La isquemia aguda del miembro inferior se define como una disminución repentina de la perfusión arterial que amenaza la viabilidad del miembro. Puede deberse a una embolia, generalmente de origen cardíaco, o a una trombosis aguda en arterias ateroescleróticas. Se evalúa clínicamente mediante el cuadro de dolor, palidez, pulso ausente, parestesias y parálisis. La angiografía se realiza en casos leves o moderados para guiar el tratamiento, que incluye hepar

1. Acute Limb Ischemia Acute Limb Ischemia Ali SABBOUR Prof. of Vascular Surgery, Ain Shams University Traducido y adaptado por Dr. Jesús Custodio López Acute Limb Ischemia Acute Limb Ischemia Isquemia Aguda del miembro inferior

2. Definición Disminución repentina de la perfusión arterial que causa una amenaza a la viabilidad del miembro.

4. Fisiopatología Isquemia Aguda Embólca Un émbolo ocluye repentinamente un árbol arterial aparentemente sano. Un émbolo puede originarse en el corazón ( Fibrilación auricular) o en arterias aneurismáticas. (Aneurisma de aorta)La presentación de lo síntomas es más aguda en la isquemia embólica: Ausencia de colaterales. Isquemia Aguda Trombótica Ateroesclerosis causa un estrechamiento progresivo del árbol arterial Esto estimula el desarrollo de colaterales El flujo lento y la superficie rugosa favorece la trombosis aguda. Generalmente obstruye una bifurcación arterial Bifurcación aórtica Bifurcación Iliaca Bifurcación Femoral Bifurcación Poplítea

6. La severidad depende de: a) Capacidad de las colaterales de llevar sangre alrededor de la obstrucción aguda. (las colaterales se desarrollan más en pacientes con isquemia crónica preexistente) Es por esto que la embolia arterial produce síntomas agudos repentinos y severa isquemia que la trombosis arterial. b) La localización de la obstrucción en relación al número de arterias axiales. c) La extensión de la obstrucción. Cuanto más grande la obstrucción más colaterales se pierden. d) La duración El flujo distal a la obstrucción es lento. Si las colaterales no pueden aumentar el flujo más allá del punto crítico se desarrollará un coágulo de estancamiento en las arterias distales . Esta es la razón por la que la heparina debe ser administrada lo más pronto posible. Por ejemplo: La oclusión de la A. Poplítea ( Arteria axial única) produce una severa isquemia, mientras que la obstrucción de la tibial post puede ser asintomática si las otras arterias de la pierna están permeables. Aorta & Iliaca Común Una axial a, con vías colaterales limitadas. Iliaca interna & Iliaca externa Dos arterias axiales. Mejor potencial colateral Dos arterias axiales. Mejor potentcial de colaterales Femoral superficial & Profunda Arteria Poplítea Una arteria axial . Colaterales muy escasas. Tres arterias axiales , con mejores colaterales. Arterias tibiales

7. Evaluación clínica de la Isquemia Aguda Síntomas Dolor : Dolor difuso y severo en pie y pierna de presentación aguda ( más agudo en la embolia isquémica). El dolor puede disminuir de intensidad en momentos posteriores si las colaterales se abren aumentando el flujo distal o si la isquemia progresa causando pérdida de la sensibilidad . Frialdad: síntoma inicial. Entumecimiento : seguido de pérdida de sensibilidad (tardiámente) Debilidad muscular: (pesadez del miembro) seguido de parálisis (tradíamente)

8. Evaluación clínica de la Isquemia Aguda Historia Clínica Propósito de tus preguntas 1- Para saber si los síntomas son de una isquemia aguda . (Dx Dif de la isquemia aguda: TVP aguda, cuadros de hipoperfusión [e.g. falla cardiaca asociada con isquemia crónica] 2- Para conocer la severidad de la isquemia aguda. ( preguntar sobre síntomas de otros tipos de isquemia aguda) 3- Para precisar la etiología de base. (Preguntar sobre ritmo cardiaco, claudicación, intervenciones arteriales recientes, e.g. cateterismo cardiaco, f actores de riesgo para ateroesclerosis: HTA, diabetes, tabaquismo, dislipidemia, historia familiar de enfermedades cardiacas).

9. Evaluación clínica de la isquemia Aguda Signos de isquemia aguda 4P Dolor + Pulso Ausente Palidez Parestesias Parálisis Venas vacías : comparar los 2 miembros. Inspección COLOR : AL inicio: palidez Tardíamente : cianosis moteado moteado fijo & cianosis Palidez Moteado reversible Un área de moteado fijo rodeado de moteado reversible. Moteado fijo & cianosis

10. Evaluación clínica de la isquemia aguda Signos de la isquemia aguda 4P s Dolor + Pulso ausente Palidez Parestesia Parálisis Palpación Femoral Poplitea Tibial Posterior Pedia Palpar los pulsos perféricos y compararlos con los del otro lado. Registrarlos en una hoja Temperatura : el miembro está frío . Comparar ambos miembros Llenado capilar lento en la piel después de la presión digital.

11. Evaluación clínica de la isquemia aguda Signos de isquemia aguda Dolor + Palidez Palpación Pérdida de la función sensorial Parestesias que progresan a la anestesia. Progreso de la péridad sensorial 4P s Pulso ausente Parestesia Parálisis + Toque suave Sensación vibratoria Propiocepción Dolor profundo Dolor a la presión Tardíamente

13. Clases de Isquemia Aguda Hallazgos clínicos Doppler Pronóstico Class Pérdida sensibilid Debilidad Motor Signos Arterial Signos Venosos I. Viable Leve Leve audible audible No hay amenaza inmediata II.A Amenaza marginal Mínima Sin debilidad muscular Apenas se escuchan audible Salvable si se trata pronto (hay tiempo para angiografía) II.b Aamenaza inmediata Dolor en reposo,gran péridad sensibilidad Leve a Moderado Casi no se escucha audible Salvable con tratamiento inmediato (no hay tiempo para angiografía) III. Irreversible Anestesia Severa Parálisis severa/Rigidez muscular Inaudible Inaudible No salvable Amputación

19. Después de la revascularización La llegada repentina de sangre oxigenada a los tejidos isquémicos (músculos) genera y libera radicales libres de Oxígeno que causan daño celular y un edema severo. Síndrome Compartamental & Necrosis muscular Tratamiento Fasciotomía Incisión longitudinal de la piel y la fascia profunda para liberar los músculos aprisionados por el edema

20. Amputación: Indicada para isquemia irreversible con daño tisular permamente (músculos edematosos y cianosis fija) El nivel de amputación está decidido de acuerdo al nivel del pulso palpable: Pulso poplíeto palpable -------------- Debajo de la rodilla Ausencia de pulso poplíteo ---------------- Arriba de la rodilla