El documento presenta información sobre nuevos fármacos para el tratamiento de la EPOC. Define la EPOC como una enfermedad pulmonar crónica con limitación al flujo aéreo progresiva asociada a una respuesta inflamatoria anormal del pulmón. Explica la prevalencia de la enfermedad en España y su alta tasa de mortalidad. Describe las clasificaciones GOLD y GesEPOC para evaluar la gravedad de la EPOC en base a síntomas, riesgo de exacerbaciones y obstrucción al flujo aéreo.

1. Actualización
en
farmacoterapia:
Nuevos
fármacos
en
EPOC
Catalina Barceló Campomar (FAP Sector Ponent)
(Servicio de Farmacia Hospital Son Espases)
CS Son Serra-La Vileta
(Palma de Mallorca)
15-Enero-2014
Solicitada
la
Acreditación
a
la
Comisión
de
Formación
Con1nuada
del
Sistema
Nacional
de
Salud
Sector
Ponent
desembre-­‐gener
2013

2. Definición
Enfermedad
Pulmonar
ObstrucFva
Crónica
• Limitación
crónica
al
flujo
de
aire,
progresiva
y
poco
reversible,
asociada
a
una
respuesta
inflamatoria
anormal
del
pulmón
ante
agentes
par;culas
nocivas
y
gases
(TABACO).
• Es
una
enfermedad
predominantemente
pulmonar,
prevenible
y
tratable,
con
presencia
de
agudizaciones
y
efectos
extra
pulmonares
significaDvos
que
pueden
contribuir
al
deterioro
en
pacientes
individuales.

3. Prevalencia
10,2%
de
españoles
entre
40-­‐80a
(15,1%
y
5,7%
)
Envejecimiento
de
la
población
Población
femenina
fumadora
73%
(>
1.595.000
españoles)
aún
NO
están
diagnosDcados
y
NO
reciben
ningún
tratamiento
para
su
EPOC.
Estudio
IBERPOC
2006
Y
EPI-­‐SCAN
2009-­‐2010

4. Mortalidad
hZp://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/index1.html

5. Mortalidad
Guía
Española
de
la
EPOC
(GesEPOC)
/
Arch
Bronconeumol.
2012;48(Supl
1):2-­‐58

6. Tasa de mortalidad ajustada por edades a causa de la EPOC, por 100.000
habitantes.
Comunidad autónoma
Total
Hombres
Mujeres
Aragón
14,16
23,95
7,54
Madrid
14,44
29,52
5,67
Castilla - La Mancha
14,49
28,26
4,86
La Rioja
14,67
29,68
3,87
Cantabria
14,85
31,11
5,11
Extremadura
14,88
32,46
2,71
Islas Baleares
14,88
28,05
5,91
País Vasco
16,55
31,76
7,23
Canarias
16,71
31,05
6,92
Navarra
17,28
35,05
5,90
Galicia
18,23
32,68
9,04
Ceuta
18,50
32,51
8,09
Melilla
18,86
37,61
7,05
Comunidad Valenciana
19,48
35,85
8,58
Cataluña
19,61
37,40
8,09
Murcia
20,09
39,45
6,92
Castilla y León
20,83
39,63
7,03
Andalucía
20,88
41,50
7,04
Asturias
21,57
44,76
6,87
Total España
18,08
34,83
7,08

7. Clasificación
GOLD
y
GesEPOC
GOLD
2011
GesEPOC
2012
4
3
2
(C)
(A)
(D)
(B)
1
mmRC
<
2
CAT
<10
mmRC
≥
2
CAT
≥
10
Síntomas
(mMRC
o
CAT)
Criterio
diagnósCco:
FEV1/FVC
POSBRONCODILATACIÓN
<0,7
VALORACIÓN
MULTIDIMENSIONAL
≥
2
1
0
Riesgo
–Historia
exacerbaciones
Clasificación
GOLD
de
la
obstrucción
al
flujo
Mixto
EPOC-­‐asma
Agudizador
(≥
2
agud/año)1
(C)
(D)
(B)
NO
agudizador
(<
2
agud
/año)
(A)
Enfisema
BronquiCs
crónica
ORIENTADA
A
FENOTIPOS
CLÍNICOS
VALORACIÓN
MULTIDIMENSIONAL

8. Clasificación
de
la
Gravedad
GesEPOC
Guía
Española
de
la
EPOC
(GesEPOC)
Guía
Española
de
la
EPOC
(GesEPOC)
/
Arch
Bronconeumol.
2012;48(Supl
1):2-­‐58

