior de
câmaras fechadas (ex.: "pulmão-de-aço" ou couraças mais flexíveis).
• VNI com pressão positiva: o ar é administrado por meio de uma máscara acoplada ao nariz
(máscara nasal), ao nariz e à boca (máscara facial ou oronasal) ou a toda face (máscara
facial total), sendo essas conectadas a um respirador que emite fluxo, gerando pressão
positiva nas vias aéreas do paciente.
3 - Quais as características da ventilação não-invasiva com pressão negativa?
A ventilação não-invasiva com pressão negativa (VNIPN) baseia-se na aplicação intermitente de
pressão negativa (sub-atmosférica) em torno do tórax e do abdome, fazendo com que a pressão
atmosférica no nível da boca insufle os pulmões. A expiração é passiva, dada pelo recolhimento
elástico dos pulmões e pelo retorno da pressão ao redor da caixa torácica para níveis
atmosféricos.
A eficácia da VNIPN depende da complacência da parede torácica e abdominal e da superfície
corporal englobada pelo aparelho (quanto maior, maior a eficácia). Além do desconforto que ela
pode impor ao paciente e das dificuldades de manuseio do paciente pela equipe, a VNIPN pode
induzir a apnéia do sono obstrutiva, por colapso das vias aéreas superiores, e dores no dorso e no
ombro.
A VNIPN, por suas limitações e também pela disseminação da ventilação não-invasiva com
pressão positiva, tem seu uso muito pouco difundido em nosso meio.
4 - Quais aparelhos podem ser utilizados para o fornecimento da ventilação não-invasiva
com pressão positiva (VNIPP)?
A VNIPP pode ser fornecida por respiradores específicos para ela, popularizados como BiPAPs,
embora este nome refira-se a uma marca desses aparelhos, ou por ventiladores microprocessados
comuns usados para a ventilação invasiva.
5 - Quais modalidades ventilatórias podem ser usadas nos respiradores específicos para
ventilação não-invasiva com pressão positiva (VNIPP)?
Os ventiladores específicos para VNIPP podem fornecê-la em duas modalidades:
• CPAP (do inglês, "continuous positive airway pressure"): o mesmo nível de pressão
positiva é aplicado nas vias aéreas durante a inspiração e a expiração. Todos os ciclos são
espontâneos, não havendo ajuste de freqüência respiratória.
• BiPAP (do inglês "bilevel positive airway pressure"): dois níveis de pressão positiva são
fornecidos nas vias aéreas, um maior na inspiração (IPAP), outro menor na expiração
(EPAP). O disparo do ciclo (mudança de EPAP para IPAP) é dado por esforço do paciente
ou por ajuste prévio da freqüência respiratória (como se fossem ciclos espontâneos e
1
Professor adjunto do Departamento de Clínica Médica da UFJF; Doutor em Pneumologia pela UNIFESP -
Escola Paulista de Medicina.
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2. assistidos, respectivamente). A ciclagem (mudança de IPAP para EPAP) é dada pela
redução do fluxo inspiratório ou após um tempo pré-determinado pelo aparelho.
6 - Como ajustar os níveis de pressão inspiratória (IPAP) e expiratória (EPAP) durante a
ventilação não-invasiva com pressão positiva (VNIPP)?
Em pacientes com doenças obstrutivas utilizam-se níveis elevados de IPAP (pelo menos 12,
chegando a 20 cmH2O ou mais, conforme a tolerância do paciente). Começamos geralmente com
níveis mais baixos de pressão, elevando-a progressivamente com a adaptação do paciente e na
tentativa de manter a freqüência respiratória entre 20 e 30 irpm e o volume corrente ao redor de 8
ml/kg. Alguns autores mantêm esses pacientes sem EPAP, outros, entretanto, recomendam a
utilização de pequenos níveis, entre 3 e 5 cmH2O, com o objetivo de diminuir o trabalho respiratório
imposto pela auto-PEEP.
Nos pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica, inicia-se a VNIPP com EPAP de 3 cmH2O
e IPAP de 5 cmH2O. Após um período inicial de adaptação, esses níveis são reajustados. Procede-
se a elevação da EPAP para obtenção de SaO2 maior que 90% e elevação da IPAP para manter a
freqüência respiratória entre 20 e 30 irpm e o volume corrente ao redor de 8 ml/kg (ou PaCO2 entre
40 e 45 mmHg). A partir daí, toda elevação da EPAP deve ser acompanhada de elevação do
mesmo nível na IPAP. A oferta de oxigênio é mantida pelo enriquecimento do ar inspirado com
cateter de oxigênio, conectado ao circuito do aparelho ou diretamente no nariz do paciente.
Devemos nos lembrar que, nos aparelhos específicos de VNIPP, sempre que aumentamos o IPAP,
estamos aumentando o fluxo de ar com FIO2 de 21%, fornecido pelo aparelho. Dessa forma, o
aumento do IPAP associa-se a redução na FIO2, a qual deve ser compensada com aumento no
fluxo de O2 pelo cateter.
7 - Quais modalidades ventilatórias são habitualmente usadas para a ventilação não-
invasiva com pressão positiva (VNIPP) nos respiradores microprocessados convencionais?
A modalidade mais comumente utilizada na VNIPP com ventiladores microprocessados é a
pressão de suporte. Outras opções são a volume-controlada, a pressão-controlada e, mais
recentemente, disponível apenas em alguns aparelhos, a ventilação assistida proporcional. Desde
que adequadamente ajustadas, as diferentes modalidades apresentam eficácias comparáveis.
8 - Como ajustar a modalidade pressão de suporte na ventilação não-invasiva com pressão
positiva (VNIPP)?
