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1. Episiotomía y Episiorrafia Dr. José Luis Segovia D. M.R.1er año Asesor: Dr. Jorge Ng C. HOSPITAL MATERNO INFANTIL JOSE DOMINGO DE OBALDIA DAVID, CHIRIQUI, PANAMA

2. La episiotomía es la ampliación quirúrgica del orificio vaginal, por medio de una incisión en el periné durante el segundo periodo del parto.

3. Antecedentes Mas de 300 años descrita 1741 Sir FieldingOuld, un partero de Dublín, Treatise of Midwifery in threeParts. 1742 (2) Estados Unidos de América, el primer uso informado fue en Virginia en 1852 (1). El término fue propuesto por Braun 1857 y etimológicamente deriva de las raíces griegas “episeion” (vulva, pubis) y “tomi” (cortar). (2) En 1893, Karl AugustSchuchardt cuando se preparaba para realizar un enfoque vaginal para la extirpación de un cáncer cervical grande, llevó acabo una incisión medio-lateral del perineo a fin de obtener una mayor exposición. Si bien nunca utilizó el vocablo “episiotomía”, el procedimiento se llamaría hoy episiotomía ginecológica (1) (1) Episiotomy: Procedure and Repair Techniques y ACOG PRACTICE BULLETIN , CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN—GYNECOLOGISTS NUMBER 71, APRIL 2006 (2) MCGRAW-HILL Manual de maniobras y procedimientos en ObstetriciaDr. Carlos Armando Félix Baez

4. Antecedentes Década de 1920, con la publicación de trabajos de DeLeey Pomeroy, que el uso más rutinario de la episiotomía se aceptó. (1) En el siglo 20 se asoció con una disminución de la morbilidad y un aumento en el uso de la episiotomía y la proliferación de muchas otras prácticas obstétricas (por ejemplo, el uso de fórceps, el uso de la cesárea, el uso de la anestesia). Llego a ser la norma. (1) Mandelberg 1901 y Ravinovich 1936 creyeron mas conveniente términos como perineotomía y perineorrafia (2) En los Estados Unidos de América durante los años 50 y 60 para convertirse en un procedimiento predominantemente de línea media.(1) (1) Episiotomy: Procedure and Repair Techniques y ACOG PRACTICE BULLETIN , CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN—GYNECOLOGISTS NUMBER 71, APRIL 2006 (2) MCGRAW-HILL Manual de maniobras y procedimientos en ObstetriciaDr. Carlos Armando Félix Baez

5. Antecedentes En los años 70 y 80 los obstetras comenzaron acuestionar la validez del concepto de protección del perineo y los beneficios relacionados con la “episiotomía de rutina”. En 1981, el NationalChildbirth Trust (Fideicomiso Nacional para el Parto) de Londres). (1) Más recientemente, en 1992 más de 1,6 millones de episiotomías se llevaron a cabo en los Estados Unidos. En 2003, 716,000 episiotomías se realizaron lo que sugiere que el uso de este procedimiento en obstetricia está disminuyendo.(1) (1) Episiotomy: Procedure and Repair Techniques y ACOG PRACTICE BULLETIN , CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN—GYNECOLOGISTS NUMBER 71, APRIL 2006 (2) MCGRAW-HILL Manual de maniobras y procedimientos en ObstetriciaDr. Carlos Armando Félix Baez>

6. Cuadro 1 Episiotomy: Procedure and Repair Techniques y ACOG PRACTICE BULLETIN , CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN—GYNECOLOGISTS NUMBER 71, APRIL 2006 (

7. HMIJDDO

8. De acuerdo con una revisión de la evidencia sistemática reciente, aunque la episiotomía se realiza en aproximadamente un 30-35% de los partos vaginales en los Estados Unidos, el uso profiláctico de la episiotomía no parece resultar en un beneficio materno o fetal. ACOG Practice Bulletin CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN—GYNECOLOGISTS NUMBER 71, APRIL 2006

9. ¿Cuáles son las indicaciones y recomendaciones? Opinión del obstetra Acortamiento 2da etapa de la labor de parto. Un patrón de latidos fetales desalentadores Distocia de hombros o Parto vaginal operativo Probabilidad de laceración espontánea significativa Cuerpo perineal corto Un bebé muy grande Laceración previa Episiotomy: Procedure and Repair Techniques y ACOG PRACTICE BULLETIN , CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN—GYNECOLOGISTS NUMBER 71, APRIL 2006

