antagonistas aldosterona por colegas compañeros mios

1. ANTAGONISTAS DE LA
ALDOSTERONA EN LA INSUFICIENCIA
CARDÍACA.
JESÚS OLMEDO LLANES
FAC. ESPECIALISTA DE ÁREA DE
MEDICINA INTERNA

2. Aldosterona
•Principales secretagogos:
• K+.
• Angiotensina II.
• y en menor medida ACTH.
•Mineralcorticoide.
• Zona glomerular.

3. Aldosterona
•Principales secretagogos:
• K+.
• Angiotensina II.
• y en menor medida ACTH.
•Mineralcorticoide.

4. Aldosterona
•Principales secretagogos:
• K+.
• Angiotensina II.
• y en menor medida ACTH.
•Mineralcorticoide.
• Zona glomerular.
• Producción extra-adrenal
en endotelio y células
musculares lisas de las
coronarias.

5. Aldosterona
1.- Use of diuretics in patients with Hypertension. New Engl J Med 2009; 361: 2153-64

6. Aldosterona
• Expresión de genes de colágeno.
• Expresión de genes que controlan
crecimiento hístico (TGF-β y PAI-1).
• Genes que intervienen en la
inflamación (COX-2, Factor quimiotático
de los macrófagos-1, osteopontina.)1
1.- Aldosterone and end-organ damage. Curr Opin Nephrol Hypertens 2005; 14: 235-241.
2.- Aldosterone in Congestive Heart Failure. New Engl J Med 2001; 345: 1689-97
• FIBROSIS MIOCÁRDICA.
• REMODELADO
VENTRICULAR.
• ISQUEMIA.

7. • AUMENTO DE LA VOLEMIA Y
RETENCIÓN DE NA.
• AUMENTO DEL ESTRÉS
OXIDATIVO.
• FIBROSIS MIOCÁRDICA.
• REMODELADO VENTRICULAR.
• ISQUEMIA.
Aldosterona

9. • RALES 1.999.
• EPHESUS 2.003.
• EMPHASIS 2.010.
Ensayos Clínicos

11. • Ensayo multicéntrico, randomizado y
aleatorizado
• 1693 pacientes de 195 centros y 15 países.
• Análisis por intención de tratar.
• Se detuvo el estudio a los 24 meses.
• Endpoint Primario: Muerte por cualquier causa.
• Muerte por causa cardíaca.
• Hospitalización por causa cardíaca.
• Incidencia combinada muerte y hospitalización de causa
cardíaca.
• Cambio en CF según NYHA.
RALES-Metodología

12. • CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
– CF NYHA IV en 6 meses previo y III-IV en la inclusión.
– FE≤ 35%
– Tto. Con IECAs y diurético de asa si lo toleraban.
• CRITERIOS DE EXCLUSIÓN.
– Enfermedad valvular operable.
– Cardiopatías congénitas.
– Angina inestable, cirrosis, cáncer u otras enfermedades que
pongan en peligro la vida del paciente.
– Transplantados cardíacos o pendientes de transplante.
– Creatinina> 2,5 mg/dl o K+> 5 mmol/L
RALES-Metodología

14. RALES-Resultados
NNT 8,8
NNT 10
NNT 14NNT 32
NNT 12
NNT 10,5

15. Mejoria Igual Empeoramiento
Espironolactona 41% 21% 38%
Placebo 33% 18% 48%
RALES-Resultados
p< 0,001
Clase Funcional

17. • Ensayo multicéntrico, randomizado y
aleatorizado
• 6.642 pacientes de 674 centros y 37 países.
• Análisis por intención de tratar.
• Media seguimiento 16 meses (0-33).
• Endpoint Primario:
– Tiempo hasta muerte por cualquier causa.
– Tiempo hasta muerte por causa CV o ingreso por
causa CV (IC, IAM, Ictus o taquicardia ventricular).
EPHESUS-Metodología

18. • Endpoints secundarios.
– Muerte por causa CV.
– Muerto por cualquier causa o cualquier ingreso.
• CRITERIOS DE INCLUSIÓN
– IAM con FE≤40% y datos clínicos IC.
– DM con IAM y FE≤40%.
• CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
– Uso de ahorradores de K+
– K+> 5 mmol/L.
– Creatinina basal> 2,5 mg/dl.
EPHESUS-Metodología

20. EPHESUS-Resultados
NNT 44,1
NNT 85,7
NNT 31,1
Mortalidad total
Mortalidad CV
o ingreso CV
Mortalidad CV
(muerte súbita)

22. • Ensayo multicéntrico, randomizado y
aleatorizado
• 2.737 pacientes de 278 centros y 29 países.
• Análisis por intención de tratar.
• Media seguimiento 21 meses.
• Endpoint Primario: Muerte CV o ingreso por IC.
– Mortalidad global.
– Mortalidad CV.
– Hospitalización de cualquier causa o mortalidad CV.
– Hospitalización cualquier causa.
– Hospitalización por IC.
EMPHASIS-Metodología

23. • CRITERIOS DE INCLUSIÓN
– 55 o más años.
– NYHA II con FE≤30% (entre 30-35% si
QRS>130ms).
– Tto con IECA-ARA II o ambos y β-bloqueantes.
• CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
– Uso de ahorradores de K+
– K+> 5 mmol/L.
– FG <30 ml/min/1,72m2
– IAM. NYHA III-IV
EMPHASIS-Metodología

26. EMPHASIS-Resultados
NNT
13
NNT 33,5

27. EMPHASIS-Resultados
NNT 15,6 NNT
17

28. Antagonistas de la aldosterona
FÁRMACO DOSIS INICIO
DOSIS
OBJETIVO
Espironolactona 25 mg/día 50 mg/día
Eplerenona 25 mg/día 25-50 mg/día

29. • Pacientes con IC Sintomática y FE≤ 35% en
tratamiento con IECAs ó ARAII+ β Bloqueantes
Indicaciones de los Antagonistas
Aldosterona
• CONTRAINDICACIONES
 Creatinina 2,5 mg/dl.
 K+ en sangre de 5 mmol/L.
 Tratamiento concomitante con IECAs+ARA II.
 Tratamiento concomitante ahorradores de K+ y/o
suplementos de K+.

30. • INICIO DE TRATAMIENTO
– Comprobar función renal y electrolitos séricos.
– Iniciar espironolactona o eplerenona a dosis de 25
mg/día.
– Control a las 1 y 4 semanas tras inicio.
• AUMENTO DE DOSIS
– Aumentar dosis a las 4-8 semanas tras inicio.
– En caso de aumento de K+ o creatinina, no aumentar
dosis.
– Tras estabilización comprobar función renal e iones a
los 1-2-3 y 6 meses. Posteriormente cada 6 meses.
Uso de los Antagonistas Aldosterona

31. • Hiperpotasemia
– >5 y < 5,4 mmolL mantener dosis
– > 5,5 mmol/L reducir la dosis a la mitad.
– >6 mmol/L suspender fármaco.
• Aumento de creatinina
– > 2,5 mg/dl disminuir dosis a la mitad.
– > 3,5 mg/dl retirar.
• Ginecomastia
– Sustituir espironolactona por eplerenona
Resolución de problemas

32. CAMBIOS EN EL MODELO SANITARIO
De la enfermedad...
…al paciente crónico.

33. INSUFICIENCIA CARDÍACA
Atención Primaria
Medicina
Interna/Cardiología

34. INSUFICIENCIA
CADÍACA
Medicina
Interna
Enfermería
Atención
Primaria
Cardiología
Consultas
Externas
Asistencia
Domiciliaria
Hospital de
Día

35. Muchas gracias por vuestra
atención