Os principais ajustes são:
• maior sensibilidade possível (ao redor de 0,5 cmH2O ou 2 l/min);
• pressão de suporte: a necessária para obter volume ao redor de 8 ml/kg e manter a
freqüência respiratória entre 20 e 30 irpm;
• FIO2: necessária para SaO2 > 90%
• PEEP: inicialmente entre 3 e 5 cmH2O, podendo ser aumentada em casos de manutenção
da hipoxemia
A pressão de suporte é a modalidade mais usada na VNIPP com ventiladores microprocessados.
Tem como principal limitação o fato de que vazamentos nem sempre são compensados
adequadamente pelo aparelho e podem fazer com que o tempo inspiratório se torne muito longo.
Esse fato, sobretudo em doentes obstrutivos, pode gerar auto-PEEP e prejudicar a ventilação.
9 - Como ajustar a modalidade volume-controlada na ventilação não-invasiva com pressão
positiva (VNIPP)?
Os principais ajustes são:
• modalidade assistida;
• maior sensibilidade possível (ao redor de 0,5 cmH2O ou 2 l/min);
• volume corrente: 8 ml/kg;
• fluxo: 60 l/min;
• FIO2: necessária para SaO2 > 90%;
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3. • PEEP: inicialmente entre 3 e 5 cmH2O, podendo ser aumentada em casos de manutenção
da hipoxemia.
Tem como limitação o fato de que vazamentos podem fazer com que o volume corrente recebido
pelo paciente seja inferior ao ajustado. A escolha do fluxo adequado para atender à demanda do
paciente é fator crucial para se obter boa adaptação.
10 - Como ajustar a modalidade pressão-controlada na ventilação não-invasiva com pressão
positiva (VNIPP)?
A pressão controlada é uma modalidade muito semelhante à pressão de suporte, diferindo pelo
fato de ser ciclada a tempo, não a fluxo. Essa diferença torna-se uma vantagem durante a VNIPP,
pois a presença de vazamento não comprometerá a ciclagem do aparelho, não havendo risco de
prolongamento do tempo inspiratório.
Os principais ajustes são:
• maior sensibilidade possível (ao redor de 0,5 cmH2O ou 2 l/min);
• pressão controlada: a necessária para manter a freqüência respiratória entre 20 e 30 irpm
e se obter volume ao redor de 8 ml/kg;
• FIO2: necessária para SaO2 > 90%;
• PEEP: inicialmente 5 cmH2O, podendo ser aumentada em casos de manutenção da
hipoxemia.
11 - Quais os tipos de máscara para aplicação de ventilação não-invasiva com pressão
positiva (VNIPP)?
As máscaras mais utilizadas na VNIPP são: nasal (oclui apenas o nariz), oronasal (oclui nariz e
boca) e facial total (acoplada ao redor de toda a superfície anterior da face).
As duas primeiras (nasal e oronasal) são, ainda hoje, as mais extensamente estudadas. Não há
consenso sobre possíveis vantagens de uma sobre a outra. Os estudos que compararam suas
eficácias não evidenciaram diferenças significativas entre elas em relação ao sucesso final da
VNIPP. Há uma tendência de se optar pela máscara nasal entre os pacientes menos graves e
naqueles em que se antevê maiores dificuldades de adaptação. Por outro lado, a máscara
oronasal é preferida nas formas mais graves de insuficiência respiratória. Quando o indivíduo não
se adapta a um tipo de máscara, o outro pode ser tentado. A tabela 1 mostra as principais
características das duas.
Tabela 1. Vantagens e desvantagens das máscaras nasal e oronasal
Máscara nasal
Vantagens Desvantagens
Possibilita a fala e a deglutição Possibilita vazamentos pela boca
Menor possibilidade de aspiração em caso de Adaptação mais difícil em pacientes sem dentes
vômitos Adaptação mais difícil em pacientes muito
Maior facilidade de expectoração dispneicos
Causa menos aerofagia
Causa menos claustrofobia
Máscara oronasal
Vantagens Desvantagens
Impede vazamentos pela boca, problema Não permite a fala ou a deglutição
relativamente comum em pacientes sem dentes Maior risco de aspiração em caso de vômitos
ou muito dispneicos (com respiração bucal) Maior risco de aerofagia
Maior sensação de claustrofobia
Mais recentemente tem-se difundido o uso da máscara facial total. Sua forma de adaptação ao
paciente tende a ser mais confortável, pois não exerce pressão sobre qualquer ponto da face, o
que reduz também a ocorrência de vazamentos. Por outro lado ela pode aumentar a sensação de
claustrofobia e seu maior espaço-morto pode favorecer a re-inalação do gás carbônico. Aguardam-
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4. se estudos controlados para se saber seu papel na VNIPP em comparação com as máscaras
nasais e orais.
Existem outras interfaces descritas na literatura, mas de uso mais limitado:
• peça bucal: usada em suporte não-invasivo domiciliar;
• "plug" nasal: usada em suporte não-invasivo domiciliar;
• "helmet" (capacete): envolve completamente a cabeça do paciente, sendo vedado no
pescoço. Seu uso ainda encontra-se limitado a estudos conduzidos em centros
específicos, especialmente na Itália.
12 - Como ajustar a máscara no paciente?
No ajuste da máscara, é fundamental a escolha daquela com tamanho adequado, o que torna
imprescindível para o sucesso da VNIPP a disponibilidade de interfaces de tamanhos diferentes.
Dispositivos mais sofisticados, feitos de material mais maleável (gel ou silicone) nos pontos de
contato com a pele também facilitam a aderência.