9. > 21
≤ 21
B
IMC (kg/m2)
En las últimas décadas, la clasificación de gravedad de la EPOC se
dístico C de 0,75 para BODE y 0,74 para BODEx; p = NS).
ha sido propósito de estudio en los últimos años, generándose distintos
ha basado casi exclusivamenteFEV1 la determinación del65
en (%)
grado de limi- 36-49 La tabla 5 muestra los componentes del BODEx y su ponderación.
≥
50-64
≤ 35
O
índices pronósticos. El primero de todos ellos, y el considerado de refetación al flujo aéreo, evaluado a través del FEV1 posbroncodilatador. 3 En este índice la puntuación obtenida oscila entre 0 y 9 puntos y se
D
Disnea (mMRC)
0-1
2
4
rencia, es el índice BODE propuesto por Celli et al145. Este índice integra
agrupa en los siguientes cuartiles:
Múltiples estudios han demostrado que, tanto los valores basales del
la información del índice de masa corporal (IMC) (B, de bode mass inEx
Exacerbaciones graves
0
1-2
≥3
FEV1 como su descenso anual, son poderosos predictores de mortalidex), FEV1 (O, de airflow obstruction), disnea (D) y capacidad de ejercicio
• Cuartil 1: 0-2 puntos.
dad y también de morbilidad142de masa corporal; mMRC: escala modificada de la MRC; Ex:
IMC: índice .
(E), evaluada mediante la prueba de marcha de 6 minutos. Un incre• Cuartil o
En la actualidad seexacerbaciones graves (se incluyen únicamente visitas a urgencias hospitalarias2: 3-4 puntos.
reconoce que la EPOC es una enfermedad hetemento en un punto del índice BODE se asocia a un aumento del 34% en
ingresos).
• Cuartil 3: 5-6 puntos.
rogénea y que un único parámetro como el FEV1, a pesar de ser de
la mortalidad por todas las causas (hazard ratio [HR], 1,34; IC del 95%,
Propuesto por Soler-Cataluña et al150.
• Cuartil 4: 7-9 puntos.
utilidad, no permite estratificar adecuadamente a los pacientes. En
1,26-1,42; p < 0,001) y del 62% en la mortalidad de causa respiratoria
este sentido, datos recientes indican la existencia de otros marcadores
145
(HR = 1,62; IC del 95%, 1,48-1,77; p < 0,001) . En su conjunto, el índice
que, bien solos o combinados, pueden mejorar la información pronósBODE es más util que el FEV1 como variable pronóstica.
Tabla 5
tica aportada por el FEV1. La disnea, la capacidad de ejercicio, la hipeÍndice BODEx
Para la evaluación de la disnea en los índices BODE/BODEx se recoLa tabla 4 muestra los componentes del BODE y su ponderación,
rinsuflación, la presencia de agudizaciones graves repetidas o, por
mienda la escala modificada del Medical Research Council (mMRC)151,
que oscila entre 0 y 10 puntos, de menor a mayor riesgo de mortaliMarcadores
Puntuación
ejemplo, el estado nutricional, son algunas de las variables pronóstidad. Esta puntuación se agrupa en los siguientes cuatro cuartiles:
que clasifica la disnea en 4 grados (tabla 6).
cas más importantes55,143,144.
0
1
2
3
Aglutinar las principales variables pronósticas en un mismo índice
• Cuartil 1: 0-2 puntos.
Clasificación de gravedad según GesEPOC
> 21
≤ 21
B
IMC (kg/m2)
ha sido propósito de estudio en los últimos años, generándose distintos
• Cuartil 2: 3-4 puntos.
De acuerdo con el principio de valoración multidimensional,
≥ 65
50-64
36-49
≤ 35
O
FEV1 (%)
índices pronósticos. El primero de todos ellos, y el considerado de refe• Cuartil 3: 5-6 puntos.
GesEPOC propone una clasificación de gravedad en 5 niveles, cuyo deD
Disnea (mMRC)
0-1
2
3
4
rencia, es el índice BODE propuesto por Celli et al145. Este índice integra
• Cuartil 4: 7-10 puntos.
terminante principal de gravedad es el índice BODE y sus distintos
la información del índice de masa corporal (IMC) (B, de bode mass inEx
Exacerbaciones graves
0
1-2
≥3
cuartiles (fig. 6).
dex), FEV (O, de airflow obstruction), disnea (D) y capacidad de ejercicio
Existe una amplia experiencia en el uso del índice BODE1y se ha
IMC: índice de masa corporal; mMRC: escala modificada de la MRC; Ex:
(E), evaluada mediante la prueba de marcha de 6 minutos. Un increexacerbaciones graves (se incluyen únicamente visitas a urgencias hospitalarias o
comprobado su utilidad en distintas situaciones clínicas, como la premento en un punto del índice BODE se asocia a un aumento del 34% en
ingresos).
Tabla 6
la mortalidad por todas lasde disnea(hazard ratio [HR], 1,34; IC del 95%,
Propuesto por Soler-Cataluña et al150.
Escala causas modificada del MRC (mMRC)
Tabla 4
1,26-1,42; p < 0,001) y del 62% en la mortalidad de causa respiratoria
Índice BODE
Grado
Actividad
(HR = 1,62; IC del 95%, 1,48-1,77; p < 0,001)145. En su conjunto, el índice
BODE es más util que el FEV1 como variable pronóstica.
Marcadores
Puntuación
0
Ausencia de disnea al realizar ejercicio intenso
Para la evaluación de la disnea en los índices BODE/BODEx se recoLa 3
tabla 4 muestra 1 componentes del BODE y su llano, o al andar subiendo una pendiente
los
ponderación,
0
1
2
Disnea al andar de prisa en
mienda la escala modificada del Medical Research Council (mMRC)151,
que oscila entre 0 y 10 puntos, de menor a mayor riesgo de mortalipoco pronunciada
B
IMC
> 21
≤ 21
dad. Esta puntuación se agrupa en los siguientes cuatro cuartiles: mantenerque clasifica la disnea en 4 grados (tabla 6).
2
La disnea le produce una incapacidad de
el paso de otras
Clasificación
de
la
Gravedad
Guía
Española
de
la
EPOC
(GesEPOC)
O
FEV1 (%)
≥ 65
50-64
≤ 35
36-49
• Cuartil 1: 0-2 puntos.
D
Disnea (MRC)
0-1
2
3
4
• Cuartil 2: 3-4 puntos.
3
E
6 MM (m)
≥ 350
250-349
150-249
≤ 149
• Cuartil 3: 5-6 puntos.
IMC: índice de masa corporal; MRC: escala modificada de la MRC; 6 MM: distancia7-10 puntos.
• Cuartil 4:
4
recorrida en la prueba de los 6 minutos marcha.
Propuesto por Celli et al145.
personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar a
Clasificación de
descansar al andar en llano a su propio paso
gravedad según GesEPOC
De acuerdo con el principio de valoración multidimensional,
La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100 m
GesEPOC propone una clasificación de gravedad en 5 niveles, cuyo deo pocos minutos después de andar en llano
terminante principal de gravedad es el índice BODE y sus distintos
La disnea le impide al paciente salir de casa o aparece con
cuartiles (fig. 6).
actividades como vestirse o desvestirse
Existe una amplia experiencia en el uso del índice BODE y se ha
comprobado su utilidad en distintas situaciones clínicas, como la preTabla 6
Escala de disnea modificada del MRC (mMRC)
Tabla 4
Índice BODE
Grado
Marcadores
0
Puntuación
0
1
2
3
B
IMC
> 21
≤ 21
O
FEV1 (%)
≥ 65
50-64
36-49
≤ 35
D
Disnea (MRC)
0-1
2
3
6 MM (m)
≥ 350
250-349
150-249
≤ 149
Ausencia de disnea al realizar ejercicio intenso
1
Disnea al andar de prisa en llano, o al andar subiendo una pendiente
poco pronunciada
2
La disnea le produce una incapacidad de mantener el paso de otras
personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar a
descansar al andar en llano a su propio paso
3
La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100 m
o pocos minutos después de andar en llano
4
E
Actividad
Guía
Española
de
la
EPOC
(GesEPOC)
/
Arch
Bronconeumol.
2012;48(Supl
1):2-­‐58
4
La disnea le impide al paciente salir de casa o aparece con
IMC: índice de masa corporal; MRC: escala modificada de la MRC; 6 MM: distancia
recorrida en la prueba de los 6 minutos marcha.
145
actividades como vestirse o desvestirse