10. “Dos ensayos recientes también demostrado que la episiotomía mejora el resultado neonatal, a condición de una mejor protección del perineo, o facilitado parto vaginal operatorio. Los datos actuales y la opinión clínicos sugieren que no hay suficientes criterios objetivos basados ​​en la evidencia para recomendar una episiotomía, y especialmente el uso rutinario de la episiotomía, y que el juicio clínico sigue siendo la mejor guía para el uso de este procedimiento” ACOG Practice Bulletin CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN—GYNECOLOGISTS NUMBER 71, APRIL 2006

11. ¿Cómo afecta la tasa de episiotomía y la gravedad de las laceraciones perineales? Una revisión sistemática de siete ensayos que compararon la episiotomía de rutina con el uso restrictivo del procedimiento encontraron que el periné intacto fue más frecuente en el grupo restringido, pero laceraciones labial también eran más comunes. No hubo diferencias en las lesiones rectales. ACOG Practice Bulletin CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN—GYNECOLOGISTS NUMBER 71, APRIL 2006

12. ¿Cómo afecta la tasa de episiotomía y la gravedad de las laceraciones perineales? Otra revisión sistemática sugiere que la episiotomía mediolateral rutinaria en comparación con el uso restringido no protege contra el trauma del esfínter anal, y la episiotomía mediana causa mas desgarros del esfínter anal. Sin embargo, laceraciones anterior no se asocian con una mayor necesidad de sutura, Por lo tanto, el uso restrictivo de la episiotomía parece reducir la probabilidad de laceraciones perineales. ACOG Practice Bulletin CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN—GYNECOLOGISTS NUMBER 71, APRIL 2006

13. Episiotomía puede prevenir la relajación de los músculos pélvicos que conducen a la incontinencia? Un estudio de las episiotomías extendido demostrado que la aparición de una extensión de cuarto grado estaba más asociado con la incontinencia anal .El mayor factor de riesgo para las laceraciones de tercer o cuarto grado parece ser la realización de una episiotomía mediana, lo que sugiere que evitar la episiotomía en sí puede ser la mejor manera de minimizar el riesgo de daños posteriores extensa en el perineo. ACOG Practice Bulletin CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN—GYNECOLOGISTS NUMBER 71, APRIL 2006

14. Episiotomía puede prevenir la relajación de los músculos pélvicos que conducen a la incontinencia? Del mismo modo, en otro estudio de la función muscular perineal, las mujeres que hicieron una episiotomía tenían menos recuperación de la función después del parto los músculos del perineo que las mujeres que no se sometieron a la episiotomía, lo que lleva a los investigadores a concluir que el uso de la episiotomía para la preservación de la función muscular perineal no se justifica. ACOG Practice Bulletin CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN—GYNECOLOGISTS NUMBER 71, APRIL 2006

15. Episiotomía puede prevenir la relajación de los músculos pélvicos que conducen a la incontinencia? Un estudio prospectivo de 519 mujeres primíparas en comparación a los que había una episiotomía mediolateral con los que había un perineo intacto o laceraciones de primer o segundo grado. No se observaron diferencias en la incontinencia urinaria o anal o prolapso genital. ACOG Practice Bulletin CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN—GYNECOLOGISTS NUMBER 71, APRIL 2006

16. Episiotomía puede prevenir la relajación de los músculos pélvicos que conducen a la incontinencia? Una revisión sistemática de rutina versus la episiotomía restrictiva no encontró ninguna evidencia para apoyar la episiotomía para prevenir el daño del suelo pélvico. ACOG Practice Bulletin CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN—GYNECOLOGISTS NUMBER 71, APRIL 2006

17. ¿Dolor del parto, episiotomía y el funcionamiento sexual? Un estudio sugiere que la duración de la segunda etapa de trabajo relacionada más estrechamente con el dolor posparto aguda, mientras que otros estudios sugieren que el dolor post-parto inmediato se correlaciona bien con el grado de trauma perineal y, por tanto, con el uso de la episiotomía. ACOG Practice Bulletin CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN—GYNECOLOGISTS NUMBER 71, APRIL 2006