Em um primeiro momento, o profissional que está instalando a VNIPP deve segurar pessoalmente
a máscara na posição em que será fixada, explicando o método ao paciente e permitindo sua
adaptação gradual. Somente após alguns minutos, ela deverá ser fixada com as tiras específicas.
Essa fixação não deve ser excessivamente apertada, caso contrário trará desconforto ao paciente
ou mesmo lesão sobre a pele. Como referência, fixa-se a máscara de modo a permitir interpor dois
dedos entre as tiras e a porção lateral da cabeça, mesmo que com isso haja algum grau de
vazamento de ar. O paciente deve ser informado sobre como retirar a máscara em caso de
desconforto intenso ou de vômitos.
13 - Quais as vantagens da utilização da ventilação não-invasiva com pressão positiva
(VNIPP)?
A principal vantagem da ventilação não-invasiva com pressão positiva (VNIPP) é evitar a intubação
traqueal e, conseqüentemente, suas complicações. Dentre as complicações da intubação traqueal,
algumas decorrem do ato de intubação, como os efeitos colaterais da sedação e do bloqueio
neuromuscular (ex: hipotensão), o traumatismo local pela cânula e/ou laringoscópio, a aspiração
de conteúdo da orofaringe ou de vômitos. Outras complicações ocorrem mais tardiamente,
incluindo as lesões de faringe, laringe e traquéia, que podem inclusive evoluir para estenose. As
infecções, como a sinusite e, sobretudo, a pneumonia também são complicações da ventilação
mecânica invasiva. A pneumonia associada à ventilação mecânica está relacionada não só à
presença da cânula traqueal, mas também aos demais aparatos da ventilação, bem como às
condições do paciente, como sedação, coma, estados de imunodeficiência, medicações que
diminuem a acidez gástrica, fatores predisponentes de aspiração, dentre outros. A pneumonia é a
complicação mais grave da ventilação mecânica e, em diferentes estudos, os bons resultados da
VNIPP em relação à invasiva decorrem da menor incidência de pneumonia com ela.
Entre as outras vantagens da VNIPP, destacamos:
• fácil aplicação e remoção, permitindo aplicação intermitente: o suporte ventilatório pode ser
interrompido por períodos para que o paciente coma, fale ou mesmo "descanse" da
máscara;
• essa maior facilidade de aplicação e a não necessidade de intubação favorecem a
implementação mais precoce da VNIPP. Sabe-se que o receio da intubação traqueal e das
complicações da ventilação invasiva podem levar ao retardo da instituição do suporte
ventilatório na insuficiência respiratória, podendo trazer conseqüências deletérias aos
pacientes, submetidos a maior trabalho respiratório, com risco de fadiga e de
comprometimento da perfusão de outros órgãos, devido à grande fração do débito
cardíaco direcionada para os músculos da respiração. A facilidade de se instalar mais
precocemente a VNIPP pode evitar esses problemas;
• mais confortável, diminuindo a necessidade de sedação;
• preservação da fala e da deglutição;
• preservação das funções das vias aéreas superiores, como o aquecimento e
umedecimento do ar inspirado, preservação das funções de defesa do aparelho mucociliar;
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5. • reduz a necessidade de sonda enteral, visto que o paciente pode deglutir. Mas, se
necessário, a nutrição enteral pode ser mantida, com a sonda sendo ajustada sob a
máscara;
• menor incidência de barotrauma, descrito em freqüências desprezíveis com a VNIPP.
14 - Quais as desvantagens da utilização da ventilação não-invasiva com pressão positiva
(VNIPP)?
A principal desvantagem da VNIPP é que ela promove a correção das alterações gasométricas
mais lentamente, de forma menos segura e exige um tempo inicial de adaptação. Sendo assim, a
VNIPP não deve ser tentada em pacientes já extremamente graves, com níveis de hipoxemia e/ou
hipercapnia muito alterados, ou em pacientes com respiração em "gasping" (ritmo irregular,
superficial, com apnéias).
A VNIPP exige um certo grau de cooperação por parte do paciente, portanto, nível de consciência
adequado. Faz-se aqui exceção aos pacientes sonolentos pela hipercapnia, que geralmente
melhoram o nível de consciência na medida em que a retenção de gás carbônico é melhorada pela
VNIPP. A ausência da cânula traqueal durante a VNIPP pode dificultar a remoção de secreções e
possibilitar a aspiração, principalmente em pacientes com consciência rebaixada e com tosse
ineficaz.
A presença de vazamentos e as remoções acidentais das máscaras podem prejudicar a eficiência
do suporte ventilatório. Além disso, alguns pacientes não se adaptam à máscara e, como não
podem ser sedados, a VNIPP tem que ser suspensa. Embora de difícil comprovação científica, é
nítida a observação de que a taxa de intolerância dos pacientes às máscaras diminui à medida que
a equipe encarregada de cuidar do paciente torna-se mais familiarizada com o método, otimizando
a escolha das máscaras, seus ajustes, os ajustes do aparelho e a atenção ao paciente.
15 - Como monitorar os pacientes em ventilação não-invasiva com pressão positiva
(VNIPP)?
A monitoração dos pacientes em VNIPP deve ser feita com base em parâmetros clínicos e
gasométricos. Ela deve ser rigorosa, visto que o suporte ventilatório fornecido é apenas parcial,
dependente, portanto, da interação com o paciente.
Parâmetros clínicos
• redução da freqüência respiratória – dado objetivo mais importante;
• redução da freqüência cardíaca;
• melhora da utilização da musculatura acessória da respiração;
• melhora da respiração paradoxal;
• manutenção de boa expansibilidade torácica;
• coordenação do esforço respiratório com o disparo do aparelho;
• conforto do paciente;
• estado mental adequado.