10. Medidas
generales
de
tratamiento
Guía
Española
de
la
EPOC
(GesEPOC)
Adecuada nutrición
Gripe
Neumococo
Rehabilitación respiratoria
Guía
Española
de
la
EPOC
(GesEPOC)
/
Arch
Bronconeumol.
2012;48(Supl
1):2-­‐58

11. Tratamiento
de
la
EPOC
estable
Guía
Española
de
la
EPOC
(GesEPOC)
Guía
Española
de
la
EPOC
(GesEPOC)
/
Arch
Bronconeumol.
2012;48(Supl
1):2-­‐58

12. Guía Española de la EPOC (GesEPOC) / Arch Bronconeumol. 2012;48(Supl 1):2-58
Tratamiento
de
la
EPOC
estable
Abandono tabaco
Actividad física regular
Fenotipo enfisema
o bronquitis crónica,
no agudizador
Vacunación
BD-AC a demanda
Comorbilidad
Guía
Española
de
la
EPOC
(GesEPOC)
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
(± agudizac.)
Fenotipo
agudizador tipo
enfisema
Fenotipo
agudizador tipo
bronquitis crónica
SP
Ipratropio
o
Salbutamol
/
Terbutalina
A
I
II
III
IV
Síntomas y/o CAT
LAMA o LABA
± SAMA o
SABA
LAMA + LABA
LAMA + LABA + Teofilina
TioT/
GlicoP
/
AcliD
o
SalmeT
/
IndaC
/
FormoT
+
SalmeT
/
IndaC
/
FormoT
o
TioT
/
GlicoP
/
AcliD
+
Teofilina