18. ¿Dolor del parto, episiotomía y el funcionamiento sexual? En al menos dos estudios, la episiotomía no se identificó como un factor de riesgo independiente para la dispareunia o retraso en el retorno a la actividad sexual en comparación con el trauma perineal igualmente grave en las mujeres que no tenían una episiotomía.Estudios de cohorte prospectivos no encontraron diferencias en la dispareunia o reanudación de las relaciones a los 3 meses. ACOG Practice Bulletin CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN—GYNECOLOGISTS NUMBER 71, APRIL 2006

19. ¿Cuáles son los beneficios del feto de la episiotomía? Beneficios propuestos por la episiotomía son: fetal incluyen la protección craneal, (prematuros) la reducción de la asfixia perinatal, menos stress fetal, mejor puntaje de Apgar, menos acidosis fetal, y reducción de las complicaciones de la distocia del hombro. ACOG Practice Bulletin CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN—GYNECOLOGISTS NUMBER 71, APRIL 2006

20. A pesar de estas afirmaciones, hay pocos datos disponibles para apoyar a cualquiera de ellos. Incluso la presunción de que la episiotomía se acorta la segunda etapa del trabajo no ha sido demostrado en forma concluyente ACOG Practice Bulletin CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN—GYNECOLOGISTS NUMBER 71, APRIL 2006

21. Tipos de episiotomía

22. TIPOS DE EPISIOTOMÍA MEDIAL MEDIO-LATERAL Procedure and Repair Techniques 2008 RALPH W. HALE, MD FRANK W. LING, MD The American College of Obstetricians and Gynecologists

23. BAGGISH KARRAM, ATLAS OF PELVIC ANATOMY AND GYNECOLOGIC SURGERY, VULVAR AND PERINEAL SURGERY

24. Cuadro “Grados de Episiotomía” Episiotomy: Procedure and Repair Techniques 2008 RALPH W. HALE, MD FRANK W. LING, MD The American College of Obstetriciansand Gynecologists

25. Anatomía Episiotomy: Procedure and Repair Techniques y ACOG PRACTICE BULLETIN 2008

26. Anatomía Episiotomy: Procedure and Repair Techniques y ACOG PRACTICE BULLETIN , CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN—GYNECOLOGISTS NUMBER 71, APRIL 2006

27. Irrigación e inervación Episiotomy: Procedure and Repair Techniques y ACOG PRACTICE BULLETIN , CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN—GYNECOLOGISTS NUMBER 71, APRIL 2006

28. Episiotomía Media PROCEDIMIENTO Alivio del dolor adecuado Infiltración local, bloqueo del nervio pudendo o analgesia de conducción, analgesia epidural o raquianestesia subduralbaja Episiotomy: Procedure and Repair Techniques y ACOG PRACTICE BULLETIN , CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN—GYNECOLOGISTS NUMBER 71, APRIL 2006

29. EPISIOTOMÍA MEDIA Episiotomy: Procedure and Repair Techniques y ACOG PRACTICE BULLETIN , CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN—GYNECOLOGISTS NUMBER 71, APRIL 2006

30. La reparación quirúrgica de una episiotomía es una reaproximación de la mucosa vagina separada, del tejido blando y del músculo de modo que cada parte concuerde con su contraparte Episiotomy: Procedure and Repair Techniques y ACOG PRACTICE BULLETIN , CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN—GYNECOLOGISTS NUMBER 71, APRIL 2006

31. EPISIOTOMIA MEDIA

32. Espisiotomía MediaReparación Mucosa Rectal la sutura no debe ser mayor a 4-0. La aguja debe ser pequeña y cónica para la mucosa. Definir la cúpula Sutura 1cm por encima de la cúpula Se unen los bordes de la submucosa (0,5cm) Sutura corrida o interrumpida Episiotomy: Procedure and Repair Techniques y ACOG PRACTICE BULLETIN , CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN—GYNECOLOGISTS NUMBER 71, APRIL 2006

34. Espisiotomía MediaReparación Episiotomy: Procedure and Repair Techniques y ACOG PRACTICE BULLETIN , CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN—GYNECOLOGISTS NUMBER 71, APRIL 2006