Parâmetros gasométricos
• manutenção de boa saturação de oxigênio;
• melhora da hipercapnia e da acidose respiratória (quando presentes).
A avaliação clínica deve ser permanente, sobretudo nas primeiras quatro horas. Embora variações
em cada caso existam, sugere-se a realização de gasometria arterial após uma e quatro horas do
início da VNIPP. A ausência de melhora nesses intervalos sugere fortemente que a VNIPP não
será efetiva.
16 - Quando desistir da ventilação não-invasiva com pressão positiva (VNIPP) e optar pela
intubação traqueal?
Saber reconhecer a falha da VNIPP e, conseqüentemente, indicar a intubação traqueal é de
fundamental importância. A insistência excessiva na VNIPP pode colocar o paciente em risco, pois
ele pode deteriorar sua condição rapidamente, sendo necessária a intubação traqueal de urgência,
por vezes na condição extrema de parada cárdio-respiratória, com todos os seus riscos.
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6. Os principais indicadores de falha da VNIPP são:
• inabilidade de tolerar a máscara por desconforto ou dor;
• ausência de melhora da taquipnéia e/ou da gasometria arterial;
• necessidade de intubação traqueal por hipersecreção ou proteção das vias aéreas;
• instabilidade hemodinâmica, isquemia miocárdica descompensada, arritmias graves;
• manutenção do nível de consciência alterado, com letargia ou agitação;
• surgimento de complicação importante, como pneumotórax ou erosão extensa da pele no
local de contato com a máscara.
17 - Quais as principais contra-indicações da ventilação não-invasiva com pressão positiva
(VNIPP)?
A cada dia as indicações de VNIPP são expandidas. Isto torna ainda mais importante o
reconhecimento de suas contra-indicações, pois a não observação das mesmas implica em maior
chance de insucesso do método. Esse insucesso pode acompanhar-se de retardos na intubação
traqueal e no início da ventilação mecânica invasiva, com intubações traqueais de urgência, com
maiores chances de intercorrências e complicações.
As principais contra-indicações da VNI são:
Parada respiratória, necessidade imediata de intubação traqueal devido a respiração em "gasping"
ou hipoxemia com risco de vida
Contra-indicação óbvia, pois essas condições clínicas implicam em intubação traqueal imediata
Hipotensão com necessidade de drogas vasopressoras, arritmias incontroladas, isquemia
miocárdica
A instabilidade hemodinâmica torna a insuficiência respiratória aguda (IRpA) mais grave, esta, por
sua vez, ao impor trabalho respiratório excessivo, pode dificultar a estabilização hemodinâmica.
Por isso, o suporte ventilatório invasivo, sem a necessidade de participação do paciente, é mais
recomendável em condições de instabilidade cárdio-circulatória.
Rebaixamento do nível de consciência
O rebaixamento do nível de consciência compromete a eliminação adequada de secreções e a
capacidade do paciente de manter a patência das vias aéreas superiores, com riscos de aspiração
de conteúdo da cavidade oral. Ele impede ainda a cooperação do paciente.
Confusão mental, agitação, inabilidade de cooperar
A impossibilidade de cooperação do paciente prejudica os ajustes adequados das máscaras e o
fornecimento da pressão positiva, impossibilitando a correção das trocas gasosas. Nesses casos, é
necessária a sedação para intubação traqueal e ventilação mecânica invasiva.
Trauma facial, queimaduras faciais
Contra-indicam a VNIPP quando impedem a adaptação adequada da máscara. Além disso, em
traumas faciais mais graves, uma intubação traqueal rápida pode ser difícil. Nestes pacientes,
muitas vezes opta-se por traqueostomia precoce.
Inabilidade de eliminar secreções ou deglutir
A retenção de secreções por tosse ineficaz e a aspiração de saliva são importantes limitadores da
VNIPP. Nesses pacientes opta-se pela intubação para possibilitar a aspiração das secreções
através da cânula.
Obstrução mecânica das vias aéreas superiores
Quando a obstrução das vias aéreas superiores é intensa, a ventilação só ocorrerá se esta for
ultrapassada por uma cânula traqueal ou se for realizada a traqueostomia abaixo do nível da
obstrução.
Sangramento gastrintestinal ativo
Em hemorragias graves, com hematêmese volumosa, a VNIPP não fornecerá suporte ventilatório
seguro, pois será sempre interrompida pelos vômitos. A presença de choque hipovolêmico reforça
a contra-indicação da VNIPP nessa condição.
Presença de íleo
Não é uma contra-indicação absoluta. A VNIPP pode ser instituída e, caso se observe piora da
distensão abdominal, suspensa.
Cirurgia recente facial, de vias aéreas superiores e do trato gastrointestinal alto
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7. Situações em que a segurança da VNI não está totalmente definida, temendo-se por possíveis
efeitos deletérios da pressão positiva sobre a sutura cirúrgica.
Outras contra-indicações não bem definidas, embora citadas
• presença de co-morbidades descompensadas,
• vômitos;
• consolidações na radiografia de tórax;
• pneumotórax não drenado.
18 - Quais as principais complicações da ventilação não-invasiva com pressão positiva
(VNIPP)?
A VNIPP, quando bem indicada, é segura e suas complicações, habitualmente, não são graves. As
mais comuns são relacionadas à presença da máscara e ao fluxo e à pressão fornecidos pelo
aparelho.
Complicações relacionadas à máscara:
• desconforto,
• claustrofobia,
• eritema ou edema,
• ulceração na ponte do nariz,
Complicações relacionadas ao fluxo de ar ou à pressão gerada:
• congestão nasal,
• dor local,
• ressecamento nasal e/ou oral,
• conjuntivite,
• distensão gástrica,
• vazamentos.