13. Guía Española de la EPOC (GesEPOC) / Arch Bronconeumol. 2012;48(Supl 1):2-58
Tratamiento
de
la
EPOC
estable
Abandono tabaco
Actividad física regular
Fenotipo enfisema
o bronquitis crónica,
no agudizador
Vacunación
BD-AC a demanda
Comorbilidad
Guía
Española
de
la
EPOC
(GesEPOC)
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
(± agudizac.)
Fenotipo
agudizador tipo
enfisema
Fenotipo
agudizador tipo
bronquitis crónica
SP
Ipratropio
o
Salbutamol
/
Terbutalina
A
I
II
III
Síntomas y/o CAT
LAMA o LABA
LAMA + LABA
Salmeterol/CI
/
Formoterol/CI
o
Indacaterol
+
CI
+
TioT
/
GlicoP
/
AcliD
+
“
Teofilina
o
Roflumilast
”
IV
LAMA + LABA + Teofilina
si
expectoración
y
agudizaciones

14. Guía Española de la EPOC (GesEPOC) / Arch Bronconeumol. 2012;48(Supl 1):2-58
Tratamiento
de
la
EPOC
estable
Abandono tabaco
Actividad física regular
Fenotipo enfisema
o bronquitis crónica,
no agudizador
Vacunación
BD-AC a demanda
Comorbilidad
Guía
Española
de
la
EPOC
(GesEPOC)
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
(± agudizac.)
Fenotipo
agudizador tipo
enfisema
Fenotipo
agudizador tipo
bronquitis crónica
SP
Ipratropio
o
Salbutamol
/
Terbutalina
A
I
II
III
IV
Síntomas y/o CAT
LAMA o LABA
LAMA + LABA
LAMA + LABA + Teofilina
IBC:
Infección
Bronquial
Cronica;
TioT/
GlicoP
/
AcliD
o
SalmeT
/
IndaC/
FormoT
+
CI
o
2º
LABD
+
2x
LABD
+
CI
(triple
terapia)
+
Teofilina
(↓dosis)

15. Guía Española de la EPOC (GesEPOC) / Arch Bronconeumol. 2012;48(Supl 1):2-58
Tratamiento
de
la
EPOC
estable
Abandono tabaco
Actividad física regular
Fenotipo enfisema
o bronquitis crónica,
no agudizador
Vacunación
BD-AC a demanda
Comorbilidad
Guía
Española
de
la
EPOC
(GesEPOC)
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
(± agudizac.)
Fenotipo
agudizador tipo
enfisema
Fenotipo
agudizador tipo
bronquitis crónica
SP
Ipratropio
o
Salbutamol
/
Terbutalina
A
I
II
III
IV
Síntomas y/o CAT
LAMA o LABA
LAMA + LABA
LAMA + LABA + Teofilina
TioT/
GlicoP
/
AcliD
o
SalmeT
/
IndaC/
FormoT
+
Roflumilast
o
CI
+
2x
LABD
+
AnDbióDco
(MA
o
FQ)
Carbocisteína
Teofilina
(↓dosis)

16. Tratamiento
de
la
EPOC
estable
ICS
+
LABA
or
LAMA
GOLD
3
GOLD
2
D
ICS
+
LABA
and/or
LAMA
A
B
SAMA
sp
or
SABA
sp
GOLD
1
>
2
LABA
or
LAMA
mMRC
0-­‐1
CAT
<
10
mMRC
>
2
CAT
>
10
1
0
GOLD
4
C
ExacerbaCons
per
year
Global
IniDaDve
for
Chronic
ObstrucDve
Lung
Disease
(GOLD
2013)

17. Tratamiento
de
la
EPOC
estable
Global
IniDaDve
for
Chronic
ObstrucDve
Lung
Disease
(GOLD
2013)
PaCent
Recommended
First
choice
AlternaCve
choice
Other
Possible
Treatments
A
SAMA
sp
or
SABA
sp
LAMA
or
LABA
or
SABA
and
SAMA
Theophylline
B
LAMA
or
LABA
LAMA
and
LABA
SABA
and/or
SAMA
Theophylline
C
ICS
+
LABA
or
LAMA
LAMA
and
LABA
or
LAMA
and
PDE4-­‐inh.
or
LABA
and
PDE4-­‐inh.
SABA
and/or
SAMA
Theophylline
D
ICS
+
LABA
and/or
LAMA
ICS
+
LABA
and
LAMA
or
ICS+LABA
and
PDE4-­‐inh.
or
LAMA
and
LABA
or
LAMA
and
PDE4-­‐inh.
Carbocysteine
SABA
and/or
SAMA
Theophylline