36. Espisiotomía MediaReparación Capa fascial rectal proporciona 2da capa sobre la mucosa rectal Soporte y aumenta la tensión Cierra parte del “espacio muerto” Algunos obstetras La reparan antes del esfínter anal La incorporan al esfínter anal a las 6 Episiotomy: Procedure and Repair Techniques y ACOG PRACTICE BULLETIN , CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN—GYNECOLOGISTS NUMBER 71, APRIL 2006

38. Espisiotomía MediaReparación Mucosa vaginal Localizar la cúpula 1er punto a 1cm por encima de la cúpula Sutura corrida hasta el anillo himeneal Debe incluir tejido submucoso y mucoso Sutura 3-0 o 2-0, aguja de punta roma Cuerpo perineal y áreas submucosas Suturas interrumpidas, evitando “espacios muertos” Piel Extensión de la misma sutura o independiente Episiotomy: Procedure and Repair Techniques y ACOG PRACTICE BULLETIN , CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN—GYNECOLOGISTS NUMBER 71, APRIL 2006

41. EPISIOTOMIA MEDIA 3ER GRADO BAGGISH KARRAM, ATLAS OF PELVIC ANATOMY AND GYNECOLOGIC SURGERY, VULVAR AND PERINEAL SURGERY

42. EPISIOTOMIA MEDIA 3ER GRADO BAGGISH KARRAM, ATLAS OF PELVIC ANATOMY AND GYNECOLOGIC SURGERY, VULVAR AND PERINEAL SURGERY

43. EPISIOTOMIA MEDIA 4TO GRADO BAGGISH KARRAM, ATLAS OF PELVIC ANATOMY AND GYNECOLOGIC SURGERY, VULVAR AND PERINEAL SURGERY

44. EPISIOTOMIA MEDIA 4TO GRADO BAGGISH KARRAM, ATLAS OF PELVIC ANATOMY AND GYNECOLOGIC SURGERY, VULVAR AND PERINEAL SURGERY

45. ESPISIOTOMIA MEDIA-LATERAL

46. Episiotomía medio-lateralPROCEDIMIENTO Misma preparación del dolor Tijeras rectas y filosas Corte mas o menos 4cm Debe tener profundidad suficiente ¿ En qué momento? Tiende a sangrar más

47. Reparación Examinar el grado de la episiotomía Verificar extensiones y hemostasia Mucosa Vaginal Tracción y separación 1er punto a un 1cm de la cúpula Sutura (2-0 o 3-0) corrida punta roma “Espacios muertos” M. Bulboesponjoso Retraído Identificado reaproximoado

49. BAGGISH KARRAM, ATLAS OF PELVIC ANATOMY AND GYNECOLOGIC SURGERY, VULVAR AND PERINEAL SURGERY

50. BAGGISH KARRAM, ATLAS OF PELVIC ANATOMY AND GYNECOLOGIC SURGERY, VULVAR AND PERINEAL SURGERY

51. La colocación de suturas en disposición diagonal en vez de hacerlo en disposición horizontal ayuda a mantener una aproximación anatómica adecuada

52. Complicaciones Hemorragia, infección, dolor y dispareunia, extensión

53. Conclusiones y recomendaciones

54. Recomendaciones y Conclusiones La siguiente recomendación y conclusión se basan en pruebas científicas sólidas y consistentes (Nivel A): Uso restringido de la episiotomía es preferible el uso rutinario de la episiotomía. Episiotomía mediana se asocia con mayores tasas de lesiones en el esfínter anal y recto que es la episiotomía mediolateral.

55. Recomendaciones y Conclusiones La siguiente recomendación y conclusión se basan en evidencia científica limitada o inconsistentes (Nivel B): Episiotomía mediolateral puede ser preferible a la episiotomía mediana en casos seleccionados. Episiotomía no previene el daño del suelo pélvico que lleva a la incontinencia. Recomendación Para los pacientes con episiotomía, la indicación de la episiotomía se incluye en las notas de entrega

56. BIBLIOGRAFIA Episiotomy: Procedure and Repair Techniques ACOG PRACTICE BULLETIN, CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN—GYNECOLOGISTS NUMBER 71, APRIL 2006 BAGGISH KARRAM, ATLAS OF PELVIC ANATOMY AND GYNECOLOGIC SURGERY, VULVAR AND PERINEAL SURGERY

57. GRACIAS