Complicações graves são raras, descritas em menos de 5% dos casos. Entre elas estão
pneumonia aspirativa, hipotensão e pneumotórax.
19 - Quais as condições de insuficiência respiratória ventilatória de natureza obstrutiva em
que a ventilação não-invasiva com pressão positiva (VNIPP) tem sido empregada?
São elas:
• exacerbação da DPOC;
• crise de asma;
• bronquiectasias, incluindo fibrose cística;
• obstrução parcial de vias aéreas superiores.
20 - Qual o papel da ventilação não-invasiva com pressão positiva na IRpA por agudização
da DPOC?
Dentre todas as indicações de ventilação não-invasiva com pressão positiva (VNIPP), essa é a que
apresenta seus benefícios mais bem definidos. Vários trabalhos controlados, realizados em
diferentes centros já mostraram melhora clínica, gasométrica, redução da necessidade de
intubação traqueal e menor mortalidade dos pacientes que são submetidos à VNIPP nas
exacerbações de DPOC com insuficiência respiratória aguda. Sendo assim, a VNIPP, hoje,
constitui-se na primeira opção de suporte ventilatório nessa causa de IRpA e recomenda-se que
locais que atendem esses indivíduos disponham do equipamento necessário.
Entre os trabalhos que mostraram os benefícios da VNIPP na agudização da DPOC, destacamos o
publicado por Brochard e cols, em 1995. Nele, os autores comparam o tratamento convencional da
agudização da DPOC com o tratamento convencional associado ao suporte ventilatório não-
invasivo. Como principais resultados, eles observaram menor necessidade de intubação traqueal e
menor mortalidade entre os pacientes submetidos à VNIPP.
Mais recentemente, um grande estudo multicêntrico na Inglaterra confirmou os benefícios da
instituição de VNIPP em pacientes com agudização da DPOC. Em 236 pacientes estudados, 118
submetidos ao tratamento convencional e 118 submetidos ao tratamento convencional mais a
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8. VNIPP, aqueles que receberam VNIPP apresentaram menores taxas de intubação traqueal (15%
versus 27%, p=0,02), menor mortalidade hospitalar (10% versus 20%, p=0,05), além de melhora
clínica e gasométrica mais rápidas.
Por fim, uma meta-análise publicada em 2003 no British Medical Journal, a qual incluiu oito
estudos controlados que avaliaram a VNIPP na exacerbação da DPOC, confirmou que o suporte
ventilatório não-invasivo associa-se a menor risco de intubação traqueal (odds ratio de 0,42, com
IC-95%=0,31-0,59) e de óbito (odds ratio de 0,41, com IC-95%=0,26-0,64) nestes indivíduos.
21 - Qual o papel da ventilação não-invasiva com pressão positiva (VNIPP) na crise de
asma?
Ao contrário do que ocorre em relação à exacerbação da DPOC, a VNIPP não tem sido muito
estudada na crise de asma. Na maioria das vezes são apresentados resultados de séries de
pacientes submetidos ao suporte ventilatório não-invasivo, sem entretanto, compará-los com grupo
controle. Nesses relatos, a VNIPP mostra-se eficaz em reduzir a dispnéia, a taquipnéia e a
hipercapnia, mas não se pode afirmar que melhoras semelhantes não ocorreriam apenas com o
tratamento clínico. Ao mesmo tempo, nenhum estudo avaliou o impacto da VNIPP sobre a
mortalidade na crise de asma, enquanto apenas um, mesmo assim realizado em um único centro e
com poucos indivíduos, observou menor taxa de internação entre pacientes com crise de asma
tratados, na sala de urgência, com VNIPP em comparação com o grupo controle.
Assim, a VNIPP pode ser aplicada no tratamento da crise de asma, desde que reconhecidas suas
limitações. As contra-indicações devem ser rigorosamente observadas, os aparelhos e as
máscaras devem ser adequados e a equipe responsável pela condução do caso deve ter
experiência com o método. Em crises mais graves o paciente deve ser, preferencialmente,
intubado.
22 - Quais são as outras doenças obstrutivas nas quais, na vigência de insuficiência
respiratória, a ventilação não-invasiva com pressão positiva (VNIPP) tem sido empregada?
Além da DPOC e da asma, o uso da VNIPP tem sido relatado nas bronquiectasias, incluindo a
fibrose cística, e, eventualmente em obstruções parciais das vias aéreas superiores. Os resultados
referem-se, entretanto, a pequenas séries de pacientes, sem comparações com controles. Por
isso, as restrições ao uso da VNIPP nessas condições são idênticas às comentadas na crise de
asma,
23 - Quais são as condições de insuficiência respiratória ventilatória de natureza restritiva
em que a ventilação não-invasiva com pressão positiva (VNIPP) tem sido empregada?
São elas:
• deformidade músculo-esquelética;
• doenças neuromusculares;
• hipoventilação relacionada à obesidade;
• tórax instável.
24 - Quais as condições de insuficiência respiratória aguda hipoxêmica em que a ventilação
não-invasiva com pressão positiva (VNIPP) tem sido empregada?
A VNIPP tem sido aplicada em diferentes condições de insuficiência respiratória aguda
hipoxêmica. Em duas delas há estudos que mostram resultados consistentes, como redução nas
taxas de intubação ou mortalidade: edema agudo de pulmão cardiogênico e pneumonia em
pacientes imunodeprimidos.
Relatos do uso da VNIPP em outras condições são freqüentes, em geral, em estudos não
controlados. Alguns resultados positivos têm justificado sua aplicação clínica no dia-a-dia,
entretanto o impacto dessa conduta ainda não está claro.