18. Tratamiento
de
la
EPOC
estable
GUIA
NICE
2010
hZp://guidance.nice.org.uk/cg101

19. Tratamiento
de
la
EPOC
estable
GUIA
ACP
/
ACCP
/
ATS
/
ERS
2011
DESCRIPCIÓN
RECOMENDACIÓN
CALIDAD
EVIDENCIA
FUERZA
RECOMEND
INHALED
BRONCHODILATORS
FOR
STABLE
COPD
PATIENTS
WITH
RESPIRATORY
SYMPTOMS
AND
FEV1
BETWEEN
60%
AND
80%.
LAMA
or
LABA
±
SAMA
or
SABA
sp
BAJA
DEBIL
INHALED
BRONCHODILATORS
FOR
STABLE
COPD
PATIENTS
WITH
RESPIRATORY
SYMPTOMS
AND
FEV1
<60%.
LAMA
or
LABA
±
SAMA
or
SABA
sp
MODERADA
FUERTE
MONOTHERAPY
USING
EITHER
LAMA
OR
LABA
FOR
SYMPTOMATIC
PATIENTS
WITH
COPD
AND
FEV
1
<60%.
CHOICE
OF
SPECIFIC
MONOTHERAPY
BASED
ON:
PATIENT
PREFERENCE,
COST,
AND
ADVERSE
EFFECT
PROFILE.
NO
CI:
efectos
adversos
MODERADA
FUERTE
COMBINATION
INHALED
THERAPIES
(LAMA,
LABA,
OR
IC)
FOR
SYMPTOMATIC
PATIENTS
WITH
STABLE
COPD
AND
FEV1
<60%
PREDICTED.
LAMA
+
LABA
+
CI
MODERADA
DEBIL
Ann
Intern
Med.
2011;155(3):179-­‐191

20. Nuevos
fármacos
EPOC
Roflumilast
Bromuro
de
aclidinio
Bromuro
de
glicopirronio

21. Presentaciones
comercializadas
Nombre
comercial
Presentación
Grupo
terapéuCco
Condiciones
dispensación
ROFLUMILAST
BROMURO
DE
ACLIDINIO
Daxas®
(Takeda-­‐Nycomed)
Bretaris
Genuair®
(Menarini)
Libertek®
(Takeda-­‐Nycomed)
Eklira
Genuair®
(Almirall)
BROMURO
DE
GLICOPIRRONIO
Seebri
Breezhaler®
(NovarDs)
44
mcg
30
cáps
500
mcg
30
comp
vo
322
mcg/dosis
polvo
(57,84€)
1
inhalador
60
dosis
(47,61€)
R03DX:
Otros
para
enf.
obstrucDva,
uso
sistémico
R03BB:
R03BB:
AnDasmáDcos:
AnDasmáDcos:
AnDcolinérgicos
AnDcolinérgicos
Receta
médica.
Aportación
reducida.
inhalación
+
1
inhalador
(47,61€)

22. Mecanismo
de
acción
e
indicaciones
aprobadas
ROFLUMILAST
Mecanismo
de
acción
Inhibidor
selecDvo
PDE4
• AnDinflamatorio
• Evita
remodelado
y
fibrosis
• Broncodilatación
Indicaciones
aprobadas
Tratamiento
de
mantenimiento
de
la
EPOC
grave
(VEMS
post-­‐
broncodilatador
<50%
del
normal)
+
bronquiCs
crónica
• pacientes
adultos
con
un
historial
de
exacerbaciones
frecuentes
• como
terapia
adicional
a
un
tratamiento
broncodilatador.
BROMURO
DE
ACLIDINIO
BROMURO
DE
GLICOPIRRONIO
AnDcolinérgico
muscarínico
de
acción
prolongada
(LAMA)
• Broncodilatación
Tratamiento
broncodilatador
de
mantenimiento
para
aliviar
los
síntomas
en
los
pacientes
adultos
con
EPOC.