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9. Os principais exemplos são:
• pneumonia,
• trauma,
• atelectasias,
• pós-operatório,
• síndrome do desconforto respiratório agudo.
25 - Qual o papel da ventilação não-invasiva com pressão positiva (VNIPP) no edema agudo
de pulmão cardiogênico?
A maior parte dos estudos com VNIPP no edema agudo de pulmão cardiogênico (EAP) foi
realizada na modalidade CPAP (pressão positiva contínua nas vias aéreas). Esses estudos
mostraram que a oferta de CPAP promoveu melhora clínica mais rápida e reduziu a necessidade
de intubação traqueal, embora não tenha interferido nas taxas de mortalidade desses pacientes. A
ausência de impacto do CPAP na mortalidade no EAP deve-se, provavelmente, a dois fatores: 1.
as taxas de mortalidade são baixas, mesmo quando não se usa a VNIPP; 2. o óbito geralmente
decorre da condição cardíaca e não da insuficiência respiratória.
Em função desses resultados, o CPAP deve ser aplicado aos pacientes com EAP, sobretudo nos
que não apresentarem rápida melhora com o tratamento medicamentoso. A pressão deve ser
ajustada em torno de 10 a 12 cmH2O, conforme a resposta clínica e a tolerância do paciente.
26 - Existem vantagens da ventilação não-invasiva com dois níveis de pressão positiva
(BiPAP) sobre o CPAP (pressão positiva contínua nas vias aéreas) no tratamento do edema
agudo de pulmão cardiogênico?
Partindo-se do sucesso obtido com o CPAP no tratamento do edema agudo de pulmão (EAP) e
considerando-se que a pressão inspiratória adicional a expiratória, que ocorre no BiPAP, pode
melhorar o desconforto respiratório de forma mais efetiva, alguns estudos avaliaram esta
modalidade. Em um trabalho brasileiro, Park e colaboradores estudaram prospectivamente 80
pacientes com EAP, dividindo-os de forma randômica em três grupos: CPAP (11 cmH2O), BiPAP
(17 e 11 cmH2O de pressões inspiratória e expiratória, respectivamente) ou tratamento
convencional, sem suporte ventilatório. As duas modalidades ventilatórias foram superiores ao
tratamento convencional em relação às taxas de intubação traqueal, mas não diferiram entre si.
Outros autores também já mostraram eficácia semelhante entre CPAP e BiPAP no tratamento do
EAP, eventualmente com melhora mais rápida da hipercapnia, quando presente, com o BiPAP.
Assim, do ponto de vista prático, CPAP e BiPAP têm eficácias muito próximas no tratamento do
EAP. Talvez, ainda sem evidência científica sólida, a preferência possa recair sobre o BiPAP em
pacientes com hipercapnia e naqueles que não melhoraram com CPAP. Caso se opte pelo BiPAP,
deve-se ter em mente que a pressão expiratória (EPAP) deve ser ajustada em torno de 10 cmH2O
e a inspiratória (IPAP) em valores tolerados pelo paciente e que garantam bom volume corrente e
redução da freqüência respiratória.
27 - Qual o papel da ventilação não-invasiva com pressão positiva (VNIPP) em pacientes
imunodeprimidos com infecção pulmonar?
Este é um grupo de pacientes que tem recebido grande atenção em relação ao uso de VNIPP,
pois, ao se evitar a intubação, reduz-se o risco de complicações infecciosas e de suas
conseqüências. Além disso, freqüentemente esses pacientes apresentam quadros infecciosos
difusos e intersticiais, com pouca ou nenhuma secreção respiratória, o que facilita a aplicação da
VNIPP.
Hilbert e colaboradores avaliaram 51 pacientes com imunossupressão (por outras condições que
não a infecção pelo HIV) e insuficiência respiratória aguda hipoxêmica (N Engl J Med,
2001;344:481). A aplicação precoce de VNIPP, em comparação com o tratamento medicamentoso
isolado, associou-se a menores taxas de intubação traqueal e de mortalidade hospitalar.
Resultados semelhantes foram obtidos por outros autores em estudos não controlados, incluindo
pacientes com AIDS e pneumocistose.
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10. Assim, a VNIPP deve constituir-se na primeira linha de suporte ventilatório em pacientes
imunodeprimidos que evoluem para insuficiência respiratória e que não apresentam contra-
indicações. Pela gravidade desses quadros, a monitoração deve ser conduzida em unidade de
terapia intensiva.
28 - Quais são as possíveis indicações da ventilação não-invasiva com pressão positiva
(VNIPP) no desmame?
Tem crescido o interesse sobre a utilização da VNIPP para, de alguma forma, facilitar o desmame.
A princípio, três situações durante o desmame poderiam ser alvos da aplicação da VNIPP:
• retirada mais precoce do paciente do ventilador;
• evitar a reintubação em pacientes que evoluem para insuficiência respiratória após a
extubação;
• evitar a deterioração do padrão respiratório do paciente após a extubação (indicação
profilática após a extubação em pacientes de maior risco de desenvolver insuficiência
respiratória).
Cada uma dessas situações tem suas particularidades, que serão discutidas a seguir.
29 - A ventilação não-invasiva com pressão positiva (VNIPP) pode ser usada para a retirada
mais rápida do paciente da ventilação mecânica?
A VNIPP já foi estudada como estratégia de retirada precoce do paciente da ventilação mecânica.
Nava e colaboradores (Ann Intern Med 1998;128:721) avaliaram 50 pacientes com em ventilação
mecânica por exacerbação de DPOC. Após 48 horas de suporte ventilatório eles foram submetidos
a um teste de tolerância com tubo T e aqueles que não puderam ser extubados foram
randomizados em dois grupos: um permanecia em ventilação invasiva com pressão de suporte e o
outro era extubado e mantido em VNIPP. Os pacientes extubados com VNIPP apresentaram
menor duração da ventilação mecânica (10 vs. 17 dias, p=0,02) e menor mortalidade (8% vs. 28%,
p=0,009). A menor mortalidade encontrada no grupo submetido a VNIPP coincidiu com a menor
ocorrência de pneumonia associada à ventilação mecânica neste grupo (nenhum vs. sete casos).
Provavelmente, a principal vantagem da VNIPP esteja na redução do risco de pneumonia
associada à ventilação mecânica.
Posteriormente, em outro estudo em pacientes em ventilação mecânica por agudização de
insuficiência respiratória crônica, mas não apenas por DPOC, Girault e colaboradores (Am J Respir
Crit Care Med 1999;160:86) não conseguiram reproduzir os mesmos resultados. Os pacientes que
foram extubados e colocados em VNIPP apresentaram os mesmos resultados em relação a
mortalidade e duração da internação do que os que prosseguiram com tentativas de desmame
convencionais.
Por último, Ferrer e colaboradores (Am J Respir Crit Care Med 2003;168:70) observaram menor
mortalidade entre pacientes que, após sucessivas tentativas de desmame sem sucesso, foram
extubados e colocados em VNIPP, em comparação com os que prosseguiram com o desmame
convencional em tubo T.
A partir destes resultados podemos considerar que a VNIPP, em situações específicas, pode ser
uma opção para se obter o desmame mais precocemente. Pacientes com exacerbação da DPOC
parecem ser os melhores candidatos para essa estratégia. A observação rigorosa das contra-
indicações e das limitações da VNIPP, a monitoração do paciente, bem como a experiência da
equipe, são fundamentais para o sucesso.
30 - A ventilação não-invasiva com pressão positiva (VNIPP) pode ser usada para evitar a
reintubação em pacientes que desenvolvem insuficiência respiratória após extubação?
Essa possível indicação de VNIPP foi adequadamente estudada por Esteban e colaboradores, em
artigo publicado em 2004 (N Engl J Med 2004;350:2452). Avaliaram-se 221 pacientes que se
encontravam há pelo menos 48 horas em ventilação mecânica e que, após extubação, evoluíram
com insuficiência respiratória. Esses pacientes foram randomizados a receber tratamento
convencional ou VNIPP com máscara facial, por períodos de quatro horas, entre os quais ela
poderia ser removida para o paciente poder se alimentar e receber cuidados. De forma até certo
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11. ponto surpreendente, os autores observaram maior mortalidade entre os pacientes que receberam
VNIPP (25% vs. 14%, p=0,048). Como o tempo entre a instalação da insuficiência respiratória e a
reintubação foi maior no grupo que recebeu a VNIPP (12 horas vs. 2,5 horas, p=0,02), pode-se
argumentar que o retardo na reintubação desses pacientes, tentando mantê-los em suporte não
invasivo, pode ter contribuído para os piores resultados.
Em estudo semelhante, que avaliou 81 pacientes com insuficiência respiratória após extubação,
Keenan e colaboradores (JAMA 2002;287:3238) não observaram benefícios com a aplicação da
VNIPP em relação à necessidade de reintubação, à mortalidade e à duração da internação.
Esses dois estudos sugerem que, uma vez instalada a falência respiratória após a extubação, a
VNIPP não é eficaz em evitar a reintubação. Até que resultados contrários sejam apresentados,
não se recomenda, assim, a VNIPP nesta situação clínica. Vale a pena ressaltar que ambos os
trabalhos foram conduzidos em diferentes condições de insuficiência respiratória e não em
pacientes selecionados. Não se sabe se em situações particulares, como na exacerbação da
DPOC, essa estratégia pode mostrar melhores resultados.
31 - A ventilação não-invasiva com pressão positiva (VNIPP) pode ser usada
"profilaticamente" para reduzir o risco de reintubação após o desmame da ventilação
mecânica?
Visto que a VNIPP não tem se mostrado eficaz na condução da insuficiência respiratória instalada
após a extubação, questiona-se se sua aplicação não deveria ser feita mais precocemente, de
forma preventiva. Essa estratégia foi avaliada em um estudo brasileiro conduzido por Rosinha e
colaboradores (Am J Respir Crit Care Med 2002;161:A262). Estudaram-se 38 pacientes em
ventilação mecânica há mais de três dias e que foram extubados. Os pacientes foram divididos em
dois grupos, um recebendo VNIPP logo após a extubação e o outro conduzido convencionalmente.
Os pacientes que receberam VNIPP profilaticamente apresentaram menor falha no desmame do
que os demais (5% vs. 39%, com p=0,016) e menor mortalidade hospitalar (0% vs. 22%, com
p=0,041). Resultados semelhantes foram encontrados por estudo conduzido na Itália por Carlucci e
colaboradores, no qual a VNIPP após a extubação reduziu a necessidade de reintubação, embora
sem significância estatística (8% vs. 25%), e a mortalidade (0% vs. 18%, com p<0,03). A grande
limitação desta conduta é que a falência do desmame ocorre em uma minoria dos pacientes e,
assim, um grande número de pacientes receberia VNIPP de forma desnecessária, o que traria
trabalhos e custos adicionais. Uma estratégia intermediária seria estabelecer os pacientes com
maior risco de falência de desmame e neles aplicar a VNIPP. Ainda não há estudos que definam
essa população.
32 - Quais são as principais indicações de ventilação não-invasiva com pressão positiva
(VNIPP) domiciliar?