23. Posología
ROFLUMILAST
Pauta
habitual
Insuficiencia
renal
Insuficiencia
hepáCca
500
mcg/24h
vo
NO
requiere
ajuste
NO
recomendado
en
Child-­‐Pugh
B
y
C
Otras
recomendaciones
Con
o
sin
alimentos
Acompañado
de
agua
BROMURO
DE
ACLIDINIO
BROMURO
DE
GLICOPIRRONIO
322
mcg/12h
inhalado
44
mcg/24h
inhalado
Genuair®
Breezhaler®
NO
requiere
ajuste
NO
requiere
ajuste
Valorar
beneficio-­‐riesgo
en
pacientes
ERC
grave
NO
requiere
ajuste

24. FarmacocinéFca
ROFLUMILAST
Biodisponibilidad
Tmax
UPP
(%)
BROMURO
DE
ACLIDINIO
BROMURO
DE
GLICOPIRRONIO
80%
<
5%
45%
~
8h
(rango
4-­‐13
h)
5
min
sujetos
sanos
15
min
EPOC
5
min
99%
(97%
N-­‐óxido)
87%
metabolito
ácido
17%
metabolito
alcohol
38-­‐41%
CYP1A2
y
CYP3A4
Metabolismo
+
conjugación
Hidrólisis
roflumilast
N-­‐óxido
Excrección
Semivida
(t
½)
Hidroxilación
Hidrólisis
Renal
70%
y
fecal
20%
Renal
65%
y
fecal
33%
Renal
85%
y
biliar
5%
17
h
(30
h
N-­‐óxido)
2-­‐3
h
33
a
57
horas

25. Eficacia

26. Ensayos
clínicos
pivotales

Roflumilast
n
M2-­‐124
(Lancet
2009;
374:
685–94)
n M2-­‐125

Bromuro
de
aclidinio
n

ATTAIN
(Eur
Respir
J.
2012
Oct;40(4):830-­‐6)
Bromuro
de
glicopirronio
n
GLOW1
(Respiratory
Research
2011,
12:156)
n
GLOW2
(Eur
Respir
J
2012;
40:
1106–1114)

27. Diseño

EC
pivotal,
aleatorizado,
fase
III,
mulCcéntrico,
doble
ciego,
frente
a
placebo.
M2-­‐124
M2-­‐125
Variable
principal
eficacia
Variables
secundarias
eficacia

ATTAIN
GLOW
1
GLOW
2
Cambio
en
el
FEV1
pre-­‐broncodilatador
a
las
52
semanas.
Cambio
en
el
FEV1
pre-­‐broncodilatador
a
las
24
semanas.
Cambio
en
el
FEV1
pre-­‐broncodilatador
a
las
12
semanas.
Tasa
de
exacerbaciones
moderadas/graves
FEV1
pico
Índice
disnea
(TDI)
Estado
de
salud
(EQ-­‐5D)
FEV1
pico
Estado
de
salud
(SGRQ)
Índice
disnea
(TDI)
Estado
de
salud
(SGRQ)
Índice
disnea
(TDI)
Análisis
de
superioridad
(frente
a
placebo)
y
por
intención
de
tratar.
n
Ensayo
GLOW
2:
comparación
con
bromuro
de
Dotropio
(no
inferioridad).

28. Grupos
de
tratamiento

M2-­‐124
y
M2-­‐125
n
n

Roflumilast
500
mcg
oral
1
vez/día
Placebo
oral
1
vez/día
ATTAIN
n
n
n

GLOW1
n
n

Bromuro
de
aclidino
200
mcg
inhalado
2
veces/día
Bromuro
de
aclidino
400
mcg
inhalado
2
veces/día
Placebo
inhalado
2
veces/día
Bromuro
de
glicopirronio
50
mcg
inhalado
1
vez/día
Placebo
inhalado
1
vez/día
GLOW2
n
Bromuro
de
glicopirronio
50
mcg
inhalado
1
vez/día
Placebo
inhalado
1
vez/día
n
Bromuro
de
Dotropio
inhalado
1
vez/día
(open-­‐label)
n
(*GLOW3)

29. Criterios
de
inclusión/exclusión
EXCLUSIÓN
INCLUSIÓN
ROFLUMILAST
BROMURO
DE
ACLIDINIO
BROMURO
DE
GLICOPIRRONIO
Edad
≥
40
años
Historia
de
EPOC
(criterios
consenso
ATS
y
ERS)
Tos
producDva
crónica
en
2
años
previos
FEV1/FVC
≤
70
%
FEV1
≤
50
%
teórico
Mínimo
1
exacerbación
documentada
año
previo
Fumador
o
ex-­‐fumador
(≥
20
paquetes-­‐año)
Edad
≥
40
años
EPOC
moderado-­‐severo
(criterios
GOLD)
FEV1/FVC
<
70
%
FEV1
≥
30
%
<
80
%
teórico
Fumador
o
ex-­‐fumador
(≥
10
paquetes-­‐año)
Embarazo,
lactancia
DiagnósDco
de
otras
enfermedades
respiratorias
EPOC
moderado
(>50%)
y
sólo
enfisema
Asma
Infección
respiratoria
(incluido
tracto
respiratorio
superior)
o
exacerbación
en
las
6
semanas
previas
Hospitalización
por
exacerbación
en
los
3
meses
previos
Contraindicación
para
uso
de
anDcolinérgicos
Reacciones
adversas
a
anDcolinérgicos
inhalados

30. Roflumilast:
Eficacia
M2-­‐124-­‐125
Cambios
en
el
FEV
pre-­‐broncodilatador
y
post-­‐broncodilatador,
estudios
M2-­‐124
y
M2.125
Lancet
2009;
374:
685–94

31. Roflumilast:
Eficacia
M2-­‐124-­‐125
Lancet
2009;
374:
685–94

32. Roflumilast:
Eficacia
M2-­‐124-­‐125
Lancet
2009;
374:
685–94

33. Bromuro
aclidinio:
Eficacia
ATTAIN
Eur
Respir
J.
2012
Oct;40(4):830-­‐6

34. Bromuro
glicopirronio:
Eficacia
GLOW1
Respiratory
Research
2011,
12:156

35. Bromuro
glicopirronio:
Eficacia
GLOW1
ES
≠
C
no
R
Respiratory
Research
2011,
12:156

36. Bromuro
glicopirronio:
Eficacia
GLOW2
Eur
Respir
J
2012;
40:
1106–1114

37. Bromuro
glicopirronio:
Eficacia
GLOW2
ES
≠
C
no
R
Eur
Respir
J
2012;
40:
1106–1114

38. Resumen
de
eficacia
Roflumilast
• Demuestra
superioridad
a
placebo
en
la
variable
principal
y
en
la
tasa
de
exacerbaciones
(no
si
sólo
se
consideran
las
graves).
• Leve
mejora
en
índice
TDI
(NS)
y
no
diferencias
en
puntuación
EQ-­‐
5D.
Bromuro
de
aclidinio
• Superioridad
de
ambas
dosis
frente
a
placebo
en
la
variable
principal.
• No
diferencias
estadísDcamente
significaDvas
en
la
frecuencia
de
exacerbaciones
moderadas/graves.
• Mejora
ES
pero
no
CR
en
el
índice
TDI
y
en
la
puntuación
SGRQ
Bromuro
de
glicopirronio
• Demuestra
superioridad
frente
a
placebo.
• Eficacia
comparable
frente
a
bromuro
de
Dotropio
(No
inferioridad
“extrapolable”
no
≠
ES
pero
no
Δ).

39. Seguridad

40. Roflumilast:
Seguridad
M2-­‐124-­‐125
Lancet
2009;
374:
685–94

41. Bromuro
aclidinio:
Seguridad
ATTAIN
Eur
Respir
J.
2012
Oct;40(4):830-­‐6

42. Bromuro
glicopirronio:
Seguridad
GLOW1
Respiratory
Research
2011,
12:156

43. Bromuro
glicopirronio:
Seguridad
GLOW2
Eur
Respir
J
2012;
40:
1106–1114

44. Resumen
de
seguridad
Roflumilast
• DisconDnuación
tratamiento
por
diarrea,
náuseas
y
dolor
de
cabeza.
• Pérdida
de
peso
preocupante,
relacionado
con
peor
pronósDco
(control
6
m).
• Posible
relación
con
ideaciones
o
comportamientos
suicidas.
Bromuro
de
aclidinio
• Perfil
de
seguridad
aceptable,
bien
tolerado.
• Alteraciones
de
la
conducción
cardíaca
(solicitud
estudio
post-­‐autorización
EMA).
Bromuro
de
glicopirronio
• Perfil
de
seguridad
aceptable,
Dpico
LAMA
(boca
seca,
estreñimiento,
retención
urinaria,
ITUs)

45. Reacciones
adversas
e
interacciones
ROFLUMILAST
Diarrea,
pérdida
de
peso,
Efectos
adversos
pérdida
de
apeDto,
cefalea.
más
relevantes
Alteraciones
psiquiátricas
BROMURO
DE
ACLIDINIO
BROMURO
DE
GLICOPIRRONIO
Dolor
de
cabeza,
sequedad
de
boca,
disfonía,
taquicardia,
retención
Sequedad
de
boca,
estreñimiento,
retención
urinaria,
ITUs
(ansiedad,
depresión,
insomnio)
urinaria,
visión
borrosa.
No
se
recomienda:
tratamiento
No
se
recomienda:
tratamiento
No
se
recomienda:
tratamiento
concomitante
con
teofilina.
concomitante
con
otros
concomitante
con
otros
anDcolinérgicos
anDcolinérgicos
In
vivo:
No
hay
estudios
In
vivo:
No
hay
estudios
In
vitro:
no
se
prevén
In
vitro:
no
se
prevén
interacciones
interacciones
con
sustratos
de
P-­‐
con
sustratos
de
P-­‐gp
o
fármacos
Precaución
con:
inductores
gp
o
fármacos
metabolizados
por
metabolizados
por
el
Cit
P450
potentes
CYP3A4.
el
Cit
P450
(CYP450)
(CYP450)
Precaución
con:
inhibidores
de
Interacciones
CYP3A4
y
CYP1A2.
Riesgo
intolerancia
persistente.
Inductor
CYP1A2:
teofilina.
Inhibidores
de
CYP3A4
(eritromicina
y
ketoconazol,
FQ),
de
CYP1A2
(fluvoxamina)
e
inhibidores
duales
CYP3A4/CYP1A2
(enoxacina
y
cimeDdina).
Inductores
potentes
del
CYP3A4
(fenobarbital,
carbamazepina,
fenitoína,
rifampicina)