A VNIPP domiciliar tem a sua principal indicação na incapacidade por parte do paciente de manter
espontaneamente a ventilação alveolar em níveis adequados. As condições clínicas mais
freqüentes no dia-a-dia em que essa incapacidade pode ocorrer estão listadas na tabela 2.
Tabela 2. Principais condições clínicas que podem cursar com hipoventilação e serem beneficiadas
com o uso de VNIPP domiciliar
Doenças do sistema Doenças Doenças Doenças Doenças
nervoso central neuromusculares esqueléticas cardiovasculares respiratórias
• Trauma Escl. lateral Cifoescoliose Cardiopatias Traqueomalácia
• Cerebrovascul amiotrófica Guillain- Deformidades adquiridas ou Paralisia de cordas
ares Barré Botulismo torácicas congênitas graves vocais Apnéia do
• Hipoventilação Distrofias musculares Toracoplastia sono obstrutiva
• Meningomielo Miastenia gravis DPOC Fibrose cística
cele Paralisia do frênico Doenças pulmonares
• Trauma de Poliomielite difusas
medula Complicações após
IRpA
(impossibilidade de
desmame)
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12. O momento certo de iniciar a VNIPP nessas condições não está bem estabelecido, o mesmo
ocorrendo em relação ao impacto da mesma na sobrevida e na qualidade de vida desses
pacientes. As principais condições em que os benefícios da VNIPP estão estabelecidos são a
apnéia do sono obstrutiva e as doenças neuromusculares e esqueléticas. Na DPOC, apesar de
vários estudos terem mostrado melhora em alguns parâmetros funcionais e diminuição nas
internações, ainda não houve demonstração de melhora na sobrevida com a VNIPP domiciliar.
33 - Quando iniciar a ventilação não-invasiva com pressão positiva (VNIPP) em pacientes
com insuficiência respiratória crônica?
Apesar da ausência de indicações bem definidas para a VNIPP domiciliar, alguns dados servem de
orientação e são listados abaixo:
• Paciente apresentando uma condição de insuficiência respiratória crônica (veja na
pergunta anterior), estável ou com piora lenta e progressiva, associada a:
• retenção importante de CO2 durante o dia (>50 mmHg), com pH compensado;
• retenção menos grave de CO2 (45 a 50 mmHg), diurna ou noturna, com sintomas
sugestivos de hipoventilação (hipersonolência diurna, cefaléia matinal, cansaço,
enurese etc);
• hipoventilação noturna grave e/ou dessaturação de oxigênio noturna,
diagnosticadas por polissonografia.
• O paciente deve apresentar:
• tratamento médico adequado de sua condição clínica;
• capacidade de proteção e limpeza de suas vias aéreas;
• tratamento de fatores contribuintes reversíveis (ex: hipotiroidismo, distúrbios
hidroeletrolíticos, insuficiência cardíaca etc).
Alguns pacientes apresentam limitações ao uso da VNIPP por gravidade da doença ou por
inadaptações ao método. Nestes casos, se o suporte ventilatório é imprescindível, a ventilação
invasiva deverá ser instalada. As principais limitações ao uso da VNIPP são:
• incapacidade de eliminar secreções das vias aéreas superiores;
• incoordenação na deglutição, com aspirações e pneumonias de repetição;
• intolerância à VNIPP, mantendo os sintomas de insuficiência respiratória;
• paciente com necessidade de mais de 20 horas diárias de suporte ventilatório.
34 - Qual o papel da ventilação não-invasiva com pressão positiva (VNIPP) domiciliar em
pacientes com DPOC estável?
Nas fases avançadas da DPOC, os pacientes podem apresentar comprometimento das trocas
gasosas, com hipoxemia e, menos comumente, hipercapnia. A hipoxemia é corrigida através da
oxigenoterapia, cujos benefícios sobre os sintomas e sobrevida dos pacientes já estão bem
definidos. A hipercapnia, entretanto, não é corrigida e pode ser até agravada com a oxigenoterapia.
A VNIPP tem surgido como uma opção para a correção ou melhora da hipercapnia, podendo ainda
contribuir para melhora na oxigenação, redução da hipoventilação noturna, com conseqüente
melhora da qualidade do sono e redução do trabalho da musculatura respiratória.
Apesar de ser uma proposta terapêutica atraente, ainda não há evidências clínicas sólidas quanto
aos benefícios da VNIPP domiciliar em pacientes com DPOC grave. Os estudos são, em geral,
com número pequeno de pacientes, com curtos períodos de seguimento, sem avaliar o impacto
sobre a sobrevida ou, pelo menos, sobre a qualidade de vida. Além disso, os estudos não são
uniformes quanto à gravidade dos pacientes e os métodos usados no fornecimento da VNIPP,
dificultando a comparação de seus resultados.
Entre os autores que defendem a utilização da VNIPP domiciliar em pacientes com DPOC grave,
há uma tendência em recomendá-la para aqueles com as seguintes características:
• pacientes com hipercapnia (PaCO2 > 50 mmHg);
• pacientes com hipoxemia não corrigida pela oxigenoterapia, ou nos quais a correção
implica em retenção de gás carbônico;
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13. • pacientes com hipoventilação noturna, comprovada por polissonografia ou suspeitada
clinicamente, pela presença de hipersonolência diurna, cefaléia matinal, cansaço, enurese
etc;
• pacientes motivados e com boa aderência ao tratamento.
Os parâmetros da VNIPP devem ser individualizados, ajustando-se níveis de pressão inspiratória
suficientes para melhora da hipercapnia e/ou dos sintomas clínicos. Níveis de pressão inspiratória
acima de 12-15 cmH2O geralmente são necessários.
35 - Leitura recomendada
British Thoracic Society Standards of Care Committee. Non-invasive ventilation in acute respiratory
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