46. Contraindicaciones
BROMURO
DE
ACLIDINIO
ROFLUMILAST
BROMURO
DE
GLICOPIRRONIO
•
Hipersensibilidad
PA.
•
Insuficiencia
hepáDca
(Child-­‐Pugh
B
y
C).
•
Historia
de
depresión
asociada
a
ideación
suicida.
•
Inmunosupresión.
•
Pacientes
con
ICC.
•
Intolerancia
lactosa.
•
Embarazo
y
lactancia.
Hipersensibilidad
al
PA,
la
atropina
o
sus
derivados,
incluidos
el
ipratropio,
el
oxitropio
o
el
Dotropio,
o
alguno
de
los
excipientes
Hipersensibilidad
PA
o
excipientes

47. Comparación
económica
SABA
SAMA
LABA
LABA
+
CI
LAMA
3,1
€
SALBUTAMOL
INH
5,3
€
TERBUTALINA
INH/VO
6,4
€
IPRATROPIO
BROMURO
INH
36,7
€
SALMETEROL
INH
26,0
€
FORMOTEROL
INH
50,1
€
INDACATEROL
INH
62,2
€
SALMETEROL/FLUTICASONA
INH
58,4
€
FORMOTEROL/CI
INH
52,8
€
TIOTROPIO
BROMURO
INH
ACLIDINIO
BROMURO
INH
47,6
€
GLICOPIRRONIO
BROMURO
INH
*Patente
2015
47,6
€
3,6
€
TEOFILINA
VO
57,8
€
ROFLUMILAST
VO
0
€
10
€
20
€
30
€
40
€
50
€
60
€
70
€

48. NICE
Enero
2012
Recomendado
sólo
en
contexto
de
invesDgación

49. Recomen
GesEPOC
Junio
201
dado
sólo
2
en
conte
xto
de
inv
esDgación
Arch Bronconeumol. 2012:48(Supl 1):59-83

50. Estudi EPOCA
Miravitlles M, et al.
Diferències en les característiques i el maneig del MPOC. International Journal of COPD 2008:3(4)
GLOBAL
N:833
Espanya
N:162
Argentina
N:128
Ecuador Hong Kong Valor p
N:134
N:153
SABA
74,8%
75,3%
85,6%
69,5% 97,4
<0.0001
LABA
9%
9,1%
2,5%
13,3% 2,6%
0.0007
Ipratropium
48,3%
21,1%
52,5%
30,4% 90,1%
<0.0001
Tiotropium
35,5%
73,9%
33.9%
40,6% 1,9%
<0.0001
ICS
21,8%
5,6%
12,7%
31,2% 44,7%
<0.0001
35,9% 12,5%
<0.0001
LABA/ICS
45,9% 68,3%
72,8%
Teofil.lines
25,3%
7,1%
18,6%
26,6% 46,6%
<0.0001
Mucolitics
10,1%
20,4%
5.9%
13,2% 1,3%
<0.0001
Corticoides
orals
4,4%
3,5%
3,4%
11,7% 0
<0.0001
74% CORTICOIDES INHALATS

51. Inhaladores
niebla
fina/vapor
suave
mulFdosis

52. Spiriva
Respimat…
no
es
oro
todo
lo
que
reluce
Call
for
worldwide
withdrawal
of
Fotropium
Respimat
mist
inhaler”;
con
sub;tulo:
“Tiotropium
Respimat
mist
inhaler
increases
the
risk
of
death”
BMJ
2011;342:d3215
Conclusions:
This
meta-­‐analysis
explains
safety
concerns
by
regulatory
agencies
and
indicates
a
52%
increased
risk
of
mortality
associated
with
1otropium
mist
inhaler
in
pa1ents
with
chronic
obstruc1ve
pulmonary
disease.

53. Catalina
Barceló
Campomar
679742385
cbarceloc@ibsalut.caib.es
MOLTES
GRÀCIES
PER
LA
VOSTRA
ATENCIÓ